ASMA DE DIFÍCIL CONTROL
(ADC)
Dra. Ana Lapuente R4 Neumología
“ Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia
intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por
factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.”
Asma
• Enfermedad crónica
• Inflamatoria
• Hiperrespuesta bronquial
• Obstrucción al flujo aéreo
– Reversible.
– Variable.
Asma
Disnea
Tos
Sibilancias
Opresión torácica
Predominio nocturno
Desencadenantes: - Ejercicio - Tabaco - Infecciones - Alergenos…
Atopia
Estacionalidad
Asma: CL
Sospecha clínica:
Asma : Dx
Gravedad, control y tto
Cla
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Gravedad, control y tto
Gravedad, control y tto
Gravedad, control y tto
Equivalencias de dosis de cortocoides inhalados
Gravedad, control y tto
Gravedad, control y tto
Criterios Mayores:
- Corticoides orales continuos o >6m en el último año.
- Corticoides inhalados a dosis elevadas (Budesonida > 1200mcg) + β2 larga duración de forma mantenida.
Criterios Menores:
- Medicación de rescate diaria.
- FEV1< 80%
- ≥ 1 visitas UCIAS año previo.
- ≥ 3 ciclos CO año previo.
- Asma riesgo vital previo.
- Rápido deterioro función pulmonar.
ADC
Normativa del asma de control difícil, SEPAR 2005
ADC: presencia de 2 CM o 1CM + 2 cm tras haber descartado ADC falsa.
Asma grave
- Asma que requiere CI a dosisi altas + LABA o ALTR/Teofilina durante el año previo para mantenerse controlada.
- Asma que requiere CS ≥ 6m para mantenerse controlada.
- Asma que permanece descontrolada a pesar de CS.
ADC
Asma NO controlada (1 criterio)
- Mal control de síntomas ACT < 20.
- Exacerbaciones frecuentes: ≥ 2 tandas CS (>3d) en el año previo.
- ≥ 1 exacerbación grave (Hospitalización, UCI, VM) enel año previo.
- FEV1 post BD < 80%
K.F. Chung et al. ERS/ATS Guidelines on Severe Asthma. ERS 2014
Es este el ADC que nos encontramos en CCEE?
ADC
Habitualmente
NO!
1. Confirmar ASMA
2. Comprobar TRATAMIENTO (adequidad, adherencia y técnica).
3. Descartar presencia de AGRAVANTES y COMORBILIADES y tratarlos si los hubiera.
Confirmar ADC
Confirmar ADC
1
- El asma responde muy bien al tto.
- Deberemos profundizar en Hª clínica.
- Se precisan pruebas objetivas.
- Diagnóstico diferencial extenso.
Confirmar ADC
1
Confirmar ADC
Diagnóstico diferencial del asma EPOC
Bronquiectasias / FQ
Bronquiolitis obstructivas
Síndromes hipereosinofílicos
ABPA
Cuerpo extraño vía aérea (tumoración, estenosis traqueal, amiloidosis…)
Traqueobronquiomalacia
Disfunción de cuerdas vocales
Ansiedad (hiperventilación)
TEP
ICC
Síndrome Churg-Strauss
Neumonitis por hipersensibilidad
Disnea funcional
1
Confirmar ADC
Pruebas necesarias para DD
PFR completas.
Analisis en sangre TSH, T4, IgE, Ig, p-ANCA.
Estudio immunológico: prick-test, Rast.
TACAR tórax.
Esputo inducido.
Fibrobroncoscopia
Manometría, pHmetría.
ORL (TC senos, FLS, Rinoscopia)
Cuestionarios (Nijmegen).
Test del sudor.
Ecocardiograma
PSQ.
1
El paciente hace bien el tratamiento?
- En el ADC se estima una adherencia al tratamiento entre 30-50%1!!
- Es imprescindible medir adherencia.
- Los cuestionarios infravaloran. No estan validados.
- Es imprescindible un programa educativo.
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2
1Gamble J, et al. The prevalence of nonadeherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:817-22.
Es el tratamiento adecuado a la gravedad del asma?
- Corticoides vo 40mg 2-3 semanas para valorar si se consigue el control1.
- Si se consigue, NO se estaba dando un tto suficiente y no estamos delante de ADC.
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2
1Melero C, López A. Asma grave: evidencias y carencias. Viguera Ed. Barcelona. 2013.
