APS, política sanitaria y exclusión social

8/2/2019 APS, poltica sanitaria y exclusin social

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ATENCIN PRIMARIA DE SALUD, POLTICA SANITARIA YEXCLUSIN SOCIAL1

Juan Grvas

Mdico general, Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y ElCuadrn (Madrid).Equipo CESCA, Madrid.Departamento de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad(Madrid).Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina, UniversidadAutnoma de Madrid

Travesa de la Playa 328730 Buitrago del Lozoya (Madrid)

[email protected]@gmail.com

1Texto preparado como soporte tcnico para el VI Informe FOESSAsobre exclusin y desarrollo social en Espaa. Madrid: FundacinFOESSA; 2008. Para el apartado 4.5 Acceso, estructura y uso delSistema Nacional de Salud: efecto sobre las desigualdades ensalud y la exclusin social.


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Introduccin, con fundamento (el cupo del mdico general)Pudiera parecer que nuestro mundo no tiene lgica, o que tiene unalgica incomprensible. Nada ms lejos de la realidad. La mayora delas cosas suceden porque pueden suceder, porque se ha hecho

posible su existencia.Por ejemplo, en Francia la densidad de mdicos se correspondecon la densidad de la poblacin rica: un tercio del total trabajan enPars, un tercio en la Costa Azul, y el tercio restante cubre elinmenso territorio vaco (1). Es lgico, pues se paga por acto conreembolso (el paciente efecta el pago directamente al mdico yluego presenta la factura para el recobro) y donde hay ms dinerohay mayor utilizacin mdica. El sistema sanitario es pblico enFrancia, pero las barreras econmicas y organizativas discriminan alos menos afortunados. Lo demuestra bien la mayor presencia denacidos con sndrome de Down entre los pobres franceses, no pormayor nmero de embarazos con este sndrome sino por menornmero de abortos voluntarios (como corolario al menor uso deservicios mdicos y de la tecnologa de deteccin precoz delsndrome de Down en el embarazo) (2).Qu sucede en Espaa?Si hay un consultorio y un mdico general2 en el ltimo pueblecito yen el ltimo arrabal de Espaa es porque existe una forma de pagoque incluye un cupo, una lista de pacientes. La poblacin total

espaola est dividida en pequeos grupos, los cupos de cadamdico general (como norma, un mdico de cabecera por cada1.500-2.000 habitantes). Con ello los mdicos se distribuyen segnpoblacin.Esto se puede mejorar con algunas adaptaciones existentes enEspaa. As, disminuye el tamao del cupo cuando aumenta ladispersin de la poblacin (en las reas rurales hay ms mdicosde los que corresponden) o aumentan las carencias sociales (hayms mdicos de los que corresponden en barriadas pobres).

De forma similar debera disminuir el cupo en las zonas conabundante trabajo negro, pues a ello conlleva una emigracin mso menos sin documentos, una poblacin explotada flotante quetambin requiere atencin sanitaria. Sin embargo, este supuesto nose contempla, y el cupo ni siquiera responde al padrn ni a los quetienen reconocido el derecho de asistencia (con la tarjeta de la

2En este texto se utilizan como equivalentes los trminos mdico general, mdico de cabecera y

mdico de familia. Este mdico es, con el pediatra, el de atencin primaria. Es atencin primaria la

organizacin sanitaria directamente accesible a la poblacin, caracterizada por el mdico de cabecera. En

atencin primaria trabajan tambin enfermeras, administrativos, trabajadores sociales y otros. Fuera delsistema sanitario pblico los farmacuticos de oficina de farmacia tambin forman parte funcionalmente

de la atencin primaria.


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Seguridad Social), sino a los incluidos en la base de datos delServicio de Salud correspondiente (generalmente con muchasmenos personas, lo que lleva a que parte de la poblacin nopertenezca a ningn cupo).

Habitantes y ciudadanos, nada que verParece, pues, que la asistencia sanitaria del mdico de cabecera (ycon l de toda la atencin primaria) se da al ciudadano, no alhabitante. Esta distincin es importante; por ejemplo, en la fallidaConstitucin Europea no se tena en cuenta a los ciudadanos sino atoda la poblacin, los habitantes, para el derecho a la asistenciasanitaria. Los habitantes son ms numerosos que los ciudadanos.Entre los ciudadanos no suelen incluirse a los insignificantes.La diferencia es importante. Los insignificantes de GustavoGutirrez Merino son invisibles, pero existen. Son las prostitutas, losvagabundos, los drogadictos, los inmigrantes y pobres sindocumentacin y otros. Estos habitantes no suelen tener un mdicode cabecera, ni estar incluidos en ningn cupo. Por consecuenciasu atencin es vicariante y espordica, en urgencias hospitalarias,en alguna Organizacin No Gubernamental (ONG) o en otroslugares. Estas fuentes de cuidado actan para apagar incendios,sin nimo de continuidad ni de globalidad, con el deseo de tratar elproblema presente y poco ms. Se cumple as inexorablemente la

Ley de Cuidados Inversos, que dice que el acceso a atencinmdica de calidad disminuye en proporcin inversa a su necesidaden la poblacin y ello se cumple ms intensamente donde lasfuerzas del mercado son ms intensas (3). Ntese que segn estaley, las tendencias privatizadoras en el sistema sanitario van encontra de los que necesitan ms los cuidados, de forma que laorientacin al mercado aumenta la exclusin social y susconsecuencias en salud.Los insignificantes se localizan fcilmente si se cruzan datos del uso

de urgencias hospitalarias con el uso de albergues para indigentes,servicios sociales de emergencia y participacin en actividadescon la polica, por ejemplo (4). Los insignificantes sonprobablemente quienes ms se beneficiaran de la atencinprimaria. Pero no pertenecen a ningn cupo y no pueden tener lacontinuidad que ofrece el mdico de cabecera.

Ms cupo (lista de pacientes)La historia del cupo se remonta en Espaa a la Edad Media y a los

gremios, con sus igualas (pago por capitacin, todos igual, se estenfermo o sano, sea nio, adulto o viejo, trabajador o incapacitado).


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Esta organizacin gremial pretenda sobre todo la defensa deviudas, hurfanos y lisiados (de los excluidos sociales en aquelentonces). A lo largo de los siglos se conserv la iguala en una uotra forma, incluso en la ilegalidad a finales del siglo XX, por la

superposicin con la oferta pblica de mdico de cabecera en quese haba introducido el cupo.En 1984 la reforma de la atencin primaria en Espaa llevaba a ladesaparicin del cupo y a la introduccin del salario como formaexclusiva de pago. La poblacin se colectiviz y la atencin sedespersonaliz pues era un sector de poblacin el asignado alcentro de salud, al mdico que cada da tocara, sin atribucin deun mdico personal, de un mdico de cabecera. Afortunadamenteaquello se par por la iniciativa del Pas Vasco, de su consejero desanidad entonces, Jos Manuel Freire Campo. A travs de laintroduccin de la Tarjeta Sanitaria Individual en el Pas Vasco en1988 se potenci la figura del mdico de cabecera, se recuper elcupo, se favoreci el mantenimiento del pago por capitacin y sepromovi una atencin personalizada (5).

Geografa e historiaHoy Espaa forma parte del selecto grupo de pases que tiene lalista de pacientes (el cupo) y tienen pago por capitacin, que incluyea Canad (provincia de Ontario), Dinamarca, Holanda, Irlanda, Italia

y el Reino Unido. Son pases en los que el pago por capitacin seimplant en pocas de crisis (despus de la Segunda GuerraMundial o en la Crisis del Petrleo de la dcada de los setenta), conla excepcin de Canad, que lo ha introducido recientemente enparte como forma de control del gasto sanitario y en parte comoforma de mejorar la salud de la poblacin.La existencia del cupo va asociada siempre a la funcin de filtro delmdico de cabecera para el acceso al especialista (lo que sedenomina en ingls gatekeeping). En cierta forma la poblacin que

acepta el cupo acepta tambin una reduccin de su libertad, uncierto racionamiento de los servicios, pues acepta tener una puertade entrada definida a los servicios sanitarios que emplea comoprimer contacto siempre (excepto en emergencias) y que sea untercero (el mdico de cabecera) el que decida/autorice laconveniencia de la consulta con el especialista (6,7).Por supuesto, el cupo tambin limita la libertad del mdico decabecera, que se ve ligado a un grupo de poblacin, y al que serestringe la movilidad profesional en el sistema pblico (no puede

ejercer donde quiera, sino donde haya un cupo vacante, o enformacin).


