Revisio ´n Clı´nica y tratamiento de los linfomas cuta ´ neos de ce ´lulas B Clinical manifestations and treatment of cutaneous B-cell lymphoma Montserrat Ferna ´ ndez Guarino Seccio ´n de Dermatologı ´a, Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid, Espan ˜a Introduccio ´n Los linfomas cuta ´ neos de ce ´ lulas B (LCCB) son un grupo de proliferaciones malignas de estirpe B con diferentes caracte- rı ´sticas clı´nicas, histolo ´ gicas e inmunohistoquı ´micas (IHQ). Se clasifican por sus similitudes histolo ´ gicas de manera similar a los linfomas no Hodgkin (LNH) primarios nodales de estirpe B, pero a diferencia de estos el prono ´ stico de los LCCB es muy bueno. Los LCCB por definicio ´n se limitan a la piel en el momento del diagno ´ stico y permanecen en ella largo tiempo o todo su curso. Representan el 25-30% de los linfomas cuta ´ neos primarios y son el segundo grupo en importancia despue ´s de los linfomas cuta ´ neos primarios de ce ´lulas T, con una incidencia aproxi- mada de 3 casos por millo ´n de habitantes y an ˜o 1 . Los LCCB se clasifican de acuerdo a la clasificacio ´n de la WHO de 2008, que incorpora en gran medida la de la WHO- EORTC de 2005 (tabla 1). Estas clasificaciones definen los LCCB de acuerdo a sus caracterı ´sticas clı´nicas, morfolo ´ gicas, inmunofenotı ´picas, moleculares y prono ´ sticas. Las 3 formas ma ´s frecuentes de LCCB son el linfoma primario de la zona marginal (LZM; linfoma MALT extranodal), el linfoma folicular primario (LF) y el linfoma difuso de ce ´ lulas grandes tipo piernas (LDCGTP) 1,2 . Diagno ´ stico Cuando se sospecha clı´nicamente un LCCB se debe practicar una biopsia como primer paso para el diagno ´ stico. La biopsia debe ser representativa, que incluya al menos 4-5 mm de tejido, incluyendo el tejido celular subcuta ´ neo. Si se trata de un tumor pequen ˜o se puede realizar una extirpacio ´n completa. Las claves histolo ´ gicas para el diagno ´ stico de los LCCB son el patro ´n de crecimiento (folicular o difuso), la morfologı ´a de las ce ´ lulas y el inmunofenotipo (IFT) de las mismas. Un paso ma ´s en el diagno ´ stico es la deteccio ´n por PCR de reordenamiento clonal de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgH). Para diferenciar el LZM del pseu- dolinfoma B (o hiperplasia linfoide) puede ser u ´ til la deteccio ´n del reordenamiento clonal de las cadenas ligeras de Ig (Ig kappa, Ig lambda). Sin embargo este hallazgo no es definitivo, ya que hay pseudolinfomas que ocasionalmente pueden expresar una poblacio ´n B clonal y hay aproxima- damente un 20% de LCCB que no expresan clonalidad. Por ello es importante interpretar los resultados obtenidos dentro del conjunto de todos los hallazgos 3 . En los infiltrados de ce ´lulas plasma ´ ticas, plasmablastos o inmunoblastos es recomendable la deteccio ´n del ARN del virus Epstein-Barr (VEB) por hibridacio ´n in situ. En el caso del LZM es recomendable pedir serologı ´a de Borrelia o intentar detectar ADN de Borrelia en el tumor mediante PCR, especial- mente en el inmunocitoma, ya que en este caso curan con tratamiento antibio ´ tico 3 . Estadificacio ´n Debido al solapamiento de los hallazgos histo ´ logicos y de IFT de los LCCB y otros infiltrados B nodales y extranodales p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 7 ) : 4 1 7 – 4 2 2 Correo electro ´ nico: [email protected]PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.02.016 0213-9251/# 2013 Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados.
