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Nuevos Enfoques en la Acreditación de Hospitales(Primera parte)

Dr. Errol Pickering •

E n el presente artículo se proponen varios objetivos.Primero, la presentación de un panorama de la situación deacreditación de hospitales en todo el mundo. En segundo plano, laidentificaciÓlldelvalorque tiene la acreditación dehospitales en lospaíses en que se aplica. El tercer punto es la mención de losenfoques utilizadospor los países para establccernormasy la formaen que administran sus programas de acreditación. Por último, ladescripción de las estrategias utilizadas por los países para llevar acabo los programas de acreditación de hospitales.

La perspectiva inlernacúmal

El programa de acreditación más avanzado es sin lugar adudas el de los Estados Unidos de América. Este programa harespondido a todos los desafíos que se le han planteado. A lo largode los mos, esos desafíos han provenido de los gobiernos y de laestructura interna de la Comisión Mixta de Acreditación de estepaís. Los diversos gobiernos han canalizado sus amenazas extemasmediante la competencia de varios organismos de "acreditación".Sin embargo, debemos hacer notar que la fuerza de la ComisiónMixta le ha permitido combatir esas confrontaciones y ha podidoganarseun lugarderespeto a nivel nacional. Igualmente han habidopresiones desde la profesión médica organizada con respecto aalgunas de las nuevas medidas tomadas por la Comisión. Enrelación a la Administración del Programa de Acreditación deHospitales, también se ha expresado descontento en la Asociaciónde Hospitalesyen otras organizaciones de Juntas de hospitales. Sinembargo, en la actualidad vemos que la Comisión Mixta siguesiendo laorganizaciónporexcelenciaenel campode la acreditaciónde hospitales a pesar de que ésta, con el tiempo, ha sufridotransformaciones en su énfasis y métodos.

Como todas lasgrandes organizaciones,laComisiónMixtaha recibido la influencia de su entorno social. Una de las presionesproviene de los conswnidores norteamericanos. El programa esta­dounidense es más abierto al público en cuanto al acceso a laencuesta y a la disponibilidad de los resultados. Otras presionesderivan de los grupos de trabajadores, y ellas han causado conside­

rablepreocupación a laComisiónMixta Con respecto ala seguridad

• Director General, Federación lnJerfUlcional de Hospitales.Documentopresentado en la Conferencia Garant(a de Calidad,PPSIOMS, Washington, D.C.

del trabajador y a la protección de su salud. Se han desarrollado yevaluado de manera rigurosa las nuevas normas con respecto alefectode los hospitales sobre el medio externo. Esdecir, en relacióna los reSIduos y a la contaminación producida por los hospitales.Nuevamente, éste es resultado de amenazas por parte de losgobiernos y del carácter litigioso de la sociedad norteamericana.

-Sin embargo, quizás los mayores cambios sufridos por elsistema de los Estados Unidos han sido el resultado de nuevasactitudes hacia la calidad de la atención médica al paciente. Por lotanto, vemos la puesta en práctica de normas relacionad~con elfomento de la educación y el bienestar del paciente, a medida quelos profesionalesde salud empiezan a concentrarse en estos puntos.En otras palabras, la función del hospital para contribuir a la salud,no solamente de -sus pacic:mtes hospitalizados, sino también deaquellos pacientes que están encootaeto con el hospital en algunasde sus instancias.

Se pueden también ver cambios significativos en la Comi­sión Mixta con relación a los aspectos clínicos de sus normas. Enel presente, se ha hechoénfasis enel resultado de las intervencionesclínicas, luego del descontento expresado por los profesionalesclínicos en cuanto al procedimiento tradicional de garantía decalidad. La Comisión Mixta ha invertido grandes cantidades dedinero para la investigación de este nuevo enfoque. Lo que laComisión está tratando de lograr es el establecimiento de criteriosde resultados para algunos procedimientos clÚlicos que puedanmedirse por estadísticas. 01er apéndice V).

