Date post: | 18-Aug-2015 |
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Desnutrición en útero Bello Munguía Andrés 1107
Crecimiento normal• El crecimiento normal se caracteriza por patrones
sucesivos de crecimiento, diferenciación y maduración de los tejidos y órganos. El desarrollo está determinado por el sustrato que proporciona la madre , la transferencia placentaria de estos sustratos y el potencial del crecimiento fetal regido por el genoma.
Fases del crecimiento celular fetal
• 16 SG.• Incremento rápido del número de
células.• 5g/día.
Hiperplasia
• Hasta las 32 SG.• 15-20 g/día.
Hiperplasia e
Hipertrofia
• Después de las 32 SG.• Mayor parte del depósito de grasa y
glucógeno en el feto.• 30-35 g/día.
Hipertrofia
Peso normal al nacerLos datos normativos para el crecimiento fetal basados en el peso al nacer varían según las diferencias étnicas, regionales y de sexo Para hacer cálculos correctos sobre el peso normal al nacer deben de considerarse:
• La exposición a factores de riesgo para desnutrición
• El origen étnico de los padres (NO SOLAMENTE DE LA MADRE)
• La altitud
Desnutrición en útero• Definición:
• Se puede hablar de una desnutrición in útero cuando un nacido a término tiene un peso menor a 2500g o cuando el producto presente una variación debajo del percentil 10 para su edad gestacional.
Criterios a valorar en la desnutrición
Peso al nacer
Es el criterio de valoración del
crecimiento fetal.
Ritmo o velocidad
del crecimiento
Se puede calcular mediante el
estudio antropométrico ecográfico en
serie.
La disminución de la velocidad del crecimiento está relacionada con la morbilidad
perinatal.
Altura del fondo uterino• Método de detección sencillo, seguro, económico.• Su principal desventaja es la imprecisión.• Ayuda a identificar de manera correcta a un 40%
de estos lactantes.
• Entre las 18-30 SG el AFU coincide con la edad gestacional.
• Si mide de 2-3cm por debajo de la altura esperada puede sospecharse un crecimiento fetal inadecuado.
Ecografía• Exploración ecográfica
inicial: 16-20 SG para establecer la EG e identificar anomalías.
• Se repite a las 32-34 SG para valorar el crecimiento fetal.
• La ecografía antes de las 24 SG (10-12 SG) permite pronosticar mejor la EG que por FUM.
Percentiles
P50
P10
P90
Clasificación• Simétrica …………………………………………
AsimétricaLA DESNUTRICIÓN SIMETRICA SE DA CUANDO LA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO POR FALTA DE NUTRIENTES SE DA EN FORMA UNIFORME, TANTO LA CABEZA COMO EL CUERPO SON PEQUEÑOS
LA DESNUTRICIÓN ASIMETRICA SE DA CUANDO EL CRECIMIENTO O LA RESTRICCION SE DAN SOLAMENTE EN LA CABEZA O EN EL CUERPO SIENTO MÁS COMÚN ESTE ÚLTIMO
Cociente de restricción de crecimiento• Campbell y Thompson (1997) describieron el
empleo del cociente del perímetro cefálico-abdominal como una manera eficaz de detectar a los fetos con desnutrición simétrica de los que tienen una desnutrición asimétrica.
Desnutrición simétrica y asimétrica
Simétrica• Una lesión inicial podría ocasionar
una reducción relativa del # y el tamaño de células.
• Exposición a sustancia químicas, infecciones víricas y desarrollo celular anormal.Asimétrica
• Lesión en el embarazo tardío como insuficiencia placentaria por HT.
¿Por qué?• Donger y Ong utilizan el término «fenotipo
ahorrativo» (thrifty phenotype) para denotar estos problemas
• Frase que sugiere que el cuerpo «ahorra» en crecimiento para adaptarse a la escases de alimentos
CAUSAS
El crecimiento en útero
Es multi-determinado y conlleva factores de tipo:MATERNO:• Por la nutrición de la madre• Toxicomanías de la madre• Peso y talla• ParidadAMBIENTE:• Socio-culturales• Altitud
Factores maternos• Una definición operacionalizada de desnutrición
materna es que la mujer cumpla con dos o más de estos criterios
• Peso menor a 45 kg.
• Talla meno de 140 cm.
• IMC menor de 18.8
Carencias sociales
• Tabaquismo.• Alcoholismo.• Toxicomanía.• Nutrición
deficiente.• Falta de recursos
psicosociales.
Desnutrición en la madre• Hay un rango de efectos adversos asociados con
la desnutrición materna y puede ser afectada tanto la madre como el producto de la gestación, ya se a mediano o a largo término.
Desnutrición en la madreLa nutrición de la madre antes de la concepción es muy importante por las consecuencias que esto traiga durante su embarazo. Se puede clasificar en dos tipos de desnutrición:
• La desnutrición generalizada: ésta ocurre cuando la desnutrición ocurre de manera general y consiste en ingerir una menor cantidad de energía que la que se requiere.(ingesta calórica baja)
• La micro-desnutrición: se da cuando ocurre una baja en la ingesta de un tipo de nutrimento en especial (ingesta baja de vitamina b2, hierro etc.)
Infecciones maternas y fetales• Hasta 5% de los casos de desnutricion en utero.1. Rubéola: produce insuficiencia vascular al lesionar
el endotelio de los vasos pequeños y también reduce la división celular.
2. CMV: citólisis directa y pérdida de células funcionales.
3. Hepatitis A y B: parto prematuro y desnutrición en útero.
4. Sífilis: incrementa el peso y el tamaño de la placenta por edema e inflamación perivascular.
5. Toxoplasmosis: asociada con > frecuencia a la desnutrición en útero.
6. Paludismo7. Listeriosis8. Tuberculosis
Madres de constitución pequeña• Las mujeres de talla
pequeña suelen tener lactantes más pequeños.
