Diabetes Mellitus

DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS

Dr. Marcelo Coca VillarroelMEDICINA INTERNA

ConceptoConcepto

Desorden metabólico de causas Desorden metabólico de causas múltiples caracterizado por la múltiples caracterizado por la hiperglucemia crónica asociada a hiperglucemia crónica asociada a alteraciones en el metabolismo de alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas, hidratos de carbono, proteínas y grasas, que se producen como consecuencia de que se producen como consecuencia de defectos en la secreción de insulina o defectos en la secreción de insulina o de su acción o de ambas cosas a la vezde su acción o de ambas cosas a la vez

CLASIFICACIONCLASIFICACION

CLASIFICACION

Diabetes de tipo 1Diabetes de tipo 1

Diabetes de tipo 2

Otros tipos específicos de diabetes

Otros tipos específicos de diabetes

Diabetes gestacional (DMG)

12

3

4




Diabetes de tipo 1Diabetes de tipo 11 Corresponde a la previamente Corresponde a la previamente

denominada denominada insulinodependiente insulinodependiente o de comienzo juvenil.o de comienzo juvenil.

5-10% de todas las formas de 5-10% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental.diabetes en el mundo occidental.

Puede ser idiopatica y Puede ser idiopatica y autoinmuneautoinmune

Tipo 1

Destrucciónautoinmunitaria de las células

beta

mecanismos no

identificados

Deficiencia de insulina

1 A 1 B

DBT 1 AutoinmuneDBT 1 Autoinmune Inicio brusco, antes de los 30 anosInicio brusco, antes de los 30 anos Tendencia a la cetosis, ausencia Tendencia a la cetosis, ausencia

de obesidadde obesidad Evidencia de fenómenos Evidencia de fenómenos

autoinmunitarios en su etiología y autoinmunitarios en su etiología y asociación con otras asociación con otras enfermedades autoinmunitariasenfermedades autoinmunitarias

La velocidad de la destrucción de La velocidad de la destrucción de los islotes es bastante variablelos islotes es bastante variable

Enf. Autoinmunes – DBT Enf. Autoinmunes – DBT 11

Enfermedad de GravesEnfermedad de Graves Tiroiditis de Hashimoto,Tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison VitiligoVitiligo Hepatitis autoinmunitariaHepatitis autoinmunitaria Miastenia graveMiastenia grave Anemia perniciosaAnemia perniciosa

DM 1 DM 1 idiopáticaidiopática

No tiene una etiología conocidaNo tiene una etiología conocida No existe evidencia de autoinmunidad. No existe evidencia de autoinmunidad. Pueden presentar insulinopenia grave Pueden presentar insulinopenia grave

y tendencia a episodios de y tendencia a episodios de cetoacidosis.cetoacidosis.

Aunque pueden alternarse con Aunque pueden alternarse con periodos de remisión completa.periodos de remisión completa.

Carga hereditaria importanteCarga hereditaria importante

Forma más Forma más prevalente de prevalente de diabetes (90%-95%)diabetes (90%-95%)

El riesgo de desarrollarla El riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, la aumenta con la edad, la obesidad y el obesidad y el sedentarismosedentarismo

No tiende a la cetosisNo tiende a la cetosis

Diabetes de tipo 22

DM Tipo 2Resistencia a la insulina Resistencia a la insulina

Déficit relativo de insulina Déficit relativo de insulina

producción de glucosa producción de glucosa

DM TIPO 2DM TIPO 2 A menudo cursa con obesidadA menudo cursa con obesidad Tiene pronunciada agregación Tiene pronunciada agregación

familiar, causas múltiples y la familiar, causas múltiples y la genética es complejagenética es compleja

Durante años el desarrollo es Durante años el desarrollo es lento, lento,

La ausencia de síntomas o su La ausencia de síntomas o su infravaloración llevan a infravaloración llevan a complicaciones crónicascomplicaciones crónicas

Otros tipos Otros tipos específicos de específicos de

diabetesdiabetes Generalmente aparecen antes de los Generalmente aparecen antes de los

25 años25 años MODY MODY (maturity onset diabetes of (maturity onset diabetes of the the

young) o diabetes del adulto en el young) o diabetes del adulto en el jovenjoven

Alteración en laAlteración en la secreción de de insulina con defectos mínimos de la insulina con defectos mínimos de la acción de la insulina o sin ellosacción de la insulina o sin ellos

Patrón autosómico dominantePatrón autosómico dominante

3

Formas leves no cetosicas, sin no cetosicas, sin requerimientos de insulina. requerimientos de insulina.

Formas mas graves, que suelen asociarse , que suelen asociarse a mas hiperglucemia, complicaciones a mas hiperglucemia, complicaciones microvascularesmicrovasculares

Defectos genéticos en la acción de la en la acción de la insulinainsulina

Síndrome del hombre rígido (stiff man), s(stiff man), se e caracteriza por rigidez de los músculos caracteriza por rigidez de los músculos axiales con espasmos dolorosos.axiales con espasmos dolorosos.

Otros tipos específicos de Otros tipos específicos de diabetesdiabetes

Resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del final del embarazo

A menudo revierte a la normalidad despues del parto

Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal

Debe considerarse como tal cualquier grado de intolerancia a la glucosa

4 Diabetes gestacional (DMG)

DIABETES DEL

EMBARAZO

Categorías de Categorías de riesgo riesgo

incrementadoincrementadopara la diabetespara la diabetes

Tolerancia anormal a la glucosaTolerancia anormal a la glucosa

Glucemia de ayuno Glucemia de ayuno anormalanormal

Situación intermedia entre la Situación intermedia entre la normalidad y la diabetesnormalidad y la diabetes

Presentan enfermedad Presentan enfermedad cardiovascular, HTA, alteraciones cardiovascular, HTA, alteraciones ECG y dislipemiasECG y dislipemias

10% al 70% de estos pacientes 10% al 70% de estos pacientes evoluciona hacia una diabetes clínica evoluciona hacia una diabetes clínica en los 10-15 anosen los 10-15 anos

Una proporción notable no Una proporción notable no progresara hacia la diabetesprogresara hacia la diabetes

Tolerancia anormal a la Tolerancia anormal a la glucosa (TAG)glucosa (TAG)

Intermedia entre la normalidad y la Intermedia entre la normalidad y la diabetes, pero con la consideración diabetes, pero con la consideración solo de la glucemia de ayuno.

Suelen permanecer prácticamente Suelen permanecer prácticamente euglucemicas en su vida diariaeuglucemicas en su vida diaria

La alteración metabólica no La alteración metabólica no necesariamente progresa con el necesariamente progresa con el tiempo, sino que en tiempo, sino que en ocasiones puede retrogradar o mantenerse igual

Glucemia de ayuno anormal Glucemia de ayuno anormal ((GAA)GAA)

PREVALENCIA

Aumenta claramente con la edad, Aumenta claramente con la edad, desde un 0,2% en sujetos desde un 0,2% en sujetos menores de 20 anos a mas del menores de 20 anos a mas del 21% en mayores de 60 anos.21% en mayores de 60 anos.

