INSTRUMENTOS DEMONITORIZACIÓN CLÍNICA Y
DE MEDIDA DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Estado de la cuestión
José Verdú Soriano
Enfermero (DUE, BsN, doctorando)Profesor Titular de Escuela Universitaria
Comité Director del GNEAUPPMiembro del EPUAP
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia
CUIDADO DE LAS UPP
Valoración y evaluación en el tiempo
EVENTOS:
- Moleculares
- Celulares
- Fisiológicos
- Anatómicos
- Importante para:
- Registrar el progreso de la lesión
- Evaluar la efectividad de los tratamientos
- Maximizar las tasas de cicatrización
- Existen una cantidad de variables observables
Dificultades en la práctica clínicaJuicio clínico implícito
Evaluación de la lesión
Evaluación de la heridaUno de los elementos más importantes del cuidado
Medida de las lesiones
Predicción-monitorización de tasas
de cicatrizaciónRegistros
documentación
Evaluación de la lesión
EtiologíaAspecto
de la lesión
Factores que
retrasan cicatrización
Adaptado de Flanagan, 2003
- No hay consenso e información heterogénea
- Podemos clasificar las medidas en 2 grupos
¿Qué se ha hecho hasta ahora?Para evaluar la evolución de la UPP
UNIDIMENSIONALES- Estadiaje (Shea, 1975)
- Tamaño: área, volumen, ...
- Color: tejido
- Otras características �
MULTIDIMENSIONALES- Decubitus Ulcer Criterion Measure, 1961
- Escala de Sessing, 1995
- PSST, 1992 y PWAT, 2000
- SWHT (Sussman, 1997)
- WHS 1.0, 1997
- PUSH Tool, 1997 �
- CODED (País Vasco), 2000
- DESIGN, 2004
LOS SISTEMAS DE ESTADIAJE
Shea, 1975
Luego, modificaciones NPUAP, etc.,� (+ 14)
Buen método para clasificar (nomenclatura) y determinar extensión inicial de la lesión
Tiene limitaciones: ¿Cuándo hay escara negra seca?
Fisiológicamente, no válido para medir y monitorizar cicatrización No hay reversión de estadios
LA MEDIDA DEL TAMAÑO. Dimensiones
El método más utilizado: área, profundidad, volumen
Heridas crónicas = multifactoriales = dificultad
Algunos autores = Método válido para medir cicatrización
Se han desarrollado varios métodos de medida:
Medidas lineales: L x A
Trazado de la lesión: acetato (invasivo), fotos (no invasivo)
Digitalización y tratamiento de imágenes
La precisión depende de las circunstancias de uso
16-07-04 22-07-04 26-07-04 28-07-04
A MODO DE EJEMPLO �
¿Cómo se comportan los instrumentos multidimensionales?
PSST. Bates-Jensen, 1992Desarrollo del instrumento
Objetivo: Descripción y evaluación de UPP
Desarrollo: 20 expertos. Multidiciplinario. Técnica Delphi
Ítems que incluye:
Localización, forma, tamaño, profundidad, bordes, tunelización, tipo y
cantidad de Tj. necrótico, tipo y cantidad de exudado, color piel periulceral,
edema de Tj. Periférico, induración de Tj. Periférico, Tj. Granulación,
epitelización
Nº ítems = 15
Puntuación: 13 ítems se puntúan sobre una escala de 5 y se suman
Rango de puntuación = 13-65
PSST. Bates-Jensen, 1992 Parámetros de validación estudiados
Validez de contenido:
Un panel de 9 expertos uso los objetivos y baremo la relevancia de
los ítems en una escala de 4 puntos
Validez de criterio concurrente
Sólo parcial
Ítem profundidad con estadios r = 0,91
Validez de criterio predictiva
No referida
PSST. Bates-Jensen, 1992 Parámetros de validación estudiados
Fiabilidad intraobservador
Escala general: 16 UPP/enf r = 0,89; 20 UPP/esp r = 0,975
Ítems individuales: Kappa mejoró con entrenamiento
Fiabilidad interobservador
Escala general: 16 UPP/enf r = 0,78; 20 UPP/esp r = 0,82
Ítems individuales: Kappa = 0,75 ó superior
Sensibilidad al cambio
No referida
Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = 10-15 minutos
Entrenamiento requerido = 10 minutos
SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995Desarrollo del instrumento
Objetivo: Medir la progresión de la cicatrización en el tiempo
Desarrollo: Series de entrevistas con expertos
Ítems que incluye: Escala con 7 categorías
Describe: tejido de granulación, infección, exudado y tejido necrótico
Nº ítems = 1
Puntuación: asignación subjetiva de puntuación individual
