Date post: | 21-Jul-2015 |
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CASO CLÍNICOMEDICINA INTERNA-FARMACOLOGÍA CLÍNICA
ANTICOAGULACION
PAULINA GALVEZ PINEDA
RESIDENTE DE FARMACOLOGIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y FARMACOTERAPEUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
Acido acetil salicílico x 100mg VO cada día
Enoxaparinax 80mg SC cada 12hr
Warfarina x 5mg VO cada día
INR promedio:
1.28
TERAPIA AC DURANTE HOSPITALIZACION
FECHA 29/08 31/08 03/09
INR 1.33 1.32 1.21
HEMOSTASIA
Adhesión, activación y agregación plaquetaria
Activación del sistema de la cascada
de la coagulación
Schafer et al, Monroe et al. 1994.Insuficiente para
formar fibrina
DIRECTA
INDIRECTA
Grandes
cantidades
complejo
FORMACION DE FIBRINA
COAGULACION
(trombina)PLAQUETA
SUBENDOTHELIUM OF A DAMAGED BLOOD VESSEL
ANTIPLATELET PROSTACYCLIN
ADHESION, ACTIVACION Y AGREGACION PLAQUETARIA
TROMBO ESTABLE
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibidor irreversible de la COX
1-plaquetaria, reduciendo la
síntesis de tromboxano A2.
Fosfolipasa A2ACIDO
ARAQUIDONICO
LIPO-OXIGENASA
LEUCOTRIENOS
CICLO-OXIGENASA
PROSTAGLANDINA H2
PLAQUETAS Y TROMBOXANO A2
PROSTAGLANDINAS ACTIVAS
PROSTACICLINAS
Acido acetil salicílico
Fosfolipasa C
Inositol trifosfato
4-5 bifosfato
degrada
q, 12, 13
q, 12, 13
Libera 2dos
mensajeros
diacilglicerol
(RE)
farmacocinética• BD: 80-100%
• Tmax: 0.25-3 hr
• Comienzo de acción: 5-30 min
• Vd: 0.15-0.2 L/kg
• Unión a proteínas plasmáticas:
• 90-95% (100 mcg/mL)
• 70-85% (100-400 mcg/mL)
• 5-60% (>400mcg/mL)
• Vida media:
• 2-3 hr (bajas dosis)
• 15-30 hr (altas dosis)
• Excreción: orina (80-100%), sudor,
saliva, heces.
• Ulcera gastrointestinal sangrante
• Diátesis hemorrágicas
• Pólipos nasales asociados a asma
• Trombocitopenia
• Colitis ulcerativa
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Molécula de origen biológico
• Peso molecular de 5.000 Da
• Inhibe Xa y IIa (4:1)
• Trombocitopenia: <1%
• Respuesta predecible
• No requiere monitoreo regular
• Antídoto (efecto parcial): sulfato de protamina (1mg /1mg) (< de 8horas)
ENOXAPARINA
Efecto anticoagulante
Antitrombina:1000 veces + potente18 MUCOPOLISACARIDOS
NO REQUIERE
FORMACION DE
COMPLEJO
“Las propiedades farmacológicas de las heparinas dependen de su longitud”
farmacocinética
• BD: 92%
• Comienzo de la acción: 3-5hr
• Duration: 12 hr aprox.
• Cmax: 3-5hr
• Baja unión a proteínas: no unión a FP-4 (HIT)
• Metabolismo: hepático (disulfuración y depolimerización) objetivo: disminuír el peso molecular.
• Vida media: 7hr
• Excreción : renal no saturable
CONTRAINDICACIONES
• Sangrado mayor activo.
• Trombocitopenia asociado a Acs anti-plaquetarios en presencia de heparina.
• Hipersensibilidad a la heparina.
WARFARINA
• Anticoagulante oral.
• Antagonista de la vitamina K.
• Impide la síntesis de fx. de coagulación vitamina K-dependientes.
Retículo endoplásmico de hepatocito:
Síntesis de proteínas de fx de coagulación
(Adiciona grupo carboxilo)
EPOXIDO
REDUCTASA
(FUNCIONAL: CON H) (NO FUNCIONAL: SIN H)
farmacocinética
• BD: oral 90%
• Alta unión a proteínas 99%
• Vida media: 36-42hr
• Metabolismo hepático: citocromo P450
(CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2C8, 2C18 y 3A4)
Polimorfismos de CYP2C9 (CYP2C9*2, CYP2C9*3)=
disminuyen el metabolismo de warfarina
WARFARINA: 2 ENANTIOMEROS
• Son metabolizados en el hígado por vías diferentes:
Enantiómero R lo hace por reducción o alcoholes de
warfarina que son excretados por la orina.