La La prevalencia mundial prevalencia mundial estimada estimada se cifra en 151 millones de se cifra en 151 millones de personas en el ano 2000, de 285 personas en el ano 2000, de 285 millones en el 2010 (6,6% de la millones en el 2010 (6,6% de la poblacion adulta del mundo)poblacion adulta del mundo)

PREVALENCIA

Epidemiología de la DM Epidemiología de la DM 22

Diabe-obesidadDiabe-obesidad El sedentarismo y tabaquismo, que El sedentarismo y tabaquismo, que

puede ser un factor importante por puede ser un factor importante por su contribución a la producción de su contribución a la producción de insulinorresistenciainsulinorresistencia

Individuos de raza negra casi el Individuos de raza negra casi el doble que en blancos no hispanosdoble que en blancos no hispanos

Residencia en aéreas urbanasResidencia en aéreas urbanas

Índice de masa corporalÍndice de masa corporal Duración en años del exceso de pesoDuración en años del exceso de peso La actividad físicaLa actividad física Conversión de TAG a DM 2 varia en Conversión de TAG a DM 2 varia en

diferentes estudios poblacionalesdiferentes estudios poblacionales Bajo peso al nacer aumenta el riesgo Bajo peso al nacer aumenta el riesgo

de resistencia a la insulina en la de resistencia a la insulina en la edad adultaedad adulta



Rápido crecimiento en niños y Rápido crecimiento en niños y adolescentes en muchos paísesadolescentes en muchos países

Existen algunos “picos”; el mas Existen algunos “picos”; el mas acusado alrededor de los 12 a los 14 acusado alrededor de los 12 a los 14 anos de edadanos de edad

La aparición de casos nuevos a La aparición de casos nuevos a partir de los 20 anos parece haber partir de los 20 anos parece haber aumentado en numerosos paísesaumentado en numerosos países

PATOGENIA

Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 1

1.1. Factores genéticosFactores genéticos

2.2. Factores ambientalesFactores ambientales

3.3. Respuesta Respuesta autoinmunitariaautoinmunitaria

Factores genéticosFactores genéticos

Se asocia con 26 regiones que sugiere Se asocia con 26 regiones que sugiere un modelo de herencia poligenicaun modelo de herencia poligenica

Región HLA localizada en el cromosoma Región HLA localizada en el cromosoma 6p21 6p21 (locus IDDM1) podría (locus IDDM1) podría conferir conferir hasta un 40% del riesgo genéticohasta un 40% del riesgo genético

Tienen la función de Tienen la función de presentar antigenos presentar antigenos para iniciar la respuesta inmunitariapara iniciar la respuesta inmunitaria

HLA

PONTENCIAN

ANTIGENO PRESENTADO

LINFOCITOS

PROTEGEN

Variabilidad en el gen de Variabilidad en el gen de la insulinala insulina

El efecto de estas variantes sobre el El efecto de estas variantes sobre el riesgo a la DM 1 se produce en el timoriesgo a la DM 1 se produce en el timo

Ins-VNTR (variable number tandem Ins-VNTR (variable number tandem repeats).repeats).

Controlan la expresión de proinsulina Controlan la expresión de proinsulina y determinan la exposición antigénicay determinan la exposición antigénica

La selección de clones autorreactivos La selección de clones autorreactivos determinantes de la respuesta determinantes de la respuesta autoinmunitariaautoinmunitaria

Factores Factores ambientalesambientales

Hipótesis de la higieneHipótesis de la higiene Factores dietéticosFactores dietéticos Infecciones viralesInfecciones virales Estrés, las condiciones climáticas, Estrés, las condiciones climáticas,

exposición al sol y el descenso de las exposición al sol y el descenso de las concentraciones de vitamina D3 activaconcentraciones de vitamina D3 activa

Aumento en la demanda en la Aumento en la demanda en la producción y secreción de insulinaproducción y secreción de insulina

Respuesta Respuesta AutoinmunitariaAutoinmunitaria

Alteración inmunológica restringida a Alteración inmunológica restringida a la la célula b pancreáticacélula b pancreática

Expansión de clones linfocitarios Expansión de clones linfocitarios autorreactivos T CD4 y CD8autorreactivos T CD4 y CD8

Existencia de linfocitos b productores Existencia de linfocitos b productores de anticuerposde anticuerpos

Activación del sistema inmunitario Activación del sistema inmunitario innato para la destrucción de las innato para la destrucción de las celulas b.celulas b.

CELULA PANCREATICA

Celulas T autorreactivas

Antiislote (ac)

Antiinsulina (AII)

HLA

Diabetes mellitus tipo 2Diabetes mellitus tipo 2

Diversas alteraciones genéticas, Diversas alteraciones genéticas, metabólicas y clínicasmetabólicas y clínicas

DM tipo 2 asociada a obesidad

DM tipo 2 NO asociada a obesidad

FACTORES GENÉTICOSFACTORES GENÉTICOS Forma mas común de diabetes tipo2 Forma mas común de diabetes tipo2

(85%)(85%) Tiene una herencia poligénica y Tiene una herencia poligénica y

requiere la contribución de múltiples requiere la contribución de múltiples alelos diabetogenicosalelos diabetogenicos

Importante Importante componente ambientalcomponente ambiental

DM tipo 2 asociada a DM tipo 2 asociada a obesidadobesidad

MECANISMOS PATOGÉNICOSMECANISMOS PATOGÉNICOS Respuesta inadecuada de las células Respuesta inadecuada de las células

b pancreáticab pancreática Aumento de resistencia insulínicaAumento de resistencia insulínica La La grasagrasa que no se puede almacenar que no se puede almacenar

en el tejido adiposo produce un en el tejido adiposo produce un efecto inflamatorio en este órganoefecto inflamatorio en este órgano

DM tipo 2 asociada a DM tipo 2 asociada a obesidadobesidad

GRASA

MUSCULO HIGADO

MACROFAGOS

CELULA B

LIPOTOXICIDAD

INSULINO RESISTENCIA

Factores ambientales: Factores ambientales: obesidad, nutrición y estilo de obesidad, nutrición y estilo de

vida.vida.

No es la cantidad de masa grasa No es la cantidad de masa grasa acumulada en términos absolutoacumulada en términos absoluto

Disfunción del tejido adiposoDisfunción del tejido adiposo Fracaso en su capacidad de Fracaso en su capacidad de

expansiónexpansión DM en individuos diabéticos delgadosDM en individuos diabéticos delgados

NUTRICIÓNNUTRICIÓN

Alteraciones en el porcentaje relativo Alteraciones en el porcentaje relativo de diversos tipos de de diversos tipos de lípidoslípidos

Tipo de Tipo de hidratos de carbono hidratos de carbono particularmente los de alto índice particularmente los de alto índice glucemicoglucemico

Consumo de carne roja rica en hierro Consumo de carne roja rica en hierro precursor de precursor de compuestos nitrosos compuestos nitrosos de de carácter toxico para la célula bcarácter toxico para la célula b

Efecto beneficioso de la Efecto beneficioso de la ingesta ingesta alcohólicaalcohólica

ESTILO DE VIDAESTILO DE VIDA

Actividad física Actividad física se asocia se asocia con mejora con mejora de la sensibilidad insulinica, de la sensibilidad insulinica,

Acción simpaticomimetica del Acción simpaticomimetica del tabaco tabaco podría aumentar la glucemia. podría aumentar la glucemia.

La La malnutrición fetal malnutrición fetal podría podría contribuir al desarrollo de DM 2 en contribuir al desarrollo de DM 2 en la edad la edad adulta mediante la reducción adulta mediante la reducción de la masa de celulas b-pancreaticasde la masa de celulas b-pancreaticas

Diabetes mellitus del adulto de inicio juvenilDiabetes mellitus del adulto de inicio juvenil Herencia monogenicaHerencia monogenica MODY (MODY (mature onset diabetes of young)mature onset diabetes of young)

DM tipo 2 NO asociada a DM tipo 2 NO asociada a obesidadobesidad

Diabetes mellitus asociada a Diabetes mellitus asociada a mutacionesmutaciones

en el gen de la insulinaen el gen de la insulina Herencia autosomica dominanteHerencia autosomica dominante Manifestaciones clínicas son levesManifestaciones clínicas son leves

Diabetes mellitus asociada a Diabetes mellitus asociada a mutacionesmutaciones

en el gen del receptor insulínicoen el gen del receptor insulínico

35 mutaciones de este gen, 35 mutaciones de este gen, mayormente en familias con mayormente en familias con sindromes caracterizados por sindromes caracterizados por extrema resistencia a la insulina.extrema resistencia a la insulina.