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La sociedad tolera y promueve esas prdidas de libertad porqueentiende que favorecen la equidad y protege a los pacientes de losexcesos de los especialistas, y al sistema sanitario del peligro deaceptar costes imposibles. Pero no es extrao que con la

excepcin de Espaa se haya implantado slo en situacionesdramticas, como tras la Segunda Guerra Mundial. Incluso enEspaa, el modelo oficial pblico de mdico de cupo, sugerido en laSegunda Repblica se impuso slo despus de la Guerra Civil (mscon el afn de dar escape a la necesidad de una mano de obrasana que a ningn afn de revertir la Ley de Cuidados Inversos).En el sentido de fijar la poblacin y los mdicos se estndesarrollando iniciativas que llevan a ligar al paciente a un mdicogeneral tambin en Alemania, Blgica y Francia (6,7). En estospases, como en Canad en general, con acceso libre y directo a losespecialistas, se implantan mecanismos financieros; por ejemplo,mayor pago al especialista cuando recibe al paciente a travs de unmdico general; o penalizacin al paciente cuando cambia demdico de cabecera. Indirectamente, estas iniciativas llevarn alestablecimiento de cupos funcionales que mejorarn ladistribucin de los mdicos de cabecera por la geografa del pas, ycon ello mejorar el acceso a los servicios sanitarios de los pobres(y la equidad en la sociedad).Esta cuestin, de distribucin geogrfica de los mdicos generales,

no es balad como demuestra, por ejemplo, que la distancia almdico de cabecera sea la variable crtica para tener acceso al usode pruebas diagnsticas de la hepatitis C. Esta variable es msimportante que otras de tipo socioeconmico, de forma que lageografa mdica es clave para mejorar el acceso y disminuir laexclusin social en el uso del sistema sanitario (8). De ah larelevancia del cupo y de la lista de pacientes, y de la consiguientere-distribucin geogrfica de los mdicos generales cuando seintroducen en un pas.

Poltica y atencin primaria (y Comunidades Autnomas)Las decisiones acerca de la existencia del cupo, y otras, sondecisiones polticas que pueden cambiar el panorama social y laorganizacin sanitaria. Estas decisiones dependen de la ideologade los partidos polticos. Sin embargo, las decisiones no slodependen de la orientacin poltica de los gobernantes, como biendemuestra el caso de la conservacin del cupo en Espaa, puespertenecan al PSOE (Partido Socialista Obrero Espaol) tanto la

Consejera de Sanidad del Pas Vasco como el Ministerio deSanidad en 1988. La ideologa es clave, pero las personas con


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responsabilidades pblicas son importantes por su sensibilidadsocial y por sus conocimientos.Cuando se estudian las diferencias entre CCAA (ComunidadesAutnomas) segn el desarrollo de su atencin primaria se

demuestran diferencias asociadas a la ideologa de susgobernantes (9). As, la puntuacin global ponderada de la atencinprimaria dibuja un mapa de Espaa en el que los resultadosfavorecen a las CCAA gobernadas durante tiempo por partidos deizquierda. La puntuacin va de 46 a 28, con una media de 37. Paraelaborarla se tuvieron en cuenta los siguientes indicadores: ofertade servicios, capacidad resolutiva diagnstica y teraputica, accesoa pruebas diagnsticas del segundo nivel asistencial, accesibilidad yrelacin mdico-paciente, eficacia y eficiencia, gasto pblico enatencin primaria y calidad percibida por los usuarios. Ordenadasde mejor a peor, los resultados con los puntos conseguidos son:Aragn 46, Cantabria 45, Castilla y Len 44, Pas Vasco 44,Asturias 43, Catalua 42, Andaluca 39, Castilla La Mancha 39,Extremadura 39, Navarra 37, Baleares 35, Comunidad Valenciana32, Galicia 32, La Rioja 29, Madrid 28, Murcia 28 y Canarias 26.Las mayores diferencias se dan respecto a la densidad de mdicosde cabecera, al acceso a pruebas diagnsticas y al contenido de losservicios ofertados (cartera de servicios). Es decir, lo clave es laactitud poltica ante la necesidad y capacidad de los mdicos

generales, que aparentemente se valoran en ms por las CCAAgobernadas por la izquierda.Como se ve por la comparacin entre CCAA, hasta cierto punto, elcupo es un mnimo para asegurar la distribucin homognea de losmdicos generales, pero se necesita ms, como el dotarles demedios y el darles autoridad para coordinar la atencin necesaria.Conviene que haya mdicos de cabecera distribuidos hasta en elltimo pueblo y arrabal, pero conviene que tengan recursos,actitudes y conocimientos que los hagan valiosos. No se trata slo

de estar sino fundamentalmente de ser. El estar depende de laexistencia del cupo y de la lista de pacientes, como he comentado,pero respecto a la capacidad para ser es fundamental la ideologapoltica de los que organizan los servicios sanitarios pblicos.Ya he sealado la importancia de la distancia al mdico decabecera, por lo que resulta interesante estudiar en la prctica sudistribucin en Espaa. Si se analiza la oferta de centros de salud yde consultorios locales rurales por CCAA se demuestra una granvariabilidad que no se corresponde estrictamente ni con poblacin

ni con ruralidad. En total, el ao 2006, en Espaa, haba 2.904


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zonas bsicas, y casi un centro de salud (son 2.840), y ms de tresconsultorios (son 10.216 en total) por zona bsica.Podemos considerar el nmero de consultorios por zona bsicacomo un proxy a la accesibilidad rural, como ejemplo. As, Galicia,

con 315 zonas bsicas tiene 390 centros de salud y 101consultorios, mientras Castilla-Len, en el otro extremo, tiene 248reas bsicas con 241 centros de salud y 3.647 consultorios. Esdecir, Castilla-Len tiene un tercio del total de los consultorios enEspaa, lo que sugiere una decisiva apuesta por la accesibilidad yuna discriminacin positiva a favor de los pequeos ncleos rurales,una apuesta por revertir en este aspecto la Ley de CuidadosInversos (por oposicin a Galicia, que demuestra con hechos locontrario).Este mismo indicador permite diferenciar las CCAA de Madrid y deCatalua, pues los datos sugieren mucha mayor accesibilidad enesta ltima comunidad; as, en Madrid hay megacentros de salud,lo que exige desplazamientos importantes a los habitantes de lasdistintas zonas bsicas (548, con 249 centros de salud y 159consultorios), lo que se evita en Catalua (352 zonas bsicas, 352centros de salud y 892 consultorios). Madrid ofrece la mitad de loscentros de salud que la media nacional, mientras Catalua semantiene en la media. Lo mismo sucede si se comparan las dosCCAA insulares, pues Baleares tiene una estructura de locales que

garantiza una mejor accesibilidad (49 zonas, 49 centros de salud y103 consultorios; ms de dos consultorios por zona) si se comparacon Canarias (106 zonas, 104 centros de salud y 149 consultorios;menos de 1,5 consultorios por zona).Si se suman centros de salud y consultorios y se divide por laszonas de salud, la media en Espaa es de 4,5. Pero las variacionesson enormes, de hasta veintitrs veces, entre 15,8 en Castilla-Len(y 10,2 en La Rioja) contra Galicia (1,6) y Madrid (0,7). Ordenadaspor esta aproximacin a la densidad de centros de salud y

consultorios de atencin primaria, de mayor a menor densidad, lasCCAA se listan como sigue: Castilla-Len, Rioja, Aragn, Castilla-La Mancha, Navarra, Andaluca, Extremadura, Cantabria, Catalua,Comunidad Valenciana, Murcia, Baleares, Asturias, Canarias, PasVasco, Galicia y Madrid.Puede observarse que la falta de accesibilidad medida de estemodo se inclina hacia las CCAA en que se ha mantenido unaideologa de derechas en su gobernacin, con algunasexcepciones, como la de Castilla-Len (10). Parece que la ideologa

es clave en lo que respecta a la accesibilidad, pero hay otros


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factores (bien de quienes ejercen como personas el poder, bien dela sociedad como tal).La accesibilidad, incluso medida como distancia al mdico decabecera, es un factor importante para facilitar la atencin a los

excluidos, a los pacientes de los grupos marginales. Las decisionesal respecto determinan la exclusin (o no) del sistema pblico deatencin primaria. No es cuestin menor, pues, que hayavariaciones tan brutales en la densidad de centros y consultorios deatencin primaria, y que estas dependan de la ideologa poltica delpartido gobernante.

