Patología Mamaria
Dr. Ricardo Molina UrraAnatomopatólogoBCM IV; USS
Puerto Montt, Octubre 2010
Tejido Mamario Normal
Mama normal
15 a 20 lóbulos Glándulas túbuloalveolares compuestas Cada lóbulo esta separado por tejido conectivo denso + adiposo
abundante Conducto excetor individual conducto galactóforo
2 – 4,5 cm de longitud Emergen independientemente en el pezón Abertura 0,5 mm de diámetro
Histología/Fisiología mamaria varía Sexo Edad Estado fisiológico
Mama normal
Pubertad y adultez Prepuberal glandulas compuestas por porciones dilatadas
senos galactóforos + conducto galactóforo Pubertad
Aumento de tamaño adiposo y conectivo + ramificación de conductos
Adulto Lóbulo
Desarrollado a partir de los conductos galactóforos más pequeños Varios conductos intralobulares convergen a un conducto interlobular
terminal Presenta tejido conectivo intralobular laxo ricamente celular Tejido conectivo interlobular (separa los lóbulos) con menor densidad
celular
Mama normal
Adulto (cont…) Lóbulo
Seno galactóforo apertura externa epitelio escamoso Seno galactóforo hacia proximal estratificado cilíndrico/cúbico Conductos galactóforos hacia proximal simple cúbico + capa de
mioepitelio Tejido conectivo perialveolar abundantes linfocitos y plasmocitos
secreción IgA en la leche inmunidad del lactante Alveolo estructura esferoidea revestida por células epiteliales
cúbicas + células mioepiteliales periféricas Pezón piel con pigmentación variable (rosado negro) Dermis rica en haces de musculo liso eyector
Mama normal
Mama lactante Acúmulos de lipidos Signos de secreción (apocrinas) Células cúbicas bajas vacuoladas Hobnail (células en tachuela) Presencia de vacuolas de secreción y material espumoso
Patología Mamaria Benigna
Mastopatía Fibroquística
Lesión benigna de la mama Caracterizada por dilatación quística de la unidad ductolobulillar
terminal Con o sin fibrosis estromal Cambios asociados
Adenosis Metaplasia apocrina Hiperplasia intraductal
Lesión mamaria más frecuente Proceso principalmente hiperplástico y proliferativo 25 - 45 años de edad Presencia de uno o varios nódulos Tamaño variable, muchas veces bilaterales, desplazables A veces dolorosos principalmente en el período premenstrual
(mastodinia).
Mastopatía Fibroquística
Macroscopia Microquistes (1-2 mm) Macroquistes (1-2 cm) Superficie de corte grisácea
Microscopia Espacios quisticos revestidos por bicapa
Epitelio ductal Células mioepitelilaes
Metaplasia apocrina comunmente Areas escleróticas Inflamación en relación a ectasia ductal o rotura de quistes Calcificaciones (estromales o ductales) Otros adenosis (esclerosante), hiperplasia intraductal
Mastitis
Aguda 2º a infección bacteriana Staphylococcus y Streptococcus Puede ocurrir a cualquier edad Más frecuente en lactancia y postparto Usualmente desarrollado a partir de obsturcción de ductos Puede evolucionar a absceso mamario TTO Qx Masa indolora confusión con CA
Crónica linfocitaria asociada a DM
Mastitis
Granulomatosa Poco frecuentes Asociada a 2 condiciones
Cuerpos extraños implantes silicona escape de contenido inflamación granulomatosa de tipo reacción a cuerpo extraño
Infecciones Micobacterias Hongos (raras)
Clínicamente sospecha de cancer Histológicamente
Fibrosis Infiltrado inflamatorio crónico – supurado Granulomas
Adiponecrosis
Antecedentes de traumatismo Lesión inicial
Necrosis de adipocitos Hemorragia
Posteriormente Infiltrado inflamatorio mixto Macrófagos fagocitan grasa liberada y restos celulares
células espumosas Proliferación fibroblástica cicatriz fibrosa masa indurada
que “recuerda” al CA de mama Calcificaciones distróficas “recuerda” al CA de mama
Neoplasias Fibroepiteliales
IntroducciónIntroducción
Tumores fibroepiteliales (Neoplasia fibroepitelial)Tumores fibroepiteliales (Neoplasia fibroepitelial) Espectro de lesiones benignas y malignas caracterizado por la Espectro de lesiones benignas y malignas caracterizado por la
proliferación del componente epitelial y no epitelial (estromal) proliferación del componente epitelial y no epitelial (estromal) del tumordel tumor
Incluye:Incluye: Hiperplasia fibroadenomatoideHiperplasia fibroadenomatoide Hiperplasia estromal pseudiangiomatosaHiperplasia estromal pseudiangiomatosa FibroadenomaFibroadenoma Tumor PhyllodesTumor Phyllodes