Otras formas de diabetes Otras formas de diabetes mellitusmellitus

Diabetes mellitus asociada a Diabetes mellitus asociada a alteraciones genéticas mitocondrialesalteraciones genéticas mitocondriales

Impiden la entrada de leucina en la Impiden la entrada de leucina en la mitocondria y se asocian con DM leve, mitocondria y se asocian con DM leve, sordera y tipica herencia maternasordera y tipica herencia materna

Diabetes de comienzo neonatalDiabetes de comienzo neonatal Comienza antes de los 3 meses de Comienza antes de los 3 meses de

vida y puede ser transitoriavida y puede ser transitoria Es una enfermedad geneticaEs una enfermedad genetica

Diabetes autoinmunitaria latente del adultoDiabetes autoinmunitaria latente del adulto Base autoinmunitariaBase autoinmunitaria Mantiene suficiente secreción insulinica Mantiene suficiente secreción insulinica

para evitar la cetoacidosis durante para evitar la cetoacidosis durante periodos de tiempo prolongadosperiodos de tiempo prolongados

Diabetes gestacionalDiabetes gestacional Especialmente en el tercer trimestre, Especialmente en el tercer trimestre,

aumentan los requerimientos insulinicos.aumentan los requerimientos insulinicos. Desequilibrio entre el incremento de la Desequilibrio entre el incremento de la

resistencia a la insulina y una capacidad resistencia a la insulina y una capacidad de secrecion insulinica normal o de secrecion insulinica normal o disminuidadisminuida

DIAGNOSTICO

DIABETES

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Criterio básico es la Criterio básico es la hiperglucemiahiperglucemia La La glucemia basal glucemia basal es la concentración es la concentración

de glucosa en sangre en el periodo de glucosa en sangre en el periodo postabsortivo postabsortivo del ayuno nocturno. del ayuno nocturno.

Para su valoración correcta se Para su valoración correcta se requiere un requiere un ayuno de 8-12 hayuno de 8-12 h

GLICEMIA

CAPILAR

cxcxGLICEMI

A AYUNAS

Fármacos con acción Fármacos con acción hiperglucemiantehiperglucemiante

Fármacos con acción Fármacos con acción hipoglucemiantehipoglucemiante

(aparte de las (aparte de las sulfonilureas)sulfonilureas)

Prueba de tolerancia a la Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)glucosa oral (PTGO)

Administración de Administración de 75 g de glucosa 75 g de glucosa (en (en niños 1,75 g/kg) disuelta en 375 mL de niños 1,75 g/kg) disuelta en 375 mL de agua e ingerida en 5-10 min; agua e ingerida en 5-10 min;

Muestra sanguínea Muestra sanguínea 0 y 120 min0 y 120 min-60 y 90 -60 y 90 minmin

AyunasAyunas desde desde 12 h antes 12 h antes de la prueba, de la prueba, permanecer en reposo y abstenerse de permanecer en reposo y abstenerse de fumarfumar

Prueba de tolerancia a la Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)glucosa oral (PTGO)

Dieta libre los 3 días previos a la Dieta libre los 3 días previos a la prueba, con especial cuidado para prueba, con especial cuidado para no limitar los glucidosno limitar los glucidos a menos de a menos de 200 g/dia200 g/dia

El paciente no debe padecer una El paciente no debe padecer una enfermedad intercurrente estar enfermedad intercurrente estar convaleciente de algún proceso ni convaleciente de algún proceso ni recibir medicación que pueda alterar recibir medicación que pueda alterar la tolerancia hidrocarbonadala tolerancia hidrocarbonada

Criterios diagnósticos de Criterios diagnósticos de diabetesdiabetes

Criterios diagnósticos de Criterios diagnósticos de la DM gestacionalla DM gestacional

Tiene cierta controversiaTiene cierta controversia PTGO con 75 g de glucosa entre las PTGO con 75 g de glucosa entre las

semanas 24-28 de gestación, ayuno semanas 24-28 de gestación, ayuno 8 hrs.8 hrs.

Ayuno 92 mg/dL (5,1 mmol/L) Ayuno 92 mg/dL (5,1 mmol/L) 60 min 180 mg/dL (10,0 mmol/L)60 min 180 mg/dL (10,0 mmol/L) 120 min 153 mg/dL (8,5 mmol/L).120 min 153 mg/dL (8,5 mmol/L).

DIABETES DEL

EMBARAZO

GLICEMIA GLICEMIA

70 A 100100 A 126

MAYOR A 126

NORMAL

TAG - GAA

DIABETES

DIABETES

CUADRO CLINICO

PRESENTACION DE PRESENTACION DE DIABETESDIABETES

1.1. METABOLICAMETABOLICA

2.2. NO METABOLICANO METABOLICA

3.3. ASINTOMATICAASINTOMATICA

PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN METABÓLICAMETABÓLICA

Forma clásica de presentación de la DM Forma clásica de presentación de la DM 11

Comienzo brusco, con un periodo de Comienzo brusco, con un periodo de pocas semanas – algunos meses entre el pocas semanas – algunos meses entre el inicio de los síntomas y el diagnostico.inicio de los síntomas y el diagnostico.

La poliuria es franca (3-5 L/dia) y llama La poliuria es franca (3-5 L/dia) y llama mas la atención por la nochemas la atención por la noche

Popidipsia, polifagia asteniaPopidipsia, polifagia astenia

PRESENTACIÓN NO PRESENTACIÓN NO METABÓLICAMETABÓLICA

El diagnóstico es de meses e incluso El diagnóstico es de meses e incluso añosaños

La poliuria y la polidipsia no suelen La poliuria y la polidipsia no suelen valorarse de forma adecuadavalorarse de forma adecuada

Claudicación intermitente o una Claudicación intermitente o una disfunción eréctildisfunción eréctil

No suele haber astenia o es muy No suele haber astenia o es muy discreta, y el peso no sufre discreta, y el peso no sufre variacionesvariaciones

DIABETEDIABETESS

POLIURIA

PESO

ASTENIAASTENIA

DISFUNCION ERECTIL

RENITOPATIA

INFECCION VAGINAL

NEUROPATIA

POLIUREA

LAS HERIDA

S

CICATRIZACION

PRESENTACION PRESENTACION ASINTOMATICAASINTOMATICA

Forma más frecuente de diagnostico Forma más frecuente de diagnostico de DM 2de DM 2

Diagnostico ocasionalDiagnostico ocasional Cribado sistemático de diabetes en Cribado sistemático de diabetes en

todos los individuos de mas de 45 todos los individuos de mas de 45 anos o bien con IMC superior a 25 anos o bien con IMC superior a 25 kg/m2 y uno o más factores de kg/m2 y uno o más factores de riesgoriesgo

Criterios para el cribado de Criterios para el cribado de diabetesdiabetes

en individuos asintomáticosen individuos asintomáticos

COMPLICACIONES

AGUDAS

CRONICAS

1

2

COMPLICACIONES COMPLICACIONES AGUDASAGUDAS

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

ACIDOSIS LÁCTICA

Constituye el inicio de la enfermedadConstituye el inicio de la enfermedad Característica en pacientes con DM 1, Característica en pacientes con DM 1,

puede presentarse en DM 2.puede presentarse en DM 2. Uso inadecuado de la insulina, el inicio Uso inadecuado de la insulina, el inicio

de la enfermedad (especialmente en de la enfermedad (especialmente en niños) y las infecciones.niños) y las infecciones.

