n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 4;2 5(2):56–61

NEUROCIRUGÍA

www. e l sev ier .es /neuroc i rugia

Investigación clínica

Biopsia cerebral estereotáctica sin marco:capacidad diagnóstica y complicaciones

Maria Castle ∗, Edinson Nájera, Nicolas Samprón, Alicia Bollar,Iratxe Urreta y Enrique Urculo

Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, Espana

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 1 de febrero de 2013

Aceptado el 24 de noviembre

de 2013

On-line el 19 de marzo de 2014

Palabras clave:

Biopsia estereotáctica sin marco

Rendimiento diagnóstico

Complicaciones

r e s u m e n

Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar las variables que condicionan el rendimiento

diagnóstico de la BSTsm y las complicaciones de esta técnica.

Material y método: Estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas entre julio del 2008 y diciem-

bre de 2011 en el Hospital Universitario Donostia. En el que estudiamos las variables tamano,

distancia al córtex, captación de contraste y localización.

Resultados: Incluimos 70 pacientes (75 biopsias), 39 varones y 31 mujeres con un rango de

edad entre 39 y 83 anos.

El rendimiento diagnóstico total de nuestra serie fue del 97,1%. El punto de corte de la

variable tamano, a partir del cual encontramos el rendimiento más alto fue de 19 mm; así

para las lesiones > 19 mm se obtuvo una sensibilidad del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y una

especificidad del 57,1% (IC 95%: 25,0-84,2). Las lesiones localizadas a menos de 17 mm del

córtex mostraron un rendimiento menor, con una sensibilidad del 74,6% (IC 95%: 62,1-84,7)

y una especificidad del 71,4% (IC 95%: 29,0-96,3).

Siete (10%) pacientes desarrollaron complicaciones después de la primera biopsia y nin-

guno tras la segunda.

Conclusiones: El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores de 2 cm de

diámetro y superficiales (< 17 mm del córtex).

En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una

segunda biopsia.

© 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los

derechos reservados.

Frameless stereotactic biopsy: Diagnostic yield and complications

a b s t r a c t

Keywords:

Frameless stereotactic biopsy

Diagnostic yield

Complications

Objective: The aim of this study was to evaluate the variables that could modify the diag-

nostic yield of frameless stereotactic biopsy, as well as its complications.

Materials and method: This was a retrospective study of frameless stereotactic biopsies

carried out between July 2008 and December 2011 at Donostia University Hospital. The

variables studied were size, distance to the cortex, contrast uptake and location.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: lumacara@yahoo.com (M. Castle).

1130-1473/$ – see front matter © 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.11.003

n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 4;2 5(2):56–61 57

Results: A total of 70 patients were included (75 biopsies); 39 males and 31 females with an

age range between 39 and 83 years.

The total diagnostic yield in our series was 97.1%. For lesions >19 mm, the technique offered

a sensitivity of 95.2% (95% CI: 86.9-98.4) and specificity of 57.1% (95% CI: 25.0-84.2). The yield

was lower for lesions within 17 mm of the cortex: sensitivity of 74.6% (95% CI: 62.1-84.7) and

specificity of 71.4% (95% CI: 29.0-96.3).

Seven (10%) patients developed complications after the first biopsy and none after the

second.

Conclusions: The diagnostic yield was lower for lesions less than 2 cm in size and located

superficially.

In this series we did not observe an increased rate of complications after a second biopsy.

© 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights

I

Latdudtcigsdem

nc

M

See

pp

clpcp

qmttm

ntroducción

a biopsia estereotáctica sin marco (BSTsm) se emplea en lactualidad como una técnica alternativa a la biopsia estereo-áctica con marco (BSTcm) para el diagnóstico histopatológicoe las lesiones intracraneales por ventajas como: permitir elso de imágenes por resonancia magnética (RM), la fusióne varias pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC],omografía por emisión de positrones [PET], etc.), la verifi-ación a tiempo real de la diana cuando el uso de la RMntraoperatoria es posible, la disminución del tiempo quirúr-ico por no ser necesario el desplazamiento del paciente alcanner, la posibilidad de modificar la trayectoria quirúrgicaurante el procedimiento1, y por ser al menos equivalenten eficacia diagnóstica y en complicaciones a la técnica conarco2.El objetivo de este estudio fue analizar el rendimiento diag-

óstico y las complicaciones de la BSTsm en nuestro centroomparado con las series publicadas.

aterial y método

e trata de un estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas enl Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Donostiantre julio del 2008 y diciembre de 2011.

