Date post: | 12-Dec-2015 |
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Diabetes Mellitus
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción,
la secreción de la insulina, o ambas”
Diabetes MellitusDefinición
Diabéticos en el mundo
Pacientes con complicaciones
Diabetes. Una Epidemia Global
0 8 0 7 7 5 5 1 11
1 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 0 881 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 0 991 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 001 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 111 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 221 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 331 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 441 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 551 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 661 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 771 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 881 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 99
223344556677
8 % de la población presenta DM
35 - 50 % no diagnosticados
En Argentina de 40 millones de habitantes:
3.2 millones presentan diabetes mellitus
Prevalencia de DM en Argentina
Prevalencia de diabetes según sexo y edad
S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
Diagnóstico de DM 1997
Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL
Glucemia de ayunas 126 mg/dL
Glucemia 2 h. PTOG 200 mg/dL
Glucemia en plasma venoso
Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones
ADA 1997
Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January 2010
Criterios Diagnósticos de DMActualización 2010
American Diabetes Association (ADA)
• HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados)
• Glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h)
• Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dl durante una PTOG (según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua)
• Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia ≥ 200 mg/dl.
*En ausencia de signos inequívocos de hiperglucemia, los criterios 1 – 3 deben repetirse
Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis
glucémica normal y la DM (Prediabetes)
Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)
Glucemia de ayunas 100 < 126 mg/dL
Tolerancia Alterada a la Glucosa (IG)
Glucemia 2 h. PTOG 140 < 200 mg/dL
ADA 1997
Deben ser consideradas factores de riesgo para el
desarrollo futuro de DM y de ECV
REGULACION DE LA GLUCOSA
Glucemia Normal GAA IG DBT
0 minuto < 100 mg/dl
100 – 125 mg/dl
< 100 mg/dl
> 126 mg/dl
120 minutos
< 139 mg/dl
< 139 mg/dl
140 – 199 mg/dl
> 200 mg/dl
Clasificación de Diabetes Mellitus I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune
- Idiopática II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos específicos de diabetes
- Defectos genéticos de la función de la célula β (MODY)- Defectos genéticos de la acción de la insulina- Enfermedades del páncreas exócrino- Endocrinopatías- Inducida por tóxicos o agentes químicos- Infecciones- Formas poco comunes de diabetes inmunomediada- Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM
IV- Diabetes Mellitus Gestacional
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes AssociationDiabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
DIABETES
DBT2DBT1MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6INSULINOPATÍASMITOCONDRIALRECEPTOPATIAS
DM2
DM1
OTROS
Diferencias entre DM1 y DM2
DM1 DM2 Edad de comienzo J oven Adulto Forma de comienzo Aguda I nsidiosa Relación con HLA I I Si No Ac. Anti-islotes Si No Secreción I nsulina Ausente Presente Fenotipo Delgado Obeso I nsulino dependencia Si No I nsulino resistencia No Si Respuesta a ADOs No Si Predisposición a CAD Si No
Diabetes Tipo 1
Pérdida del 1er pico de secreción de insulina
TIEMPO
Historia Natural en el Desarrollo de DM1M
AS
A D
E C
ÉL
. BE
TA
DIABETES
“PRE”-DIABETES
PREDISPOSICION
GENETICAINSULITIS
INJURIA BETA CELULAR
DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Anticuerpos positivos
Predisposición genética
G. Eisenbarth, NEJM, 1986
Diabetes tipo 1
La diabetes autoinmune es una enfermedad
órgano-específica, T-dependiente, poligénica,
restringida principalmente por el
complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)
HLA
• En la subregión HLA DQ beta la ausencia del aminoácido aspártico 57 estaría asociada a la enfermedad.
• En la subregión HLA DQ alfa, la presencia de arginina 52 también estaría asociada a la DM1.
HLA
• Predisposición: HLA DR3 (DQ 0201) /DR4 (DQ 0301) . El 95% de los diabéticos tipo 1 presentan DR3 y/o DR4, comparado con el 50% de la población no diabética.
• Protección: DR2 (DQ 0602) .
Autoantígenos en Diabetes tipo 1
– Insulina– Decarboxilasa del ácido glutámico (GAD65)– Tirosina fosfatasa 512aa (ICA512/IA-2)– Transportador de Zinc Znt8
Anticuerpos antiislote (ICA)
• Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por linfocitos B activados, no son beta específicos.
• Presentes en el 70 - 80% al inicio de la enfermedad, y disminuyen en forma progresiva desde el año de inicio.
• Se determinan por inmunofluorescencia indirecta (IFI), se mide en unidades JDF, siendo (-) hasta 10 UJDF.
• Actualmente su determinación se ha reemplazado por otros de más sencilla realización.
Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA)
• Presenta dos isoformas 65 y 67 kD.
• La GAD no es exclusiva de la cél. , participa en la formación del GABA.
• 60 – 80% al inicio de la enfermedad.
Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA)
• 0 – 1% de individuos sanos son GADA (+).
• Familiares de 1º de DBT 1: 17% de GADA (+).
Anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA)
• La isoforma 2 (IA-2A) se presenta como epítope de la cél.
• También se la denomina ICA512A cuando corresponde al dominio intracelular de la proteína.
• 45 – 75% al inicio de la enfermedad.
Autoanticuerpos antiinsuluna (IAA)
• Aparecen antes del tratamiento con insulina.
• Se miden por ensayo de unión de radioligando (RBA).
