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Historia natural de la enfermedad
Diagrama de causalidad
Criterios de Bradford & Hill
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Jos David Gonzaga
Es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una insuficiente accin de la insulina endgena, lo que
suele provocar hiperglucemia, alteraciones en los lpidos sricos y lesiones vasculares.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EPIDEMIOLOGIA
Boletin Epidemiologico diabetes mellitus tipo 2, primer trimestre 2013
En el ao 2012, la Federacin Internacional de Diabetes estim que ms de
371 millones de personas vivan con dicha enfermedad y que 4.8 millones de personas
mueren a causa de la misma
Respecto al comportamiento de esta
enfermedad en Mxico, de 1998 al 2012 se ha
observado una tendencia haca el incremento en un 4.7%, pasando de una tasa de morbilidad de 342.1 a 358.2 casos por cada 100
mil habitantes
Bibliografia: Subsecretaria de prevencion y promocion de la salud. Boletin Epidemiologico de Diabetes Mellitus tipo 2. Sistema
Internacional de Vigilancia Epidemiologica 2013; (): . http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf (accessed 10 Junio
2014).
EPIDEMIOLOGIA
En el ao 2012 se reportaron 418,797 pacientes diagnosticados con diabetes (lo cual representa el 0.4% de la poblacin
mexicana), el 59% de los casos fueron del sexo femenino, siendo el grupo etario de 50-59 aos de edad el ms afectado, con una
tasa de morbilidad de 1,237.90 casos por cada 100 mil habitantes
Horizonte clnico
Historia Natural de la DIABETES MELLITUS 2
Periodo Prepatogenico
Periodo Patogenico
Huesped Agente
Curacion
Medio
Prevencin Primaria
Prevencin Secundaria
Prevencin Terciaria
Promocin Proteccin especifica
Dx Rapido
Tx Oportuno
Rehabilitacin
Dao a tejidos
Dao a Sistemico
Dao Celular
Muerte
Cronicidad
Historia Natural Enfermedad Husped
Geneticos
Familiares diabeticos aumentan las
posibilidades de tener el gen
Edad
Las posibilidades de tener enfermedad en mayores de 45 aos
Dislipidemias
Trigliceridos mayores de 150mg/dl o HDL<
35mg/dl
Factores de Riesgo
Obesidad
IMC > 27, o menos cuando hay obesidad abdominal.
Otros
Alteraciones de los niveles de glucosa o la interaccion de la
insulina pancreatica
Historia Natural Enfermedad Agente
Puede ser causa de los caminos
Defecto en la liberacin de la Insulina
Defecto de la accin de la Insulina
Agentes que favorecen el desarrollo de la enfermedad
Obesidad Sedentarismo Farmacos Envejecimineto
Historia Natural Enfermedad Prevencin Primaria
Promocion de la Salud
Difundir platicas sobre la diabetes mellitus y las
complicaciones que posee y como controlarla
Proteccin Especifica
Estimular la actividad fsica
Modificar la dieta. Disminuir tabaquismo
Control de curva tolerancia glucosa
Objetivo: PREVENIRA LA ENFERMEDAD
Historia Natural Enfermedad Cambios Morfofisiologicos
La insulina predomina aunque no nica sobre el metabolismo intermedio, su capacidad de inducir las
capacidades de la enzima tiene como efecto la temperatura, as mismo otras hormas como la del
crecimiento tienen efectos contrarios a la de la insulina
Polifagia Poliurea Polidipsia Nauseas
Vomito Cansancio Debilidad Impotencia
Historia Natural Enfermedad Signos y Sintomas
Historia Natural Enfermedad Complicaciones
Agudas
Cetoaidosis diabetica Coma hiperosmolar Hipoglucemia Hiperglicemia
Cronicas
Neuropatias Retinopatias Angiopatias Amputaciones Muerte
Historia Natural Enfermedad Prevencin Secundaria
Diagnostico Oportuno
Deteccion de anormalidades en el metabolismo de la glucosa
Tratamiento Oportuno
Regimen nutricional Dieta Ejercicio Tratamiento farmacologico Insulina
Limitacion del Dao
Tener cuidado con las heridas Cortar uas sin daar la piel Tomar su glicemia cada maana Tomar adecuadamente los medicamentos
Diabetes Mellitus 2
Dieta
Monitorear ingesta de carbohidratos
Fraccionar la alimentacion
Disminuir consumo de sal y acohol
Ejercicio
Evaluar ECG normal
Evaluar ausencia de retinopatias o pie
diabetico
Programa de act fisica segn edad, sexo y peso
Educacion
Historia Natural Enfermedad Tratamiento Integral
Hipercolesterolemia
Restringir el consumo de grasa animal en carne y lcteos, evitar
colesterol.