Enel presente, la acreditación de hospi tales es una realidadbien asentada en Canadá y Australia. Desde su inicio en 1973,Australia ha visto un desarrollo similar en la acreditación de sushospitales. Es decir, ambos programas que se asemejan en estruc­tura y en métodos, se amplían continuamente con relación a lasáreas que cubren del hospital y en cuanto al número exigencias quese formulan mediante las normas de cada servicio de un hospital.También vemos que los programasen los dos países están amplian­do su función en el campo de la atención médica de largo plazo, ala rehabilitación y de la salud mental. Es interesante considerar lassimilitudes entre los programas de acreditación de estos países.Estas derivan del hecho de que los sistemas de salud de ambospaíses son también muy similares. Es decir, ambos países tienen unprograma nacional de seguro de salud administrado por el gobier­no; sin embargo, permiten una flexibilidad considerable dentro delos hospitales. ,

La razón de que Europa no esté al día en los sistemas deevaluación de nonnas es probablemente porque sus sistemas de

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salud difie¡-en tanto de aquellos de América del Norte y Australia.Sin ernbargo, en la actualidad OTan Bretafia, los Países Bajos yCataluña (España) han estado desarrollando sistemas de evalua­ción de normas en sus hospitales. En Gran Bretafia, el enfoque estámás dirigido hacia una evaluación a nivel de organización. Dehecho, el programa en OTan Bretaña se denomina "auditoría deorganización". En OTan Bretaña el programa está todavía en suetapa inicial y aún no ha sido estructurado a nivel nacional. A pesarde ello, el programa ha sido acogido con gran entusiasmo en clámbito de los hospitales. Pareciera que Gran Bretaña ha tomado laruta de la evaluación de organización puesto que no han podidolograr el apoyo total de la profesión médica organizada del país. Amedida que se adquiere experiencia en este sistcma piloto, seespera que cambien los puntos de vista. En los Países Bajos se hanpresentado varios modelos al gobierno para la acreditación dchospitales. De gran interés fue uno que provino del sector privado.El gobierno y las autoridades de hospitales en los Países Bajos aúndiscuten qué dirección deben tomar. Sin embargo, han establecidoun programa nacional que trata específicamcnte la garantía dccalidad. Esto se realiza a través de un centro de recursos paraaquellos hospitales interesados en el desarrollo de programas degarantía de calidad. Se espera que estas dos actividades nuevas, lade acreditación de hospitales y la de garantía de calidad, se unan enun futuro próximo para reformar el sistema de salud de los PaísesBajos.

Se puede decir que en Cataluña, la garantía de calidad tieneuna importancia mayor a la de los progranJas generales deacreditación de hospitales.

EnAsia, sehaexperimentado ciertodesarrollo en esta área.En Corea del Sur existe un programa de acreditación dc hospitalestola1rnente establecido aunque en el presente solamcnte lo util izanlos hospitales principales. Sin embargo, hoy están logrando uncierto perfeccionamiento y esperan podcr incluir en el futuro a loshospitales no docentes y a los hospitales regionales. Este es unprograma que no está patrocinado por el gobierno, pero que tieneel apoyo de las autoridades locales.

Igualmente se han visto algunos desarrollos en la Indiadonde se han publicado normas para hospitales modelo para suconsideración por los profesionales de la salud en todo el país.Además, se espera realizar una especie de encuesta nacional parahospitales mediante un cuestionario que sería dislTibuido porcorreo a todos los hospitales de la India. Esto podría ser una buenaalternativa en un país extenso, diverso y pobre como es la India.

Hasta la fecha, el Japón no tiene un programa establecidode evaluación nacional. Sin embargo, este país ha estado experi­mentando con el concepto de "círculos de calidad". Es interesantenotar que la cultura de un país ejerce cierta influencia sobre el tipode evaluación de atención médica de mayor factibilidad. En mu­chos países asiáticos se considera gravísima la crítica por parte deprofesionales occidentales. Esto significa que los sistemas dearbitraje y la evaluación de la calidad externa resultan probJemáti­caso Por lo tanto, observamos que este concepto de "círculos decalidad", según el cual se lleva a cabo un proceso más d~retoparaevaluar la calidad en ciertas áreas de la atención médica en unainstitución, es más aceptable.