IntroducciónIntroducción
Hiperplasia fibroadenomatoideHiperplasia fibroadenomatoide MicroscopiaMicroscopia
Aumento del tamaño lobulillarAumento del tamaño lobulillar Aumento del número de estructuras glandularesAumento del número de estructuras glandulares Estroma colagenizado con pérdida de mucopolisacaridosEstroma colagenizado con pérdida de mucopolisacaridos
Hiperplasia estromal pseudiangiomatosaHiperplasia estromal pseudiangiomatosa MicroscopiaMicroscopia
ColagenizaciónColagenización Presencia de espacios elongados, anastomosados, que en sus márgenes Presencia de espacios elongados, anastomosados, que en sus márgenes
presentan numerosos miofibroblastos sin atipias, que simulan endotelio en presentan numerosos miofibroblastos sin atipias, que simulan endotelio en un tumor vascularun tumor vascular
Inmunorreactivas para actina, calponina, desmina, siendo no Inmunorreactivas para actina, calponina, desmina, siendo no inmunorreactivos para marcadores vascularesinmunorreactivos para marcadores vasculares
En los casos de no conformar un tumor, se encuentra en mastopatía fibroquística o en periferia de fibroadenomas, TPEn los casos de no conformar un tumor, se encuentra en mastopatía fibroquística o en periferia de fibroadenomas, TP
IntroducciónIntroducción
Fibroadenoma Fibroadenoma
Tumor fibroepitelial más frecuente (25% de pacientes Tumor fibroepitelial más frecuente (25% de pacientes asintomáticas)asintomáticas)
Ocurre desde la adolescencia a la postmenopausia Ocurre desde la adolescencia a la postmenopausia (promedio: 35 años)(promedio: 35 años)
Principal lesión neoplásica en adolescentesPrincipal lesión neoplásica en adolescentes Únicos o múltiples (15%)Únicos o múltiples (15%) Sintomáticos (masa palpable) o hallazgos mamográficosSintomáticos (masa palpable) o hallazgos mamográficos Sin asociación a uso de ACO o fase del ciclo menstrualSin asociación a uso de ACO o fase del ciclo menstrual
IntroducciónIntroducción
Fibroadenoma Fibroadenoma
MacroscopiaMacroscopia Tamaño variable (promedio: 4 cm), mayores tamaños en adolescentesTamaño variable (promedio: 4 cm), mayores tamaños en adolescentes Masa ovoidea sólida – quística, circunscritaMasa ovoidea sólida – quística, circunscrita
MicroscopiaMicroscopia Proliferación epitelial (unidad ductolobulillar) y no epitelialProliferación epitelial (unidad ductolobulillar) y no epitelial IntracanalicularIntracanalicular
Crecimiento predominante componente estromal (predominantemente matriz)Crecimiento predominante componente estromal (predominantemente matriz) Compresión de los conductos que proliferan en patrón lineal revistiendo Compresión de los conductos que proliferan en patrón lineal revistiendo
hendidurashendiduras PericanalicularPericanalicular
Predominio del crecimiento epitelial por sobre el estromalPredominio del crecimiento epitelial por sobre el estromal Patrón nodular con conductillos hiperplásicos en la porción centralPatrón nodular con conductillos hiperplásicos en la porción central
IntroducciónIntroducción
Tumor Tumor phyllodes phyllodes (TP) (TP)
Tumor infrecuente (0,3-1%)Tumor infrecuente (0,3-1%) Incidencia mayor en pacientes asiáticas y latinasIncidencia mayor en pacientes asiáticas y latinas Reportado desde los 10 a 86 añosReportado desde los 10 a 86 años Más frecuente durante la 3ª y 4ª década de la vida (10 a 15 Más frecuente durante la 3ª y 4ª década de la vida (10 a 15
años después en relación al promedio de edad de aparición del años después en relación al promedio de edad de aparición del FA)FA)
RadiológicamenteRadiológicamente Lesión redondeada o lobuladaLesión redondeada o lobulada Bordes bien circunscritos (ecografía y mamografía)Bordes bien circunscritos (ecografía y mamografía) Áreas quísticas generalmente detectadas en ecografíaÁreas quísticas generalmente detectadas en ecografía
IntroducciónIntroducción
Tumor Tumor phyllodes phyllodes
MacroscopiaMacroscopia Tamaño variable de 1 – 20 cm (promedio: 4-5 cm)Tamaño variable de 1 – 20 cm (promedio: 4-5 cm)
Lesiones de menor tamaño (< 4 cm), probablemente benignasLesiones de menor tamaño (< 4 cm), probablemente benignas Polilobulado con pliegues profundos (frondoso)Polilobulado con pliegues profundos (frondoso) No encapsuladoNo encapsulado Sólido Sólido Focos de aspecto mixoide, necrótico y hemorrágicos en forma Focos de aspecto mixoide, necrótico y hemorrágicos en forma