Provisin privada, financiacin pblicaLos polticos que toman las decisiones respecto a la atencinprimaria no suelen utilizarla. Sirva de ejemplo la Presidente de laComunicad Autnoma de Madrid, funcionaria de carrera quepertenece a la Mutualidad de Funcionarios (MUFACE) y por lo tantopuede elegir entre integrarse en el sistema pblico del ServicioMadrileo de Salud o una compaa privada de asistencia sanitaria.Esperanza Aguirre ha elegido la segunda opcin. Obtiene provisinprivada de atencin sanitaria con financiacin pblica. As no seincluye en ningn cupo ni tiene el filtro del mdico de cabecera paraacceder a los especialistas, condiciones bsicas en el ServicioMadrileo de Salud (y de todos los sistemas sanitarios de todas las

CCAA). Puede esperarse que est convencida de la importanciade la atencin primaria pblica y que apoye decididamente a lamisma?No hay respuesta a esta pregunta, pero s tenemos datos acercadel gasto sanitario (ya sabemos que lo que piensan realmente lospolticos se expresa en la Ley del Presupuesto). Pues bien, el gastosanitario en 2006 en la Comunidad Autnoma de Madrid enatencin primaria pblica por persona fue de 102 euros, la ciframenor entre todas las CCAA (con un gasto medio por habitante y

ao en Espaa de 138 euros; el mximo entre las CCAA de 190euros en Extremadura) (9). Tambin respecto al gasto sanitario sonlas CCAA gobernadas por partidos de derecha las que gastanmenos en atencin primaria pblica (en 2206, ordenadas de menora mayor gasto, Madrid, Galicia, Baleares, Canarias, Cantabria,Comunidad Valenciana, Murcia, Castilla La Mancha, Asturias, LaRioja, Andaluca, Aragn, Catalua, Castilla Len, Pas Vasco,Navarra y Extremadura).En teora, existe en Espaa un sistema sanitario nico, pblico y

universal, que cubre al 100% de la poblacin, pero hay quienes loevitan con dinero pblico, como la Presidente de la Comunidad


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Autnoma de Madrid. En mantener esa posibilidad han estado deacuerdo todas las sensibilidades polticas que han gobernadoEspaa. Lo evitan los funcionarios a travs de MUFACE y deotras mutualidades (ISFAS y dems) y los empleados de las

grandes empresas con convenios especiales (empresascolaboradoras de la Seguridad Social, que administran el dineropblico sanitario para sus trabajadores, como los bancosSantander, BilbaoVizcaya y de Espaa; tambin la Fbrica Nacionalde Moneda y Timbre, Televisin Espaola y otras).Por supuesto, la eleccin de la provisin privada por funcionarios ytrabajadores de empresas colaboradoras no es definitiva ni tieneriesgos, pues adems de poder cambiar cada ao si la necesidad yel coste es mucho (por ejemplo, transplante de rgano, otratamiento oncolgico, o enfermedad terminal), se admite elcambio sobrevenido por necesidad imperiosa y el paciente retornade inmediato a lo pblico, con el gasto selectivo consiguiente.Para hacerse idea de lo disfuncional de la solucin MUFACE nadacomo el conflicto del Cuerpo Diplomtico. Sus funcionarios (y susfamiliares, en total unas 7.000 personas) afiliados a MUFACE notienen derecho a transferir la asistencia sanitaria a otros pases atravs de la Seguridad Social, como puede hacer el comn de losespaoles, lo que les priva de la tarjeta sanitaria europea y de losbeneficios de los convenios internacionales que firma la Seguridad

Social de Espaa. Irnicamente, los que llevan a cabo lasnegociaciones de esos convenios estn excluidos de los mismos.La situacin se resuelve a travs de un convenio ad hocfirmado porMUFACE, con compaas privadas y con un presupuesto especficoautorizado por el Consejo de Ministros (algo ms de 41 millonespara tres aos desde 2009, por ejemplo). As pues, el sistemarechaza en cierta forma a los funcionarios diplomticos y a susfamiliares, en una suerte de exclusin social por lo alto que al finalsignifica lo mismo, la no utilizacin de los servicios sanitarios

pblicos, la provisin privada de atencin sanitaria con financiacinpblica de la misma.El sistema sanitario pblico lo evita el sector de la poblacin msculto y de mayor poder adquisitivo, social y poltico. En total entorno a tres millones de espaoles obtienen provisin privada deatencin sanitaria con financiacin pblica de la misma. Es decir,escapan (MUFACE y otras mutualidades y entidadescolaboradoras) por los mecanismos comentados de la provisinpblica; escapan sobre todo de los cupos, de los mdicos de

cabecera y de su filtro. La Ley General de Sanidad, de 1986, exigila incorporacin de todos estos colectivos al rgimen general, pero


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qued en agua de borrajas y nada se ha hecho en ms de dosdcadas. Este incumplimiento de las leyes es parte del contexto enel que se produce y mantiene la exclusin social (del acceso a losservicios sanitarios en este ejemplo) en Espaa. Nos sentimos

satisfechos con la legislacin y damos por supuesto que suaprobacin resuelve per se los problemas. Por consecuencia losproblemas se olvidan, se dan por superados y se perpeta laexclusin para sorpresa de los bienintencionados.

Equidad, igualdad y calidad (y descremado social)Escapan tambin al rgimen general mediante generosos acuerdoscon financiacin pblica los abogados, arquitectos y periodistas.Especialmente preocupante es este ltimo grupo, incluido en laAsociacin de la Prensa, que goza de convenios excepcionales, porejemplo con la Comunidad de Madrid, pues quienes forman opinina travs de su trabajo en los medios de comunicacin tampoco seincluyen entre los que pertenecen a cupos de mdicos generales.Quin atribuir prestigio al sistema pblico y a la atencin primariaque cubre a la mayora de la poblacin? Quin lo defender? Elprestigio lo generan las clases medias y altas3, y en el caso espaolestas escapan de la atencin primaria pblica a travs deldescremado comentado, lo que a la larga conlleva desprestigio yfalta de presin para la mejora continua de los servicios (10-13).

Desde una perspectiva de igualdad (mismas prestaciones yequivalente modo de acceso a las mismas) y equidad (universalidadefectiva de uso por todos los grupos sociales) es poco til unaatencin primaria pblica que slo utilizan quienes no tienen otrasalternativas. La universalizacin que en teora implant la LeyGeneral de Sanidad es inseparable del mantenimiento de la calidadde los servicios a los que da acceso (10). De este modo, equidad ycalidad deberan ir unidas en un Sistema Nacional de Salud convocacin globalmente universal.

Pero no hay calidad mantenida sin uso de la atencin primariapblica por los que tienen poder cultural y adquisitivo e influencia enlos polticos, por los que atribuyen prestigio a profesionales einstituciones. Es ms fcil obviar las quejas y reclamaciones en vozqueda o en la burocracia del circuito oficial, por donde caminan lasclases bajas y los utilizadores de la atencin primaria pblica, quelos comentarios y presiones a su altura de las clases media y alta

3 En este texto no se discrepa del concepto clsico de clase social, hoy muy discutido. Se mezcla en su

uso la clase social propiamente dicha con el estatus social y la disposicin de recursos (educativos,

materiales, financieros y otros). Por ejemplo, la educacin es ms un predictor de clase social, de estatussocial y de recursos materiales que un indicador propiamente de la misma. Pero son cuestiones que salen

del mbito de este texto.