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Revision
Clınica y tratamiento de los linfomas cutaneos decelulas B
Clinical manifestations and treatment of cutaneous B-cell lymphoma
Montserrat Fernandez Guarino
Seccion de Dermatologıa, Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid, Espana
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 7 ) : 4 1 7 – 4 2 2
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
Los linfomas cutaneos de celulas B (LCCB) son un grupo de
proliferaciones malignas de estirpe B con diferentes caracte-
rısticas clınicas, histologicas e inmunohistoquımicas (IHQ). Se
clasifican por sus similitudes histologicas de manera similar a
los linfomas no Hodgkin (LNH) primarios nodales de estirpe B,
pero a diferencia de estos el pronostico de los LCCB es muy
bueno.
Los LCCB por definicion se limitan a la piel en el momento del
diagnostico y permanecen en ella largo tiempo o todo su curso.
Representan el 25-30% de los linfomas cutaneos primarios y son
el segundo grupo en importancia despues de los linfomas
cutaneos primarios de celulas T, con una incidencia aproxi-
mada de 3 casos por millon de habitantes y ano1.
Los LCCB se clasifican de acuerdo a la clasificacion de la
WHO de 2008, que incorpora en gran medida la de la WHO-
EORTC de 2005 (tabla 1). Estas clasificaciones definen los LCCB
de acuerdo a sus caracterısticas clınicas, morfologicas,
inmunofenotıpicas, moleculares y pronosticas. Las 3 formas
mas frecuentes de LCCB son el linfoma primario de la zona
marginal (LZM; linfoma MALT extranodal), el linfoma folicular
primario (LF) y el linfoma difuso de celulas grandes tipo
piernas (LDCGTP)1,2.
Diagnostico
Cuando se sospecha clınicamente un LCCB se debe practicar
una biopsia como primer paso para el diagnostico. La biopsia
Correo electronico: [email protected]://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.02.0160213-9251/# 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservado
debe ser representativa, que incluya al menos 4-5 mm de
tejido, incluyendo el tejido celular subcutaneo. Si se trata
de un tumor pequeno se puede realizar una extirpacion
completa.
Las claves histologicas para el diagnostico de los LCCB
son el patron de crecimiento (folicular o difuso), la
morfologıa de las celulas y el inmunofenotipo (IFT) de las
mismas. Un paso mas en el diagnostico es la deteccion por
PCR de reordenamiento clonal de la cadena pesada de las
inmunoglobulinas (IgH). Para diferenciar el LZM del pseu-
dolinfoma B (o hiperplasia linfoide) puede ser u til la
deteccion del reordenamiento clonal de las cadenas ligeras
de Ig (Ig kappa, Ig lambda). Sin embargo este hallazgo no es
definitivo, ya que hay pseudolinfomas que ocasionalmente
pueden expresar una poblacion B clonal y hay aproxima-
damente un 20% de LCCB que no expresan clonalidad. Por
ello es importante interpretar los resultados obtenidos
dentro del conjunto de todos los hallazgos3.
En los infiltrados de celulas plasmaticas, plasmablastos o
inmunoblastos es recomendable la deteccion del ARN del
virus Epstein-Barr (VEB) por hibridacion in situ. En el caso
del LZM es recomendable pedir serologıa de Borrelia o intentar
detectar ADN de Borrelia en el tumor mediante PCR, especial-
mente en el inmunocitoma, ya que en este caso curan con
tratamiento antibiotico3.
Estadificacion
Debido al solapamiento de los hallazgos histologicos y de IFT
de los LCCB y otros infiltrados B nodales y extranodales
ticoide intralesional o topico o incluso las lesiones se
pueden no tratar y simplemente observar al paciente,
especialmente en formas unilesionales.
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y el LZM, aunque en realidad se trata de un LCCB de
pronostico intermedio. Afecta sobre todo a pacientes
anosos, en los 70-80 anos (media 78 anos) y se inicia con
nodulos de rapido crecimiento en las piernas con posible
ulceracion. Raramente se ha descrito en otras localizacio-
nes1,2. El estudio histologico revela la presencia de un
infiltrado denso en la dermis y el tejido celular subcutaneo
que deja una zona Grenz y destruye los anejos (fig. 4). El
infiltrado esta compuesto por celulas grandes (centroblastos
e inmunoblastos) que expresan marcadores B como CD19,
CD20, CD79a y CD22 con una fuerte expresion de bcl-2. En la
mayorıa de los casos se detecta reordenamiento clonal de la
cadena pesada de Ig (IgH)3.
