BALANCEHIDROSALINO

Loredana Gisella DolcezzaNP 105142

Concepto:

El balance hidrosalino proporciona el equilibrio entre agua y electrolitos en en medio interno.

Tiene en cuenta de dos aspectos fundamentales: la cantidad de líquido existente y la composición de los líquidos, que está relacionada con la proporción de sales y otras moléculas respecto al agua que las disuelve.

Aproximadamente el 60% del peso corporal de un adulto es agua; dos tercios se sitúan en el espacio intracelular y el tercio restante se divide a su vez en un espacio intersticial (el 75%) e intravascular (el 25%).

Por quién està regulada?

Los mecanismos reguladores actúan a múltiples niveles y disponen de:

estímulos aferentes (que canalizan información sobre la volemia circulante eficaz y la composición del líquido extracelular)

estimulos eferentes (que establecen las respuestas adecuadas para mantener constantes estos parámetros).

Las vías eferentes influyen tanto sobre la volemia como sobre la composición del líquido extracelular

Regulación del volumen extracelular: AFERENTE: Detecta cambios en la volemia y los

transmite al sistema nervioso central y a diversos órganos endocrinos. Sus principa-les receptores son los barorreceptores de baja presión (situados en las grandes venas centrales y aurículas), barorreceptores de alta presión (situados en el arco aórtico y el seno carotídeo) y el aparato yuxtaglomerular.

Regulación del volumen extracelular EFERENTE: Regula la excreción renal de sodio y

agua fundamentalmente mediada por: a) filtración glomerular;b) reabsorción de sodio a nivel tubular c) eliminación de agua mediada por la

secreción no osmótica de hormona antidiurética o vasopresina(ADH).

Regulaciòn de la composición del liquido extracelular1. Cuando aumenta la osmolaridad se estimulan los centros hipotalámicos originando un aumento de la sed y de la secreción de ADH favoreciendo la ingesta de agua y la retención de agua a nivel renal.2. Si la osmolaridad desciende se produce una inhibición de la sed y de la secreción de ADH.3.Consecuencias: - Edema celular - Deshidratacion celuar

Clinica:

Podemos clasificar las alteraciones del balance hidrosalino en dos grupos:

1. Alteraciones de la cantidad (volemia): contracción y expansión del VEC.2. Alteraciones de la composición: trastornos hipotónicos y trastornos hipertónicos.

ALTERACIONES EN LA CANTIDAD LA VOLEMIA:

-Contracción del VEC

-Expansión de el VEC

Alteraciones en la volemia:- contracciòn del volumen extracelular

Se produce cuando el VEC disminuye a menos del 20%

Los síntomas principales son: - aumento de la sed, sensación de mareo y

debilidad en casos leves; - taquicardia, sudoración, hipotensión y oliguria en

disminuciones moderadas y en los casos graves- pueden aparecer hipotensión severa y signos de

mala perfusión periférica con aparición de choque hipovolémico.

Diagnostico:

El diagnóstico de la depleción de VEC se basa en

- datos clínicos como: la presencia de hipotensión ortostática, sudoración y taquicardia

- datos analíticos como: hemoconcentración sanguínea, aumento del cociente entre la urea y la creatinina plasmáticas mayor de 20 y disminución de sodio en orina.

Tratamiento:

En situaciones leves: la ingesta oral de sodio y agua puede ser suficiente.

En los casos más graves: puede ser necesaria la administración intravenosa de suero salino isotónico al 0,9%

-

Alteraciones en la cantidad de la volemia: - Expansion del volumen extracelular

Se produce cuando existe un aumento del sodio y el agua corporal, y suele asociarse con la aparición de edemas.

Diagnostico: El cuadro clínico dependerá de la causa. Puede

aparecer aumento de peso, edemas periféricos, ascitis y derrame pleural.

Tratamiento: El tratamiento general de estas situaciones se basa en

la restricción de la ingesta de sodio y agua y la utilización de diuréticos.

ALTERACIONES DE LA COMPOSICION Al ser el sodio el soluto fundamental del

líquido extracelular, su alteracion originan cambios en la osmolaridad plasmática que puede ser calculada mediante la fórmula:

Osmolaridad plasmática = 2 [Na plasmático en mEq/l]+ BUN (mg/dl)/2,8 + glucosa (mg/dl)/18.

ALTERACIONES DE LA COMPOSICION:- Trastornos hipotonicos 1.Hiponatremia con hipovolemia 2. Hiponatremia con hipervolemia 3. Hiponatremia con hipervolemia 4. Hiponatremia con volemia normal 5. Hiponatremia aguda 6. Hiponatremia cronica-Trastornos hipertonicos 1. Deficit de agua 2. Deficit de agua y sodio 3. Exceso de solutos impermeables

En los trastornos hipotonicos se reduce la proporción entre solutos y agua en el espacio extracelular y por lo tanto disminuyen la concentración de sodio y la osmolaridad sérica. Deben diferenciarse de aquellas situaciones en las que la concentración medida de sodio es baja pero la osmolaridad es normal o alta como su en:

1. Pseudohiponatremias2. Hiponatremias

Clinica hiponatremia: Por diminucion volemia: pérdida de peso, hipotensión

ortostática o taquicardia, no siempre hay el signo del pliegue cutáneo.

Por aumento volemia: HTA, edemas.Diagnostico: es útil la determinación de sodio en una muestra aislada de

orina Si la volemia es normal el sodio urinario suele ser mayor de 30

mEq/l4.

1. Hiponatremia con hipovolemia

Se produce esencialmente una disminución del sodio corporal total junto con un déficitde agua (siendo el déficit de sodio proporcionalmente mayor al de agua).