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que conviven con polticos, jueces y otras jerarquas y no utilizan laatencin primaria pblica.Es un enorme desprestigio para lo pblico que incluso los queadministran el propio sistema sanitario (sus funcionarios) escapen

del sistema pblico, a travs de mutualidades como MUFACE ysimilares (10-13). En este escape no ha tenido el menor impacto lareforma de 1984, que no moder el rechazo a la atencin primariapblica a lo largo de los aos. De hecho, el porcentaje de losfuncionarios que se acogen al privilegio de las compaas privadasha subido del 77% en 1994 al 87% en 2004.Por supuesto, tambin escapan los polticos con sus privilegios yplizas privadas. Y estos mismos promueven el abandono por losprofesionales y trabajadores a travs de las empresascolaboradoras ya citadas. Tambin desde 1999 a travs del msuniversal incentivo fiscal de desgravaciones en beneficios oingresos para empresas y trabajadores y desde 2003 a trabajadoresautnomos (los pagos de las plizas sanitarias privadas sedescuentan de beneficios y de nminas pues no estn sujetas atributacin). Con esta frmula escapan de la atencin primariapblica unos dos millones de espaoles.Claramente, el sistema se descrema ms y ms (10,12,14).Adems, por estos mecanismos de financiacin pblica, losimpuestos generales (con una tributacin cada vez ms

dependiente de los impuestos indirectos que afectan a todos losconsumidores) ayudan a que un sector de poblacin privilegiadovea cubiertos sus gastos sanitarios privados con dinero queprocede de toda la poblacin, ricos y pobres.Claramente las clases bajas contribuyen sin querer al sostenimientode los privilegios de los privilegiados (no pierde vigencia el grabadode Goya t que no puedes, llvame).

Doble sistema sanitario (uno para pobres y otro para ricos)

Lo que tenemos en la prctica en Espaa es un doble sistema (atwo tier system) en el acceso, pero casi slo uno en la forma desostn en la financiacin, impuestos directos y sobre todoindirectos.La atencin primaria pblica queda para la gente (viejos,inmigrantes, marginados y clase baja), y las clases media y altaesquivan los inconvenientes de una organizacin defectuosa(10,12,14,15).Entre la gente se incluyen las nuevas generaciones de excluidos,

esos jvenes y no tan jvenes de trayectorias vitales fragmentadasy discontinuas, con vidas y trabajos inestables, que se gozan en el


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esplendor del presente y piensan poco en su salud y en el futuro.Para ellos el mdico de cabecera existe, pero cuenta poco y loscambios de lugar de trabajo y vida dificultan la pertenencia un cupo.Entre la gente no se incluyen los insignificantes (putas,

drogadictos, vagabundos, pobres e inmigrantes sin documentaciny otros) que como he comentado reciben sus cuidados de ONG yde urgencias hospitalarias. Irnicamente, la atencin primariapblica, rechazada por las clases media y alta, rechaza a quienestena que ofrecer acceso preferente (quiz con medios y mtodosadaptados a las necesidades y posibilidades de estos excluidos).A lo largo de las ltimas dcadas nunca se han intentado modificarlas vlvulas de escape citadas para las clases media y alta eincluso se han potenciado, con el incentivo fiscal comentado,implantado y mantenido con independencia de la opcin poltica delos gobernantes estatales (10,16). As pues, los pacientes quepueden huyen de la atencin primaria pblica y, en un crculovicioso, contribuyen al descrdito de la misma al atribuir prestigiosocial a los especialistas.Quienes se lo pueden permitir pagan incluso por duplicado lacobertura sanitaria cuando no consiguen financiacin pblica parasu pliza sanitaria privada (unos cuatro millones de espaolestienen esta doble cobertura sanitaria a costa del pago de su bolsillode la pliza privada) (10,12).

La verdad? En los presupuestosComo resultado palpable podemos comprobar el abandonopresupuestario de la atencin primaria pblica, y su suplemento condinero privado, lo que lleva a ms exclusin de los que ms lonecesitan (el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos) (3). As,el escaso gasto pblico ambulatorio en Espaa se compensa conun mayor porcentaje de gasto ambulatorio privado (57%), muy porencima de la media de los pases europeos de la OCDE (32%) (17).

Los polticos, que deciden segn lo que piensan en las leyes delpresupuesto, dedican poco dinero a la atencin primaria pblica. Enla prctica, a lo largo de las ltimas dcadas, el presupuesto pblicosanitario dedicado a la atencin primaria pblica se ha mantenidoen torno al 16%, con gobiernos estatales de uno y otro signo (18).De hecho, el porcentaje ha disminuido con la reforma de la atencinprimaria, pues antes de 1984 era del 21%.Los hechos contradicen las palabras (los polticos siempre alaban laatencin primaria pblica como puerta de entrada al sistema y

como el eje del sistema sanitario, por ejemplo) y van en contra de


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los que necesitan y utilizan la atencin primaria pblica pues notienen otra alternativa.Los hechos van contra los que no pertenecen a ese selecto grupode nueve millones de espaoles que tienen libre eleccin de tipo de

cobertura (funcionarios y empleados de empresas colaboradoras),apoyo directo para plizas privadas (polticos, abogados,arquitectos y periodistas), apoyo indirecto con desgravacin fiscal atravs de las empresas o posibilidad de pagar directamente delbolsillo una pliza privada. Esta opcin por los afortunados vacontra la equidad, la calidad y la igualdad, pues al sacar odescremar a estos usuarios de lo pblico se pierde la presin quepueden ejercer los pacientes de clase media y alta, con mayorpoder educativo, econmico y poltico (10). En un crculo infernal, lafalta de uso por los privilegiados, con la consiguiente merma decalidad, confirma las expectativas negativas de los mismos y surechazo a lo pblico.El resultado final es que en la realidad sanitaria espaola la base secontrae y el sistema se verticaliza (menos primaria y msespecialistas fuera y dentro de los hospitales, en privado y enpblico), con la consiguiente exclusin social de los que slo tienenacceso directo a la atencin primaria pblica, a la base.Mientras ya en 1995 nos igualamos en el gasto sanitario pblicohospitalario a la media de los pases europeos de la OCDE, en

gasto sanitario pblico ambulatorio seguimos bien lejos. Espaa esms rica, pero la riqueza en el sector sanitario se ha empleadobsicamente en los hospitales. Es ms, las CCAA que ms pueden,las ms ricas, tienen un gasto orientado todava ms a loshospitales, como si el prestigio atribuido por las clases media y altaa los especialistas se concretara (en lo pblico) en el apoyo aldesarrollo de la atencin hospitalaria (18).Parece que la opcin por la atencin primaria pblica es cuestin deCCAA pobres, envejecidas y/o gobernadas por la izquierda

(9,13,19). Esta orientacin positiva hacia la atencin primaria setraduce en ms presupuesto, ms personal, ms puntos deatencin, ms acceso a pruebas diagnsticas y mayor satisfaccinde la poblacin con los servicios de primaria. Por todo ello, lasCCAA que han sido/son gobernadas por la derecha (especialmenteBaleares, Canarias, Comunidad Valenciana, Galicia y Madrid) sealejan todava ms de una atencin primaria pblica europea.