Hasta hace poco, la calidad de la atención médica alpaciente se consideraba corno un asunto de segunda importancia.

En muchos países, la calidad se está ttansformando en el centro deatención de los gobiernos y de 1países. Existe un consenso generalen cuanto a que si la atención médica es tan costosa, esta debe serde la más alta calidad.

Una base para el establecimiento de normas

Podría ser de gran utilidad revisar los enfoques exitosospara la fijación de normas aplicadas en esos países. Quizás lo quemás resalta del establecimiento deprogramas en otros países es queinicialmente las normas deben ser simples. Además, se ha compro­bado que las normas deben abarcar todas las áreas del hospital. Esde gran importancia que ninguna profesión en particular sienta queconstituye el núclco para la fijación de las normas. Esto es particu­larmente importante con respecto a la profesión médica y alpersonal dc enfermería. Si no se adopta este enfoque, rápidamentese empiezan a notar paranoias en el ámbito profesional.

La otra caracteñstica de los programas exitosos de fijaciónde normas, es que se concentraron, al menos inicialmente, en tornoa las áreas con problemas particulares. Por medio de la identifica­ción de los problemas y de la formulación de normas es posible quelos profesionales de salud acepten conmayor facilidad cumplir conlas normas establecidas. Es decir, que entiendan la necesidad deluso de las normas.

Cuando cada país establece sus normas para acreditación opara otros fines, se sienten únicos. Es decir, no quieren aceptar quelas normas de otros países también pueden ser apropiadas. Porsupuesto, ésto dcriva·de la naturaleza humana; pero, lamentable­mente es también una actitud absurda,. En la actualidad, si nosdetenemos a observar las normas publicadas en los Estado Unidos,Canadá, Australia y Gran Bretaña, descubriremos que los modelosdecada país se asemejan extraordinariamcnte. Por lo tanto, cuandoun paísconsidereel establecimientodeun programa de acreditaciónde hospitales debe reconocer estos hechos y no tratar de "reventarla rueda". No sugiero que los países adopten las normas en sutotalidad, pero sí que utilicen las normas fundamentales y luego dehaberlos enmendado, adaptarlas a los a los sistemas de salud de supaís.

Otro de los elementos esenciales en los programas defijación de normas es que deben realizarse consultas a gran escala.Es decir, todas las organiL'-aciones profesionales de salud debenparticipar activamente en el desarrollo y aceptación de las normas.Esto se refiere tanto a los asociaciones médicas y de enfermería,como al conjunto de asociaciones de profesionales de salud en todoel país. También es cierto que, en los países donde el sistema desalud es esencialmente privado, debe haber participación continuade los servicios del gobierno en el desarrollo de las normas. Haypocas posibilidades de que el programa tenga éxito si no obtiene unconsenso nacional sobre lasnormas requeridaspara la acreditación.

Los mecanismos de Úl acreditación de hospitales

Mucho puede aprenderse a través del estudio de otrasestructuras de los organismos de acreditación alrededor del mundo.Cabe destacar que el gobierno de los Estados Unidos no tienerepresentación en la Comisión Mixta. Esto también ocurre en el

caso de Canadá; sin embargo, Australia tiene representación fede­ral y gubernamental; no obstante, la representación es minoritariay no podrían controlar en ese país las políticas del consejo denormas de los hospitales. A diferencia de la experiencianorteame­ricana, el sistema australiano nunca ha sido antagonizado por elgobierno. Es decir, el gobierno nunca ha llevado a cabo programasde inspección para competir con las actividades del ConsejoAustralianode Normas de Hospitales. Creo que éste es el resultadode un gobierno representado en el consejo y de un gobierno que haaprendido a confiar en el criterio y en el rigor de la junta directivadel programa australiano.

