etección mediante SPECT-TAC con 99mTc-(V) DMSA de metástasis óseas enaciente con cáncer medular de tiroides
. De Bonilla-Damiá ∗, C. Calvo-Morón, P.A. De La Riva-Pérez, R. Iglesias-Jerez,. Molina-Mora y J. Castro-Montano
ervicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espana
nformación del artículo
istoria del artículo:ecibido el 8 de octubre de 2010ceptado el 3 de noviembre de 2010n-line el 27 de marzo de 2011
alabras clave:PECT-TACarcinoma medular de tiroides
9mTc-(V) DMSAEN 2B
r e s u m e n
El síndrome de neoplasia endocrina múltiple 2B (MEN 2B) es una entidad poco frecuente, que se carac-teriza por la presencia de carcinoma medular de tiroides (CMT) en un 100% de los casos. El fenotipo deeste síndrome incluye rasgos marfanoides y neuromas mucocutáneos.
Describimos el caso de un paciente con un síndrome MEN 2B, al que se le diagnostica un cáncer medularde tiroides a partir del hallazgo de metástasis pulmonares y analizamos el papel del DMSA-V y de losnuevos sistemas híbridos SPECT-TAC en el estudio de extensión y seguimiento del CMT.
Detection by SPECT-CT scan with 99mTc-(V) DMSA of bone metastases in patientwith medullary thyroid cancer
a b s t r a c t
eywords:PECT-CTedullary thyroid cancer
9mTc-(V) DMSAEN 2B
Multiple endocrine neoplasia syndrome, type 2B (MEN 2B), is a rare entity characterized by the presenceof medullary thyroid cancer in 100% of the cases. The phenotype of this syndrome consists in the presenceof marfanoid features and mucocutaneous neuromas.
We describe the case of a male patient with MEN 2B syndrome who was diagnosed with medullarythyroid cancer after lung metastases was found. We analyze the role of DMSA-V and the new hybrid
the
SPECT-CT scan systems in
ntroducción
Los síndromes MEN son enfermedades familiares con unaerencia autosómica dominante que se caracterizan por la presen-ia de tumores en dos o más glándulas endocrinas o en una glándulan 4 o más miembros de una misma familia, pudiendo aparecersporádicamente1.
El denominador común del MEN 2 es el CMT, ya sea de manerasporádica o en un síndrome familiar. Las formas familiares puedeniagnosticarse de manera precoz en función de la historia familiar,ientras que la esporádica habitualmente se diagnostica tras el
studio histológico de un nódulo tiroideo de consistencia firme,ndoloro y de crecimiento lento, que a menudo se acompana dedenopatías cervicales, e incluso puede debutar con metástasis aistancia. Su pronóstico es peor que el de los carcinomas papilaresfoliculares, pero mejor que el de los anaplásicos.
Las concentraciones elevadas de calcitonina son consecuenciae la producción por el CMT que en ocasiones se acompanan de
oncentraciones elevadas del antígeno carcinoembrionario (CEA),in que exista correlación entre ambos marcadores2.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. De Bonilla-Damiá).
Presentamos el caso de un varón de 23 anos, con antecedentespersonales de malabsorción intestinal, fenotipo marfanoide, vál-vula mitral mixoide, y escoliosis, que acude a urgencias por episodiode neumotórax espontáneo. Fue intervenido de urgencia obtenién-dose muestras para biopsia por el aspecto fibrótico que presentabael pulmón, siendo el diagnóstico anatomopatológico compatiblecon metástasis de CMT. Se procedió a una tiroidectomía total ylinfadenectomía cervical.
El estudio de extensión se llevó a cabo mediante un rastreo decuerpo completo a las 4 y 24 horas de la administración de 222 MBqde 111In-octreotide, que presentó una hipercaptación del trazadoren el lóbulo inferior del pulmón derecho (fig. 1) y mediante PET-TAC con 18F-FDG, observándose un foco en hígado y otro a nivelpulmonar derecho. En ambos estudios no se visualizó afectaciónósea metastásica.
Así mismo, se realizó una gammagrafía de cuerpo completo enproyección anterior y posterior a las 2 horas de la administraciónintravenosa de 370 MBq de 99mTc- DMSA V bajo uso compasivo(fig. 2), donde se apreció un depósito patológico del trazador en
hígado y en el parénquima pulmonar derecho y en las imágenes deSPECT-TAC, con TAC de baja dosis (80 mA, 120 Kev), se observaronademás dos depósitos en columna vertebral, uno en columna dorsal(D4) y otro a nivel lumbar (L2).
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igura 1. Gammagrafía con 111In-octreotide, donde se aprecia una lesión en el lóbuepático (B) y otro en pulmón derecho (C).
Se solicitó confirmación genética ante la sospecha clínica deEN 2B, siendo positiva para la mutación del gen RET y de la pro-
eína M918T, apoyando ésta última el diagnóstico de MEN 2B en elaciente.
El estudio de laboratorio presentó elevación de la dopa-ina, ácido vanil-mandélico y ácido homovanílico. Igualmente, el
aciente tenía un aumento del CEA (78,5 ng/ml) (normal < 5 ng/ml)
de la calcitonina (26.753 pg/ml, normal < 18,2).