Los beneficios del filtro

La medicina fue general desde el inicio de los tiempos, cuando unmiembro de la horda se especializ para pasar a ser chamn, brujo,


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hechicero o curandero. Su heredero, el mdico del siglo XIX, seguasiendo generalista hasta que el desarrollo industrial y econmicopermiti la aparicin de los especialistas, con el consiguienteasentamiento de los hospitales como centros con tecnologa

(laboratorio, anatoma patolgica, etc.) y no como lugar de asilo deenfermos. La burguesa enriquecida hizo posible el establecimientode pediatras, gineclogos y otros especialistas, en paralelo con eldesarrollo de los hospitales.La especializacin en general permiti extraordinarios avances en elsiglo XX, lo que se tradujo en el campo mdico en el prestigio paralos especialistas, con el consiguiente desprestigio de losgeneralistas (11). En algunos pases, como EEUU, la presin fue talque en los sesenta hubo que cambiar el ttulo de mdico generalpara transformarlo en mdico de familia, como un especialista ms,con sus aos de residencia de postgrado. Otros pases, comoEspaa, siguieron la misma estela en los setenta y ochenta.La sociedad prefera/prefiere al mdico especialista y dejaba almdico general para lo sencillo y para la clase baja (atencinprimaria, de primario, primitivo y simple). Sin embargo, elconocimiento generalista es bsico en la toma de decisiones ensituaciones complejas, como las tpicas en la prctica mdica, sobretodo en pacientes con varias enfermedades. Por ello los mdicosgenerales han conservado el prestigio (y el nombre) en algunos

pases (como Dinamarca, Holanda y Reino Unido) en los que hasabido aunar 1/ autonoma profesional (son profesionalesindependientes), 2/ monopolio del primer contacto (papel de filtro),3/ produccin de conocimiento (publicaciones, tesis doctorales,etc.), 4/ impacto en la salud y los costes, 5/ contribucin a lareversin de la desigualdad en salud, y 6/ satisfaccin de lospacientes y de la poblacin (6,7).Desconocemos los mecanismos ntimos que justifican los beneficiosde la existencia del cupo (la lista de pacientes) y el consiguiente

papel de filtro del mdico general, pero los beneficios en s sonciertos y demostrados (6,20).Con la asignacin de un mdico de cabecera a cada paciente yfamilia se permite el establecimiento de una relacin continua a lolargo del tiempo para los distintos problemas de salud que vayansurgiendo. El mdico general acumula as un conocimiento de laspersonas y de las familias, un inmenso acervo de datos blandos,que le permite mejorar su capacidad de decisin ante situacionescomplejas en lo biolgico, psicolgico y social (21). Esta mejora

tiene fundamento matemtico, el teorema de Bayes, que demuestraque la informacin blanda permite aumentar la probabilidad pre-


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prueba y seleccionar a la poblacin a la que vale la pena aplicar losmtodos ms complicados y agresivos de los especialistas(6,21,22).Por ejemplo, en la rectorragia (sangre fresca por recto,

normalmente al terminar la defecacin), la probabilidad de que esdeba a cncer de colon/recto es muy baja en la poblacin general,del uno por mil. Sube la probabilidad al 20 por 1000 entre los que sedeciden a ir a consultar a su mdico de cabecera. Y la probabilidadaumenta hasta el 320 por 1000 entre los que deriva el mdico decabecera al especialista. Todo ello en un ejemplo holands, conmdico general que tiene cupo y funcin de filtro, capaces deaumentar la probabilidad pre-prueba enormemente con informacinblanda (conocimiento del paciente y de su familia, conocimiento delcontexto, por ejemplo).

Uso innecesario mdico y prevencin cuaternariaQu pasa cuando el paciente puede acudir directamente alespecialista? Que muchos sufren los riesgos de pruebas agresivase innecesarias, hasta el punto de no compensar los beneficiosesperables (6,22). Es decir, el mdico general con cupo y funcinde filtro acta de barrera que defiende a los pacientes de efectosadversos y riesgos ciertos. El mdico general con cupo y funcin defiltro protege a los pacientes del sobre-diagnstico y del sobre-

tratamiento (6,21-24). En este sentido, los pacientes de los mdicosgenerales del sistema sanitario pblico espaol, los pacientesincluidos en los cupos de los mdicos de cabecera, estnprotegidos por el filtro del contacto innecesario de los especialistas.Esa es la razn de ser de la tolerancia social ante la prdida delibertad que conlleva el cupo tanto para la poblacin como para losmdicos generales.Lamentablemente, este filtro que protege a ancianos, inmigrantes yotros marginados no protege a los insignificantes ni a muchos de los

que tienen trayectorias vitales discontinuas, a los que sufren lamayor exclusin social desde el punto de vista sanitario por nopertenecer a ningn cupo.Este filtro tampoco protege a los nueve millones de privilegiadosque acuden directamente a los especialistas, pero en estos la saluddepende ms de sus condiciones econmicas y educativas que delsistema sanitario, de forma que hasta cierto punto pueden resistirlas prcticas diagnsticas y teraputicas de los especialistas.El uso innecesario de los recursos sanitarios es peligroso para la

salud del paciente. Hay que lograr impedir/dificultar el usoinnecesario del sistema sanitario, fundamentalmente el de los


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especialistas. Esto es importante para la sociedad en general y paralos marginados en particular, por su menor resistencia en salud, porsu mayor deterioro y menor expectativa de vida.Con la salud precaria tpica de los excluidos, el riesgo del contacto

directo innecesario con los especialistas puede llegar a ser mortal.Sirva de ejemplo EEUU, con la medicina ms tecnolgica delmundo y donde en general hay acceso directo a los especialistas(excepto para el 25% de la poblacin que carece de coberturasanitaria, y que obtiene cuidados fundamentalmente en urgenciashospitalarias). All la atencin mdica es la tercera causa de muerteen la poblacin (25). Se produce esta mortalidad por los efectosadversos de pautas preventivas y pruebas diagnsticas y deactividades teraputicas, en su mayor parte de los especialistas(pruebas muchas veces innecesarias).Llamamos prevencin cuaternaria al trabajo del mdico que lleva adisminuir o evitar el dao que provoca la actividad sanitaria (26,27).La prevencin cuaternaria se facilita con un sistema sanitario en elque existan mdicos de cabecera con funcin de filtro pues ello daracionalidad al uso de pautas preventivas y de las pruebas ytratamientos de los especialistas, siempre ms agresivos (22,24).

Cascadas diagnsticas y teraputicas (e incertidumbre clnica)La actividad mdica provoca cascadas de incierto final (28,29).

Por ello consultar con el mdico sin necesidad es peligroso, y esms peligroso en urgencias o si se hace directamente alespecialista (6,22, 24,29). Toda consulta genera una accin, almenos, pues el mdico se enfrenta a la incertidumbre y tiende alimitarla con decisiones varias. Los mdicos generales estnformados para controlar la incertidumbre con pocas intervenciones;los especialistas no. Y en urgencias el mtodo es exactamente el deintentar resolver la incertidumbre en el momento. Cuanto menorcontrol de la incertidumbre, mayor probabilidad de dao por causa

de la intervencin mdica.A partir de la consulta con el mdico se producen una serie dehechos concatenados (cascadas) que no tienen demasiada lgica,excepto la que sustenta al sistema sanitario. Por mucho queasombre, no es la necesidad, el problema o la enfermedad delpaciente lo que gobierna la respuesta sanitaria, sino el lugar de laatencin y la especialidad del mdico con el que se consulte. As,por ejemplo, la consulta por dolor de espalda inespecfico, que duraaos y slo precisa de algn analgsico ocasional, lleva a artrosis y

hernia discal e intervencin quirrgica con el traumatlogo, a canallumbar estrecho e intervencin con el neurocirujano, a radiculopata


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con el neurlogo, a un extenso estudio de diagnstico por dolorreferido con el internista, etc. (la consecuencia final es la actualepidemia de lisiados por causa mdica en torno al dolor de espaldainespecfico, epidemia provocada por la actividad mdica) (30).

