DIABETES

CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS

“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante

de una alteración en la acción, la secreción de la insulina, o ambas, es una enfermedad

crónica incurable, resultado de un desequilibrio entre la secreción de insulina y la

sensibilidad del paciente a la misma. ”

LA DIABETES ES UN TRASTORNO CRÓNICO CARACTERIZADO POR TRES TIPOS DE MANIFESTACIONES a) un síndrome metabólico consistente en

hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina;

b) un síndrome vascular que puede ser macroangiopático y microangiopático y que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina, y

C) un síndrome neuropático que puede ser a su vez autónomo y periférico.

EPIDEMIOLOGIA En Colombia la prevalencia de diabetes mellitus

tipo 2 oscila entre el 4 y el 8%, en función del rango de edad de la población estudiada.

En las zonas rurales es menor del 2%. El mestizaje, el envejecimiento y los factores asociados a la urbanización son los principales determinantes de la epidemia de diabetes que se observa en la región.

Entre estos últimos destaca la alta frecuencia de sobrepeso (más del 30%) y de síndrome metabólico (entre 20 y 35%).

La diabetes tipo 2 sigue siendo la principal causa de enfermedades cardiovasculares, ceguera, insuficiencia renal terminal, amputaciones y hospitalizaciones.

La intolerancia a la glucosa es casi tan frecuente como la diabetes. Esta enfermedad se encuentra entre las primeras cinco causas de muerte en Colombia y su morbilidad también es considerable.

El sistema integrado de seguridad social ha permitido que la mayoría de los colombianos tengan acceso a una atención diabetológica aceptable en cuanto al alcance de metas, aunque todavía existen importantes limitaciones.

El gasto en salud es 7 veces más bajo que el de España. La incidencia de diabetes mellitus tipo 1 en Colombia es relativamente baja (de 3-4 por 100.000 niños menores de 15 años) y la prevalencia se estima en un 0,07%. 

Criterios Diagnósticos de DMActualización 2010

American Diabetes Association (ADA)

1. HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados)

2. Glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h)

3. Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dl durante una PTOG (según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua)

4. Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia ≥ 200 mg/dl.

En ausencia de signos inequívocos de hiperglucemia, los criterios 1 – 3 deben repetirse.

Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January 2010

Estados metabólicos intermedios entre

la homeostasis glicemia normal y la DM

(Prediabetes) Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)

Glucemia de ayunas 100 < 126 mg/dL

Tolerancia Alterada a la Glucosa (IG)

Glucemia 2 h. PTOG 140 < 200 mg/dL

Deben ser consideradas factores de riesgo para el

desarrollo futuro de DM y de ECV

ADA 1997

Clasificación de Diabetes Mellitus I- Diabetes tipo 1

- Autoinmune

- Idiopática II-Diabetes tipo 2

III-Otros tipos específicos de diabetes

- Defectos genéticos de la función de la célula β (MODY)

- Defectos genéticos de la acción de la insulina

- Enfermedades del páncreas exócrino

- Endocrinopatías

- Inducida por tóxicos o agentes químicos

- Infecciones

- Formas poco comunes de diabetes inmunomediada

- Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM

IV- Diabetes Mellitus GestacionalDiagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes AssociationDiabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

DIABETES

DBT2DBT1MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6INSULINOPATÍASMITOCONDRIALRECEPTOPATIAS

Diferencias entre DM1 y DM2

DM1 DM2 Edad de comienzo J oven Adulto Forma de comienzo Aguda I nsidiosa Ac. Anti-islotes Si No Secreción Insulina Ausente Presente Fenotipo Delgado Obeso I nsulino dependencia Si No I nsulino resistencia No Si Respuesta a ADOs No Si Predisposición a CAD Si No

Genética 30 a 70 % concordancia en gemelos 50 a 90 % de concordancia en gemelos

Patogenia Destrucción de células β del páncreas Insulino resistencia en Musc. Esquelético, tej. Adiposo,

Diabetes- Mecanismo de Producción de los Síntomas

ALTERACIÓN EFECTO SINTOMATOLOGÍA

Utilización -HIPERGLUCEMIA GLUCOSURIA

de Glucosa -DIURESIS OSMÓTICA POLIURIA

-DESHIDRATACIÓN SED POLIDIPSIA

HIPERTERMIA

Nutrientes CALORÍAS LETARGO FATIGA energéticos DISPONIBLES HAMBRE POLIFAGIA Utilización CATABOLISMO PÉRDIDA DE PESO de proteínas CRECIMIENTO

ALTERACIÓN EFECTO SINTOMATOLOGÍA

Metabolismo ALIENTO CETÓNICOde los ácidos CETONEMIA NAUSEAGrasos VOMITO

DOLOR ABDOMINAL CETONURIA

POLIURIA

ACIDOSIS METABÓLICA HIPERVENTILACIÓN KUSSMAUL

S.N.C. ESTUPOR COMA

Diabetes tipo 2 (DM2) La DM2 se presenta en personas con grados variables

de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante.