Además, resulta evidente que es importante una nutridarepresentaeión de los grupos profesionales de la salud. Obviamen­te, en la actualidad existen tantas profesiones relacionadas con lasalud que no todas pueden ser representadas. En el modelo austra­liano los profesionales de la saludy armes hanestado representadospoi" un personero del consejo nacional de profesionales de la saludy armes. También creo que, a pesar de que ha existido ciertaresistencia profesional a ello desde le principio, debe haber unrepresentante del sector de los consunúdores para asegurar lacredibilidad de cualquier programa de acreditación.

Se ha observado en los países con consejos nacionales deacreditación respetables, que estos organismos se han vuelto muyinfluyentes. Esto no solo se refiere al programa de acreditación,sino que también se relaciona con el hecho de que los gruposprofesionales casi siempre nombran a la persona más destacada desu profesión para representarlos. El consejo puede ser influyente enlas deliberaciones relacionadas con políticas de la salud sostenidoscon el gobierno y otros organismos. En otras palabras, se transfor­man en cierto sentido en la "Corte Suprema" de los servicios desalud del país.

Otro debate internacional de relevancia en cuanto a laacreditación de hospitales es si ésta debe ser voluntaria o impuestapor el gobierno u otro organismo. Tenemos el caso de que los tresprogramas principalesenel mundo son voluntarios o por 10 menoslo son superficialmente. A pesar de que la Comisión Mixta de losEstados Unidos indica que su sistema es totalmente voluntario, losfundamentos de esta declaración son mucho más complejos. Dehecho, en los Estados Unidos para poder obtener fondos parapacientes en los programas de Seguridad Social "Medicare" y"Medicaid" es necesario que los hospitales estén acreditados. Enmuchos hospitales, los pacientes subsidiados por el gobiernorepresentan aproximadamente el 50% de la fuente de ingreso de loshospitales. Por ende, puede deducirse que el programa norteame­ricano de acreditación de hospitales ofrece grandes incentivos departicipación. En Australia también podemos observar lo mismo,apesardequenoexistenrequisi tos fonnales paraque loshospitalesparticipen en estos programas, engeneral los hospitales acredi tadosdel sector privado reciben un pequeño ingreso adicional de losorganismos de seguro médicosprivados. Es decir, seha incluido unincentivo de importancia en los hospitales del sector privado enAustralia.

La experiencia de varios programas en el mundo demues­tran que éstos deben ser inicialmente voluntarios y que su adminis­tración no debe estar en manos del gobierno. La autoridad gu­bernamental transfonnará estos programas en inspecciones y lasvisitas no serían consideradas como un apoyo, ni didácticas. Es

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fundamental que se considere que estos programas cumplen elcometido de mejorar la calidad de la atención médica.

Otro tema que requiere esmdio, debido a las diferencias queexisten en los modelos de acreditación actuales, se refiere a lasencuestas mismas. En los Estados Unidos la Comisión Mixtautiliza encuestadores a sueldo. Estos generalmente son personasjubiladas de la profesión médica, de enfermería o que formabanparte de la administración de la atención médica. La ComisiónMixta considera que dichas personas ofrecen la ventaja de tenermejor entrenamiento y experiencia ya que la encuesta p asa a ser elúnico trabajo que ellos hacen. La otra ventaja es que estosencuestadores también están a la disponibilidad de la ComisiónMixta para cumplir largos perlodos de entrenamiento.

Sin embargo, en Canadá y Australia esta tarea la hacen losvoluntarios. Estos voluntarios provienen del ámbito de los hospi­tales y en su mayoría son profesionales de la atención médica queaún praétican su profesión. En Canadá, los encuestadores recibenuna paga módica,pero en Australia por 10general ese no es el caso.En Australia los encuestadores son nombrados por sus propiosgrupos profesionales. Por ejemplo, la Federación Australiana deEnfermerla designa enfermeras encuestadoras. La AsociaciónMédica Australiana nombra encuestadores médicos, núentras quelos encuestadores de la administración de hospitales son designa­dos por el Colegio Australiano de Ejecutivos en Salud SOCial. Esteenfoque presenta un mecanismo de sisternas de arbitraje entreencuestadores. Una vez más, creo que este sistema ofrece ventajassobre los de Canadá y Estados Unidos ya que aumenta el valorprofesiortaI del programa.