• 40 – 50% de los pacientes en el debut DBT.
• Se correlaciona inversamente con la edad.
Zn T8 Ac
• Se ha identificado al ZnT8 (transportador del zinc 8) como un nuevo blanco en la autoinmunidad en la DM1. Aproximadamente un 60% de los pacientes recién diagnosticados son positivos para ZnT8 Ac, en comparación con menos del 2% de los sujetos control. La aparición de los anticuerpos precede a los síntomas clínicos de la DM, por lo que serían predictores de la aparición de la enfermedad.
AUTOINMUNIDAD
ICA
AGADIA-2A
IFI
IAA
RBA
RBA
Asociación de marcadores
• La sensibilidad y capacidad predictiva se incrementa ante la asociación de marcadores.
• La asociación de GADA, IA-2A e IAA determina una sensibilidad del 90% y un valor predictivo positivo cercano al 100% para los próximos 5 años.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES (VPP) PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 1 EN GRUPOS DE RIESGO
A los 3 años A los 5 años% %
GADA 28 52
IA-2A 40 81
IAA 33 59
GADA + IA-2A 45 86
3 marcadores 49 100
Verge et al, Diabetes 45:926-933,1996
AUTOINMUNIDAD E INSULINODEPENDENCIA
• AGAD e ICA se relacionan con una más lenta evolución hacia la insulinodependencia.
• IA-2A se relaciona con una más rápida evolución hacia la insulinodependencia.
• 10-20% de los pacientes no insulinorrequirientes presentan ICA o AGAD.
• AGAD son más sensibles que los ICA para la insulinodependencia.
Riesgo empírico de desarrollar DM 1
Riesgo empírico
Familiares de 1er grado de pacientes con DM1*
5-7%
Individuos sin familiares con DM1*
<1%
Niños con padre con DM1**
~6%
Niños con madre con DM1**
~2%
Datos estimados para población caucásica de EE.UU.* y escandinavos**
• Minoría de la DM 1• Etiología desconocida• Pacientes insulinopénicos, con tendencia
a la cetosis • Sin evidencia de autoinmunidad • No se diferencia clínicamente de la DM1
autoinmune
Diabetes Mellitus tipo 1
Idiopática
LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)
• No aparece en la clasifición de la ADA• Pacientes adultos• No insulinorrequirientes en el comienzo de su enfermedad• Marcadores autoinmunes presentes• Con progresión a la dependencia de insulina
Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario
BUSQUEDA DEL LADA
D efin ir riesgo de evo lución a la insu linodependencia
D eterm inación de Péptido C
M edición de AG AD
Edad m ayor de 35 añosAntecedentes fam ilia res de D BT 1
BM I ba jo
Genotipificación del HLA DQ
Estudio genético
ICA 512AAGAD 65 IAAZn T8
Marcadores inmunológicos
Evaluación de la reserva pancreática de insulina Péptido C basal y prueba de glucagon
Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
Estudios genéticos e inmunológicos en Diabetes
La determinación de los estudios genéticos y/o inmunológicos
en personas con DM se realizarán ante la duda
del tipo de diabetes, con el objetivo de definir tratamiento
Diabetes Tipo 2
Diabetes tipo 2 (DM2)
• La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante.
• Son varias las alteraciones que pueden determinar su aparición, teniendo fuerte vínculo con la genética y lo ambiental.
• Es más frecuente luego de los 40 años , su comienzo es insidioso por la falta de síntomas, siendo común desconocer la presencia de la enfermedad.
Proporción relativa de DM1 y DM2
DM2 DM1
5%5%
95%95%
REGULACION DE LA GLUCEMIA: PRINCIPALES HORMONAS INVOLUCRADAS
Historia Natural de diabetes tipo 2 : una enfermedad progresiva
Glucosa Post-prandial
Tolerancia a la glucosa anormal
Resistencia Insulina
Aumento de resistencia a insulina
Glucosa en ayunas Hiperglucemia
Secreción de Insulina
Hiperinsulinemia,Falla célula beta
Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
Normal IGT Diabetes tipo 2
10–15 años
Diabetes tipo 2 es unatrastorno heterogéneo
• Caracterizado por 2 defectos fundamentales
Resistencia + Disfunción = Diabetes
Insulina 1 célula Beta2,3 tipo 2
• Parte del Síndrome de Resistencia a la Insulina 4
(un grupo de alteración metabólica)
1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S72. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 1249-12583. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S104. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79
Progresión de diabetes tipo 2
Enfermedad Micro y macrovascular
Diabetes tipo 2 Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Resistencia Insulina
Resistencia a insulina CompensadaTolerancia de glucosa Normal
Alteración Tolerancia Glucosada (IGT)
Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500
Disfunción célula
Genética Ambiental
Ambiental Genética
Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2
- Mayores de 50 años. - En más jóvenes o con mayor frecuencia en: - Obesos (IMC 30 K/m2) - Familiares de primer grado de un persona con DM2 - Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos - Hipertensos - Dislipidémicos - Antecedentes de glucemia en ayunas alterada o intolerancia
a la glucosa
Conclusiones
• Diabetes es el nombre genérico de una enfermedad que se define por el valor de glucemia, sin embargo se puede concluir que son diferentes las causas de esta alteración por lo que se debe identificar ante una persona con reciente diagnóstico de DM qué tipo de enfermedad presenta, puesto que marcará la diferencia en cuanto al tratamiento, pronóstico y complicaciones.
• RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUI
GRACIAS