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CUANDO UNA MUJER se somete a una mastectomía por cáncer de mama, puede decidir tener una reconstrucción de mama inmediatamente después o más tarde durante su recuperación. En esta cirugía adicional, los cirujanos crean un montículo tipo mama para remplazar la mama natural.

De las 56.176 reconstrucciones mamarias realizadas en Estados Unidos en 2006, 13.785 fueron reconstrucciones de tejido autólogo, lo que significa que el propio tejido de la paciente se utilizó para formar el montículo simulando una mama1. Utilizar su tejido proporciona resultados más reales y naturales que la reconstrucción con un implante relleno de gel de silicona o salino. En este artículo se detallan los tipos de cirugía autóloga y las medidas postoperatorias de enfermería necesarias para prevenir complicaciones y colaborar en la curación de su paciente.

Anatomía del tejido de injertoLa piel, la grasa, el músculo y los vasos sanguíneos tomados de una zona del cuerpo para la reconstrucción de la mama reciben el nombre de tejido de injerto. Cuando el tejido es trasladado, los vasos sanguíneos que lo irrigan deben permanecer intactos o seccionarse.

El injerto pediculado retiene parte de su aporte sanguíneo original mientras el tejido es tunelizado bajo la piel desde la zona donante a la pared torácica.

Para formar un injerto libre, los vasos sanguíneos se seccionan. La circulación se restablece con microcirugía mientras el tejido se une al área receptora.

Hay muchas opciones quirúrgicas disponibles para la reconstrucción de mama autóloga. El tipo escogido depende de la cirugía de mama previa de la paciente, la radiación, la historia clínica, los antecedentes de tabaquismo y la disponibilidad de tejido graso en varias zonas donantes.

El procedimiento del injerto TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) ha sido el estándar

durante 20 años y aún es el más frecuentemente utilizado2. Puede realizarse como injerto

pediculado o como injerto libre.En el injerto TRAM pediculado, la piel,

el tejido y el músculo recto abdominal completo son tunelizados bajo la piel mientras permanecen unidos a su aporte sanguíneo3. La mama reconstruida es blanda y realista. El procedimiento del

injerto TRAM pediculado tensa el abdomen inferior, pero también debilita la pared

abdominal y aumenta el riesgo de hernias. Los factores de la paciente que pueden descartar este

tipo de procedimiento incluyen el tabaquismo, la diabetes, la enfermedad del tejido conectivo, la enfermedad

vascular, la cirugía abdominal previa y la obesidad o delgadez extremas.

El injerto TRAM libre extirpa sólo una porción del músculo recto abdominal, lo que ayuda a la paciente a conservar la fortaleza abdominal. Sin embargo, la necesidad de una anastomosis de los vasos sanguíneos en la zona de recepción hace que el procedimiento sea más complicado.

El injerto de latissimus dorsi, o injerto posterior, es el segundo procedimiento más común y puede usarse cuando el injerto TRAM no es apropiado3,4. Es un injerto pediculado

Ayudar a su paciente tras

la reconstrucción mamaria

La reconstrucción autóloga, en la que se forma una mama a partir de los propios tejidos de la paciente, presenta múltiples retos.

Encuentre cómo ayudarla a superarlos.Cynthia Stermer, RN,BC, MS

Utilizar su tejido proporciona resultados

más reales y naturales que la reconstrucción con un implante relleno de gel de silicona

o salino.

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que perfora la piel, la grasa y el músculo latissimus dorsi desde la parte superior de la espalda hasta el área del pecho. El injerto posterior puede utilizarse con o sin implante mamario. Aunque el procedimiento puede originar alguna debilidad postoperatoria de los músculos de la espalda y del hombro, la mayoría de las pacientes pueden recobrar sus actividades postoperatorias habituales.

El injerto DIEP (perforación de la arteria epigástrica inferior profunda) utiliza la piel y la grasa de la misma zona abdominal que el injerto TRAM sin extirpar ningún músculo3. Al ser una técnica de injerto libre, también utiliza vasos perforantes que suben por el músculo e irrigan la piel y el tejido graso. Los cirujanos unen estos vasos a la arteria y vena mamaria interna antes de configurar la piel y la grasa agregada en una nueva mama.

El injerto perforado de la arteria glútea superior puede ser emplearse en lugar del injerto TRAM cuando la mujer se ha sometido previamente a cirugía abdominal, como cesárea o liposucción abdominal3, o cuando hay más tejido disponible en sus nalgas. La piel, la grasa, el músculo glúteo y los vasos

sanguíneos se separan y se trasladan a la pared torácica, y se restablece el aporte sanguíneo. Dado que no se extirpa ningún músculo abdominal, la paciente generalmente se recupera y regresa a su actividad normal con mayor rapidez.

Necesidades postoperatorias especialesLos cuidados postoperatorios para una mujer sometida a reconstrucción mamaria autóloga incluyen el control postoperatorio habitual y los cuidados de la paciente más una estricta atención a sus necesidades únicas. Ella tiene dos zonas intervenidas, y posiblemente tejidos perforados y vasos sanguíneos que se han vuelto a unir por microcirugía. Su anatomía, el tipo de mastectomía, la cantidad de tejido repuesto, las lesiones por radiación y la disección de ganglios linfáticos: todo desempeña su papel en su reconstrucción y en los resultados estéticos.