Se revisaron las historias clínicas, los estudios de RMrequirúrgico y el diagnóstico anatomopatológico de losacientes intervenidos.

Se clasificaron las lesiones según: 1) su tamano, definidoomo el diámetro mayor (mm) y volumen (A×B×C/2) (cm3); 2)a distancia desde el córtex hasta su localización (mm); 3) elatrón de captación de contraste, y 4) la localización, clasifi-ando las lesiones talámicas y de los ganglios de la base comorofundas.

Se analizaron el número de procedimientos por pacienteue fueron necesarios para obtener el diagnóstico anato-

opatológico definitivo y las complicaciones asociadas a la

écnica. Se consideraron como diagnósticas las biopsias conejido patológico y no diagnósticas en las que no se obtuvo

aterial patológico o la muestra fue insuficiente.

reserved.

Descripción de la técnica

La técnica empleada fue la BSTsm guiada con neuronave-gación (StealthStation® S7 de Medtronic, con la aplicaciónSynergy® Cranial 2.0), mediante el sistema de localizaciónelectromagnética (AXIEM®), con marco de referencia dinámica(DRF) atornillado al cráneo.

Para la planificación empleamos el estudio volumétrico deRM con gadolinio con cortes de 1 mm, la elección de la dianadependió del área más representativa de la lesión y la demenor riesgo quirúrgico. La trayectoria fue revisada con elobjetivo de evitar estructuras vasculares.

Todos los procedimientos fueron realizados bajo aneste-sia local y sedación. Se realizó un trepano estándar de 14 mmy durotomía en el sitio de entrada previamente planificado,sobre el trepano se colocó el kit de trayectoria atornillado alcráneo y sobre un vástago guía se introdujo el puntero tracery se actualizó la diana de entrada utilizando la trayectoria deorientación. El tubo reductor se introdujo en el vástago guía.El estilete (1,2 mm × 23 cm) se introdujo a través de la aguja debiopsia y se tomaron muestras mediante aspiración, la dianaseleccionada fue la zona de mayor captación de contraste ymenor morbilidad. Las muestras se tomaron en sentido de lasagujas de reloj: a las 12, 3, 6 y 9.

El material obtenido fue enviado para el estudio por con-gelación.

Los pacientes permanecieron ingresados un mínimo de24 h tras el procedimiento y una TC craneal fue indicada antela presencia de un nuevo déficit neurológico o empeoramientode lo previos.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paqueteestadístico IBM SPSS® v.21.0, Chicago, EE. UU. Las variablesestudiadas se describieron mediante el estadístico más apro-piado a su naturaleza y escala de medida, media, desviaciónestándar o rango de valores para las variables continuas, fre-

cuencias absolutas o frecuencias relativas en porcentaje paralas variables categóricas.

Para la comparación de las variables cualitativas entrelas biopsias diagnósticas y las no diagnósticas utilizamos el

a . 2 0 1 4;2 5(2):56–61

Tabla 3 – Sensibilidad y especificidad del punto demayor rendimiento diagnóstico de la variable tamano(diámetro mayor)

Diámetro mayor Diagnóstica No diagnóstica

> 19 mm 60 3< 19 mm 3 4

Sensibilidad: 95,2% con IC 95%: 86,9-98,4; Especificidad: 57,1% conIC 95%: 25-84,2.

100

80

60

Sen

sibi

lidad

100-especificidad

1008060

40

20

4020

0

0

Figura 1 – Área bajo la curva (ABC = 0,72) para la estimacióndel mayor rendimiento diagnóstico empleando la variable

58 n e u r o c i r u g i

paquete estadístico Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher.En el caso de la comparación de las variables continuas uti-lizamos la U de Mann-Whitney de muestras independientes.El informe anatomopatológico (biopsia diagnóstica y no diag-nóstica) se consideró el patrón de referencia para calcular lascaracterísticas nosológicas de las 3 variables: tamano de lalesión, volumen y distancia al córtex.