Todo ello se debe a que la cascada suele conllevar el abuso depruebas diagnsticas y teraputicas, con el consiguiente riesgo. Porejemplo, la realizacin de cinco TAC (Tomografa AxialComputarizada) de 64 cortes conlleva los mismos efectos adversosque los sufridos por los habitantes de Hiroshima con la bombaatmica. Pocos pacientes (y mdicos) son conscientes de este daode las radiaciones diagnsticas. Pero dao hacen todas lasintervenciones mdicas, incluso las ms inocentes; otra cosa es quelos beneficios compensan los daos en condiciones ideales y denecesidad.Hay que evitar el uso innecesario de los especialistas y de susmtodos diagnsticos y teraputicos para controlar la incertidumbre.Ello se logra con la prevencin cuaternaria. sta es la razn delbeneficio de la funcin de filtro del mdico general, el evitar lascascadas que se inician cuando se toma contacto innecesario conurgencias o con los especialistas (22).Por supuesto, los miembros de las clases media y alta puedendecidir evitar el filtro, como hemos visto (con o sin dinero pblico enese evitar el filtro), pero con ello se exponen a especialistas

centrados en su campo (una especie de cclopes con una lupa omicroscopio por ojo, que slo les deja ver una pequea parcela delmundo del enfermar) cuyas cascadas diagnsticas y teraputicasllevan a eventos bien definidos por la especialidad, no por lanecesidad del paciente (22-24,30).Lo prudente y lgico es el uso en primer lugar, como primercontacto, del mdico de cabecera que tiene capacidad tcnica parafiltrar al especialista aquellos pacientes que muy probablemente sebeneficiarn de sus tcnicas diagnsticas y teraputicas. El mdico

general selecciona las manzanas probablemente sanas y lasmantiene sin intervencin alguna, o con intervenciones mnimas, ypasa las manzanas con probables problemas al especialista (22).

Con las urgencias, prudenciaSe comprende desde esta perspectiva que la asistencia casiexclusiva en urgencias a los insignificantes conlleve riesgos para susalud. Este fenmeno ha sido estudiado en el Reino Unido, en uncaso en que se pudo demostrar que el 96% de los que haban

utilizado siete o ms agencias sociales comunitarias (desde


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albergues para dormir a polica) tambin haban pasado porurgencias hospitalarias (2).A no olvidar que entre estos pacientes excluidos, tipo pobres ymarginados sin hogar (incluye a los inmigrantes que renen estas

dos condiciones), predominan enfermedades de gran inters para lasociedad, por su contagiosidad, como la tuberculosis, de forma quelo que es malo para los excluidos es malo para el conjunto de lapoblacin. Convendra que por simple egosmo social se proveyeraa los insignificantes y otros excluidos de una atencin primaria decalidad (6,16).En los centros de atencin primaria pblica cada vez es msfrecuente la existencia de lista de espera para ver al mdico decabecera, como he sealado. Es decir, hay que esperar a veceshasta diez das para lograr una cita con el propio mdico, el mdicode su cupo. Naturalmente, esta barrera organizativa aunque slosea de tres/cuatro das lleva a los pacientes a las urgencias, en elcentro de salud o en el hospital, de forma que se pierden todas lasventajas que da el filtro, como la continuidad de cuidados y eltrabajo sereno (el tpico esperar y ver del mdico general que sabeque su paciente volver si las cosas empeoran). La lista de esperapara conseguir cita con el propio mdico de cabecera reafirma eluso librrimo de las urgencias y vaca de contenido al cupo y lalista. Va por ello contra los que ms se beneficiaran de su

esplendor: los marginados y la clase baja.El uso vicariante de urgencias se convierte en un indicador deproblema social, de exclusin, al tiempo que conlleva riesgos parala salud de los que las utilizan innecesariamente, o en exclusiva.Ello afecta en parte a amplsimas minoras, como trabajadores conproblemas de acceso a la consulta del mdico de cabecera.

Uso en la prctica de los especialistasNaturalmente, una consecuencia esperable de todo lo comentado

es el mayor acceso a los especialistas por las clases medias y altasespaolas (31,32). Estas clases evitan la atencin primaria pblicapor los problemas de acceso al mdico de cabecera (con colasque llegan a ser de quince das) y por el atractivo que ejercen losespecialistas y el deseo y sensacin de capacidad de eleccin pors mismos (22). De hecho, en el sistema sanitario privado losmdicos generales son slo el 13% del total (menos de la mitad dela densidad en el sistema pblico).Los pacientes espaoles con pliza privada exclusiva (conseguida

con/sin financiacin pblica) utilizan ms a los especialistas que alos mdicos generales. Si hay doble cobertura (privada del bolsillo y


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pblica por obligacin) se visita ms al mdico general (1,4 vecespor cada vez que se accede al especialista). Si hay slo coberturapblica el uso del mdico general es 2,8 veces mayor que el delespecialista (31). Tngase en cuenta que los pacientes con doble

cobertura son ms jvenes, tienen mayor nivel educativo,pertenecen a clases sociales altas, declaran mejor estado subjetivode salud, tienen menor carga de enfermedad y de minusvala, ydeclaran una mayor preferencia por la consulta del especialista.Como consecuencia, su uso del especialista es menos necesario (oms peligroso, si se quiere ver as).Cuando se compara, los pacientes que acceden al especialista enel sistema privado son ms cultos, ms frecuentemente mujeres,ms jvenes y con mejor salud que los pacientes que pasan elfiltro y acceden al especialista en el sistema pblico (31,32). Losmarginados que slo tienen acceso directo a la consulta del mdicode cabecera de la atencin primaria pblica utilizan mejor losservicios de los especialistas, pues los utilizan ms cuanto peorsalud tienen (31).Cuestin aparte es el acceso efectivo a los especialistas. Las clasesmedia y alta esperan menos para ser vistos por el especialista ypara ser ingresados, incluso en el sector pblico (32). Es decir, haybarreras administrativas que dificultan el uso de los especialistas yde los hospitales por los marginados, incluso en un sistema pblico

universal. Este problema espaol recuerda al problema francs demayor frecuencia de partos de nios con sndrome de Down en lasclases bajas, por menor uso de los servicios prenatales y del aborto(2). Puede deberse tanto a un rechazo a la atencin, a una menorexpectativa de la ayuda, o a reales barreras para el uso efectivo delos servicios disponibles.Entre los mdicos espaoles es frecuente aludir a la va de laspentosas como la va que componen los cien atajos que puedeseguir el paciente con amigos e influencias para saltarse las listas

de espera. Este es un problema sin resolver que contribuye acolapsar las listas de espera, pues la doble va de acceso al hospitaly a los especialistas y a sus pruebas (la va de las pentosas)provoca mayor atasco primero en la cola original y despus enambas (este fenmeno es esperable, pues se ajusta a la paradojade Braess, bien estudiada en los flujos del trfico en carretera;ejemplo es el tpico atasco que genera la re-incorporacin a la vanormal de los vehculos que han elegido la va rpida) (33).Las clases media y alta dominan mejor la burocracia y adems

siempre tienen amigos que les allanan el camino; en su accesorpido contribuyen a atascar las colas, con graves consecuencias


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para los pacientes ms enfermos, pues las colas en Espaararamente tienen prioridad basada en necesidad. Se produce, pues,un doble dao, el acceso ms rpido para las clases sociales altasque muchas veces no lo necesitan y el retraso para los pacientes

que ms lo necesitan.A destacar que esta va de las pentosas se emplea a menudo portodo el personal sanitario (y sus familiares), desde el director delhospital al ltimo celador de un centro de salud, de forma que sonlos profesionales los que tambin contribuyen al atasco y a losretrasos en la atencin a los enfermos que ms lo necesitan(muchas veces pacientes de grupos marginales que slo tienen elltimo recurso de las urgencias hospitalarias). Es otro nuevo crculovicioso que en este caso confirma a los que slo tienen coberturapblica que las urgencias son el remedio a las deficiencias, sinpercibir los peligros que conlleva su abuso.

El brillo de los especialistasQu atrae tanto de los especialistas a las clases medias y altas?Quiz la evolucin en comn a lo largo de los siglos XIX y XX, comoya he comentado. Tal vez el atractivo tecnolgico, el brillo de los(peligrosos) mtodos diagnsticos de los especialistas, con susdatos duros (procedentes de mquinas). La innovacin en estematerial, el brillo tal cual de los aparatos, es ese el atractivo? Tal

vez sea ms bien la mayor agresividad, el menor control de laincertidumbre, el trabajo ms dirigido al diagnstico y a la etiqueta(a pesar de que la mitad de los problemas de salud se resuelven sindiagnosticar, lo mismo en la consulta del mdico de cabecera queen urgencias). Quiz los miembros de la clases media y altaparticipen con agrado e inconscientemente en una ceremonia sado-masoquista y agradezcan ese encarnizamiento, esa tirana deldiagnstico (34).Mdico generales y especialistas tienen formas diferentes de

trabajar, pues los especialistas hacen diagnsticos deenfermedades sin tratamiento mientras los mdicos generalestratan enfermedades sin diagnsticos.