Enantiómero S lo hace por oxidación a 7-hidroxi-warfarina
que se elimina por la bilis.
Riesgo de sangrado asociado a warfarina
• Se asocia a INR>4, >65años, INR altamente variables, antecedente de sangrado TGI, HTA, enfermedad cerebro-vascular, falla cardiaca severa, anemia, malignidad, trauna, falla renal.
• RECOMENDACIÓN: monitoreo cuidadoso del INR.
CONTRAINDICACIONES
• Embarazo
• Discracias sanguíneas
• NeuroQX
• Sangrado activo
• Hipersensibilidad
• Paciente no supervisado
¿WARFARINA+ENOXAPARINA?
- Anticoagulante (inh. Fx. V-VIII)
AL EGRESO….TERAPIA AC AMBULATORIA
Warfarina x 5mg VO cada día (INR 2-3)
Warfarina
(INR: 2.5)
OBJETIVO: investigar factores predictores de sangrado en una cohorte
de pacientes con FA recibiendo ACOs.
Diabetes mellitus tipo 2
Falla cardiaca ó disfunción de VI
¿WARFARINA?
ESCALA DE HASBLED CON
PUNTAJE 3
VIVE EN AREA RURAL
AUSENCIA DE CUIDADOR
PACIENTE CON POBRE
INTROSPECCION DE SU
ENFERMEDAD
RIVAROXABAN• Anticoagulante oral
• Inhibidor directo del fx. Xa
fx. Xa libre y unido a fibrina
fx. Xa en el complejo protrombinasa
IMPIDE FORMACION DE TROMBINA
• No requiere monitoreo regular.
• Respuesta predecible
• NO HAY ANTÍDOTO DISPONIBLE
farmacocinética
• BD: 80-100%
• Cmax: 2-4hr
• Vida media: 7-11hr
• Unión a proteínas plasmáticas: 92-95%
• Metabolismo hepático: INDEPENDIENTE de CYP3A4, CYP2J2
• Eliminación: 50% vía renal, 50% vía hepato-biliar
WARFARINA
Suspender cuando INR<3
Iniciar de manera inmediata
RIVAROXABAN
RIVAROXABAN
WARFARINA
Iniciar warfarina de manera concomitante y suspender
rivaroxaban cuando INR>2; solicitar nuevo INR a las 24hr
CONVERSIONES ENTRE DIFERENTES ACO
Estudio doble ciego que incluyó 14.000 pacientes con FA de 1.178
centros en 45 países con un seguimiento de 2 años.
ROCKET AF
• Rivaroxaban es tan eficaz como warfarina para la prevención del
ACV en pacientes con FA.
• Las tasas de sangrado fueron comparables en rivaroxaban y
warfarina.
• Las tasas de HIC se redujeron significativamente con rivaroxaban
en comparación con warfarina.
• Rivaroxaban tiene un perfil confiable riesgo/beneficio en
comparación con warfarina para la prevención del ACV en
pacientes con ACV.
• GOLD STANDARD: WARFARINA
• No hay estudios cabeza-cabeza con los nuevos ACOs.
• NET CLINICAL BENEFIT
Cuantifica el balance entre el riesgo de ACV isquémico y riesgo
de HIC con el uso de anticoagulantes orales en pacientes con
FA.
• Calculan en NET CLINICAL BENEFIT utilizando la base de datos
de Danish National Patient Registry
Cohorte de pacientes con FA en manejo con ACO entre 1997-
2008 = “real world”.
NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED
NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED
CONCLUSIONES:
ALTO RIESGO DE SANGRADO y CHADS2=0
(apixaban, dabigatran) NET CLINICAL BENEFIT POSITIVO.
CHADS2 score≥1 y CHA2DS2-
VASc≥2, (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) NET CLINICAL
BENEFIT SUPERIOR AL DE WARFARINA.
ALTO RX DE SANGRADO Y ALTO RIESGO DE ACV:
(dabigatrin, rivaroxaban y apixaban) NET CLINICAL BENEFIT
SUPERIOR AL DE WARFARINA.
NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED