Date post: | 11-Apr-2017 |
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ANALGESIA EN
CRANEOTOMIA
CASO CLÍNICOGRUPO NEUROANESTESIOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FÉ DE BOGOTÁ
Sexo Femenino
Edad 37 años
Natural y procedente Bogotá
Lateralidad Diestra
• 6 meses alteraciones lenguaje – memoria lingüística y escritura; además cefalea hemicraneana izquierda.
Cuadro Clínico
• Patológicos: hipotiroidismo en suplencia levotiroxina
• Quirúrgicos: Cesárea (2) – cirugía refractiva
Antecedentes
•FC 80/minuto FR 20/minuto TA 110/71mmHg So2 90%
•Peso 75Kg Talla 168cm IMC 26,6
•Neurológico: Alerta, orientada. Bradilálica, no encuentra algunas palabras al momento de hablar. Tono y trofismo muscular adecuado, fuerza 5/5 en cuatro extremidades.
Examen físico
Cuáles son las vías de transmisión
de dolor en craneotomía ?
Estructuras altamente
nociceptivas
Todas las estructuras
extracraneales
Senos venosos mayores
Arterias meníngeas
durales y cerebrales
Dolor proveniente de las
estructuras supratentoriales está
mediado por el N. trigémino
Dolor proveniente de las
estructuras infratentoriales es
transmitido por los nervios
craneales V, IX y X y los primeros
3 nervios cervicales
Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, 2005
NOCICEPTORES
Responden al dolor por exceso de
fuerza mecánica, exceso de calor,
estímulos químicos. Están unidos a
fibras A delta y C
•Masa extraaxial frontal parasagital izquierda con base implantación dural en la convexidad
•Efecto compresivo sobre parénquima cerebral subyacente que produce desplazamiento hacia inferior de las circunvoluciones frontal superior, frontal media y cíngulo izquierdos
•Mínimo edema vasogénico perilesional asociado probablemente por compresión.
• Imagen sugestiva de meningioma
IRM cerebral contraste (02/12/16)
Valoración Preanestésica
•Embolectomia – Resección tumor frontal izquierdo
•Procedimiento electivo
Programación
•Hipotiroidismo en suplencia
•No predictores vía aérea difícil
•ASA 2
•Reserva 2 UGRE
•UCI pre-pop
General
Manejo Perioperatorio - Anestésico
•SatO2 – capnografía – TOF – TA – EKG DII – BIS
•CVC bilumen yugular interno derecho (Eco) – Línea arterial radial izquierda
Monitoria
•Remifentanilo – propofol – dexmedetomidina – rocuronio
•Laringoscopia I (c-mac) – TOT#7,5
Inducción - Vía Aérea
•Remifentanilo TCI – propofol TCI – dexmedetomidina
Mantenimiento
•Cefazolina 2gr – levetiracetam 1gr - Ondansetrón 4mg – dexametasona 8mg
Medicación
•Ecografía
Bloqueo cuero cabelludo
Describir técnica bloqueo escalpe
Cuáles son las ventajas – evidencia
actual - bloqueo escalpe?
Posición: En decúbito supino con la cabeza en línea media para el
bloqueo del nervio supraorbitario y supratroclear. Posteriormente se ubica
la cabeza hacia el lado opuesto de donde se van a realizar los bloqueos
del nervio occipital mayor, occipital menor, aurículo temporal y
cigomático temporal.
Equipo: Aguja 30-27G (pediátrico) 23-25G (adulto), Jeringa de 5cc,
Bupivacaína al 0.25%.
Asepsia y antisepsia: Preferiblemente con clorhexidina, y siempre
asegurando una adecuada protección ocular por el riesgo de lesiones
corneales químicas especialmente por las soluciones yodadas
• Puede ser bloqueado a su salida de la órbita; la escotadura supraorbitaria se palpa con el dedo y se inserta una aguja 30G/25G de forma perpendicular a la piel, a lo largo de la parte superior del margen orbitario, un centímetro medial al foramen supraorbitario. Se puede administrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25%
Nervio Supraorbitario
• Este puede bloquearse cuando emerge encima de las cejas, aproximadamente 1-1,5 cm medial y paralelo a la escotadura supraorbitaria donde sale el nervio supraorbitario. Se administra 1–2cm de bupivacaína al 0,25% con la aguja 30G/25G.
Nervio Supratroclear
Técnica Bloqueo Escalpe - Pinosky
• Se realiza la infiltración sobre el proceso cigomático, a 1 – 1,5 cm por delante del trago, siempre palpando el pulso de la arteria temporal superficial que es anterior al nervio a este nivel; se infiltra con 0,5 – 1cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G.
Nervio Auriculotemporal
• Su bloqueo se puede realizar con la infiltración de 0,5 – 1 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G, en el punto medio de la línea que une el sitio de infiltración del nervio supraorbitario y el del nervio auriculotemporal; en la zona posterior del arco cigomático en el canto lateral, donde emerge este nervio perforando la fascia temporal por encima del hueso malar.