Antes de que su paciente regrese de la cirugía, asegúrese de que su habitación está caliente. Aumente la temperatura si es necesario para ayudar a la circulación de su mama reconstruida. (Colocar una toalla caliente o una manta sobre ella también puede ayudar.) Después lleve a cabo estas medidas:

Dos tipos de injerto

Injerto TRAM

Injerto latissimus

dorsi

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Controle la perfusión tisular para la nueva mama creada. (¿Es suficiente el flujo sanguíneo hacia el injerto? Explique cómo). Cualquier descenso en el flujo sanguíneo puede conducir a una pérdida total o parcial del tejido injertado, por lo que debe notificar inmediatamente al cirujano los signos de perfusión disminuida. La causa puede ser la compresión de los vasos sanguíneos o la formación de un coágulo en la zona de la anastomosis.

Las necesidades de control difieren entre el pedículo y el injerto libre y dependen de las preferencias del cirujano, pero generalmente puede valorar la perfusión en el injerto en esos intervalos2:

Injerto pediculado, cada 4 h. Injerto libre, cada hora durante las primeras 48 h. Con cualquier cambio en la apariencia del injerto.

Mantenga el balance de líquidos y la perfusión, pues son importantes para la adecuada perfusión tisular. Administre líquidos intravenosos según esté prescrito hasta que la paciente pueda beber de forma adecuada. Avance su ingesta oral lentamente para prevenir las náuseas y vómitos; los vómitos intensos pueden provocar dehiscencias de la herida.

Valore las incisiones quirúrgicas, incluyendo la aproximación del borde de la herida, y la cantidad y las características del líquido drenado desde la incisión y los tubos de drenaje. Revise la induración, la sensibilidad y el eritema. Los drenajes quirúrgicos pueden permanecer colocados hasta 2 semanas, hasta que el drenaje sea menor de 30 ml en 24 h2. Informe de signos de infección como temperatura superior a 38 °C o aumento del calor, sensibilidad o drenaje purulento en las zonas de incisión.

Según las indicaciones, aplique un apósito quirúrgico suave y una faja abdominal o mamaria o un sujetador quirúrgico como sostén. Asegúrese de que las fajas proporcionan sostén sin afectar a la circulación.

Valore y trate el dolor de la paciente para ayudar a recuperar y prevenir complicaciones pulmonares. Tanto el dolor abdominal como el dolor de espalda pueden interferir con la adecuada expansión de los pulmones.

Potenciales complicaciones, actuales y tardíasAunque las complicaciones de la reconstrucción mamaria autóloga son raras, pueden tener graves consecuencias si no se identifican y corrigen pronto. Controle estos problemas y eduque a su paciente sobre los signos y síntomas.

La trombosis venosa puede aparecer si los vasos están comprimidos o se forman coágulos en la zona de la anastomosis. La paciente debe volver a intervenirse para retirar el coágulo y restaurar el flujo sanguíneo en el tejido injertado.

El sangrado o hematoma o formación de seroma puede darse en la zona receptora o en la zona donante cuando el drenaje es inadecuado. El seroma aparece habitualmente cuando se retira el drenaje. La acumulación de líquido debajo de la piel puede empezar a aumentar de forma incómoda y puede precisar aspiración.

La necrosis grasa ocurre cuando la piel tiene una perfusión adecuada pero la grasa no. La paciente puede notar un

área firme en el tejido injertado, semanas o meses después de la cirugía. Al mismo tiempo el tejido se ablandará extremadamente.

Otras complicaciones incluyen protuberancias o hernias en la zona donante debido a la extracción del músculo o a la separación o desgarro en la fascia abdominal. Las hernias precisan reparación quirúrgica si se vuelven incarceradas (atrapadas en el defecto de la pared abdominal) o estranguladas (privadas de aporte sanguíneo).

Prepare a su paciente para el altaHablar de los autocuidados después del alta y de las expectativas de su paciente para recuperarse puede ayudar a disminuir su ansiedad y sus miedos sobre el diagnóstico y los resultados de la cirugía. Individualice sus instrucciones según el tipo de cirugía que haya recibido la paciente, cualquier complicación y sus necesidades emocionales.

Muchas mujeres que han tenido una reconstrucción autóloga de mama vuelven a su casa con uno o más apósitos y drenajes. Instruya a su paciente sobre los signos y síntomas de infección en las zonas de incisión y enséñele cómo cambiar los apósitos. Explíquele que los drenajes deben permanecer colocados durante 1 o 2 semanas, dependiendo de la cantidad de drenaje.

¿Es suficiente el flujo sanguíneo al injerto?Las siguientes valoraciones le ayudarán a determinar si la perfusión de la mama reconstruida de su paciente es adecuada. Téngalo en cuenta utilizando un diagrama de flujo para documentar su valoración que le ayudará a detectar tendencias.