La hiponatremia se mantiene gracias a la liberación de ADH. Las pérdidas pueden ser renales y extrarrenales. Entre las primeras destacan:1. Diuréticos en exceso2. Nefropatías pierde-sal3. Déficit de mineralcorticoides 4. Diuresis osmótica 5. Síndrome de pérdida de sal En todos estos casos la eliminación renal de sodio está aumentada y suele ser superior a 20 mmol/l.

Entre las pérdidas extrarrenales las principales son: vómitos, diarrea y formación de tercer espacio como sucede en las peritonitis o pancreatitis, íleo paralítico, quemaduras graves o traumatismos.

En general, en estas situaciones la concentración de sodio en orina es inferior a 10 mmol/l y la concentracion de cloro en orina es típicamente menor de 10 mmol/l.

2. Hiponatremia con hipervolemia

Se produce un aumento del sodio corporal total con un aumento mayor del agua relacionada con una alteración en la excreción renal de agua.

Las causas principales son: insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y fracaso renal agudo y enfermedad renal crónica.

Es frecuente que se produzca un aumento de la sed y un aumento de la ADH mediado por estímulos no osmóticos que agravan la hiponatremia

En pacientes con enfermedad renal, la hiponatremia está relacionada con una disminución del filtrado glomerular e incapacidad tubular para diluir la orina.

3. Hiponatremia con hipervolemia

Los pacientes tienen un contenido corporal de sodio normal con exceso de agua. Las causas principales son:

1. Déficit de glucocorticoides 2. Hipotiroidismo3. Postoperatorio4. Fármacos 5. Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH).

Para el diagnóstico diferencial del SIADH respecto a otras hiponatremia hipotónicas, se han establecido las siguientes características:

1. Criterios imprescindibles (descenso de la osmolaridad sérica inferior a 275 mOsm/kg; osmolaridad urinaria mayor de 100 mOsm/kg; volemia normal)

2. Criterios complementarios(ácido úrico sérico inferior a 4 mg/dl; urea sérica inferior a 22 mg/dl con creatinina normal o baja;)

3. En la pratica habitual

Clinica: Niveles superiores de sodio serico a 125

mEq/l:- asintomatico Niveles inferiores de sodio serico a 125

mEq/l:- digestivos, como náuseas y vómitos;

neuropsiquiátricos como cefalea, letargia,ataxia, psicosis, convulsiones y coma, debilidad muscular.

Tratamiento: Su objetivo es aumentar la concentración

sérica de sodio y la osmolaridad plasmática: restriccion de liquidos a 800 ml al dia.

5. Hiponatremia aguda

Las necesidades de sodio pueden calcularse mediante la siguiente fórmula:

Na necesario (mEq/l) = [(125 – Na actual (mEq/l)] × 0,6 ×peso en kg

Debe tratarse con rapidez hasta obtenerse una cifra desodio superior a 125 mEq/l, aunque no es aconsejable unacorrección mayor a 1 mEq/hora.

Si la corrección se realiza más rápidamente el riesgo de desarrollar complicaciones es elevado (ej. Desmielinizacion osmotica.)

6. Hiponatremia cronica

El tratamiento fundamental es la restricción de agua además de tratar la causa específica.

En el caso del SIADH los tratamientos utilizados son:1. Restricción de líquidos de 0,8 litros al día2. Suero salino isotónico. 3. Suero salino hipertónico 4. Diuréticos de asa5. Litio. 6. Urea. 7. Técnicas de hemodiális 8. Vaptanes. ( Conivaptan, Lixivaptan, Mozavaptan, ecc..)

TRASTORNOS HIPERTONICOS

Son aquellos en los que aumenta la proporción de solutos en el agua corporal total.

En las situaciones hipertónicas se produce un aumento de solutos extracelulares que atraen agua originando deshidratación intracelular. Además, el aumento de la osmolaridad plasmática desencadena respuestas a nivel hipotalámico aumentando la sensación de sed y la secreción de ADH.

1. Deficit de agua- Trastorno de la sed (producido por falta de acceso al agua sobre todo en pacientes con demencia, de conciencia, coma, lesiones hipotalámicas)- Diabetes insípida(defecto en la síntesis y/o secreción de ADH, el riñón no responde a la acción de la ADH.- Pérdidas mucocutáneas(perspiración o sudoración).

2. Deficit de agua y sodio- pérdidas renales, - recuperación del fracaso renal- desobstrucción urinaria- administración de manitol;- vómitos y diarreas y- quemaduras

3. Exceso de solutos impermeables

Estas situaciones cursan con expansión del VEC. Pueden originarse poruna administración excesiva de bicarbonato sódico o en pacientes en diálisis por errores en la mezcla del líquido de diálisis.

La clinica afecta sobre todo al sistema nervioso central, originando somnolencia y estupor.

En los casos leves y hemorragias cerebrales,coma e incluso parada respiratoria con muerte en los casos graves.

Diagnóstico. Determinar el estado de la volemia. Si la volemia está aumentada, la causa suele ser evidente. En el caso de que la volemia esté disminuida hay que valorar si la pérdida de agua es de origen renal o extrarrenal.Tratamiento. El objetivo está encaminado tanto a detener la

pérdida como a reemplazar el déficit de agua. La administración de agua debe hacerse

prudentemente, y no se aconseja reducir la natremia en una cantidad mayor de 1 mEq/hora

En hipernatremias leves: reposición por vía oral, En las situaciones más graves se debe emplear la

vía intravenosa utilizando: suero glucosado; suero salino hipotónico.

Gracias por la atención