Hipertrigliceridemia
Reducir peso, limitar consumo de carbohidratos refinados. Aumentar
fibra y suprimir alcohol.
Hipertensin Restringir consumo de sal a 4g/da
Insuficiencia renal Restriccin proteica de .3 a .8g/kg
Suprimir el hbito de consumo
de TABACO.
Historia Natural Enfermedad Prevencin Terciaria
Historia Natural Enfermedad Prevencin Terciaria
Insulina
Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control glucmico con los cambios en el estilo de vida y
el uso correcto de hipoglucemiantes orales.
Hipoglucemiantes
Se recomienda iniciar el tratamiento con hipoglucemiantes orales en toda persona que no haya alcanzado las metas de control glucmico despus de un perodo de 3 meses con cambios
teraputicos en el estilo de vida.
Diabetes mellitus
tipo 2
Familiares de primer grado con diabetes
Intolerancia a la glucosa
o Prediabetes
Obesidad
Edad Mayor 45 aos
HTA
Resistencia a la
insulina
Aumento indice cadera cintura
De 187 sujetos que acudieron nuevamente para su revaloracin entre 1998
a 1999 y que se haban estudiado entre 1992 y 1994, 31 (16.5%), 12 hombres y 19 mujeres, presentaron progresin a ATG o DM-2.
De los 31/187 casos; desarrollaron 24 ATG (12.8%) y 7 DM-2 (3.7%), 8 presentaron insulina normal y 23 (74%) hiperinsulinemia
Finalmente el anlisis de regresin (odds ratio) utilizado para evaluar la influencia del gnero, edad, cifras de tensin arterial, IMC y valores de insulina en ayuno, mostr que tuvieron valor significativo; 1.46; [IC 95% 1.01-2.11], para edad y 1.95; [IC 95% 1.10-3.46 para IMC, en el desarrollo de anormalidad en el metabolismo de glucemia
Criterios de Bradford & Hill Fuerza de Asociacion
La hipertensin arterial (HTA) en la poblacin diabtica es muy frecuente,
con una prevalencia del 40-55%.
La dislipemia diabtica se caracteriza por la asociacin de hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL, disminucin de los niveles de colesterol HDL (cHDL). La prevalencia de dislipemia es 2-3 veces ms frecuente en la poblacin diabtica que en la no diabtica, aproximadamente el 40-60%
La hiperglucemia, tanto en situacin de ayuno como posprandial, es responsable de modificaciones lipoproteicas que originan un mayor riesgo aterognico
Criterios de Bradford & Hill Consistencia de la asociacion
Criterios de Bradford & Hill Secuencia Temporal
El componente gentico y el ambiental hacen plantear la pregunta de cundo se inicia la diabetes. Para algunos, al estar la enfermedad inscrita en el genoma, se es diabtico desde que se nace (o an antes de nacer) slo que la enfermedad no se ha manifestado fenotpicamente
En una etapa que convencionalmente se conoce como prediabetes en la que se suele identificar una resistencia a la accin de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia en una etapa que convencionalmente se conoce como prediabetes en la que se suele identificar una resistencia a la accin de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia
La Obesidad central, Dislipidemia (alteraciones en las concentraciones de
los lpidos sanguneos, por ejemplo, colesterol alto), presin arterial elevada, Hiperglicemia (exceso de glucosa en la sangre) y los niveles de triglicridos (grasa) elevados en la sangre, componen el Sndrome Metablico. Si una persona presenta tres de los factores de riesgo mencionados, se le puede diagnosticar el Sndrome.
