APENDICITIS

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFacultad de Medicina

Sexto Semestre Grupo CAldama Solís Patricia, Blancas Lazaro Noemi,

Elguea López Aidee Mariana, Aldo Gutierrez Rosales,Eduardo Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión

APÉNDICE CECAL

Es una prolongacion del ciego

implantada 2 a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal

forma; cilindro ,flexuosos ,delgado cuya cavidad abre al ciego .

RELACIONES : por fuera ; con la cara interna del ciego por dentro y por delante ; con asa del intestino delgado por detrás con la fosa iliaca y los vasos iliacos bases de implantacion ; punto de mac burney

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA capa serosa capa muscular capa celulosa capa mucosa

al pasar el peritoneo del intestino delgado al ciego, forma dos repliegues que limitan dos fositas perotoneles , una superior y otra inferior .

la fosita ileocecal superior limitada por delante ; mesentericocecal por atrás ; por el mesenterio y por el angulo ileocecal

fosita ileocecal inferior por delante ; repliegue ileoapendicular por atrás ; mesoapendice

capa muscular capa externa fibras musculares longitudinales capa interna ; fibras ciruclares

capa celulosa ; tejido conjuntivo + fibras elásticas

capa mucosa ; cubierto epitelio cilíndrico contenido interno folículos cerrados

vasos y nervios ; el ciego y apéndice (ramas arteriales de la ileocecal ) rama inferior de la colica derecha inf.arteria apendicular se introduce al mesoapendice

las venas se originan de los capilares y forman troncos que van a la vena mesentérica .

los linfáticos ; desembocan a los ganglios en los repliegues ileocecal o ganglio cecales ant. post. Desembocan en los ganglios cecales posteriores

nervios plexo solar

Epidemiologia

primera causa de intervención en urgencias en nuestro país 47.79% en cirugía urgente mayor frecuencia en el sexo masculinoentre 2º y 3º década de vida no hay relación geográfica o estacionalel bajo nivel socioeconómico esta relacionado con apendicitis perforada

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

60%

35%

4% 1%

Etiologías

Hiperplasia de foliculos linfoidesFecalitoDiferentesTumores

Obstrucción de la luz del

apéndice

Aumento de la presión

Intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de la mucosa

Infección bacteriana y perforación

1. Fecalitos2. Semillas de vegetales

y frutas3. Parasitosis 4. Calculo biliar5. Cuerpos Extraños

HISTORIA NATURAL

1. OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE• Se acumula moco:

– Distención– Aumento de la presión

Intraluminal

2. OBSTRUCCIÓN DEL DRENAJE LINFATICO• Edema:• Infiltrado plasmoleucocitario en

capas superficiales

HISTORIA NATURAL3. Diapédesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa• Distensión, estasis y acción de

bacterias.

4. Isquemia y diseminación a toda la pared• Persistencia de la infección• Aumento de la secreción• Obstrucción venosa (isquemia)• Difusión del contenido a la

cavidad.

HISTORIA NATURAL

5. Trombosis venosa

• Oclusión arterial, necrobiosis

6. Perforación de zonas gangrenadas

• Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y se eleva aun mas la presión Intraluminal

HISTORIA NATURAL7. Peritonitis

• Peritonitis localizada o focal• Peritonitis generalizada• Plastrón o masa apendicular• Absceso apendicular

ESTADIOS

APENDICITIS PERFORADA

APENDICITIS GANGRENOSA AGUDA

Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro verdoso en pared

APENDICITIS SUPURADA AGUDAAbscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en

la serosa.

APENDICITIS AGUDA INCIPIENTE

Membrana roja mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa

CUADRO CLÍNICO CLÁSICO

APENDICITIS AGUDA

CRONOLOGIA DE MURPHY

1. Se inicia dolor epigastrio o periumbilical2. Le siguen anorexia, nauseas y/o vómitos • El dolor se irradia y se localiza en la fosa

iliaca derecha.

DOLOR LOCALIZACION

-EPIGASTRIO -PERIUMBILICAL• LINEA MEDIA

FOSA ILIACA DERECHA• 3-6 HRS DESPUES.

(SIGNOS)

LUGAR CON MAXIMO DOLOR DEPENDE DE LA LOCALIZACION DEL APENDICE.

