Date post: | 24-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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ASMA INFANTIL
Ángel Rodríguez HerreraPediatría básica
Facultad de medicina
DEFINICIÓN
Enfermedad
inflamatoria crónica
Produce episodios recurrente
s
Sibilancias
Dificultad Respiratoria
Tos (Noche/Madrugada)
Prevalencia del 1- 35% en el mundo.
300 millones de afectados.
Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de 4 años y 14% en mayores.
EPIDEMIOLOGIA
DETERMINANTES
Genéticos
locus genéticos relacionados
con predisposición
al asma.
Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la
enfermedad
Alérgenos
DETERMINANTES
Infecciones
Infecciones virales respiratorias son el desencadenante más
frecuente (rinovirus). VSR en lactantes.
Infecciones graves se asocian a persistencia del asma a final de
la infancia. Y la recurrencia empeoran los Sx asmáticos.
Asociaciones de protección: Hepatitis A, sarampión, micobacterias o parásitos.
Contaminantes: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación, produciendo asma en los genéticamente predispuesto.
Nutrición: La lactancia protege. Relación con obesidad y asma
Suplementos de ácidos grasos polinsaturados omega 3 alivian las sibilancias (falta evidencia)
Irritantes: perfumes, polvo y cloro.
DETERMINANTES
Ejercicio: alteración en la osmolaridad de las vías respiratorias, produciendo broncoespasmo y broncoconstricción.
Estrés: Tanto del niño como de los padres.
DETERMINANTES
Clima: Temperaturas extremas y gran humedad.
FISIOPATOLOGÍA Inflamación de las vías respiratorias asociadas a
obstrucción e hiperreactividad bronquial.
Activación de mastocitos, aumento de los eosinófilos activados, linfocitos T cooperadores (Th2 y Natural killer)
Las células estructurales no solo son diana sino son parte activa del proceso inflamatorio.
Interacción entre mediadores celulares y moléculas con funciones determinadas.
FISIOPATOGIA Estrechamiento de la vía aérea, por consiguiente
obstrucción al flujo aéreo. Contracción del músculo liso bronquial edema e hipersecreción mucosa.
Broncoconstricción aguda inducida por alérgenos dado por la liberación de mediadores de los mastocitos.
Entre mayor inflamación mayor obstrucción del flujo aéreo.
Hiperrespuesta bronquial.
No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto se sospecha en el paciente lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere de seguimiento a largo plazo, descartar diagnósticos diferenciales y observación al tratamiento.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO Como evaluar a un niño con tos o dificultad
para respirar?
Se debe evaluar:
•El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar.
•Respiración rápida.
•Tiraje subcostal.
•Estridor.
•Sibilancias.
•Apneas.
•Saturación de oxigeno
DIAGNOSTICO Tiene el niño tos o dificultad para respirar?
Si PREGUNTAR
•Cuanto tiempo hace?•Si hay sibilancias
Es el primer episodio?
Es recurrente?Tiene cuadro gripal
previo?Ha presentado
apneas?Fue prematuro?
DIAGNOSTICO
Observar y
escuchar
•Contar las respiraciones en un minuto.
•Observar si hay tiraje subcostal.
•Observar y determinar si presenta saturación de 02 <92% (<90% en altura >2500 msnm).
•Observar y auscultar si hay estridor y sibilancias.
•Si está somnoliento.
•Si hay incapacidad para beber o hablar.
DIAGNOSTICO
SI EL NIÑO TIENEEL NIÑO TIENE
RESPIRACIÓN RÁPIDA SI USTED CUENTA
Menos de 2 meses 60 respiraciones o más por minuto
2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto
12 meses a 5 años 40 respiraciones o más por minuto
Historia Clínica: siempre preguntar por:
Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos
Retracciones del tórax
Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión)
Alteración de la frecuencia respiratoria.
Disnea
Fatiga o disminución de la actividad física.
Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar
Desencadenantes específicos
Adolecentes si fuman
DIAGNOSTICO
Exploración Física:
Eccema o dermatitis atópica
Piel seca
Ojeras
Irritación de las conjuntivas
Edema en la mucosa nasal, secreción nasal, pliegue en el puente
DIAGNOSTICO
Estudio de la Función Pulmonar:
Medición de flujo espiratorio máximo (PEF).
Asa de flujo-volúmen espiratorio forzado.
Entre los 5 y 6 años de edad y algunos de 3 años.
Respuesta a los broncodilatadores: incremento del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%.
DIAGNOSTICO
CLASIFICACION DEL ASMA 1. SEGUN GRAVEDAD
CLASIFICACION DEL ASMA
Característica Controlada Parcialmente controlada
No controlada
Síntomas diurnos
Ninguno (menos de 2 veces a la semana, uso de
beta 2 en periodos cortos.