En los programas norteamericano, canadiense y australia­no se destaca un problema en común que es la tarea práctica de losencuestadores de anotar la información y hacerle revisar por elconúté de evaluación conel fm de otorgar la acreditación. En cadapaís, esta tarea ha causado grandes retrasos. En algunos casoslitigiosos el tiempo de demora entre la encuesta y la notificaciónfmal al hospital puede tornar hasta seis meses.

Para aquellos países interesados en desarrollar un progra­ma de acreditación se recomienda consideren ciudadosamente laestructura organizativa de cualquier programa. Es de importanciafundamental que lajuntadirectivadel programade acreditación seaaltamente respetada.

lustifu::acWh de la acreditad6n

Desde el punto de vista internacional es posible observarexperiencias y beneficios logrados por medio de los programas deacreditación.

Una de las observaciones más importanteses que el impac­to de los programas de garanúa de calidad es absolutamenteinsignificanteenunpaísdondenoexistenprogramas deacreditaci6n.Es decir, aquellos hospitales que ya tienen interés en la calidad delos serviciosprestadosdesarrollaráncierta actividad enel campodela garantía de la calidad. Sin embargo, aquellos hospitales que máslo necesi tan no podrán participar en el sistema. Podemos observarque es esencial que un programa nacional de acreditación incluyaa todos los hospitales del país, Ycomo partedel procesodeencuesta,exigir que se implante un mecanismo de garantía de calidad.•

También hemos sabido de otros países que la ventaja más

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importante de los programas de acreditación de hospitales noderivade laencuestamisma, sino que del período preparatorioydelperíodo posterior a la encuesta. Es decir, se desarrolla IDla dimen­sión totahnente nueva en el hospital que resulta en autoevaluacióny en una rigurosa revisión interna. Esto a su vez detennina IDlprogreso extraordinario en cuanto a la comunicación entre losdepartamentos de los hospitales que luchan por mejorar el trabajoen equipo del personal del hospital con respecto a los pacientes.

Además, estos programas suscitandudas que los hospitalesno están dispuestos a enfrentar. Por supuesto, estas situacionesguardan relación con la disciplina de los profesionales médicos.Muchas veces nos encontramos ante hospitales que durante mu­chos años toleran a profesionales médicos dedicados a prácticaspeligrosasporque temen laconfrontación. Sinembargo, los progra­mas de acreditación de hospitales obligan a los hospitales a tomaruna determinación. Es por esta razón que los programas deacreditación de hospitales exigen que dentro de cada hospital hayaIDl comité en ejercicio y actividades del grupo profesional. Estoimplica que los profesionales médicos que han usado el hospitalsolo como taller deben empezar a dcmostrar responsabilidadorganizativa hacia el hospital. En otras palabras, se produce IDlrenovado interés por parte del gremio profesional hacia el hospitaly la calidad de la atención médica que brinda.

Un hallazgo común en cuanto a los programas deacreditación de hospitales ha sido que estos mejoran la moral y lacamaradería en el persona!. Trabajar en IDl hospital acreditado yparticipar en las actividades relacionadas con las encuestas deacreditaci6n crea una enorme motivación en el personal. El persa­nal siente que está trabajando para lograr IDl objetivo moral alto, esdecir, proveer atención médica de alta calidad al paciente.

Estos programas también elevan el nivel de .los debatessobre salud dentro del país y sobre las políticas de los sistemasdentro de los hospitales. Es decir, ocurre IDla acumulación deinformación indicando los éxitos y fracasos dcntro del sistemahospitalario del país. Esta acumulación de información tambiénpuede ser de gran utilidad en el campo de la investigación de losservicios de salud. Además, puede decirse que los programas deacreditación tienen beneficios epistemológicos. Es decir, los pro­gramas contribuyen a la difusión del conocimiento dentro del paíscon respecto a ideas positivas sobre la práctica clínica y su gestión.