El valor con mayor discriminación de las variables recogi-das se obtuvo mediante la construcción de 3 curvas ROC. Paraobtener las características nosológicas de cada punto de cortecalculamos los valores de sensibilidad y especificidad con susIC al 95%.

Dado el tamano muestral no realizamos análisis multiva-riante.

Resultados

Durante el periodo de estudio se realizaron 75 biopsias en untotal de 70 pacientes, 39 varones y 31 mujeres, con un rangode edad entre 39 y 83 anos.

Descripción de las lesiones

Las localizaciones más frecuentes correspondieron al lóbulofrontal en 32 casos (45,7%), seguido del temporal en 13 casos(18,6%). Las lesiones profundas correspondieron al 11,4%; el78,6% de las lesiones mostraron realce heterogéneo tras laadministración de contraste (tablas 1 y 2).

Evaluación del rendimiento diagnóstico

El rendimiento diagnóstico de la primera biopsia fue del 90%(63 de 70 pacientes) y del total de nuestra serie del 97,1% (68de 70 pacientes) incluyendo el total de procedimientos.

El tamano, el volumen y la distancia al córtex de laslesiones biopsiadas fueron variables, entre 12-73 mm, 0,6-25 cm3 y 4-34 mm, respectivamente. Para cada una de estas se

Tabla 1 – Variable cualitativa: distribución de laslesiones según su localización anatómica

Localización N.◦ de lesionesdiagnósticas (%)

N.◦ de lesiones nodiagnósticas (%)

Valorde p

Frontal 29 (41) 3 (4,2) 1Temporal 11 (15) 2 (2,8)Parietal 9 (12) 1 (1,4)Profunda 7 (10) 1 (1,4)Insular 4 (5,7)Occipital 2 (2,8)Intraventricular 1 (1,4)

Tabla 2 – Distribución del realce de contraste de laslesiones

Realce decontraste

N.◦ de lesionesdiagnósticas (%)

N.◦ de lesionesno diagnósticas

(%)

Valor de p

Heterogéneo 50 (71) 5 (7,1) 0,1Homogéneo 12 (17) 1 (1,4)No realce 1 (1,4) 1 (1,4)

diámetro mayor.

construyó una curva ROC con la que se estableció el punto demayor rendimiento diagnóstico. Así, el punto de corte de lavariable tamano a partir del cual encontramos el rendimientomás alto fue de 19 mm. Para las lesiones > 19 mm la sensi-bilidad es del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y la especificidad del57,1% (IC 95%: 25,0-84,2) (tabla 3, fig. 1). El área bajo la curva(ABC) para la variable volumen fue 0,73 y observamos que el93,6% de las lesiones con diagnóstico positivo eran mayoresde 2,7 cm3 (tabla 4). Al construir la curva ROC para la variabledistancia al córtex observamos que las lesiones a menos de17 mm del córtex mostraron un rendimiento menor con unasensibilidad del 74,6 (IC 95%: 62,1-84,7) y una especificidad

del 71,4% (IC 95%: 29-96,3) (tabla 5).

Ni la localización ni el realce de contraste parecen modifi-car el rendimiento diagnóstico de la prueba (tablas 1 y 2).

Tabla 4 – Sensibilidad y especificidad del punto demayor rendimiento diagnóstico de la variable volumen

Volumen Diagnóstica No diagnóstica

> 2,7 cm3 59 3< 2,7 cm3 4 4

Sensibilidad: 93,6% con IC 95%: 84,5-98,2; Especificidad: 57,1% conIC 95%: 18,4-90,1.

n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 4;2 5(2):56–61 59

Tabla 5 – Sensibilidad y especificidad del punto demayor rendimiento diagnóstico de la variable distanciaal córtex

Distancia al córtex Diagnóstica No diagnóstica

> 17 mm 47 2< 17 mm 16 5

Sensibilidad: 74,6% con IC 95%: 62,1-84,7; Especificidad: 71,4% conIC 95%: 29-96,3.