El ultrasonido Doppler puede detectar descensos del flujo sanguíneo antes de los cambios de coloración de la piel. Esta valoración es particularmente importante para calcular la perfusión en una paciente con la piel oscura. La primera vez que lo haga, marque la piel en las zonas de las pulsaciones arteriales y venosas para facilitar la localización en las valoraciones siguientes.

El color de la piel del montículo mamario debe parecerse a la piel de la zona donante, no a la mama contralateral; así pues, compare el color con el de la piel del abdomen, de la espalda o de los glúteos. El tejido debe aparecer uniforme. Una piel extremadamente pálida o con manchas pede indicar descenso del flujo sanguíneo arterial. Las petequias o un color rojo oscuro sugieren retraso en el retorno venoso, pero debe esperar ver un hematoma en y alrededor de la zona receptora.

El llenado capilar puede valorarse presionando suavemente en el tejido durante 1 s y calculando el tiempo que tarda en volver el color, que suele ocurrir entre 2 y 3 s. Una recoloración lenta puede indicar descenso de la perfusión sanguínea arterial; una recoloración rápida puede indicar congestión venosa.

La turgencia es normal si los tejidos se notan blandos y esponjosos. El descenso del flujo sanguíneo arterial puede ser la causa de que lo note flácido; con la congestión venosa se puede notar rígido.

La valoración de la temperatura del tejido injertado puede realizarse aplicando el dorso del dedo índice. Con una perfusión adecuada, el tejido se nota caliente; el tejido frío puede indicar descenso del flujo arterial o congestión venosa.

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Tiene que enseñarle a destapar el tubo, vaciar el líquido drenado y apuntar el color y la cantidad.

Indíquele si se debe duchar o bañarse y enséñele cómo colocarse un sujetador quirúrgico y cuál es el tamaño adecuado. Si la paciente utiliza una faja abdominal de apoyo, enséñele cómo ponérsela y haga que ella misma realice una demostración.

Recomiéndele que lleve vestidos sueltos y ropa que se abotone por delante para su confort y comodidad. Puede utilizar una almohada para apoyar el brazo y el hombro cuando esté descansando o durmiendo.

Aconseje a su paciente que aumente la actividad física tanto como la tolere, pero durante 3 semanas no podrá levantar nada que pese más de 2,5 kg ni alcanzar algo por encima de su cabeza. El cirujano recomendará ejercicios de estiramiento, que la paciente puede iniciar en el hospital y continuar después del alta. Dígale que se estire lentamente hasta el punto de incomodidad, pero no de dolor. Estimúlele a mantener cada posición el máximo tiempo posible. Puede iniciar terapia física después de algunas semanas para ayudar con los estiramientos posturales y abdominales y estabilizar la pelvis.

Dígale a su paciente que hacerse masajes en el tejido mamario y la herida después que haya cicatrizado le ayudará a descomponer el tejido cicatricial, aliviar las pulsaciones y la hipersensibilidad, y a tolerar el entumecimiento. Sugiera hacer masaje del tejido cicatricial en sentido circular utilizando aceites de vitamina E o aloe vera. Adviértale que el tamaño, la forma, el color y la sensación de la mama reconstruida pueden ser distintos de los de la otra mama.

Ella debe prever cirugía adicional para mejorar el resultado final y la estética. Las siguientes cirugías incluyen reconstrucción del pezón, revisión de los bultos del injerto

o tejido cicatricial hipertrofiado, o modificaciones de la otra mama para lograr una simetría. Recuérdele a su paciente que debe continuar con las visitas a su médico para efectuar

exámenes regulares y mamografía de la mama opuesta.

Proporcionar soporte emocionalIndependientemente de si su paciente

se somete a reconstrucción de la mama inmediatamente después de la mastectomía o a posteriori, valorar y dirigir sus necesidades emocionales puede ayudarla a fomentar una relación de confianza y comprensión. Pregúntele cómo lo lleva. Cuando la conversación discurra por esa vía, invítela a hablar de sus miedos,

preocupaciones, aspecto y sexualidad.Si ella se ha realizado la reconstrucción

inmediatamente después de la mastectomía, aún estará luchando con el

diagnóstico de cáncer de mama y la pérdida de su mama natural. Proporciónele una lista

de medios para cuando no pueda obtener consejo profesional fácilmente. (Véase el cuadro anexo Dónde aprender más sobre la reconstrucción mamaria.) Estimúlela a buscar consejo y a acudir a grupos de apoyo para evitar sentirse sola.

Cuidados individualizadosPara entender lo que supone una reconstrucción mamaria e individualizar los cuidados para su paciente, ayúdela a conocer los cambios físicos y emocionales que ocurren durante el diagnóstico y la recuperación del cáncer de mama. N

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Cynthia Stermer es enfermera clínica especialista en cuidados quirúrgicos en el York Hospital, Wellspan Health, Pensilvania.

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Cualquier descenso en el flujo

sanguíneo puede conducir a una

pérdida total o parcial del tejido

injertado, por lo que debe notificar

inmediatamente al cirujano

los signos de perfusión

disminuida.