También hay coincidencia de opiniones sobre la ventajafundamental de estos programas. Este es IDl mIDldo donde, tanto laprensa como algunos miembros de la opinión pública, quisierandenigrar del trabajo de los hospitales y de los servicios profesiona­les, los programas de acreditación de hospitales demuestran a lacomunidad y al gobiemo que estamos preocupados por la calidadde nuestras instituciones y por nuestro trabajo profesional. Losprogramas de acreditación de hospitales son una proclamaciónpública de que, a nosotros, a quienes formamos parte de losservicios de salud, nos preocupa la calidad de los servicios queprestamoS.

EstTaJegÍll para la ejecución

Aquellos países interesados en emular a otros países encuanto a la presentación de programas de acreditación avanzados,

deben tener en cuentaque la acreditación de hospitales es un asunlOpolítico. EslO es cierto, tanto a nivel de la profesión médica comoa IÚvel nacionaL Por lo tanto, es esencial tener que las profesionesobtengan el apoyo de personalidades gubemamentales y de partí­dos políticos para la instauración de los programas sea reconocidacomo una fu.erza impulsora de ventajas. Sin embargo, debemosreconocer que dichos programas no pueden serestablecidos sinquese genere algún tipode conflicto. Alguien dijounavez "Todos estána favor del progreso, soolos cambios los que odian". Ciertamente,esta analogía resulta apropiadacon respecto al cumplimientode losprogramas de acreditación.

A su vez, esto guarda relación en el hecho de que laejecución de Wl programa de acreditación debe ser percibidatambién lógico. Inicialmente habrá Wl poco de temor por parte delos profesionales médicos. Es importante que el programa tenga untono didáctico y no de inspección. No obstante, puede sacarseprovecho de los programas sean Wl proceso psicológico. Es decir,cuando a Wl hospital se le otorga la acreditación, la presentación delos certificados debe tener carácter público y debe constituir IDlhomenaje. Es decir, debería haber IDl sentido personal de logro enla obtención de la acreditación para el hospital.

Este enfoque puedc ampliarse para que el hospital use elesfuerzo de acreditación como IDla actividad de relaciones públi­cas. Es decir,no hay ningúnproblemaen quelos hospitales, que hantrabajado arduamente para obtener la acreditación, busquen apoyode la comunidad para esta tarea. De la misma forma, el uso de laprensa podria motivas a otros hospitales emprendan el mismocamino. Si el proceso de acreditación de un hospital recibe cober­tura mediante los .medios de comIDlicación obviamente otroshospitales querrán participar en IDl programa similar.

Conclusión

La situación económica del sector de la atención médica enpaíses de América Latina y el Caribe seria; sin embargo, estosprogramas pueden ser llevados a cabo con IDla infraeslJUcturanacional muy pequeña. En Australia la población alcanza aproxi­madamente a 17 millones de habitantes y existen alrededor de milhospitales en el país. El personal del programa de acreditación enAustralia consiste en solo ocho personas, incluyendo el perso­nal secretaria!. En Australia las encuestas se llevan a cabo unavez cada tres años, los honorarios para realizar la encuesta sonequivalentes a un tercio del sueldo de un empicado de mante­nimiento de hospitales. Por lo tanto, el costo no debería ser unfactor disuasivo para el establecimiento de estos programas.

Lo que se requiere es liderazgo para iniciar esos pro­gramas. Si se observa la historia de la acreditación en losEstados Unidos, Canadá y Australia, descubrirán que solo unao dos personas lograron transformar un debate filosófico en unarealidad. Alguien debe avanzar llevando en las manos la antor­cha de la calidad. ¿Se encuentra aquí ese líder? Quienes estáninteresados en el establecimiento de programas nacionales deevaluación de normas para hospitales de América Latina y elCaribe deben dar el primer paso!

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