Date post: | 23-Jan-2016 |
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COMPLICACIONES
LOCALES DE LA
PANCREATITIS AGUDA
OBJETIVOS
Clasificar y definir las complicaciones locales de la
pancreatitis aguda grave
Rol del tratamiento miniinvasivo
SIMPOSIO INTERNACIONAL
ATLANTA 1992
CLASIFICACION
COLECCIÓN AGUDA
NECROSIS PANCREATICA (estéril o infectada)
PSEUDOQUISTE AGUDO (Infectado o no)
ABSCESO
COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
Son frecuentes y aparecen a la 1ª semana del
episodio agudo
Localización predominantemente extrapancreática
(más frecuente espacio pararrenal anterior izq.)
Se presenta en el 40% de las P.A
Alta incidencia de reabsorción espontánea
COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
CARACTERISTICAS
Continente: sin pared fibrosa o de granulación
Contenido: exudado inflamatorio, jugo ppancreático,
sangre
30 – 50 % se complican: Absceso
Pseudoquiste agudo
FALTA DE REABSORCION
Gravedad del ataque
Monto y extensión de la necrosis pancreática
Ruptura del conducto pancreático
DIAGNOSTICO
Ecografía TAC dinámica
Para monitoreo, evaluando cada 48 hs el tamaño de la colección,la presencia de líquido fuera de la colección y el cambio de aspecto del contenido
•Detecta colección intra y extrapancreática
•Evalúa tamaño, número y extensión; relación con estructuras vecinas
•Detecta complicaciones
TRATAMIENTO
Sin ruptura del conducto pancreático con contenido
inflamatorio
Con ruptura del conducto pancreático y
parénquima viable
Reabsorción completa No se reabsorben
Se infectan
ABSCESO
Se organizan
PSEUDOQUISTE
INTERVENCION TEMPRANA
Colecciones líquidas agudas que persisten más
allá de la 1ª semana o que cursan con ruptura
del conducto pancreático
CPRE Drenaje percutáneo de colección
Transverso, Kozarek: Interventional management of peripancreatic fluid collections
CRITICAS
Es difícil asegurar que la colección es la responsable
de los síntomas de la 1ª semana
La instrumentación infecta
Suele haber necrosis que no resuelve y se infecta
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO MINIINVASIVO
PORQUE NO?
La respuesta sistémica temprana de la pancreatitis aguda es
similar a la respuesta séptica
Las colecciones no son necesariamente líquidas y por lo tanto
aptas para el drenaje
El 50 % se reabsorben espontáneamente
NECROSIS PANCREATICA
Área no viable de parénquima pancreático, parcial o
difusa, asociada típicamente con necrosis peri
pancreática.
Salvo las colecciones líquidas por exudado inflamatorio,
todas las complicaciones locales se originan en la
necrosis pancreática
Mortalidad temprana
Depende de
Respuesta inflamatoria del huésped
Fallo multiorgánico
Mortalidad tardía
Depende de
Evolución final de las lesiones necróticas:
Necrosis pancreática infectada
Pseudoquiste agudo
Absceso
NECROSIS PANREATICA ESTERIL
Internación en UCI
Tratamiento agresivo y conservador desde el inicio
Indicación quirúrgica en aquellos pacientes que
presentan luego de 14 días del comienzo del cuadro,
progresión de la necrosis y persistencia de la respuesta
inflamatoria, PREVIA BACTERIOLOGIA
PERCUTANEA
PANCREATITIS AGUDA
NECROTIZANTE
Complicaciones evolutivas
Necrosis
pancreática
infectada
Pseudoquiste
agudo
Absceso
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
DEFINICION
Necrosis pancreática y peripancreática con bacteriología
positiva, límites imprecisos y escaso componente líquido
en un contexto clínico caracterizado por una respuesta
inflamatoria temprana seguida de sepsis.