variablevariable
Patología Maligna de la Mama
Lesiones consideradas precursoras
Cambios fibroquísticos proliferativos Formas particulares de proliferación del componente epitelial La presencia de estos se asocian a mayor riesgo de desarrollar
un cancer de mama Mayor número de células que tapizan conductos terminales Incluyen
Cambios columnares (con atipías) (menor riesgo) Hiperplasia intraductal sin atipías (menor riesgo) Hiperplasia intraductal con atipías (4-5 veces riesgo aumentado) Carcinoma ductal in situ (30% de desarrollo ca invasor) Carcinoma lobulillar in situ (20-30% de desarrollo de ca invasor
ductal o lobulillar)
Cáncer de Mama
Neoplasia maligna mas frecuente en la mujer en paises desarrollados
2ª causa de mortalidad por CA en la mujer despues de CA de pulmón
2ª causa de mortalidad por CA en la mujer despué del CA de vesícula biliar
Aumento lentamente progresivo desde hace 50 años Poblaciones de bajo riesgo
Premenopausia meseta Sin aumento post menopausia Raro en < de 35 años
Cáncer de Mama
Enfermedad multifactorial Hereditarios
Asociación más consistente sobre aumento de riesgo familiar directo de primer grado (madre, hermana, hija)
> riesgo mientras más joven era el familiar al presentar un CA o si fue enfermedad bilateral
Ej: 2 hnas o 1 hna con CA bilateral o mama+hna 25% de posibilidades de presentar CA a los 70 años
Cáncer de Mama
Genes BRCA1
Gen supresor de Tus en cromosoma 17 Implicado en CA de mama y ovario Mutaciones en línea germinal y deleciones mutación de BRCA1 Riesgo de 60-80% 20% de Cas hereditarios asociados a la mutación Riesgo de Ca ovárico 15-40%
BRCA2 Frecuente en judías Cromosoma 13 20% CA hereditarios no BRCA1 Mutación 30-40% riesgo desarrollo CA Mayor riesgo CA ovario
Cáncer de Mama
Genes P53
1% de CA en < de 40 años Asociado a Sd. de Li-Fraumeni
TU cerebro, SSRR, Ca mama
Estado Hormonal Menarquia precoz Menopausia tardía Primer embarazo a edad avanzada (> 35 años)
Nuliparas Obesidad Radiación CA de mama anterior (10 veces más) Entre otros
Cáncer de Mama
Carcinoma in situ Ductal
Originado en unidad ductolobulillar terminal Distendido Ocupación parcial o total del lumen Bajo, moderado, alto grado (citológico) Sólido, cribiforme, mural, micropapilar Comediforme necrosis central Ca++ distrófica intraluminal No se extiende por fuera de la mb basal del ducto Desmoplasia periférica e infiltrado inflamatorio puede encontrarse
Cáncer de Mama
Carcinoma in situ Lobulillar
Originado en unidad ductolobulillar Células más pequeñas Redondeadas Monótonas Racímos de células que distienden el lumen No atraviesan la mb basal Predictor de Cas ipsilaterales o contralaterales
Cáncer de Mama
Carcinoma invasor Ductal
CA más frecuente Macroscópicamente TU sólido, espiculado, bordes irregulares,
grisáceo amarillento Presencia de células tumorales cohesivas formación de
estructuras tubulares, cordones, láminas Invade estroma desmoplasia Infiltrado inflamatorio variable Zonas de necrosis Citología bajo alto grado
Cáncer de Mama
Carcinoma invasor Enfermedad de Paget del pezón
Variante de Ca ductal (cis, invasor) Extensión a pezón y areola Lesión eccematosa cutánea Microscopía
Células ovoideas grandes Carentes de espinas Dispuestas en forma aislada o agregados A distintos niveles de la epidermis
Cáncer de Mama
Carcinoma invasor Lobulillar
2º en frecuencia Fibrosis variable Células discohesivas hileras y células aisladas Menos frecuente láminas sólidas Variantes celulares
Pleomórfica Histiocitoides Anillo de sello
Perdida de expresión de E-cadherina (IHQ)
Cáncer de Mama
Carcinoma invasor Coloideo Medular Tubular Metaplásico
Cáncer de Mama
Factores pronóstico Linfonodos
El más importante Tamaño tumoral Invasión vascular Tipos histológicos
Coloideo, tubular, cribiforme mejor pronóstico
Cáncer de Mama
Receptores de estrógeno y progesterona Proteina nuclear receptora de hormonas Asociado a factor pronóstico terapéutico
TU que expresan REN y RPG mejor pronóstico (sobrevida) y mayor sensibilidad a TTO
Expresión de oncogenes Sobreexpresión de gen HER2/neu Esta sobrexpresión se puede determinar por IHQ (Herceptest)
TTO con anticuerpo monoclonal contra este gen mejor sobrevida.