LOCALIZACIONCENTRAL FOSA ILIACA DERECHAAPENDICITISPANCREATITISOBSTRUCCION INTESTINALTROMBOSIS MESENTERICAHERNIA ESTRANGULADAUREMIAPORFIRIA

APENDICITISEMBARAZO ECTOPICOQUISTE DE OVARIO ILEITIS REGIONALPERFORACION DEL CIEGOABSCESO DEL PSOASCALCULO URETERAL

DOLOR CUALIDAD DEL DOLOR

COLICO

• HABITUALMENTE:

SORDO Y CONSTANTE

DOLOR INTENSIDAD

AGUDO

INTENSO

DOLOR CRONOLOGIA

DOLOR PROGRESIVOGRADUAL• 10 A 15 HRS

SIN REMISION

REPENTINO RAPIDO GRADUAL

ULCERA PERFORADAANEURISMA DISECANTEROTURA ESOFAGOROTURA DE EMBARAZO ECTOPICO

DIVERTICULITIS PERFORADAPANCREATITIS AGUDAOBSTRUCCION I.ACOLICO BILIARCOLICO RENAL

APENDICITISDIVERTICULITISOBSTRUCCION I.BCOLECISTITISPANCREATITISSALPINGITIS

DOLOR FACTORES QUE > O <

PSOAS

>24 HRS

2 a 3% pacientes

MASA ABDOMINAL

ABSCESO SECUNDARIO A PERFORACION.

FIEBRE 38ºC

VOMITO/NO NAUSEAS

ANOREXIA DIARREA

ESTREÑIMIENTO>15,000>38ºC

SINTOMAS ASOCIADOS

ESCALOFRIOS, DOLOR DIFUSO Y DISTENSION ABDOMINAL Y ESPASMO MUSCULAR

ATIPICA

CUADRO CLÍNICO EN NIÑOS Y MUJERES

EMBARAZADAS

INFANCIA

EPIDEMIOLOGÍA

6 – 10 años

H:M 2:1

Mortalidad neonatos y lactantes

Cuadro clínico

• Decaimiento• Somnolencia• Irritabilidad• Anorexia

Fases iniciales

Dolor abdominal Nausea o

vómito: después de dolor

Fiebre: 38.5°C o afebril

Lactante: Diarrea

Marcha claudicante

Toser o saltar: dolor en fosa iliaca derecha

DiagnósticoBH• Leucocitosis >15,000 cel/mm• Neutrofilia

EGO• Descartar patología urinaria

USG• Dolor, irritación peritoneal, datos de respuesta

inflamatoria• TAC

EMBARAZO

Primer trimestre y segundo trimestre

• Signos y síntomas no difieren

Quinto mes

• Ciego y apéndice movilizados

• USG

10º día postparto

• Apéndice en localización habitual

Padecimiento quirúrgico

más común

2º y 3º trimestre

EMBARAZO

3 trimestres Perforación más común

Mortalidad fetal 5%

20% si hay perforación

Diagnóstico

Laboratorio• Leucocitosis 16,000 normal• Neutrofilia y bandas

USG• Método ideal en Px embarazada• Primer y segundo trimestre

TAC• 300 mrads. Seguro 5 rads• Casos extremos

Tratamiento

• Laparotomías negativas 40%

Exploración quirúrgica

• Primer y segundo trimestre puede realizarse

• Apendicectomía • Último trimestre: técnicamente difícil

Exploración laparoscópica

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se basa en el dolor referido por el paciente e inducido mediante

distintas maniobras.

GENERALES

• Facies dolorosa, astenia, adinamia. Rubicundez, piernas flexionadas.

• Sensibilidad dolorosa del abdomen: cuadrante inferior derecho.

• Resistencia muscular involuntaria – palpación superficial.

• Temperatura >1°• Elevación del pulso – taquicardia

SIGNOS• Summer:

Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.

• Blumberg:Dolor a la descompresión, especialmente en

cuadrante inferior derecho.

SIGNOS• Musig:

Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Signo tardío (peritonitis).

• Aaron:Sensación de dolor o angustia en epigastrio o

región precordial al palpar fosa iliaca derecha.

Signos

• Rovsing:Dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la

izquierda (por desplazamiento de gases).