Se inició tratamiento con octreótido y sorafenib®, como tra-amiento de uso compasivo. El paciente ha tenido una magníficavolución clínica, con desaparición del cuadro de diarrea y dis-
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igura 2. Imagen de cuerpo completo con DMSAV, que muestra una hipercaptación en el lA). SPECT-TC con DMSAV, donde aparecen dos focos de lesión en cuerpos vertebrales de
rior del pulmón derecho (A). PET-TC con 18F-FDG donde se observan un foco a nivel
minución de los marcadores tumorales (calcitonina y CEA), asícomo normalización de su estado general. Tras tres meses de tra-tamiento, tuvo un cuadro de toxicidad dermatológica grado 2, consíndrome mano-pie que ha impedido mantener la dosis completade sorafenib®, estando en la actualidad al 50%.
Discusión
El CMT es un tumor maligno poco frecuente3, y representa soloel 5-10% de todos los carcinomas de tiroides. Se origina a partirde las células parafoliculares (células C)4 del tiroides, que derivan
óbulo inferior del pulmón derecho (punta flecha) y en parénquima hepático (flecha)D12 y L4 (B).
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mbriológicamente de la cresta neural. El CMT del MEN2 general-ente es bilateral y multicéntrico, mientras que el esporádico suele
er unilateral y con un sólo foco. En este contexto, la hiperplasiae células C se considera precursor de CMT en los pacientes connfermedad familiar5.
La tiroidectomía total y el vaciamiento ganglionar cervical cons-ituyen el tratamiento inicial, dado el alto índice de afectacióninfática que presenta6. La recurrencia y persistencia de la enfer-
edad pueden ser detectados con la medición de los niveles dealcitonina y del CEA7,8.
Varios métodos de imagen se han empleado en el seguimientoel CMT, ya que ninguno de ellos es totalmente específico. La TACla RNM son usados frecuentemente para localizar metástasis o
ecurrencias de la enfermedad en pacientes con niveles elevadose calcitonina. Sin embargo, su interpretación puede ser compli-ada a causa de una distorsión de la anatomía debido a la cirugía.uri et al evaluaron la utilidad del Octreoscan® y DMSA-V en las
ecurrencias del CMT y las compararon con los hallazgos encontra-os con las técnicas radiológicas convencionales, concluyendo, quel Octreoscan® junto con el DMSA-V tenían mejor sensibilidad quea TAC y RNM.
Se ha demostrado, que el empleo de radionúclidos es unaerramienta útil para la evaluación del CMT, ya que como tumoreuroendocrino que es, el CMT puede expresar receptores de soma-ostatina, realizándose la gammagrafía con 111In-octreotide parastudios de extensión (con una sensibilidad menor al 70%). Laaptación de la FDG en la PET parece estar asociada a una pobreiferenciación tumoral, acompanada de una gran actividad prolife-ativa que se correlaciona con una rápida elevación en los nivelesel CEA, si bien su uso está limitado con niveles de calcitoninaenores 500 ng/L. Aunque se desconoce el mecanismo de depó-
ito del DMSA-V9, se ha demostrado su acumulación específica enl cáncer medular de tiroides10 con una alta sensibilidad, permi-iendo apreciar lesiones que no son capaces de verse con otrosrazadores11. Ohta et al apuntan que el DMSA-V se deposita enumores que presentan calcificaciones, comportándose en este sen-ido como el ión fosfato. Omer et al7 han demostrado una clarauperioridad del DMSA-V respecto al MIBI y 201Tl en el seguimientoel CMT, siendo también de ayuda en la interpretación de otrasruebas de imagen cuando la anatomía esta distorsionada debidouna cirugía previa. Clarke et al. apreciaron mayor sensibilidad delMSA-V con respecto a otros trazadores como el 131MIBG. Arns-
ein et al, refieren que el 201Tl es una herramienta útil para el CMT
uando los niveles de calcitonina están elevados y el resto de estu-ios son negativos. OıDriscoll estudió pacientes con CMT con MIBI yoncluyó una mejor visualización y mayor precisión anatómica delIBI respecto al 201Tl. Los diferentes mecanismos de acumulación
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en el tejido tumoral del MIBI, 201Tl y DMSA-V es posiblemente larazón por la que presentan distintas sensibilidades a la hora dedetectar las lesiones. El flujo sanguíneo, la viabilidad y el tipo detumor, la permeabilidad de la membrana y los canales de calcio sonfactores que influyen en la captación del 201Tl en el tejido tumo-ral. Por otra parte, la retención del MIBI está relacionado con elmetabolismo en las mitocondrias y los potenciales de membrana.
Una de las principales limitaciones de la imagen planar en elrastreo corporal, es la falta de precisión anatómica y de especifici-dad. La incorporación de los equipos híbridos SPECT-TAC, ademásde aportar información funcional, ofrecen una información anató-mica que ayudan a localizar con precisión las lesiones y a distinguirlas localizaciones que presentan una captación fisiológica del tra-zador, disminuyendo así los casos falsos positivos. En nuestro caso,a través del SPECT-TAC pudimos localizar dos metástasis óseas encolumna que habían pasado desapercibidas en la imagen planar yque por tanto habrían infraestimado la extensión de la enfermedaddel paciente.
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