Rango de puntuación = 0-6
SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995Parámetros de validación estudiados
Validez de contenido:
5 enfermeras especialistas evaluaron: marco conceptual, contenido y
jerarquía para cada dominio
Validez de criterio concurrente
Inicial = escala de Shea (r = 0,52), con diámetro (r = 0,35)
Cambios = escala de Shea (r = 0,90), con diámetro (r = 0,65)
Validez de criterio predictiva
Análisis de regresión puntuación inicial predictiva de cicatrización
SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995Parámetros de validación estudiados
Fiabilidad intraobservador
Estudio piloto n = 10, K = 0,90
Estudio longitudinal n = 50, K = 0,84
Fiabilidad interobservador
Estudio piloto K = 0,80
Sensibilidad al cambio
No reportada, cambios observados en validez concurrente
Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = 1 minuto
Entrenamiento requerido = 30 minutos
SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997Desarrollo del instrumento
Objetivo: predecir y seguir la evolución en cicatrización
Desarrollo: Revisión literatura. Modelo de herida aguda
Ítems que incluye:
Necrosis, tunelización, maceración, eritema, hemorragia, fibroplasia, apariencia de
contracción, contracción sostenida, adherencia en el borde, epitelización, profundidad
general, profundidad, localización, fase de cicatrización
Nº ítems = 21
Puntuación: 10 ítems categóricos (presente/no presente), 11 variables de
tamaño, localización y cicatrización
Rango de puntuación = debe ser determinado (no queda claro)
SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997 Parámetros de validación estudiados
Validez de contenido:
No referida (basado en modelo de herida aguda)
Validez de criterio concurrente
No referida
Validez de criterio predictiva
No referida
SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997 Parámetros de validación estudiados
Fiabilidad intraobservador
No referida
Fiabilidad interobservador
No referida
Sensibilidad al cambio
No referida
Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = No conocido
Entrenamiento requerido = No conocido
WHS. Krasner D, 1997Desarrollo del instrumento
Objetivo: Alternativa a la reversión del estadiaje
Desarrollo: Alternativa a la reversión del estadiaje
Ítems que incluye:
8 modificadores alfabéticos del estadio
U, N, I, D, G, C, R, H (P.ej.: 4N)
Nº ítems = 1
Puntuación: asignación subjetiva de puntuación individual o múltiple
Rango de puntuación = alfabético
WHS. Krasner D, 1997 Parámetros de validación estudiados
Validez de contenido:
No referida
Validez de criterio concurrente
No referida
Validez de criterio predictiva
No referida
WHS. Krasner D, 1997 Parámetros de validación estudiados
Fiabilidad intraobservador
No referida
Fiabilidad interobservador
No referida
Sensibilidad al cambio
No referida
Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = <1 minuto
Entrenamiento requerido = 30 minutos
PUSH Tool 3.0. NPUAP Task ForceDesarrollo del instrumento
Objetivo: Medir la progresión de la cicatrización en el tiempo
Desarrollo: Revisión de expertos de escalas existentes. 3
versiones
Ítems que incluye: Superficie, características del exudado y tipo de tejido
Nº ítems = 3
Puntuación: ponderación de ítems, suma de ítems
Rango de puntuación = original 8-34 // 3.0 0-17
PUSH Tool 3.0. NPUAP Task ForceParámetros de validación estudiados
Validez de contenido:
Vaga. Revisión de la literatura y opinión de expertos
Validez de criterio concurrente
No referida
Validez de criterio predictiva
La validez del modelo estadístico se evaluó en una muestra separada de
n = 10, con resultado similar
PUSH Tool 3.0. NPUAP Task ForceParámetros de validación estudiados
Fiabilidad intraobservador
No referida
Fiabilidad interobservador
No referida
Sensibilidad al cambio
Los cambios en evaluaciones bisemanales fueron
consistentes con el resultado
Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = 5 minuto
Entrenamiento requerido = 50 minutos?