Agravantes del asma Rinosinusitis / Poliposis
Disfunción de cuerdas vocales
Obesidad
Tabaquismo
RGE
Fact. hormonales:
-Menarquia / menopausia
-Premenstrual
-Tiroides
SAHS
Fact. Psicológicos:
-Rasgos personalidad
-Percepción de síntomas
-Ansiedad / depresión
Fármacos:
-AAS, AINES.
-IECAS
-Β-bloq
Alergenos / Irritantes
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3
Confirmar ADC
- Todo ADC debe ser valorado en una Ud. especializada.
- Seguimiento estrecho durante 6 meses mín. (0-1-2-4-6m)
López Viña A et al. Normativa del asma de control difícil. Arch Bronconeumol 2005; 41:513-23.
VISITA OBJETIVO
1 Comprobar Dx (anamnesis, PFR, Rx, FeNO).
Investigar comorbilidades y agrabantes.
Investigar adherencia terapéutica.
Prescribir tto intensivo.
2 Confirmar Dx asma y comorbilidades o DX diferente.
Valorar respuesta a tto intensivo (ACT, FeNO, PFR)
Realizar más pruebas (DD, comorb, fenotipo).
Tratar comorbilidades y ajustar tto asma según gravedad.
3 Conocer tto necesario para el control.
Establecer Dx ACD y su fenotipo
Confirmar ADC
• Fenotipar para un mejor manejo terapeutico
• El fenotipo incluye las sticas observables de un individuo, que son
tica del sujeto y su interacción con el medio.
• Pueden ser muy heterogéneos
Fenotipos de ASMA
Fenotipos clínicos Definidos por gravedad Exacerbador frecuente Resistente a tratamiento Definidos por edad de inicio Asociado a obesidad
Fenotipos asociados a desencadenantes
AAS o AINES Alergenos ocupacionales o irritantes Catamenial Ejercicio
Fenotipos inflamatorios
Eosinofílicos Neutrofínicos Pacigranulocíticos Mixtos
Fenotipos de ASMA
ESPUTO INDUCIDO
Eosinofilia: > 3%.
Neutrofilia: > 61%.
Mixto: N >61% + Eos >3%.
Pacigranulocítico: N <61% + Eos < 3%.
* Valorará presencia de Lipófagos (>15%), Linfocitos (>2.6%), Hemosiderófagos…
Fenotipos de ASMA
1. Según escalón de gravedad GEMA.
2. Basado en fenotipos.
3. Fármacos ahorradores de corticoides.
4. Termoplastia.
5. EDUCACIÓN continuada en Asma.
6. Seguimiento cercano.
Tratamiento ADC
Tratamiento ADC 1
Según FENOTIPO INFLAMATORIO
Eosinofilia
Neutrofilia
Paucigranulocítico
Incumplimiento tto
Exposición a aeroalérgeno
Dosis CI insuficiente
Bronquitis infecciosa Exaerbación asmática
infecciosa Asma
corticoresistente Obstrucción crónica
asociada
Eosinofilia controlada
Hiperventilación
DCV
Hiperrespuesta bronquial
Mejora del incumplimiento
Añadir CI
Añadir ARLT
ATB
Añadir LABA / LAMA
Reducir esteroides
Añadir LABA
Reducir esteroides
Descartar otras causas
Tratamiento ADC
2
Tratamiento ADC
Según fenotipo clínico
Obesos y fumadores
Tienen menor sensibilidad a corticoides.
Atópicos Mejor respuesta a corticoides. Valorar Omalizumab.
Exacerbadores frecuentes Valorar ATB +/- cortis (según patrón inflamatorio).
2
Fármacos biológicos:
- Anti IgE : Omalizumab
- Anti IL-5: Mepolizumab
- Anti IL-13: Lebrikizumab
- Anti IL-4 e IL-13: Dolipumab
Tratamiento ADC
3
•El Omalizumab ha demostrado su eficacia (Evidencia A) en disminución de exacerbaciones y mejor control sintomático. •El resto de fármacos estan en fase de investigación.
Conclusiones
• El asma es una enfermedad con buena respuesta a tto.
• Una mala evolucón va más a favor de comorbilidades, agravantes, mala adherencia u otros Dx antes que ADC.
• Es importante un pronto Dx de un ADC para tomar medidas.
• Son necesarias unidades especializadas y formación para los pacientes.
Conclusiones
ADC
Y por fin…un respiro!!
Muchas gracias!