Tabla 6 – Resultado del análisis univariante de lasvariables cuantitativas

Variable Media Mediana Valor de p

Volumen de la lesiónNo diagnóstica 8,5 cm3 2,7 cm3 0,04Diagnóstica 21 cm3 14 cm3

Diámetro mayorNo diagnóstica 26,6 mm 19 mm 0,06Diagnóstica 36,4 mm 34 mm

Distancia del córtexNo diagnóstica 17 mm 15 mm 0,05Diagnóstica 26,3 mm 26 mm

Edad

mmrmy(

plccaf

slm

nvt

Glioma alto grado Glioma alto grado

Diagnóstican = 63 (90%)

70 pacientes

Diagnóstican = 5 (100%)

Perdidosn = 2

No diagnóstican = 7 (10%)

41 (58,6%)5 (7,1%)8 (11,4%)

1 (1,4%)8 (11,4%)

2 (40%)2 (40%)1 (20%)

Glioma bajo gradoMetástasis

MetástasisAspergillus

LinfomaEM

Figura 2 – Diagnóstico histopatológico tras la primera

No diagnóstica 66 ± 12 0,91Diagnóstica 66 ± 9

El análisis univariante mostró diferencias estadística-ente significativas en la variable tamano de la lesión,ientras que el volumen y la distancia al córtex presenta-

on tendencia a la significación estadística debido al tamanouestral. La disparidad entre el número de biopsias negativas

positivas no nos permitió realizar un análisis multivariantetabla 6).

Sesenta y tres (63/70) pacientes se diagnosticaron tras larimera biopsia, a 5 pacientes con diagnóstico negativo se

e realizó una segunda biopsia que fue positiva en todos losasos; 2 pacientes con biopsia inicial negativa y diagnósti-os radiológicos de enfermedad desmielinizante y glioma delto grado respectivamente no fueron biopsiados por negativaamiliar en un caso y exitus en el otro.

El glioma de alto grado fue el diagnóstico más frecuente,eguido de metástasis en la primera biopsia, mientras que ena segunda se igualó el número de gliomas de alto grado y

etástasis (fig. 2).No pudimos saber si la naturaleza de la lesión ha influido en

uestra serie que por la disparidad entre las muestras positi-as y negativas limitó este análisis. El rendimiento diagnósticootal de nuestra serie fue del 97,1%.

Tabla 7 – Complicaciones asociadas al procedimiento

Morbimortalidad

Déficit neurológico secundario a hematoma yuxtalesional

Crisis intraoperatoria

Exitus

Total

y segunda biopsia.

Complicaciones

Siete pacientes (10%) desarrollaron complicaciones despuésde la primera biopsia y ninguno tras la segunda. Tres pacientespresentaron déficit neurológico persistente secundario a unhematoma yuxtalesional, pero ninguno de estos pacientes setrató quirúrgicamente debido a su edad (80, 72 y 76 anos) y asu bajo Karnofsky (el primero 70 y los 2 últimos < 70).

Dos pacientes fallecieron (2,8%) por un edema reactivo trasel procedimiento a pesar del tratamiento con corticoides aaltas dosis y uno por fallo multiorgánico 3 semanas despuésdel procedimiento (tabla 7, figs. 3A-B y 4A-B).

Discusión

El rendimiento diagnóstico de la BSTsm según lo publicado enla literatura oscila entre el 893 y el 99,7%4, en nuestra serie fuedel 97,1% (tabla 8).

Las series con menor rendimiento incluyeron lesionesmenores de 2 cm y de localización profunda3,5, según Wood-worth et al., la BSTsm podría ser más eficiente que la BSTcm enlas lesiones de localización cortical-subcortical, mientras quela BSTcm se considera más segura para las lesiones profun-das. Nosotros, sin embargo, hemos observado una tendenciaa obtener resultados negativos con las lesiones más super-ficiales que pudo deberse a la localización del trépano, a latrayectoria de la aguja y a que el vástago del sistema utilizadosolo permite una angulación limitada.