ACV, pancreatitis, traumatismos graves ACV, pancreatitis, traumatismos graves y la administración de algunos y la administración de algunos fármacosfármacos

CETOACIDOSIS DIABÉTICA CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)(CAD)

Etiología CADEtiología CAD

Abandono de la insulina o su Abandono de la insulina o su sustitución inoportuna por sustitución inoportuna por hipoglucemiantes oraleshipoglucemiantes orales

Problemas psicológicos y sociales, Problemas psicológicos y sociales, desordenes alimentarios.desordenes alimentarios.

Temor al aumento de peso, temor a Temor al aumento de peso, temor a la hipoglucemia, la hipoglucemia,

Rebelión frente a la autoridad.Rebelión frente a la autoridad.

Fisiopatología CADFisiopatología CAD

DEFICIT DE INSULINA

GLUCOGENOLISIS

GLUCONEOGENESIS

Captación celular de Glucosa

HIPERGLUCEMIA


HIPERGLUCEMIA

ACIDOS GRASOS LIBRES

CITOCINAS PROINFLAMATORIAS

ESPECIES REACTIVAS DEL O2


HIPERGLUCEMIA

GLUCOSURIAGLUCOSURIA

DIURESIS OSMOTICA AGUA Y ELECTROLITOS

LIPÓLISISGLICEROL Y ACIDOS GRASOS

ACIL-COA

CUERPOS CETONICOSCUERPOS CETONICOS

Fisiopatología CADFisiopatología CADA

CID

OS

IS

H

VOMITOS YDIARREA

Diagnóstico CADDiagnóstico CAD

Inicio 24 h o incluso menos y es Inicio 24 h o incluso menos y es constante el aumento de la sed y la constante el aumento de la sed y la diuresisdiuresis

La anorexia que traduce el paso de la La anorexia que traduce el paso de la hiperglucemia simple a la cetosishiperglucemia simple a la cetosis

Puede haber alteraciones de la Puede haber alteraciones de la conscienciaconsciencia

Respiración de Kussmaul y la Respiración de Kussmaul y la deshidratacióndeshidratación

RESPIRACION DE RESPIRACION DE KÜSSMAULKÜSSMAUL

Inspiración profunda y prolongada a Inspiración profunda y prolongada a la que sigue una espiración corta y la que sigue una espiración corta y brusca, seguida de periodos cortos brusca, seguida de periodos cortos de apnea. de apnea.

Se acompaña de olor a manzanas. Se acompaña de olor a manzanas.

Diagnóstico CADDiagnóstico CAD

Hipotensión en decúbitoHipotensión en decúbito Vómitos son frecuentes y, cuando Vómitos son frecuentes y, cuando

faltan, el paciente suele referir faltan, el paciente suele referir distensión epigástricadistensión epigástrica

DESHIDRATACIONDESHIDRATACION Dolor abdominal Pancreatitis aguda secundaria a la Pancreatitis aguda secundaria a la

grave hipertrigliceridemiagrave hipertrigliceridemia La hipotermia es un signo mal La hipotermia es un signo mal

pronosticopronostico

Diagnóstico de Diagnóstico de laboratorio CADlaboratorio CAD

Cada 1-3 h según la gravedad de Cada 1-3 h según la gravedad de datos como datos como glucemia, pH, bicarbonato glucemia, pH, bicarbonato plasmatico, potasio, sodio.plasmatico, potasio, sodio.

La glucemia suele oscilar entre La glucemia suele oscilar entre 300 y 300 y 800 mg/Dl800 mg/Dl

Los cuerpos cetonicos en plasma Los cuerpos cetonicos en plasma están muy elevadosestán muy elevados

La natremia puede estar falsamente La natremia puede estar falsamente descendidadescendida

Diagnóstico de Diagnóstico de laboratorio CADlaboratorio CAD

pH inferior a 7,30 con una cifra de pH inferior a 7,30 con una cifra de bicarbonato en plasma inferior a 15 bicarbonato en plasma inferior a 15 mEq/LmEq/L

ElEl potasio potasio total del organismo esta total del organismo esta muy disminuidomuy disminuido

Las concentraciones plasmaticas de Las concentraciones plasmaticas de ureaurea suelen estar discretamente suelen estar discretamente elevadaselevadas

La cifra global de La cifra global de fosfatosfosfatos esta esta disminuidadisminuida

como consecuencia de sus perdidas como consecuencia de sus perdidas renales.renales.

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial de la cetosis y diversas de la cetosis y diversas acidosis metabólicasacidosis metabólicas

Tratamiento CADTratamiento CAD

Correccion del desequilibrio hidro-Correccion del desequilibrio hidro-electrolítico.electrolítico.

Normalización de la glucemiaNormalización de la glucemia Restauración del equilibrio acido- Restauración del equilibrio acido-

basico,basico, Tratamiento de la causa precipitante Tratamiento de la causa precipitante Desarrollo de una estrategia educativa Desarrollo de una estrategia educativa

eficaz para prevenir la recidiva.eficaz para prevenir la recidiva.

HIDRATACIÓN PARENTERALHIDRATACIÓN PARENTERAL Solución inicial debe ser la salina Solución inicial debe ser la salina

normal (0,9 g/dL de NaCl)normal (0,9 g/dL de NaCl) 15 a 20 mL/kg de peso y hora en la 15 a 20 mL/kg de peso y hora en la

primera hora, entre 2000 y 3250 mL primera hora, entre 2000 y 3250 mL en las primeras 4 h.en las primeras 4 h.

La reposición posterior depende del La reposición posterior depende del estado de hidratacion, electrolitos u estado de hidratacion, electrolitos u funcion renal.funcion renal.


La administración de glucosa es La administración de glucosa es importante porque contribuye a importante porque contribuye a reducir la cetosisreducir la cetosis

INSULINAINSULINA insulinas rápidas por via i.v. La dosis insulinas rápidas por via i.v. La dosis

inicial es de 6-10 U/hinicial es de 6-10 U/h Perfusión continua (0,1-0,15 U/kg de Perfusión continua (0,1-0,15 U/kg de

peso y hora)peso y hora)


INSULINAINSULINA La dosis perfundida debe modificarse La dosis perfundida debe modificarse

de acuerdo con la evolución de los de acuerdo con la evolución de los parámetros bioquímicosparámetros bioquímicos

Se considera optimo un descenso de la Se considera optimo un descenso de la glucemia del orden de 50-70 mg/hglucemia del orden de 50-70 mg/h

Bloqueo de la cetogenesis, restauración Bloqueo de la cetogenesis, restauración de la captación celular de glucosade la captación celular de glucosa

Bloqueo de la glucogenolisis y de la Bloqueo de la glucogenolisis y de la gluconeogenesisgluconeogenesis


POTASIOPOTASIO Hidratación y la administración de Hidratación y la administración de

insulina permitirán la recuperación de insulina permitirán la recuperación de la bomba intracelular de Kla bomba intracelular de K

Si la diuresis del paciente es superior a Si la diuresis del paciente es superior a 1 mL/min y la presion arterial es 1 mL/min y la presion arterial es estable, se debe proceder a la estable, se debe proceder a la administracion temprana de K a razon administracion temprana de K a razon de unos 10 mEq en cada litro de de unos 10 mEq en cada litro de infusióninfusión


BICARBONATOBICARBONATO Cuerpos catonices se bloquea con Cuerpos catonices se bloquea con

rapidez cuando se inicia la perfusión de rapidez cuando se inicia la perfusión de insulina, insulina,

Los ácidos b-hidroxibutirico y Los ácidos b-hidroxibutirico y acetoacetico son aniones metabolizables, acetoacetico son aniones metabolizables,

Organismo tiende espontáneamente a la Organismo tiende espontáneamente a la corrección de la acidosis, aun en corrección de la acidosis, aun en ausencia de administración de alcalis.ausencia de administración de alcalis.