• Dunphy:Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al

toser.

PUNTO DE MCBURNEY

Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una línea que va de espina iliaca anterior a cicatriz umbilical.

PUNTO DE MORRIS

Dolor localizado a 2 cm de la cicatriz umbilical sobre una línea que une a ésta con la espina iliaca anterior.

PUNTO DE LANZ

Dolor localizado en la unión del tercio derecho con los dos izquierdos de una línea que une ambas espinas iliacas.

MANIOBRA DEL PSOAS

1. Se apoya suavemente la mano en la fosa iliaca derecha hasta provocar dolor.

2. Se aleja la mano hasta que desaparezca el dolor producido.

3. Sin retirar la mano, se le pide al enfermo que levante el miembro inferior derecho sin flexionar la rodilla.

MANIOBRA DEL OBTURADOR

Rotación pasiva del muslo derecho, flexionado con el paciente en posición supina. Sugiere apendicitis de ubicación pélvica.

MANIOBRA DE TALOPERCUSIÓN

Percutir el talón derecho estando la persona en decúbito dorsal, con el miembro inferior extendido. Sugiere apendicitis de ubicación

retrocecal.

MANIOBRA DE CAPURRO

Hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta iliaca derecha “jalando el peritoneo”

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico.

1. Historia clínica completa2. Exploración física

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOEstudios paraclínicos

complementarios

• Hemograma -leucocitosis -neutrofilia

• Examen General de orina -patología urinaria?

Opcionales

• Enzimas hepáticas• Amilasa sérica

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Radiografía simple abdomen

Imagen diagnóstica inicial

• Datos inflamatorios -pérdida de definición de líneas de grasa -niveles hidroaéreos• Fecalitos apendiculares

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Ultrasonografía

• Alta sensibilidad y especificidad.

• Dificultad en paciente obeso, distendio.

• Indicado: niños, mujeres jóvenes - descartar patología ginecológica.

“Signo de la dona”

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

TAC

• Gold estándar como examen diagnóstico no invasor.

• Cuadros avanzados, atípicos – pacientes selectos.

• Último recurso

• Reduce tasa de perforación y morbimortalidad cuados atípicos.

El apéndice se reseca incluso aunque el diagnóstico no sea acertado.

Laparoscopia diagnóstica

ALVARADO Y SDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Entidad Datos clínicos Exploración DiagnósticoColecistitis aguda Dolor CSD o

epigastrio, fiebreSigno de Murphy +, plastrón inflamatorio en CSD

Clínica, USG

Pancreatitis aguda

Dolor epimesogástrico transfictivo

Hiperamilasemia, USG, TAC

Embarazo ectópico roto

Dolor en cuadrantes inferiores, *Antecedentes

Signos de irritación peritoneal

HCG sub bUSG

Litiasis ureteral Dolor muy intenso en flancos o región lumbar

Hallazgos abdominales leves

Rx abdomenUrografía excretora

Enfermedad pélvica inflamatoria

Dolor en cuadrantes inferiores + flujo vaginal y fiebre

Dolor que aumenta con movilización, datos de irritación peritoneal

Cultivo exudado cervical

TRATAMIENTO

TratamientoManejo médico pre operatorio:

Tratamiento

TRATAMIENTO DEFINITIVO

QUIRÚRGICO

• ALVARADO A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann emerg med 1986; 15: 557-564

• BELTRÁN MARCELO ET COL., Score diagnóstico de apendicitis: estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio, 2004.

• Asociación Mexicana de Cirugía General, Apendicitis, Consenso Nacional, Veracruz 1999.

• FAJARDO, R., Apendicitis aguda en adultos, Guías de manejo de Urgencias, Sección de Cirugía General, Bogotá, Colombia.

• Rev. Ped. Elec. [en línea] 2009, Vol 6, N° 1. ISSN 0718-0918• Diagnóstico y Tratamiento Médico; Marbán Libros; Madrid, España; 2010• Guía de Referencia Rápida; Diagnóstico de Apendicitis aguda; Catálogo

Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-031-08• Azzato-Waisman; ABDOMEN AGUDO; Panamericana; 2008• Tadataka Yamada .Gastroenterología McGraw-Hill Interamericana 2008

BIBLIOGRAFÍA