Son varias las alteraciones que pueden determinar su aparición, teniendo fuerte vínculo con la genética y lo ambiental.

Es más frecuente luego de los 40 años , su comienzo es insidioso por la falta de síntomas, siendo común desconocer la presencia de la enfermedad.

Proporción relativa de DM1 y DM2

DM2 DM1

95%

5%

Diabetes tipo 2 es unatrastorno heterogéneo

Caracterizado por 2 defectos fundamentales

Resistencia + Disfunción = Diabetes

Insulina 1 célula Beta2,3 tipo 2

Parte del Síndrome de Resistencia a la Insulina 4

(un grupo de alteración metabólica) 1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S72. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 1249-12583. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S104. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79

Progresión de diabetes tipo 2Genética Resistencia Insulina Ambiental

Hiperinsulinemia

Resistencia a insulina CompensadaTolerancia de glucosa Normal

Alteración Tolerancia Glucosada (IGT)

Genética Disfunción célula

Ambiental

Diabetes tipo 2 Hiperglucemia

Enfermedad Micro y

macrovascular

Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500

Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2

Mayores de 50 años.

- En más jóvenes o con mayor frecuencia en:

- Obesos (IMC 30 K/m2)

- Familiares de primer grado de un persona con DM2

- Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos

- Hipertensos

- Dislipidémicos

- Antecedentes de glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa

Algunos datos sobre MODY“diabetes juvenil de inicio en la

madurez” Representaría el 2 al 5 % del total de los

diabéticos no caracterizados como I o II.

Aparenta ser el resultado final de un conjunto heterogéneo de defectos genéticos caracterizados por:

1. Herencia autosómica dominante

2. Comienzo precoz, antes de los 25 años

3. Ausencia de obesidad

4. Carencia de anticuerpos a la insulina

5. Ausencia de resistencia periférica a la insulina

Diabetes Tipo MODY Aparece antes de los 25 años de edad.

Se presenta en tres o más generaciones de la misma familia.

Diabetes monogénica con herencia autosómica dominante (50% de probabilidades de tener un hijo con diabetes tipo MODY).

Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral por lo menos durante dos años.

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

Alteración en la secreción de insulina. Enfermedad de tipo monogénica

MODY 1: gen del Factor Nuclear Hepático 4 cromosoma 20q (HNF 4-MODY 1).

MODY 2: gen de la enzima Glucoquinasa cromosoma 7p (GCK-MODY 2).

MODY 3: gen del Factor Nuclear Hepático 1 cromosoma 12q (HNF 1 - MODY 3).

MODY 4: Gen del Factor Hepático 1 (cromosoma 17)

MODY 5: gen del Factor Promotor de la Insulina-1 en el cromosoma 13q (IPF-1).

MODY 6: factor de transcripción NeuroD1 cromosoma 2

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes AssociationDiabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

COMPLICACIONESCRONICAS:

NEUROPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA

PIE DIABETICO

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA VEN O ART

INFECCIONES

AGUDAS:

CETOACIDOSIS DIABETICA

ESTADO HIPEROSMOLAR

COMPLICACIONES CRÓNICAS

MACRO CORAZÓN INFARTO

ARTERIOSCLEROSIS CEREBRO A.C.V.

MIEMBROS GANGRENA

MICRO RETINA CEGUERA

RIÑÓN INSUFICIENCIA RENAL

TEJIDOS NUTRICIÓN

CICATRIZACIÓN

VASCULOPATÍAS

DESMIELINIZACIÓN

SENSIBILIDAD PARESTESIA

ANESTESIA

S.N. AUTÓNOMO HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

NEUROPATÍAS

COMPLICACIONES AGUDASCETOACIDOSIS

EVOLUCIÓN LENTANAUSEAHIPERVENTILACIÓNALIENTO TÍPICOPIEL CALIENTEPIEL SECA

HIPOGLICEMIA

EVOLUCIÓN BRUSCAHAMBRETEMBLORCONDUCTA -IRRITABLE -CONFUSO -SUDOROSO

COMAINSULINA AZÚCAR

INFECCIÓN EN EL DIABÉTICO

DESCOMPENSACIÓNINFECCIÓN

FAGOCITOS QUIMIOTACTISMO ENGLOBAMIENTO DESTRUCCIÓN

INMUNIDAD CÉLULAS T

PREDISPOSICIÓN

EVOLUCIÓNAGRAVADA

TRATAMIENTO  Tratamiento agresivo de los factores de riesgo

cardiovascular (hipertensión arterial y la terapia lipídica, el tratamiento antiplaquetario, y dejar de fumar).