Bicarbonato riesgos: Bicarbonato riesgos: Caída inicial del pH en el LCR, Caída inicial del pH en el LCR, Alcalosis de rebote, Alcalosis de rebote, Hipopotasemia y empeoramiento de Hipopotasemia y empeoramiento de

la curva de disociación de la la curva de disociación de la oxihemoglobina.oxihemoglobina.


MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES Vigilancia continua y dispongan de Vigilancia continua y dispongan de

un laboratorio de urgenciaun laboratorio de urgencia Si el paciente esta en Si el paciente esta en shock shock

hipovolemico, deben administrarse hipovolemico, deben administrarse plasma o expansores plasma o expansores del mismodel mismo

Hemograma, sedimento de orina y Hemograma, sedimento de orina y los cultivos que sean necesarios, los cultivos que sean necesarios, radiografía de tórax y otros estudios radiografía de tórax y otros estudios que se consideren oportunosque se consideren oportunos


SÍNDROME SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPERGLUCÉMICO

HIPEROSMOLAR (SHH)HIPEROSMOLAR (SHH) Alteración metabólica grave no acidóticaAlteración metabólica grave no acidótica Ocurre en diabéticos tipo 2 de edad Ocurre en diabéticos tipo 2 de edad

avanzada con deshidratación importanteavanzada con deshidratación importante Glucemias > 600 mg/dLGlucemias > 600 mg/dL Osmolalidad plasmática efectiva (OPE) Osmolalidad plasmática efectiva (OPE)

superior a 320 mOsm/Lsuperior a 320 mOsm/L Osmolalidad plasmática total (OPT) Osmolalidad plasmática total (OPT)

superior a 340 mOsm/Lsuperior a 340 mOsm/L

El déficit de insulina es menos grave El déficit de insulina es menos grave que en la CADque en la CAD

Pronóstico es mas sombríoPronóstico es mas sombrío Mortalidad oscila entre el 5% y el Mortalidad oscila entre el 5% y el

20%20%


HIPEROSMOLAR (SHH)HIPEROSMOLAR (SHH)

Factores desencadenantes del SHH Factores desencadenantes del SHH son similares a los mencionados en la son similares a los mencionados en la CADCAD

Etiología infecciosa 40% a 60%Etiología infecciosa 40% a 60% La afección de la conciencia 50%La afección de la conciencia 50% Deshidratación se agrava por la Deshidratación se agrava por la

disminución de la sensibilidad de los disminución de la sensibilidad de los centros de la sed.centros de la sed.


HIPEROSMOLAR (SHH)HIPEROSMOLAR (SHH)

Hallazgos de laboratorio Hallazgos de laboratorio SHHSHH

HiperglucemiaHiperglucemia Ausencia de acidosis Ausencia de acidosis Urea y creatinina.Urea y creatinina. Potasio sérico Potasio sérico Sodio serio, se produce una Sodio serio, se produce una

redistribución de líquidos desde el redistribución de líquidos desde el espacio intracelular al extracelular espacio intracelular al extracelular (seudohiponatremia).(seudohiponatremia).

TRATAMIENTO SHHTRATAMIENTO SHH

Corregir la hipovolemia Corregir la hipovolemia hiperosmolalidad mediante hiperosmolalidad mediante hidratación.hidratación.

Normalizar la glucemia con insulinaNormalizar la glucemia con insulina Corregir los déficit electrolíticosCorregir los déficit electrolíticos Investigar y tratar el factor Investigar y tratar el factor

desencadenante desencadenante Prevenir en lo posible las Prevenir en lo posible las

complicaciones.complicaciones.

Déficit de agua de 9 L de media frente Déficit de agua de 9 L de media frente a los 6 L de la CADa los 6 L de la CAD

Primeras horas: solución salina Primeras horas: solución salina isotónica (0,9 g/dL de NaCl)isotónica (0,9 g/dL de NaCl)

Posteriormente: solución salina 0,45 Posteriormente: solución salina 0,45 g/dL de NaCl, ( ver PA y Na sérico).g/dL de NaCl, ( ver PA y Na sérico).

En IC puede precisar colocar En IC puede precisar colocar catéteres para determinación de la catéteres para determinación de la PVC.PVC.


Insulina: Caida glucemica se aproxime Caida glucemica se aproxime a a 50-70 mg/dL de volumen y hora50-70 mg/dL de volumen y hora

Glucemia < 300 mg/dL, dar soluciones Glucemia < 300 mg/dL, dar soluciones de glucosa al 5%de glucosa al 5%

Ajustar la insulina de manera que la Ajustar la insulina de manera que la glucemia se mantenga entre 250 y 300 glucemia se mantenga entre 250 y 300 mg/dLmg/dL

Hasta que la osmolalidad plasmática sea Hasta que la osmolalidad plasmática sea inferior a 315 mOsminferior a 315 mOsm


Pronóstico y evolución Pronóstico y evolución SHHSHH

Edad, la profundidad del coma y la Edad, la profundidad del coma y la hiperosmolalidadhiperosmolalidad

Complicaciones muy frecuentes, en Complicaciones muy frecuentes, en particular las de tipo vascular particular las de tipo vascular tromboembolicotromboembolico

Tromboembolia pulmonar, la Tromboembolia pulmonar, la trombosis cerebral trombosis cerebral o mesentérica y o mesentérica y el infarto de miocardioel infarto de miocardio

ACIDOSIS LÁCTICAACIDOSIS LÁCTICA

Acido láctico > 5 mmol/L (normal < Acido láctico > 5 mmol/L (normal < 2,2 mmol/L)2,2 mmol/L)

Frecuente cuando el aporte de Frecuente cuando el aporte de oxigeno a los tejidos es insuficiente o oxigeno a los tejidos es insuficiente o existe una mala utilización del existe una mala utilización del mismo, como ocurre en el mismo, como ocurre en el shockshock

Insuficiencia cardiaca o respiratoria, Insuficiencia cardiaca o respiratoria, la anemia grave, la intoxicación por la anemia grave, la intoxicación por etanol o isoniacida y la leucemiaetanol o isoniacida y la leucemia

Tipo A o tipo B, de acuerdo Tipo A o tipo B, de acuerdo a la a la presencia o ausencia de hipoxia presencia o ausencia de hipoxia tisular.tisular.