Desigualdad en el uso necesario de los especialistasRespecto a otros pases de la OCDE (Organizacin para laCooperacin y el Desarrollo Econmico), la situacin espaola noes tan mala (35). Es decir, el uso de los mdicos generales tiene unsesgo pro-pobre mientras el uso de los especialistas tiene un sesgo

pro-rico. Podramos decir que las clases bajas emplean en exceso


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los servicios de los mdicos generales mientras las clases altasutilizan en exceso los servicios de los especialistas.Curiosamente, el uso de los mdicos generales no tiene rasgos dedesigualdad en casi ningn pas de la OCDE (las excepciones son

Canad, Finlandia y Portugal) y cuando la hay es pro-pobre, comoen Alemania, Espaa y Grecia. Por contraste, la desigualdad es lanorma en la utilizacin de los servicios de los especialistas, y essiempre pro-rico. Esta desigualdad en el uso de los especialistas esespecialmente llamativa en Finlandia, Irlanda y Portugal.En conjunto, el uso de todo tipo de mdicos muestra unadesigualdad pro-rico en la mitad de los pases de la OCDE,destacando como ms desiguales EEUU y Mjico (los dos nicospases de la OCDE sin un sistema sanitario pblico universal),seguidos de Finlandia, Portugal y Suecia y a mayor distancia deCanad, Holanda, Italia y Noruega (35).En este trabajo sobre pases de la OCDE se intent controlar lautilizacin teniendo en cuenta la necesidad, y los resultadossugieren que las clases bajas pueden estar recibiendo menoscuidados de los necesarios de los especialistas (35). En Espaa elacceso a los cuidados especializados depende en mucho de lacapacidad econmica del paciente, pues hasta el 30% de lasconsultas al mdico especialista se realiza sin financiacin pblica,lo que puede explicar el infrecuente uso de los especialistas por los

pobres (32,36).De estos resultados y de los anteriormente comentados se puedededucir que cuando los pacientes de clase baja utilizan losespecialistas lo hacen ms justificadamente (estn ms enfermos),pero que en conjunto pueden estar utilizando en defecto losservicios de los especialistas (a veces los necesitan y no losreciben). En ese sentido cabe hablar de fracaso del sistemasanitario espaol pues excluye a los que ms lo necesitan decuidados necesarios. La exclusin sanitaria por razn de renta es

un indicador de incumplimiento del objetivo de todo sistemasanitario de financiacin pblica: lograr que la asistencia sanitaria yla utilizacin de los servicios sea igual ante la misma necesidad.Pese a este mal resultado, se ha demostrado reiteradamente elbuen trabajo de los mdicos generales que dan respuesta enEspaa a la mayor parte de los problemas de salud y slo remiten ybien a algunos pacientes a los especialistas (a las consultas o aingreso hospitalario) (24,31,32,36). Cul es la explicacin al usodiferencial desigual de los servicios especializados cuando se

necesitan? Los fallos de coordinacin entre atencin primaria yatencin especializada (37,38). Ese es uno de los agujeros negros


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de la exclusin social en la utilizacin de los servicios sanitarios enEspaa.As, el paciente bien derivado se ve atrapado en una jungla de listasde espera sin criterios de prioridad, tanto para la cita con el

especialista como para la cita de las distintas pruebas que stesolicita. En esa jungla se mueven mejor las clases media y alta,como ya he sealado, tanto por su dominio de las claves de laburocracia como por sus amigos. Los marginados y los pacientesde clase baja en general ven soslayada la asistencia y lo pagan consu salud (y vida, a veces).

Reforma pro-contenido (y la reforma pro-coordinacin?)La exclusin social respecto al uso de los servicios especializadosnecesarios es consecuencia de la debilidad de la atencin primariaen Espaa. La reforma de 1984 (la misma que llev en un primermomento a hacer desaparecer el cupo) fue una reforma pro-contenido, no pro-coordinacin. Es decir, se eligi potenciarbsicamente el recurso centro de salud en lo material, al compsde la mejora formativa del mdico general devenido en mdico defamilia, pero se renunci a potenciar su papel y su poder decoordinacin. Esta renuncia, fruto de la debilidad permanente de laatencin primaria frente al sector hospitalario y especializado, lapagan los marginados y los pacientes de clase baja en general con

retrasos cuando precisan atencin especializada, pues carecen dela ayuda, gua y fuerza que podra dar un mdico de cabecera conun mnimo poder de coordinacin (6,24,37,38).En otros pases europeos se han hecho reformas pro-coordinacinque dan poder al mdico general en el proceso de derivacin. Porejemplo, con la capacidad de compra de servicios especializadoslos mdicos generales ingleses. O la capacidad de eleccin deespecialista incluso en otra ciudad, con pago del transporte por elsistema pblico, en Noruega. O el trabajo de mdicos generales en

Dinamarca para asesorar a los hospitales en los problemas de lacoordinacin (37,38). Estas reformas y otros facilitan el trabajo delmdico de cabecera cuando deriva al paciente, de forma que esteno queda a la deriva.Por contraste, en Espaa el mdico general espaol tiene pocacapacidad de control sobre la derivacin; sencillamente deriva a suspacientes a los especialistas (de los que muchas veces no sabe nisiquiera el nombre) y estos pasan a engrosar listas de espera sinprioridad por necesidad (tanto para la primera visita al especialista

como para las pruebas diagnsticas que este solicita, as como lasvisitas sucesivas al mismo). El tiempo se alarga en el agujero negro


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de la interfase entre especializada y primaria, y el paciente de clasebaja carece de mecanismos para evitar el dao; su mdico decabecera slo puede recurrir a derivar al paciente a urgencias, conlo que esto tiene de aumento del crdito del uso de las mismas.

La desigualdades en el acceso a la atencin especializadapersistirn mientras no se desarrolle una reforma pro-coordinacinque d poder la medico general, y mientras no se implante unsistema de listas priorizadas segn necesidad.A no olvidar los problemas en la coordinacin entre el sistemasanitario y la asistencia social. En este sentido se echa de menosuna potenciacin del papel de los trabajadores sociales comocoordinadotes en la interfase sanitaria-social.

Desigualdades en salud (y su reversin clnica?)

Las desigualdades en salud son cada vez ms intolerables, y se vecomo remedio al sistema sanitario y sobre todo a la atencinprimaria pblica. Sin embargo, parece absurdo dejar en manos delos mdicos la resolucin de un problema social. Los problemassociales requieren soluciones sociales, no mdicas. Otra cosa esque parte de la solucin exija de intervenciones sanitarias.Las obligaciones de los poderes pblicos respecto a la salud son:defensa de la salud (proteccin), incremento de la salud(promocin), evitacin de enfermedades y de sus consecuencias

(prevencin) y organizacin de servicios clnicos (atencin) (39).Pero la salud de una poblacin depende poco de los serviciosclnicos; lo bsico es la educacin formal de las mujeres (en laescuela primaria y secundaria). Otras polticas clave, adems de laeducativa, se refieren a la higiene del agua y de los alimentos, a lavivienda, al trabajo digno, a la justicia y a la redistribucin de lariqueza. La aplicacin de estas polticas conlleva conflictos que slose pueden resolver con el desarrollo de una democraciaparticipativa. De ah la relacin entre salud y democracia (40,41).