• Si una mujer comienza el embarazo con un peso < 45 kg, el riesgo aumenta al doble.
Trastornos de cartílago y tejido óseo
• Síndromes hereditarios como la osteogénesis imperfecta y diversas condrodistrofias se asocian a desnutricion.
Enfermedades vasculares
• La preeclampsia puede ser causa de insuficiencia del crecimiento fetal y es un indicador de su gravedad, sobre todo cuando comienza antes de las 37 SG.
• La vasculopatía en las primeras etapas del embarazo se puede acompañar de altas tasas de preeclampsia, RN pequeños y parto antes de las 34 SG.
Nefropatía
• Las enfermedades renales crónicas suelen asociarse a hipertensión subyacente y vasculopatía.
• Suele acompañarse de desnutricion de crecimiento intrauterino.
Diabetes pregestacional• Puede estar relacionada
con malformaciones congénitas o ser consecutiva a la privación de sustratos por vasculopatía materna avanzada.
• La posibilidad de RCF aumenta con la aparición de nefropatía y retinopatía proliferativa.
La altitud• En los últimos años estudios realizados en el IMSS
han demostrado que los recién nacidos tienden a tener pesos promedio dependiendo de la altitud a la que se dio su desarrollo.
Altitud donde se dio el desarrollo
Peso promedio
0 msnm. 3400 g
1524 msnm. 3200 g.
3048 msnm. 2900 g.
Ejemplo norteamericano de la altitud
177 msnm.
1600 msnm. 880
msnm.
142 msnm.
Caso mexicano de variación del peso de los recién nacidos por región territorial
La etnia• Se tienen registros de que persona con origen
racial del sur de África tienen un peso normal dentro del percentil 60 de la medicion para la población mexicana. Y que el origen asiatico tiene su peso normal dentro del percentil 30 de la medicion mexicana.
• También se ha demostrado que bebés cuyas madres tienen una identidad étnica ameriindia suelen tener pesos ideales cercanos al percentil 40 pero esto puede más bien relacionársele con la carencia alimentaria
CONSECUENCIAS
Consecuencias de la desnutrición
Las consecuencias ligadas a la desnutrición in útero varían dependiendo del momento en que está ocurrió, así pues la desnutrición durante el primer trimestre se vincula con patologías muy particulares, mientras que si estás se dieron en el último trimestre suelen presentarse sobre todo anomalías metabólicas
Aumento de la Morbi-mortalidad del recién nacido• En general, los lactantes con Restricción del
crecimiento intrauterino y la desnutrición tiene de 5 a 10 veces más de morir comparado con bebés con un peso normal
Enfermedades
• El bajo peso al nacer y la desnutrición intra-útero en general se ha asociado a:• Diabetes mellitus II• Cardiopatía isquémica subsiguiente en la madre.• Cardiopatía fetal.• Embarazo posterior complicado con óbito fetal
Aumento del riesgo en enfermedades vasculares
• Hipertension en la vida adulta• Probabilidad de sufrir un accidente
cerebrovascular• Deficit de atencion
Obesidad• Desde el descubrimiento del gen de la obesidad y
sus producto proteínico, la leptina, ha habido interés por las concentraciones le leptina en la madre y el feto. Las concentraciones fetales se incrementan en el feto durante los dos primeros trimestres y si hay una variación en estas puede causar una sobre expresión de este gen durante el resto de la vida intrauterina y después de la misma
PARTO INMADURO Y PARTO PREMATURO
Parto pretérmino• Definición
Según la OMS es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de gestación.
- Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro)
- Prematurez intermedia= 29 a 33 sem.
- Prematurez moderada= 34 a 37 sem.
PREMATUREZImportancia Epidemiológica
• 10% de los partos se producen antes del término
• Es la responsable del 70% de la mortalidad neonatal
• Del 50% de las complicaciones neurológicas.
• A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se mantienen bastante estables en los países en desarrollo.
Ant. de r.n. < 2500 gr.
Ant. de feto muerto
Falta de control prenatal
Talla menor de 1.40 m
Peso materno menor de 45 kg
Edad materna < 17 y > 35
Tabaquismo – Drogadicción
Anemia
Hemorragia en el primer trimestre
Anomalías uterinas
PREMATUREZ Factores de riesgo
Embarazo múltiple RPMPolihidramnios Metrorragia del 3º trimestre Infecciones urinarias DiabetesHipertensiónIncompetencia ístmico cervical Infección genital baja
PARTO PRETERMINO Factores desencadenantes
Parto pretermino relacionado a RPM 30%
Parto pretermino espontáneo 40%
Parto pretermino iatrogénico (electivo) 30%
PARTO PREMATUROEtiopatogenia
PARTO PRETERMINOIdentificación de pacientes de riesgo
Adecuada evaluación de factores de riesgo relacionado a APP
Historia clínica perinatal - Antecedentes de parto pretermino - Contracciones uterinas - Hemorragia del 1er trimestre - Modificaciones cervicalesMarcadores bioquímicos - Fibronectina fetal cervicovaginales - Proteasas sericas y cervicovaginales - Estriol salival Marcadores ecográficos - Modificaciones en la longitud del cervix - Identificación de la incompetencia cervical
Sobre vida
Disminución en funciones intelectuales
Referencias• Flores S, Martínez H. Peso al nacer de los niños y
niñas derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(1):30-39
• Williams. Et al. Obstetricia México: McGraw.Hill Ed. 23 cap 38 p 382-96.
• Maldonado M, Lartigue T. Fenomenos de la programación in utero: efectos de estrés y de la desnutrición durante el embarazo. Perinatol Reprod Hum 2008; 22; 22-56