CODED Score. Emparanza et al, 2000Desarrollo del instrumento
Objetivo: Medir severidad de la lesión
Desarrollo: Panel de expertos. Técnica de consenso. Análisis estadístico
Ítems que incluye:
Color, profundidad y diámetro medio
Puntuación = 1,5 + color + profundidad + (diámetro/5)
Rango de puntuación:
Color: 0 = solo rojo; 1 = parcialmente rojo; 2 = no rojo
Profundidad: 0 = piel intacta; 2 = <5 mm; 4 = ≥5 mm, necrosis o hueso
CODED Score. Emparanza et al, 2000 Parámetros de validación estudiados
Validez de contenido:
Panel de expertos y posterior análisis para reducir el nº
de ítems
Validez de criterio concurrente
Con la valoración media de expertos r = 0,92
Validez de criterio predictiva
No referida
CODED Score. Emparanza et al, 2000 Parámetros de validación estudiados
Fiabilidad intraobservador
Se aplica el Método de Altman (método gráfico)
Fiabilidad interobservador
Se aplica el método de Altman (método gráfico)
Sensibilidad al cambio
No referida
Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = No referido
Entrenamiento requerido = No referido
PWAT. Houghton P et al, 2000Desarrollo del instrumento
Objetivo: Evaluar el estado de la herida mediante fotos
Desarrollo: Modificación del PSST
Ítems que incluye:
6 dominios que se pueden identificar en las fotos
Bordes, tipo de Tj. Necrótico y cantidad, color piel periulceral, Tj.
Granulación y epitelización
Nº ítems = 1
Puntuación: escala de 0-4 para cada dominio. Suma de dominios
Rango de puntuación = 0-24
PWAT. Houghton P et al, 2000 Parámetros de validación estudiados
Validez de contenido:
Dominios del PSST que se pueden evaluar en fotos
Validez de criterio concurrente
Valoración �a pie de cama� vs Fotos (n = 46)
PSST r = 0,70 // PWAT r = 0,66
Superficie fotos vs trazado ICC = 0,87
Validez de criterio predictiva
No referida
PWAT. Houghton P et al, 2000 Parámetros de validación estudiados
Fiabilidad intraobservador
n = 56 fotos de 13 UPP ICC = 0,96
Fiabilidad interobservador
Expertos ICC = 0,75
Estudiantes ICC = 0,58
Sensibilidad al cambio
n = 38 Mejora en las puntuaciones en el tiempo
Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = no referido
Entrenamiento requerido = no referido
DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004Desarrollo del instrumento
Objetivo: clasificar severidad y monitorizar progresión hacia cicatrización
Desarrollo: Método de consenso (técnica de grupo nominal)
Ítems que incluye:
Profundidad, exudado, tamaño, infección, granulación, necrosis, tunelización
Nº ítems = 6 + P (tunelización)
Puntuación: alfabética minúsculas-mayúsculas y numérica (ponderada)
Rango de puntuación = 0-28
DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004 Parámetros de validación estudiados
Validez de contenido:
Técnica de grupo nominal
Validez de criterio concurrente
En varios grupos, según experiencia clínica
PSST vs DESIGN r ≥ 0,90
Validez de criterio predictiva
En marcha (WUWHS, 2004)
DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004 Parámetros de validación estudiados
Fiabilidad intraobservador
No referida
Fiabilidad interobservador
Varios grupos, según experiencia clínica
En fotos r = 0,88-0,97
En la clínica r = 0,77-0,97
Sensibilidad al cambio
No referida (queda implícita en el artículo)
Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = 2,6 ± 0,6 minutos
Entrenamiento requerido = 30 minutos
- Que identifique los cambios clínicos importantes
- Debe ser:
- Consistente (válida)
- Fiable
- Fácil de llevar a cabo (con poco entrenamiento)
- Clínicamente posible
�Buena, bonita y barata�
¿Cómo debe ser una buena medida?Para evaluar la evolución de la UPP