Tipo B2, metformina.Tipo B2, metformina. Taquipnea, deshidratación, dolor Taquipnea, deshidratación, dolor

abdominal y grado variable de comaabdominal y grado variable de coma


Utilidad el calculo del hiato aniónicoUtilidad el calculo del hiato aniónico

Cuando existe una diferencia de 16 o Cuando existe una diferencia de 16 o mas en favor de los cationes es muy mas en favor de los cationes es muy probable que el hiato de los aniones probable que el hiato de los aniones corresponda a acido lácticocorresponda a acido láctico


Reposición de agua y de electrolitosReposición de agua y de electrolitos Tratar el Tratar el shock y la insuficiencia shock y la insuficiencia

cardiaca si se presentan y mantener cardiaca si se presentan y mantener una ventilación adecuadauna ventilación adecuada

En caso de tipo B2 hemodialisis En caso de tipo B2 hemodialisis prolongadaprolongada

La mortalidad es muy elevada > La mortalidad es muy elevada > 50%50%

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ACIDOSIS LÁCTICAACIDOSIS LÁCTICA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA DE LA

DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS

OBJETIVOS DE OBJETIVOS DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.1. Corregir el trastorno metabólico Corregir el trastorno metabólico para que la glucosa plasmática sea para que la glucosa plasmática sea lo mas cercana a la normalidadlo mas cercana a la normalidad

2.2. Identificar las situaciones de riesgo Identificar las situaciones de riesgo para la aparición de complicaciones para la aparición de complicaciones y prevenir o retrasar su desarrolloy prevenir o retrasar su desarrollo

3.3. Tratar los trastornos asociados como Tratar los trastornos asociados como la dislipemia o la hipertensión la dislipemia o la hipertensión arterialarterial

4. 4. Ayudar a corregir conductas de Ayudar a corregir conductas de riesgo como el tabaquismoriesgo como el tabaquismo

5. 5. Contribuir a preservar o mejorar la Contribuir a preservar o mejorar la calidad de vida del pacientecalidad de vida del paciente

OBJETIVOS DE OBJETIVOS DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

≪Utilice los medios necesarios (no solo farmacológicos) para conseguir una

Hba1c optima y facilitar una buena calidad de vida .≫

CONTROL DE GLICEMIACONTROL DE GLICEMIA

HbA1c, los registros personales de HbA1c, los registros personales de glucemia capilar y los sensores de glucemia capilar y los sensores de glucosaglucosa

HbA1c no debe sobrepasar el 6,5%-HbA1c no debe sobrepasar el 6,5%-7% ni la media diaria de glucosa los 7% ni la media diaria de glucosa los 140-150 mg/Dl (con exepciones)140-150 mg/Dl (con exepciones)

Control metabólicoControl metabólico

Alimentación, los fármacos y el Alimentación, los fármacos y el ejercicioejercicio

Tener en cuenta:Tener en cuenta: Grado de reserva pancreáticaGrado de reserva pancreática Hormonas de contra-regulaciónHormonas de contra-regulación Las variaciones en la absorción de la Las variaciones en la absorción de la

insulinainsulina Alteraciones en la absorción de los Alteraciones en la absorción de los

alimentosalimentos

DIETA

DietaDieta Las recomendaciones deben hacerse Las recomendaciones deben hacerse

de forma individualizadade forma individualizada La prescripción debe ser fruto de La prescripción debe ser fruto de

una negociación paciente médicouna negociación paciente médico

1.1. DM tipo 2 con exceso de pesoDM tipo 2 con exceso de peso

2.2. DM tipo 2 con peso normal y DM tipo 2 con peso normal y reserva de insulinareserva de insulina

3.3. DM insulinopénicaDM insulinopénica

Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 con exceso de pesocon exceso de peso

La corrección del sobrepesoLa corrección del sobrepeso Método mas eficaz para disminuir la Método mas eficaz para disminuir la

resistencia a la insulinaresistencia a la insulina Dietas bajas en hidratos de carbono Dietas bajas en hidratos de carbono

(menos de 130 g/dia)(menos de 130 g/dia) Monitorizar la función renal y los Monitorizar la función renal y los

lípidos plasmáticos y ajustar el lípidos plasmáticos y ajustar el tratamiento hipoglucemiantetratamiento hipoglucemiante

Reducción de las grasas saturadas al Reducción de las grasas saturadas al 7% o menos de las calorías totales7% o menos de las calorías totales

14 g de fibra por cada mil calorías14 g de fibra por cada mil calorías Fibra: membranas celulares de las Fibra: membranas celulares de las

plantas, en las envolturas externas plantas, en las envolturas externas de los granos de cereales y en las de los granos de cereales y en las frutas y legumbresfrutas y legumbres

Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 con exceso de pesocon exceso de peso

EDULCORANTESEDULCORANTES

DM tipo 2 con peso normalDM tipo 2 con peso normaly reserva de insulinay reserva de insulina

CALORIASCALORIAS Hidratos de carbono deben aportar Hidratos de carbono deben aportar

entre el 50%-60%entre el 50%-60% Proteínas alrededor del 15% y las Proteínas alrededor del 15% y las

grasas el restograsas el resto Programa a largo plazoPrograma a largo plazo Conseguir una conducta alimentaria Conseguir una conducta alimentaria

adecuada a cada individuoadecuada a cada individuo

DIETA MEDITERRANEADIETA MEDITERRANEA

Diario: Diario: Pescado, frutas, verduras hervidas Pescado, frutas, verduras hervidas y crudas, aceite de oliva crudo, frutos y crudas, aceite de oliva crudo, frutos secos, en ocasiones huevos.secos, en ocasiones huevos.

Dias festivos: Dias festivos: Pollo y, solo Pollo y, solo excepcionalmente, cordero y ternera.excepcionalmente, cordero y ternera.

Consumo moderado una copa en mujeres Consumo moderado una copa en mujeres y dos en varones de y dos en varones de alcoholalcohol seco seco

DM tipo 2 con peso normalDM tipo 2 con peso normaly reserva de insulinay reserva de insulina

Diabetes mellitus Diabetes mellitus insulinopénicainsulinopénica

Contar los hidratos de carbono Contar los hidratos de carbono globalmente y por cada comidaglobalmente y por cada comida

El El índice glucémico índice glucémico se expresa en se expresa en tanto por ciento y es el cociente entre tanto por ciento y es el cociente entre el área bajo la curva de la respuesta el área bajo la curva de la respuesta glucemica provocada por el alimento a glucemica provocada por el alimento a ensayarensayar

Carga glucémica: Carga glucémica: producto del IG por producto del IG por el contenido en hidratos de carbono el contenido en hidratos de carbono (HC) del alimento en cuestión(HC) del alimento en cuestión

INDICE GLUCEMICO Y CARGA GLICEMICA

INSULINAINSULINA

1.1. Rápida o regular Rápida o regular (CRISTALINA)(CRISTALINA)

2.2. Análogos de acción rápidaAnálogos de acción rápida

3.3. NPHNPH

4.4. Análogos de acción Análogos de acción prolongadaprolongada

5.5. PremezcladasPremezcladas

INSULINA RAPIDA O INSULINA RAPIDA O CRISTALINACRISTALINA

Inicio de acción se consigue a los 15-Inicio de acción se consigue a los 15-60 min de la inyección S.C.60 min de la inyección S.C.

Máximo al cabo de 1,5-4 h Máximo al cabo de 1,5-4 h Duración global clínica es de 5-7 h. Duración global clínica es de 5-7 h. Se suele recomendar la inyección Se suele recomendar la inyección

unos 20 min antes de la ingesta.unos 20 min antes de la ingesta. Más usada para control rápido de la Más usada para control rápido de la

glicemia en hospitalesglicemia en hospitales

Insulinas análogos de Insulinas análogos de acción rápidaacción rápida

Son las insulinas Son las insulinas lisprolispro (Humalog R), (Humalog R), aspartaspart (Novorapid R) y (Novorapid R) y glulisinaglulisina (Apidra R)(Apidra R)

Entre 60 y 90 min se alcanza la Entre 60 y 90 min se alcanza la concentración máximaconcentración máxima

Mantiene alrededor de 1 h mas y luego Mantiene alrededor de 1 h mas y luego decae, duración efectiva de unas 4-5 hdecae, duración efectiva de unas 4-5 h

Inyección SC precede unos 10 min a la Inyección SC precede unos 10 min a la ingestaingesta

INSULINA NPHINSULINA NPH

Neutral protamine hagedornNeutral protamine hagedorn Pico máximo entre las 3 y 7 h de su Pico máximo entre las 3 y 7 h de su

administración administración Duración de acción clínicamente Duración de acción clínicamente

significativa de 12-15 h. significativa de 12-15 h. Para que cubra efectivamente las 24 Para que cubra efectivamente las 24

h del día se utiliza en dos dosis h del día se utiliza en dos dosis inyectadas 30-60 min antes del inyectadas 30-60 min antes del desayuno y de la cenadesayuno y de la cena

INSULINAS ANALOGOS DE INSULINAS ANALOGOS DE ACCION PROLONGADAACCION PROLONGADA

Insulina glargina (Lantus R)Insulina glargina (Lantus R) Duración, cuando las dosis son de 30 Duración, cuando las dosis son de 30

unidades o mas, de 24 hunidades o mas, de 24 h Comportamiento plano a partir de las Comportamiento plano a partir de las

3-4 h de la inyección s.c.3-4 h de la inyección s.c.