> 2 veces a la semana (uso de
beta 2 en periodos cortos)
> 2 veces a la semana (uso de
beta 2 en periodos cortos)
Limitación de la actividad
Ninguno (activo sin limitación al
ejercicio)
Alguna (tos o sibilancias
durante ejercicio vigoroso o dificultad
respiratoria
Alguna (tos o sibilancias
durante ejercicio vigoroso o dificultad
respiratoria
Síntomas nocturnos/Despert
aresNinguno (no tos
durante el sueño)
Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso
o llanto)
Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso
o llanto)
Exacerbaciones/Requerimiento
de rescate
< 2 días por semana
> 2 días por semana
> 2 días por semana
2. < 5 AÑOS
CLASIFICACION DEL ASMA 3. > 5 AÑOS
Característica controlada Parcialmente controlada
No controlada
Síntomas diurnos Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana
Síntomas nocturnos
/despertares
Ninguno Cualquier vez
Tratamiento de rescate
Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana
3 o más de los de parcialmente
controlada
Limitación de la actividad
Ninguna Cualquiera
Función pulmonar (VEF1 o FEP)
Normal o casi normal
< 80 por ciento del predicho
Exacerbaciones Ninguna 1 semana o más al año
Una en cualquier semana
TRATAMIENTO
Prevención primaria y secundaria: que no aparezca la enfermedad o que no se exacerbe.
Lactancia Materna
Control de los determinantes (alérgenos, cigarrillo, ácaros, dieta, obesidad, etc…)
Vacunación contra influenza
Evitar el uso de ASA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Escalón 1 (Episódica ocasional)
Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta (salbutamol o terbulatila) exclusivamente a demanda.
Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2 días a las semana y corta duración). No sx nocturnos y asma controlada.
Asintomático intercrisis, función pulmonar normal
Se utilizan 10 a 15 mtos antes del ejercicio
Si se utiliza más de 2 veces por semana indica un control inadecuado y require iniciar o aumentar la terapia controladora.
Puede utilizarse anticolinérgicos inhalados en caso de intolerancia a los agonistas B2
Escalón 1
ELECCIÓN DEL INHALADOR PARA NIÑOS ASMÁTICOS
Escalón 2 (Episódica frecuente)
Tratamiento de elección glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular. Utiles tanto para el control de los síntomas diarios como para disminuir las exacerbaciones.
Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han recibido tratamiento previo.
También puede utilizarse antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast
Podría llegarse a utilizar las teofilinas de liberación retardada.
Escalón 3 (Asma persistente moderada)
Glucocorticoide a baja dosis más un agonista B2 de acción larga (salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o separado.
Los agonistas de acción larga nunca se debe utilizar como monoterapia.
En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol, budesónida con formaterol y beclometasona con formoterol.
Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media, o dosis bajas con antileucotrienos.
Escalón 4 (asma persistente moderada)
Agonista B2 de acción larga más GI de dosis media.
GI a dosis media más antileucotrienos.
Escalón 5 (asma persistente grave)
GI a dosis altas agonista b2 adrenérgico de acción larga. Los GI se administran dos veces al día pero si la asociación es con budesonida puede ser hasta 4 veces al día.
Puede adicionarse teofilina de liberación retardada, antileucotrienos.
Si no hay control se añadiría: anticuerpos monoclonal anti IgE (omalizumab) SC, mejora los síntomas diarios y disminuye exacerbaciones.
Escalón 6:
Se suministro todo lo del escalón 5 pero no hay adecuado control: esteroide oral (dosis baja y mínimo tiempo posible)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los medicamentos se dividen en:
aliviadores
controladores
Manejo de exacerbaciones.Función broncodilatadora.Uso en cualquier grado de
severidad.
Salbutamol, corticoides orales o endovenosos,
anticolinergicos y teofilina
Efecto antiinflamatorio.Uso de manera
prolongada para el control de los
síntomas
Corticoides inhalados, antileucotrienos,
corticoides orales, b 2 acción prolongada etc…
CORTICOIDES INHALADOS SEGÚN LA EDAD
Manejo crónico en < 5 años
Corticoide Dosis bajas
Beclometasona 100 mcg
Budesonida 200 mcg
fluticasona 100 mcg
CORTICOIDES INHALADOS SEGÚN LA EDAD
Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico > 5 años.
Corticoide Dosis bajas
Dosis moderada
Dosis alta
Beclometasona
100-200 mcg
> 200-400 mcg
> 400 mcg
Budesonida
100-200 mcg
> 400-800 mcg
> 400 mcg
Ciclesonide 80-160 mcg
>160-320 mcg
> 320 mcg
fluticasona 100-200 mcg
200-500 mcg
> 500 mcg
GRACIAS