La resistencia a la insulina generalmente comienza antes que la diabetes tipo 2 sea diagnosticada, y contina hacindole ms difcil la tarea de alcanzar sus objetivos para la glucosa en la sangre
La resistencia a la insulina aumenta el riesgo de desarrollar tanto diabetes tipo 2 como enfermedad cardiovascular
Criterios de Bradford & Hill Especificidad de Asociacin
La insulina se necesita para que los tejidos perifricos usen glucosa como combustible.
Si stos son resistentes a la accin de la insulina los niveles de glucosa comienzan a elevarse en el torrente sanguneo, ya que sta no puede ser utilizada por dichos tejidos.
Se han encontrado como causa de la resistencia a la insulina, defectos en el receptor de insulina en los tejidos perifricos y tambin en enzimas intermediarias entre el receptor y el sitio de accin, como por ejemplo en la glucokinasa.
La molcula de Insulina se une al receptor en la clula y estimula una seal intracelular que promueve la expresin de canales de glucosa en la superficie y hace que esta entre a la clula para ser utilizada.
Se puede detectar el paciente en una etapa pre-diabtica, cuando la resistencia a la insulina (RI) es lo que predomina, pero la clula de islotes pancreticos beta compensa con una hipersecrecin de insulina para prevenir el desarrollo de la diabetes
Estudios demuestran que son factores predictivos para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, el deterioro en la tolerancia a la glucosa, y la elevacin de la insulina en ayuno.
Criterios de Bradford & Hill Coherencia de Asociacin
Un estudio retrospectivo, que la frecuencia de sujetos intolerantes a la glucosa
que evolucionan a diabetes mellitus tipo2, es de 23% a los 5 aos (4.6% anual) Un estudio de cohorte (12) de 20 aos de duracin concluye que hay un mayor
riesgo de DM en descendientes de diabticos; el riesgo es parecido si es diabtica la madre o diabtico el padre. Si un gemelo homocigtico padece diabetes, su hermano desarrollar diabetes en el 90% de los casos.
Un estudio de cohorte (22) realizado en mujeres (n 84.991) con un seguimiento medio de 16 aos concluy que el factor de riesgo ms importante para la DM 2 era el IMC elevado. El riesgo relativo (RR) para mujeres con un IMC 23-24,9 era 2,67 (IC 95%: 2,13-3,34); IMC 25-29,9, RR 7,59 (IC 95%: 6,27-9,19); IMC 30-34,9, RR 20,1 (IC 95%: 16,6-24,4), IMC >35, RR 38,8 (IC 95%: 31,9-47,2).
La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera >0,95) aument el riesgo de diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones
Criterios de Bradford & Hill Dosis & Respuesta
El tratamiento hipolipemiante reduce el riesgo cardiovascular un 25-55%,
adems con favorable relacin costo-beneficio. El tratamiento intensivo de la dislipemia reduce las muertes cardiovasculares un 17-50%, la mortalidad total un 12-40%, los episodios coronarios un 24-40% y los ictus un27-40%
El tratamiento intensivo de la HTA en diabticos reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares: complicaciones diabticas en un 24%, muertes relacionadas con la diabetes un 32%, ictus 44%, insuficiencia cardiaca 56% y complicaciones microvasculares 37%.
Diversos estudios han mostrado que la administracin de dosis bajas de cido acetilsaliclico (AAS) contribuye a disminuir los episodios cardiovasculares hasta un 15%
Criterios de Bradford & Hill Cesacion
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Bibliografa