• Guía “manual” dedo índice mano no dominante
Nervio Cigomático-temporal
Técnica Bloqueo Escalpe
•Se realiza su bloqueo en el punto medio de la línea que une la protuberancia occipital y la mastoides, medial a la palpación del pulso de la arteria occipital, se puede infiltrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 27G/23G
Nervio Occipital Mayor
• Se encuentra a 2,5 cm lateral del nervio occipital mayor sobre la línea nucalsuperior, con aguja 27G/23G se realiza su infiltración que puede ser desde el mismo punto del nervio occipital mayor, desviando la aguja hacia lateral 2,5 cm y administrando 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% o realizando una nueva punción perpendicular y lateral 2,5 cm del nervio occipital mayor.
Nervio Occipital Menor
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
Bloqueo de escalpe. Anestesia regional – Analgesia postoperatoria. HOMI anestesia pediátrica. 2013, Agosto 28
Ventajas
Minimiza respuesta hemodinámica a estimulo quirúrgico
Reducción de requerimientos anestésicos
Reducción de dolor pop
Reducción consumo de opioides
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
Respuesta
Hemodinámica
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
Dolor POP
Anesthesia and analgesia 2011
7 ensayos clínicos , 320 pacientes
3 estudios bloqueo pre y 4 post
•SSN0,9% 1300mL
LEV
•Manitol 0,5gr/Kg
•SSH 75mL bolo – infusión 1mL/Kg/hora
Terapia hiperosmolar
•Albumina 100mL
Coloides
•Diuresis 950mL
•Sangrado 700mL (aprox)
Pérdidas
Manejo Perioperatorio - Anestésico
Osmolaridad
Pre: 271mosmol/Kg
Post: 287mosmol/Kg
•Acetaminofen 1gr – parecoxib 40mg – bloqueo cuero cabelludo
Analgesia
•No complicaciones
Extubación
Traslado UCI vigilancia POP
Manejo Perioperatorio - Anestésico
Manejo analgésico
• Ingreso UCI 6/10
• 1D POP 4/10
• 2D POP Buen control - No cuantificado -
• 3D POP No dolor
Intensidad dolor
• Acetaminofen – diclofenac
• No opioide rescate
Manejo
Evidencia actual manejo del dolor
- acetaminofen y AINES - en
craneotomía
Evidencia clara Consumo de
opioides Control del dolor
NVPO Terapia
coadyuvante
Terapia única 27% pacientes post
craneotomía
ACETAMINOFEN
ACETAMINOFEN
Nair etal. Reporto que el paracetamol como analgésico único era efectivo solo en el 27% paciente después de craneotomía
Aumento efectividad al combinarlo con tramadol
Estudio doble ciego aleatorizado placebo controlado
Paracetamol disminuye intensidad de dolor combinado con PCA de morfina en Cx espinal.
No se encontró mejoría en la intensidad dolor en pacientes post-craneotomía .
100 Adultos para Craneotomía
suprententorial. BAG
Propofol/Remifentanil
RESULTADOS:
- 96 Pacientes (49 control-47
parecoxib)
- 59 (61%) Morfina en UCPA [1
paciente Control) no morfina UCPA]
- Consumo Morfina: No diferencias 20
Vs 16 (P=0,38)
- Intensidad: Mejoria dolor 78%
parecoxib Vs 74% control (P=0,72)
- Efectos adversos: PONV 51%
Parecoxib Vs 56% control (P=0,72)
AINES - Parecoxib
CONCLUSIÓN
No beneficio con adición parecoxib a infiltración cuero
cabelludo, paracetamol IV, PCA Morfina en craneotomía
supratentorial
AINES - Parecoxib
Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado
Dosis única Parecoxib 40mg en cierre dural
82 Pacientes Craneotomía
electiva
BAG con remifentanil
Titulación: Morfina UCPA
Acetaminofen IVUso morfina y VAS evaluados 1,6,12
y 24h pop
Estudio prospectivo 1993 y retrospectivo,
años anteriores (1989)
6668 cirugias y 71 hematomas evacuados
(1.1% cirugias)Info disponible 69 casos
Diagnostico mas frecuente con
hematoma secundario: meningioma (6.2%
casos)
Mortalidad 32%
Antiagregantes(Aspirina y AINES) factor
mas asociado
MÉTODOS
•200 Pacientes aleatorizados:
•100 diclofenac Vs 100 control
•VAS en la tarde pop, dias 1 y 5
•Analgesia convertida a equivalentes de morfina IM
•P<0,05
RESULTADOS
•VAS mas bajos en diclofenaco
•Tarde de cx 2,47 Vs 4,37 (P<0,001)
•1 dia pop 3,98 Vs 5,6 (P<0,001
•5 dia pop 2,8 Vs 4,0 (P=0,013)
•Disminuyó requerimiento morfina (P=0,005)
CONCLUSIONES
•Diclofenaco preop. reduce cefalea pos-cranetomía y requerimientos analgesicos
AINES – Diclofenac