Las lesiones pequenas continúan siendo un reto para laBSTsm, por lo que una meticulosa planificación, una mayorprecisión del registro con el uso de fiduciales y la imagen

N.◦ (%) Diagnósticas No diagnósticas

3 (4,2) 32 (2,8) 1 12 (2,8) 27(10) 6 1

60 n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 4;2 5(2):56–61

Figura 3 – A, B) TC craneal pre y postoperatoria de BSTsm: hematoma intraparenquimatoso en lecho quirúrgico.

Figura 4 – A) TC craneal preoperatorio con contraste, que muestra lesión frontoinsular derecha. B) TC craneal sin contraste,

que evidencia edema reactivo tras BSTsm.

a tiempo real aportada por la RM6,7 o la TC intraoperatoria,podrían disminuir el número de resultados negativos en lesio-nes pequenas (< 2 cm).

La localización de las lesiones en los diferentes lóbuloscerebrales no parece afectar al rendimiento diagnóstico de laBSTsm al igual que en otras series1.

Tabla 8 – Comparación de rendimiento diagnóstico, morbimort

Autores/ano N.◦ de casos Diagnóstico 1.a biopsia (%)

Presente serie, 2012 70 90

Frati et al., 2010 296 99,7

Shooman et al., 2010 134 99,3

Dammers et al., 2008 160 88,9

Woodworth et al., 2006 110 89

Ferreira et al., 2006 170 92

Aker et al., 2005 130 94

Paleologos et al., 2001 125 97,6

NR: no registrado.

Otra variable asociada a la capacidad diagnóstica de laBST es la captación de contraste de la lesión aunque losestudios que comparan las biopsias con y sin marco no

encuentran diferencias en su rendimiento diagnóstico al estu-diar esta variable3,8. La elección de la diana con la ayudade la PET y la RM con espectroscopia permiten identificar

alidad del presente estudio con series históricas

Necesidad de 2.a biopsia (%) Morbilidad (%) Mortalidad (%)

7,1 7 2,8NR 1 NR0,7 0,7 1.5NR 11,6 3,7NR 15 1NR 2,9 1,2NR 0,8 0,8NR 2,4 0,8

2 0 1 4

ldsrcdmcl

nfmds

hmsdh

ppes

qild

cpjaq

C

Edlnp

c

C

L

b

1

1

1

1

1

15. Kreth FW, Muacevic A, Medele R, Bise K, Meyer T, Reulen HJ.

n e u r o c i r u g i a .

as áreas metabólicamente más activas del tumor pudiendoisminuir la tasa de resultados negativos9,10. Esta última haido empleada por Frati et al.4 en la BSTsm obteniendo unendimiento diagnóstico del 99,7%, uno de los más altos publi-ados hasta el momento. La representación de los gliomase bajo grado y de las lesiones que no captan contraste esuy baja en nuestra serie, por lo que no es posible extraer

onclusiones de utilidad con respecto a la naturaleza de laesión.

Las biopsias no diagnósticas podrían corresponder a falsosegativos atribuidos a diagnósticos anatomopatológicos poco

recuentes o a lesiones no neoplásicas, Zoeller et al.11 reco-iendan revisar las muestras por un segundo patólogo antes

e realizar una segunda biopsia ya que el rendimiento en suerie aumentó tras este procedimiento.

La menor incidencia de complicaciones con la BSTsm1,12

a sido descrita como una ventaja frente a las biopsias conarco, sin embargo el hematoma intraparenquimatoso sigue

iendo la complicación más frecuente (tabla 8), los gliomase alto grado se han asociado a mayor riesgo de hematoma,echo no observado en esta serie.

Se ha sugerido que el número de muestras tomadas porrocedimiento incrementa el riesgo de complicaciones13,14,ero una segunda biopsia no parece asociarse al aumenton las complicaciones, tal y como observamos en nuestraerie.

El estudio prospectivo realizado por Kreth et al.15 resaltaue una adecuada planificación prequirúrgica y el estudio

ntraoperatorio de la muestra reducen la morbimortalidad dea BST debido a la localización, la histología y el efecto de masae la lesión a biopsiar.