El LCGTP tiene mal pronostico, a diferencia del LF y el
LZM, con una supervivencia del 55% a los 5 anos. Su curso
natural es la progresion y la diseminacion extracutanea. Se
ha propuesto realizar el ganglio centinela a estos linfomas
para valorar la diseminacion extracutanea9. Se consideran
factores de mal pronostico el inicio con mu ltiples tumores y
la afectacion de ambas piernas (supervivencia a los 5 anos
del 45% si se afecta una pierna, frente al 36% si se afectan las
2 piernas), ası como la perdida de la expresion de p16
(supervivencia a los 5 anos del 45% si la p16 es positiva,
frente al 70% si es negativa)10.
El tratamiento del LCCGTP es, en el caso de lesiones
solitarias, la escision quiru rgica o la radioterapia. Sin
embargo, la mayorıa de las ocasiones se presenta en forma
de lesiones mu ltiples que son candidatas a tratamiento con
poliquimioterapia con o sin rituximab (CHOP, CHOP-R). Se
trata de un tratamiento complicado, ya que la mayorıa de los
pacientes son anosos, por lo que recientemente se ha
sugerido utilizar la combinacion de antraciclinas asociadas
a rituximab. Otro de los tratamientos posibles es la radioin-
munoterapia, que consiste en la inyeccion de anticuerpos
marcados con isotopos radiactivos2,3. La tabla 3 resume las
caracterısticas clınicas y el tratamiento de los tres tipos de
LCCB mas frecuentes.
Otros linfomas primarios cutaneos de celulas B
El Linfoma cutaneo difuso de celulas B no especificado se trata
de una forma muy rara de LCCB que representa solo el 1%.
Existen muy pocos casos publicados en la literatura y su
presentacion clınica es en el 50% de los casos en forma de
nodulos en las piernas. La supervivencia es del 50% a los
5 anos. Por las caracterısticas histologicas y la supervivencia
su manejo se aproxima al del LCCGTP1–3.
El Linfoma B intravascular de celula grande se caracteriza
por la proliferacion intravascular de celulas B. Esta prolifera-
cion se atribuye a defectos de los receptores de las celulas
tumorales (homing receptors), el CD29: beta 1 integrina y el
CD54: ICAM-1. Existe una forma cutanea y una forma
sistemica, siendo la primera la de mejor pronostico (supervi-
vencia a los 5 anos del 56 frente al 33%). La forma sistemica
muestra especial predileccion por los vasos del sistema
nervioso central, el pulmon y la piel. La clınica en la piel es
muy polimorfa y puede aparecer en forma de livedo racemosa,
lesiones paniculitis-like, telangiectasias dolorosas o nodulos.
La forma sistemica puede provocar fiebre y focalidad
neurologica. No existe una pauta de tratamiento recomendada
debido a la infrecuencia de este LCCB y la escasez de estudios.
En su manejo se recomienda la poliquimioterapia con
rituximab2,3.
El Linfoma difuso de celulas grandes de la edad asociado a
VEB aparece descrito como tal en la u ltima clasificacion de la
WHO de 2008. Se caracteriza por la progresion rapida de
nodulos que se ulceran en personas mayores de 50 anos. La
proliferacion de los linfocitos B esta inducida por el VEB que
provoca su transformacion a celulas grandes B en pacientes
anosos. No existe un claro protocolo de manejo de estos
pacientes por la escasez de casos publicados1,2.
Conclusiones
Los LCCB son la segunda forma mas frecuente de linfomas
cutaneos. El LF y el LZM son las formas mas frecuentes de LCCB
y tienen un curso benigno, pero con altas tasas de recaıdas tras
los tratamientos. El LCCGTP es mas infrecuente y con peor
pronostico, por lo que en su tratamiento se utiliza la
poliquioterapia.
Responsabilidades eticas
Proteccion de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigacion no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacion de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido informacion suficiente y
han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artıculo no aparecen datos de
pacientes.
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 7 ) : 4 1 7 – 4 2 2422
b i b l i o g r a f i a
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