Insulina detemir (Levemir R)Insulina detemir (Levemir R) Acción algo mas corta que la glargina Acción algo mas corta que la glargina En la practica clínica suele precisar En la practica clínica suele precisar

dos dosis diariasdos dosis diarias

INSULINAS INSULINAS PREMEZCLADASPREMEZCLADAS

Mezcla de insulina regular o un análogo Mezcla de insulina regular o un análogo de acción rápida con NPH o NPL o de acción rápida con NPH o NPL o detemir en proporciones variablesdetemir en proporciones variables

Tiene la ventaja teórica de permitir una Tiene la ventaja teórica de permitir una acción inmediata gracias a la simple y acción inmediata gracias a la simple y otra mas tardía merced a la retardadaotra mas tardía merced a la retardada

Conservación de la Conservación de la insulina y técnica de insulina y técnica de

inyeccióninyección Debe almacenarse entre 2 °C y 8 °CDebe almacenarse entre 2 °C y 8 °C Se administra en la actualidad mediante Se administra en la actualidad mediante

plumas inyectoras de un solo usoplumas inyectoras de un solo uso La profundidad - en el tejido subcutaneoLa profundidad - en el tejido subcutaneo Importante variar el lugar de la inyecciónImportante variar el lugar de la inyección

Zonas apropiadas para la inyección Zonas apropiadas para la inyección subcutánea de insulina.subcutánea de insulina.

Utilización clínica de la Utilización clínica de la insulinainsulina

Uso clínico de la insulinaUso clínico de la insulina

Farmacodinámica de las distintas Farmacodinámica de las distintas insulinasinsulinas

Sensibilidad individualSensibilidad individual El estilo de vida (horario de comidas, El estilo de vida (horario de comidas,

actividad física, tipo de trabajo, etc.) actividad física, tipo de trabajo, etc.) de cada paciente en particular.de cada paciente en particular.

Todos los casos de DM 1 Todos los casos de DM 1 DM 2 cuando se produce el fallo de DM 2 cuando se produce el fallo de

las otras terapiaslas otras terapias

DM 1 de diagnóstico DM 1 de diagnóstico recientereciente

Iniciar con insulina regular o análogo Iniciar con insulina regular o análogo de acción rápida cada 4-6 h antes de de acción rápida cada 4-6 h antes de las ingestaslas ingestas

Dosis dependerá de la intensidad de la Dosis dependerá de la intensidad de la hiperglucemia y de los controleshiperglucemia y de los controles

0,5-0,7 U/kg de peso al día, 0,5-0,7 U/kg de peso al día, fraccionadasfraccionadas

24-48 h después se procede a la 24-48 h después se procede a la administración de insulina retardada administración de insulina retardada por la noche antes de ir a dormirpor la noche antes de ir a dormir

En las primeras semanas que siguen al En las primeras semanas que siguen al diagnostico es común una reducción diagnostico es común una reducción progresiva en las dosis de insulinaprogresiva en las dosis de insulina

Luego hay una fase de remisión o de Luego hay una fase de remisión o de “luna de miel”“luna de miel”

Tratamiento en lugares especializadosTratamiento en lugares especializados Poco comúnPoco común

DM 1 de diagnóstico DM 1 de diagnóstico recientereciente

DM 1 en tratamientoDM 1 en tratamiento

3-5 años del diagnostico las 3-5 años del diagnostico las necesidades de insulina suelen necesidades de insulina suelen estabilizarseestabilizarse

Mas del 90% de los pacientes requieren Mas del 90% de los pacientes requieren entre 0,6- 0,9 U/kg, aunque algunos entre 0,6- 0,9 U/kg, aunque algunos superan la dosis de 1,0 U/kg de pesosuperan la dosis de 1,0 U/kg de peso

No siempre es fácil explicar por que No siempre es fácil explicar por que algunos pacientes son mucho mas algunos pacientes son mucho mas difíciles de regular metabólicamentedifíciles de regular metabólicamente

Infusión continua de Infusión continua de insulinainsulina

Bomba subcutanea infusion continuaBomba subcutanea infusion continua Infunde una linea de baseInfunde una linea de base 0,3-0,4 U/h para los mas sensibles a 0,3-0,4 U/h para los mas sensibles a

1,2-1,5 U/h los menos1,2-1,5 U/h los menos ““Fenómeno del Alba”Fenómeno del Alba” Pulsos durante las comidasPulsos durante las comidas Controles de glicemia capilar 4 Controles de glicemia capilar 4

veces al diaveces al dia

INSULINA EN DM TIPO INSULINA EN DM TIPO 22

La mayoria de estos pacientes tienen La mayoria de estos pacientes tienen reserva insular pancreaticareserva insular pancreatica

Dos dosis diarias de insulina Dos dosis diarias de insulina intermedia o de mezclas prefijadasintermedia o de mezclas prefijadas

Dosis inicial debe ser baja, alrededor Dosis inicial debe ser baja, alrededor de 0,3- 0,4 U/kg de peso y repartida de 0,3- 0,4 U/kg de peso y repartida en 2/3 partes antes del desayuno y en 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 antes de la cena1/3 antes de la cena

Insulina glargina al dia, que suele Insulina glargina al dia, que suele inyectarse por la noche, inyectarse por la noche, combinada con metformina.combinada con metformina.

Insulina detemir se asocia a Insulina detemir se asocia a menores incrementos de peso que menores incrementos de peso que la demas insulinasla demas insulinas


1.1.Personas relativamente Personas relativamente jovenes (30-50 anos) no jovenes (30-50 anos) no obesasobesas

2.2.Individuos de edad Individuos de edad avanzadaavanzada

3.3.Individuos obesosIndividuos obesos


Complicaciones de la Complicaciones de la insulinoterapiainsulinoterapia

1.1.HipoglucemiaHipoglucemia

2.2.Alergia a la insulinaAlergia a la insulina

3.3.Problemas localesProblemas locales

4.4.Edema insulínicoEdema insulínico

Cuando el paciente retrasa el Cuando el paciente retrasa el horario de una ingestahorario de una ingesta

Realiza un ejercicio fisico no Realiza un ejercicio fisico no habitualhabitual

La dosis de insulina y su ingesta en La dosis de insulina y su ingesta en hidratos de carbono no estan bien hidratos de carbono no estan bien equilibradas.equilibradas.

Se puede prever la hipoglicemiaSe puede prever la hipoglicemia

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

Es rara desde que aparecio NHPEs rara desde que aparecio NHP Puede ser de hipersensibilidad Puede ser de hipersensibilidad

retardada o inmediataretardada o inmediata Síntomas: sensación urente en el Síntomas: sensación urente en el

lugar del pinchazo, seguida al cabo lugar del pinchazo, seguida al cabo de unas horas de un eritema de unas horas de un eritema pruriginoso de unos centímetros de pruriginoso de unos centímetros de diámetro.diámetro.