Deben ser consideradas en el contexto de las necesidades, preferencias y tolerancia de cada paciente, la individualización del tratamiento es la piedra angular del éxito.

Normas de Atención Médica en Diabetes" de la ADA recomienda la reducción de HbA 1c a <7,0% en la mayoría de los pacientes para reducir la incidencia de la enfermedad microvascular.

Representación de los elementos para determinar los objetivos de medicamentos glucémicos a usar.

 Están representadas por el aumento de altura de la rampa. Por lo tanto, las características / predicamentos hacia la izquierda justifican los esfuerzos más estrictas para reducir la HbA 1c , mientras que a la derecha son compatibles con los esfuerzos menos rigurosos.

 Siempre que sea posible, estas decisiones deben tomarse conjuntamente con el paciente, lo que refleja sus preferencias, necesidades y valores.

Todos los pacientes deben recibir educación sobre la diabetes en general estandarizada, con un enfoque específico en:

La reducción de peso.

Asesoramiento dietético debe ser personalizada

Promover la actividad física como sea posible, idealmente el objetivo de al menos 150 min / semana de actividad moderada como aeróbica, la resistencia, la flexibilidad y la formación.

Al momento del diagnóstico, HbA 1c<7,5%) se podría dar la oportunidad de participar en el cambio de estilo de vida durante un periodo de 3 a 6 meses antes de iniciar la farmacoterapia (generalmente metformina).

 Las personas con hiperglucemia moderada o en los que se cree que los cambios de estilo de vida pueden tener éxito, debe iniciarse rápidamente en un agente antidiabético, al momento del diagnóstico, que luego puede ser modificada o posiblemente suspenderse si los cambios de estilo de vida tienen éxito.

Propiedades de los agentes hipoglucemiantes

disponibles que pueden orientar la elección del

tratamiento en pacientes individuales con diabetes

mellitus tipo 2

PUNTOS CLAVE: Objetivos glucémicos y terapias

hipoglucemiantes deben ser individualizados.

La dieta, el ejercicio y la educación siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2.

A menos que existan contraindicaciones prevalentes, la metformina es el fármaco de primera línea óptima.

Después de la metformina, hay pocos datos que nos guíen. La terapia de combinación con un 1-2 agentes orales o inyectables adicionales es razonable, con el objetivo de minimizar los efectos secundarios cuando sea posible.

En última instancia, muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en combinación con otros agentes para mantener el control de la glucosa.

Todas las decisiones sobre el tratamiento, si es posible, se deben hacer en conjunto con el paciente, centrándose en sus / sus preferencias, necesidades y valores.

La reducción del riesgo cardiovascular global debe ser un foco importante de la terapia.

Tratamiento antihiperglucémico en la diabetes tipo 2:  En la mayoría de los pacientes comienzan con cambios de

estilo de vida, la monoterapia con metformina se añade, o poco después, el diagnóstico (a menos que existan contraindicaciones explícitas). 

Si la HbA 1c objetivo no se consigue después de ~ 3 meses, considere una de las cinco opciones de tratamiento combinado con metformina: una sulfonilurea, TZD, inhibidor DPP-4, el GLP-1 agonista de los receptores, o insulina basal. 

Elección se basa en las características de los pacientes y de la droga, con el objetivo de montar a más de mejorar el control glucémico mientras que minimizan los efectos secundarios. 

 En pacientes que no toleran, o con contraindicaciones para la metformina, se recomienda combinaciones de tres medicamentos distintos de metformina.La insulina es probable que sea más eficaz que la mayoría de otros agentes como una terapia de tercera línea, especialmente cuando la HbA 1c es muy alta (por ejemplo, ≥ 9,0%). 

El régimen terapéutico debe incluir algo de insulina basal antes de pasar a las estrategias de insulina más complejos).

Considerar a partir de esta etapa en pacientes con muy alta HbA 1c (por ejemplo, ≥ 9%). b Considere, meglitinidas en pacientes con horarios de comida irregulares o que desarrollen fines hipoglucemia postprandial de sulfonilureas. Por lo general, una insulina basal (NPH, glargina, detemir) en combinación con agentes no insulinodependiente.