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
Presente en el 29 % de los pacientes
Es el principal factor de severidad de la PA
Mortalidad del 12 – 48%
Contaminación bacteriana 40 – 70 % ( relacionado
directamente con la duración y extensión de la necrosis)
CONTAMINACION BACTERIANA
Cultivos positivos 1ª semana 24%
2ª semana 36%
3ª semana 72%
80 % flora polimicrobiana
Mecanismo involucrado más frecuentemente
TRANSLOCACION BACTERIANA
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA Clínico
Imagenológico
Bacteriología percutánea
Indicaciones
• Respuesta inflamatoria persistente con evidencia clínica de sepsis
• Recidiva inflamatoria luego de mejoría clínica inicial
Guiada por TAC o ECO
Sensibilidad y especificidad mayor al 95%
Bajo índice de complicaciones
DIAGNOSTICO
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
LA CIRUGIA GOLD STANDARD
Los procedimientos miniinvasivos han quedado
establecidos en la sepsis recurrente post necrosectomía
Aún se desconoce la factibilidad del tratamiento
miniinvasivo en la necrosis infectada
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
Drenaje percutáneo: útil con criterio
temporizador en pacientes críticos con alto riesgo
y colección a tensión
Actualmente surge la idea que el paciente con
NPI podrían ser tratados de manera miniinvasiva
(menor activación de la respuesta inflamatoria)
NECROSECTOMIA
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
DRENAJE PERCUTANEO
OBJETIVO: Evacuar la necrosis y drenaje adecuado
al exterior de los lechos retroperitoneales, ya que éstos
son la principal causa de sepsis recurrente
Porcentaje de éxito curativo: 50%
Complicaciones: Sangrado, perforación visceral,
infección parietal
Impracticabilidad del 20%
DRENAJE PERCUTANEO
ACCESOS
Estómago y duodeno: Cabeza y cuerpo del páncreas
Espacio pararrenal anterior izquierdo: Cola del páncreas
Actualmente se ha descripto la necrosectomía percutánea
asistida por fibra óptica y videoendoscopía
PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO
5% de las PA originan un pseudoquiste; 20% de las PA graves
Existe ruptura del conducto por necrosis
Los mayores de 5 cm. Rara vez se reabsorben y se complican en el 30 –
50% con infección, perforación o hemorragia
Suelen ser únicos
Colección líquida persistente cuatro semanas después de un
episodio agudo y con una pared bien constituida
Clínica: Asintomático, compresión de órganos vecinos
Imagenológico
TAC dinámica: Imprescindible para evaluar la presencia y monto de necrosis glandular asociada
Ecografía: Útil en el control evolutivo
CRMN: Sólo si existe sospecha de obstrucción
PSEUDOQUISTE PANCREATICO
AGUDO
DIAGNOSTICO
PSEUDOQUISTE PANCREATICO
PSEUDOQUISTE PANCREATICO
PSEUDOQUISTE PANCREATICO
PSEUDOQUISTE PANCREATICO
COMPLICACIONES
AGRANDAMIENTO: Mayor a 6 cm. con necrosis pancreática
asociada mayor al 30% deben ser tratados quirúrgicamente
RUPTURA: A cavidad peritoneal o en el tracto digestivo
INFECCION: Inicialmente deberían ser tratados mediante drenaje
percutáneo
HEMORRAGIA: Suele ser fulminante. Taponamiento abierto y
curaciones programadas.
OBSTRUCCION: Duodenal y del tercio distal del colédoco.
TRATAMIENTO PSEUDOQUISTE AGUDO
Asintomático
Observación
Tamaño
Disminuye
Reabsorción espontánea
No disminuye
Síntomas / Aumento de tamaño
Sin necrosis
Drenaje percutáneo o endoscópico
Con necrosis
Sin infección
Necrosectomía y drenaje interno
Abierto Laparoscópico
Con infección
Drenaje percutáneoNo resuelve
Necrosectomía y drenaje
externo
Resuelve
NECROSECTOMIA Y DRENAJE
INTERNO Abierto
Laparoscópico • Es mínimamente invasiva
• Permite realizar la necrosectomía y el drenaje interno de la misma manera que en forma convencional
• Tipo de anastomosis
1. Cistogastroanastomosis
2. Cistoyeyunoanastomosis
DRENAJE PERCUTANEO
DRENAJE PERCUTANEO
TRATAMIENTO PERCUTANEO
Fue descripto hace más de 15 años
Éxito terapéutico 85 – 90 %
Menor morbilidad que la cirugía
Aspectos importantes en la evaluación del pseudoquiste
1. Comunicación con los conductos pancreáticos
2. Monto de la necrosis pancreática
TRATAMIENTO PERCUTANEO
INDICACIONES
Pseudoquiste con mínima o ninguna
necrosis
Pseudoquiste post necrosectomía
con resolución previa de la pared
abdominal
CONTRAINDICACIONES
Pseudoquistes con porcentaje de
necrosis mayor al 30%
Alta comunicación con los conductos
pancreáticos
Elevado porcentaje de fístulas
Predispone a la infección secundaria
de la necrosis no evacuada
TRATAMIENTO PERCUTANEO
De elección
Previene fístulas externas
Contraindicado si hay deficiente interposición del estómago entre el pseudoquiste y la pared abdominal
No es excepcional la recidiva
ABORDAJE TRANSGASTRICO
DRENAJE ENDOSCOPICO
ECO-GUIADO
DRENAJE ENDOSCOPICO ECO-GUIADO
Colección circunscripta de pus, originados en
exudados inflamatorios, con mínima o
ninguna necrosis asociada, por lo general
ubicado lejos del páncreas
ABSCESO PANCREATICO
ABSCESO PANCREATICO
Poco frecuentes (1 – 2%)
Formas de presentación
Absceso post necrosectomía
Infección de colección líquida aguda
Infección de un área pequeña de tejido necrótico
DIAGNOSTICOCLINICA
Típica
Dolor abdominal
Masa palpable y defensa
Signos de sepsis luego de la 2ª y 3ª semana
Solapada
Síndrome de impregnación sin
fiebre ni leucocitosis
IMAGENES
Ecografía
TAC dinámica
RMN con gadolinio
Punción con aguja fina
La ausencia de necrosis|
reforzaría el diagnóstico
TRATAMIENTO PERCUTANEO
Vía de elección
Tasa de curaciones entre 70 – 80%
Abordaje anterolateral o posterior bajo control por imágenes
(vía transhepática o transgástrica)
Complicaciones:1. Hemorragia a través del catéter
2. Episodios de bacteriemia o sepsis
3. Derrames pleurales, empiemas o neumotórax
4. Pseudoaneurisma de alguna de las arterias que rodean al páncreas. Es la más grave.