En resumen, el rendimiento diagnóstico y las complica-iones de la BSTcm y BSTsm son parecidas según los datosublicados1,2,12,14; la elección de la BSTsm se debe a venta-

as como mayor bienestar para los pacientes, menor curva deprendizaje y disminución del tiempo quirúrgico1,12, ventajasue no evaluamos en este estudio.

onclusiones

l rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menorese 2 cm de diámetro y superficiales (< 17 mm del córtex), por

o que recomendamos realizar biopsias abiertas en las lesio-es corticales y un registro más minucioso en las lesionesequenas.

En esta serie no observamos un aumento de las complica-iones después de realizar una segunda biopsia.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

;2 5(2):56–61 61

i b l i o g r a f í a

1. Dorward NL, Paleologos TS, Alberti O, Thomas DG. Theadvantages of frameless stereotactic biopsy over frame-basedbiopsy. Br J Neurosurg. 2002;16:110–8.

2. Dammers R, Haitsma IK, Schouten JW, Kros JM, Avezaat CJ,Vincent AJ. Safety and efficacy of frameless and frame-basedintracranial biopsy techniques. Acta Neurochir. 2008;150:23–9.

3. Woodworth GF, McGirt MJ, Samdani A, Garonzik I, Olivi A,Weingart JD. Frameless image-guided stereotactic brainbiopsy procedure: Diagnostic yield, surgical morbidity, andcomparison with the frame-based technique. J Neurosurg.2006;104:233–7.

4. Frati A, Pichierri A, Bastianello S, Raco A, Santoro A, EspositoV, et al. Frameless stereotactic cerebral biopsy: Our experiencein 296 cases. Stereotact Funct Neurosurg. 2011;89:234–45.

5. Lobão CA, Nogueira J, Souto AA, Oliveira JA. Cerebral biopsy:Comparison between frame-based stereotaxy andneuronavigation in an oncology center. Arq Neuropsiquiatr.2009;67:876–81.

6. Czyz M, Tobakow P, Jarmundowicz W, Lechowicz-GlogowskaB. Intraoperative magnetic resonance-guided framelessstereotactic biopsies-initial clinical experience. NeurolNeurochir Pol. 2012;46:157–60.

7. Quinn J, Spiro D, Schulder M. Stereotactic brain biopsy with alow-field intraoperative magnetic resonance imager.Neurosurgery. 2011;68:217–24.

8. Smith JS, Quinones-Hinojosa A, Barbaro NM, McDermott MW.Frame-based stereotactic biopsy remains an importantdiagnostic tool with distinct advantages over framelessstereotactic biopsy. J Neurooncol. 2005;73:173–9.

9. Pirotte B, Goldman S, Massager N, David P, Wikler D,Vandesteene A, et al. Comparison of 18F-FDG and11C-methionine for PET-guided stereotactic brain biopsy ofgliomas. J Nucl Med. 2004;45:1293–8.

0. McKnight TR, von dem Bussche MH, Vigneron DB, Lu Y, BergerMS, McDermott MW, et al. Histopathological validation of athree-dimensional magnetic resonance spectroscopy index asa predictor of tumor presence. J Neurosurg. 2002;97:794–802.

1. Zoeller GK, Benveniste RJ, Landy H, Morcos JJ, Jagid J.Outcomes and management strategies after nondiagnosticstereotactic biopsies of brain lesions. Stereotact FunctNeurosurg. 2009;87:174–81.

2. McGirt MJ, Woodworth GF, Coon AL, Frazier JM, Amundson E,Garonzik I, et al. Independent predictors of morbidity afterimage-guided stereotactic brain biopsy: a risk assessment of270 cases. J Neurosurg. 2005;102:897–901.

3. Grossman R, Sadetzki S, Spiegelmann R, Ram Z.Haemorrhagic complications and the incidence ofasymptomatic bleeding associated with stereotactic brainbiopsies. Acta Neurochir. 2005;147:627–31.

4. Paleologos TS, Dorward NL, Wadley JP, Thomas DG. Clinicalvalidation of true frameless stereotactic biopsy: Analysis ofthe first 125 consecutive cases. Neurosurgery. 2001;49:830–5.

The risk of haemorrhage after image guided stereotacticbiopsy of intra-axial brain tumours a prospective study. ActaNeurochir. 2001;143:539–45.