Alergia a la insulinaAlergia a la insulina

Lipoatrofia y la lipohipertrofiaLipoatrofia y la lipohipertrofia Infecciones son excepcionales con la Infecciones son excepcionales con la

inyección s.C., Porque la insulina se inyección s.C., Porque la insulina se asocia con una solucion antiseptica asocia con una solucion antiseptica en el excipienteen el excipiente

Tumores adiposos provocados por el Tumores adiposos provocados por el efecto lipogenico y mitogenico de la efecto lipogenico y mitogenico de la insulinainsulina

Problemas localesProblemas locales

Edema insulínicoEdema insulínico

Complicacion benigna, autolimitada, Complicacion benigna, autolimitada, no infrecuente pero que se reconoce no infrecuente pero que se reconoce pocas vecespocas veces

En pacientes tratados por una En pacientes tratados por una cetoacidosis y, en general, en casos cetoacidosis y, en general, en casos en los que se ha mejorado en los que se ha mejorado bruscamente su mala compensacionbruscamente su mala compensacion

Edema InsulinicoEdema Insulinico

Ejercicio físicoEjercicio físico Componente esencial en el Componente esencial en el

tratamiento en particular en la DM 2tratamiento en particular en la DM 2 Aerobica, submaxima, de grandes Aerobica, submaxima, de grandes

masas musculares y con una masas musculares y con una frecuencia y regularidad especificadasfrecuencia y regularidad especificadas

Ejercicio regular mejora el control de Ejercicio regular mejora el control de la glucosa, reduce los riesgos la glucosa, reduce los riesgos cardiovasculares, contribuye a la cardiovasculares, contribuye a la perdida de peso y mejora la sensacion perdida de peso y mejora la sensacion de bienestar.de bienestar.

DM 1 y en general en insulinopenicos, DM 1 y en general en insulinopenicos, el efecto del ejercicio agudo es distinto el efecto del ejercicio agudo es distinto según se trate de pacientes bien o mal según se trate de pacientes bien o mal controladoscontrolados

bien controlados, el ejercicio promueve bien controlados, el ejercicio promueve la captacion celular de glucosa por el la captacion celular de glucosa por el musculomusculo

el ejercicio deberia llevarse a cabo en el el ejercicio deberia llevarse a cabo en el periodo posprandial tardio, periodo posprandial tardio, relativamente alejado de la ultima dosis relativamente alejado de la ultima dosis de insulinade insulina

Ejercicio físicoEjercicio físico

1.1. Secretagogos de insulinaSecretagogos de insulina

2.2. Sensibilizadores de la acción de la Sensibilizadores de la acción de la insulinainsulina

3.3. Modifican la absorción de los Modifican la absorción de los hidratos de carbonohidratos de carbono

4.4. Actúan a diversos nivelesActúan a diversos niveles

FÁRMACOS DISTINTOS FÁRMACOS DISTINTOS DE LA INSULINADE LA INSULINA

Sulfonilureas SUSulfonilureas SU

Estimulan la Estimulan la secreción endógena de secreción endógena de insulinainsulina, pero no su síntesis., pero no su síntesis.

Aumentan la sensibilidad de las Aumentan la sensibilidad de las celulas b para secretar insulinacelulas b para secretar insulina

Efectos extrapancreaticos sobre los Efectos extrapancreaticos sobre los tejidos sensibles a la insulina.tejidos sensibles a la insulina.

Acción corta y media deberían Acción corta y media deberían administrarse 30-60 min antes de las administrarse 30-60 min antes de las principales comidasprincipales comidas


EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS SECUNDARIOS Insulinemia, con la consecuencia del Insulinemia, con la consecuencia del

aumento de peso secundario al aumento de peso secundario al efecto anabólico de la insulina efecto anabólico de la insulina

Hipoglucemia, que es mayor con las Hipoglucemia, que es mayor con las sulfonilureas de acción larga o muy sulfonilureas de acción larga o muy largalarga


Interacciones Interacciones farmacológicasfarmacológicas

con las sulfonilureascon las sulfonilureas

BiguanidasBiguanidas

Sensibilizadores de la acción de la Sensibilizadores de la acción de la insulinainsulina

No suele producir hipoglucemia a No suele producir hipoglucemia a menos que se asocie a otros menos que se asocie a otros farmacos hipoglucemiantefarmacos hipoglucemiantes o a s o a cantidades abusivas de alcoholcantidades abusivas de alcohol

Disminuye la gluconeogenesis y la Disminuye la gluconeogenesis y la glucogenolisis hepaticasglucogenolisis hepaticas

Actua sobre el metabolismo de los Actua sobre el metabolismo de los lípidos con disminución de los lípidos con disminución de los triglicéridos.triglicéridos.

Mejora la actividad fibrinolitica, reduce Mejora la actividad fibrinolitica, reduce el inhibidor del activador del el inhibidor del activador del plasminogeno tipo 1 plasminogeno tipo 1

Efecto sobre la glucemia no se suele Efecto sobre la glucemia no se suele manifestar hasta 2-3 semanasmanifestar hasta 2-3 semanas

Principal indicación es la Principal indicación es la DM 2 asociada DM 2 asociada a obesidada obesidad


La metformina esta contraindicada en La metformina esta contraindicada en la insuficiencia renalla insuficiencia renal

Durante el embarazo (con reservas) y la Durante el embarazo (con reservas) y la lactancialactancia

Presencia de enfermedades que Presencia de enfermedades que condicionen un riesgo de hipoxia tisularcondicionen un riesgo de hipoxia tisular

Produce flatulencia, malestar Produce flatulencia, malestar abdominal, nauseas, diarrea y sabor abdominal, nauseas, diarrea y sabor metalico.metalico.


Inhibidores de lasInhibidores de lasa-glucosidasasa-glucosidasas

Acarbosa y miglitol son las mas Acarbosa y miglitol son las mas difundidasdifundidas

Seudotetrasacaridos de origen Seudotetrasacaridos de origen microbiano que inhiben de forma microbiano que inhiben de forma competitiva y reversible la actividad competitiva y reversible la actividad de las a-glucosidasas intestinalesde las a-glucosidasas intestinales

El efecto principal es la disminucion El efecto principal es la disminucion de la glucemia posprandialde la glucemia posprandial

No produce hipoglucemiaNo produce hipoglucemia

GlitazonasGlitazonas

Tiazolidinodionas o agonistas ppar-Tiazolidinodionas o agonistas ppar-gammagamma

Farmacos sensibilizadores de la ≪ ≫Farmacos sensibilizadores de la ≪ ≫insulina en tejido adiposo, muscular insulina en tejido adiposo, muscular y hepaticoy hepatico

Promueven la diferenciacion de los Promueven la diferenciacion de los preadipocitos en adipocitospreadipocitos en adipocitos

Incretinas e inhibidores Incretinas e inhibidores de la DPP -4de la DPP -4

Las incretinas se liberan por el Las incretinas se liberan por el intestino ante la llegada de intestino ante la llegada de alimentos y estimulan la secrecion alimentos y estimulan la secrecion de insulina, aumentan su sintesis y de insulina, aumentan su sintesis y regulan la replicacion de las celulas regulan la replicacion de las celulas b e inhiben su apoptosisb e inhiben su apoptosis

Una vez segregadas, GLP-1 y GIP Una vez segregadas, GLP-1 y GIP son rapidamente inactivadas por la son rapidamente inactivadas por la enzima DPP-4,enzima DPP-4,

GRACIASGRACIAS

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Diabetes Mellitus

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