El sistema sanitario puede cooperar en mltiples formas en lareversin de las desigualdades en salud, aunque conviene que seatemperen las expectativas. Las desigualdades en salud dependende los determinantes de salud, que en mucho escapan al sistemasanitario. Pero hay cosas simples, como por ejemplo promover elindicador clase social (o profesin y nivel educativo, por ejemplo)en todos los sistemas de informacin (42). Frecuentemente seincluye edad y sexo, pero raramente clase social. Con ello se pierdela oportunidad de estudiar el acceso, proceso y resultado de la

atencin sanitaria segn clase socioeconmica del paciente, sedificulta el hacer evidente el impacto en la salud de las


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desigualdades sociales, y se limita el anlisis del xito/fracaso delas distintas iniciativas para paliarlas.En otro ejemplo, y puesto que la mortalidad por enfermedadesinfecciosas es triple en los pacientes de clase baja (43), conviene

difundir este conocimiento para tener en cuenta la clase social en elseguimiento del paciente con enfermedad infecciosa (44). Sucede lomismo con el tabaquismo, plaga entre los miembros de la clase baja(y las mujeres): la intervencin mdica debera tenerlo en cuenta(45). As mismo, en un ejemplo de consideracin de variablesbiolgicas tan evidentes como las tablas de clculo del riesgocardiovascular, es lastimoso que se ignore que los factoresadversos psicosociales asociados a la pertenencia a la clase bajaresponden del 35% del riesgo atribuible a la hipertensin en laincidencia del infarto de miocardio (en otra formulacin, quepertenecer a la clase baja multiplica por 2,7 dicho riesgo) (46).Frente a la exclusin social y sus consecuencias en salud, losprofesionales sanitarios tienen mucho que hacer, aunque eso nodescarga a los poderes pblicos ni a la sociedad de susresponsabilidades. El acceso y el proceso correcto de atencinmejoran el resultado sanitario y puede ayudar a corregir lasdesigualdades en salud (35).Conviene, no obstante, que los clnicos eviten un excesivo nfasisen las responsabilidades individuales, tipo factores de riesgo, pues

es hacer recaer sobre la vctima responsabilidades globales quedebera asumir la sociedad y que deberan ser resueltas por lospoderes pblicos con polticas varias que no olviden la saludpblica.Conviene, tambin, rechazar los tpicos que conllevan rechazo yexclusin por parte de los profesionales sanitarios (a veces comotales y otras como miembros de la sociedad en que trabajan). Porejemplo, los tpicos referentes a la excesiva e incorrecta utilizacinde los servicios sanitarios por los inmigrantes. Los hechos

demuestran reiteradamente que, una vez ajustado por edad, sexo,necesidad y clase socioeconmica, los inmigrantes 1/ utilizan losservicios del mdico general y las hospitalizaciones en forma similara la poblacin autctona, 2/ emplean menos los servicios deespecialistas y los de ndole preventiva y 3/ utilizan ms lasurgencias (47). Es decir, los inmigrantes se comportan comopobres, marginados y excluidos del sistema sanitario (32,36,47).

Conclusiones (y recomendaciones)

Desde la reforma de 1984 de la atencin primaria en Espaa se hanproducido mejoras en la prestacin de servicios sobre todo por los


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cambios de la estructura (recursos materiales y humanos). Loscentros de salud son dignos y los mdicos tienen un periodo deespecializacin en Medicina General/de Familia.En estas dos dcadas de evolucin de la atencin primaria se ha

mantenido el cupo (la lista de pacientes) y la funcin de filtro delmdico general. Convendra que se perfeccionasen los mecanismosburocrticos que asignan y ponderan la carga de trabajo de loscupos de forma que se incluyeran todos los habitantes (no losciudadanos, en el sentido de habitantes con ciertos derechosreconocidos) y se fomentase con incentivos segn aceptacin en elcupo de poblacin marginal y de insignificantes (prostitutas,vagabundos, drogadictos y otros). Sera conveniente considerar losproblemas de acceso y de continuidad de la atencin de unosnuevos marginados, aquellos cuya trayectoria vital es discontinua yfragmentada, con vidas y trabajos inestables.Habra que incluir en los sistemas de informacin datos tipoocupacin y nivel de educacin que permitieran el estudio delimpacto de la clase socioeconmica en el acceso, proceso yresultado de la atencin sanitaria.La densidad y distribucin de mdicos y de centros de salud y deconsultorios es muy variable entre las Comunidades Autnomas.Siendo la distancia al mdico de cabecera una variable clave parala salud y para revertir en lo posible la exclusin social, convendra

que se establecieran normas estatales mnimas sobre la distribucingeogrfica de los mdicos y consultorios/centros de salud, paraasegurar la equidad en todo el territorio.La Ley General de Sanidad de 1986 establece que se construir unSistema Nacional de Salud nico y universal. No se ha cumplido ypersisten y se amplan sistemas alternativos que en distintas formasprovocan un descremado de la poblacin que utiliza los serviciospblicos, especialmente la atencin primaria. Convendra hacerdesaparecer estos sistemas e incentivos si se pretende mejorar la

equidad, igualdad y calidad de/en los servicios sanitarios. Laexclusin de las clases medias y altas mediante el privilegio de laprovisin privada de asistencia mdica con financiacin pblica esuna grave desigualdad social que conlleva el deterioro de laatencin primaria pblica y de los servicios prestados a las clasesbajas y a los marginados.El presupuesto destinado a la atencin primaria pblica hadisminuido a lo largo de las dos ltimas dcadas, y viene a ser el16% del total. Convendra que subiera lentamente hasta recuperar

el porcentaje previo a la reforma (21%) y que se acercase a niveleseuropeos (en torno al 25%). Este incremento podra aprovecharse


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para introducir una reforma pro-contenido, una reforma que dpoder al mdico de cabecera para conseguir con prontitud losservicios especializados que precisan sus pacientes.Existe un enorme dficit de coordinacin en la interfase entre la

atencin primaria y la especializada, que se hace visible con laslistas de espera. Adems de iniciar una reforma pro-coordinacinque facilite la superacin de exclusin social en el acceso a laatencin especializada (ambulatoria y hospitalaria), convendraorganizar las listas de espera segn necesidad, para asegurar lacorreccin de la desigualdad que introduce el acceso ms fcil yrpido a los especialistas por las clases media y alta. Al tiempohabra que cortar la va de la pentosa (acceso preferencial a losespecialistas y servicios hospitalarios de familiares y amigos deprofesionales sanitarios).Tambin es manifiestamente mejorable la coordinacin socio-sanitaria, y en este campo sera de desear una mejora que bienpodan liderar los trabajadores sociales.Se cumple inexorablemente la Ley de Cuidados Inversos (a msnecesidad menos atencin). Debera ser objetivo explcito supaliacin, lo que incluye evitar las tendencias que llevan a mayororientacin al mercado de los servicios sanitarios (evitar suprivatizacin).La exclusin social encuentra cierto alivio en lo que respecta a su

repercusin en salud en la atencin primaria pblica (que tiene unsesgo pro-pobre). Si la atencin primaria se infra-desarrolla frente ala especializada (si se opta por las polticas verticales de programasespecializados) se est perjudicando a los excluidos de la sociedadque tendrn dificultades de acceso a esos programas verticales.La actividad sanitaria preventiva y curativa provoca siempre daos,por lo que slo est justificada cuando los beneficios son indudablesy superiores. Conviene potenciar la prevencin cuaternaria quebusca evitar el uso innecesario de los mdicos y paliar los efectos

adversos del uso necesario.La atencin vicariante en urgencias, bien a los insignificantes y aotros marginados, bien a los que tienen problemas de acceso a sumdico de cabecera, expone a graves riesgos a los utilizadores, porel difcil control de la incertidumbre en un ambiente de tensin yprisas. Habra que disear los planes y cambios necesarios parareconducir esa demanda de atencin urgencia a los mdicos decabecera, salvo emergencias vitales. En paralelo es importante elevitar las listas de espera para visitar al propio mdico de cabecera,

pues anulan los beneficios esperables del cupo y del filtro.


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El sistema sanitario tiene oportunidades de paliar algunas de lasconsecuencias de la exclusin social. Pero ni los polticos ni lasociedad pueden cargar sobre los hombros de los mdicos larepercusin en salud de la exclusin. Los problemas sociales

exigen respuestas sociales, intersectoriales, con participacin de losservicios de salud pblica. La actividad de los clnicos puede serimportante en casos y situaciones concretas, pero hay que evitar unexcesivo nfasis en los factores individuales, tipo factor de riesgo,para no convertir a la vctima en culpable.


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APS, política sanitaria y exclusión social

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