58 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 5

Introducción y justificación

En el momento actual, podemos encontrar un aumento de la producción enfermera investigadora en España1. Esto ayuda a promocionar a la enfermería como una disciplina autónoma y desarrollar un campo de investigación propio con el que poder transferir los nuevos conocimientos a la mejora de la calidad en los cuidados enfermeros.

Por otro lado, la epidemiología actual plantea nuevos retos asistenciales y de intervención sociosanitaria que nos lleva a plantearnos nuevas inquietudes para mejorar la calidad asistencial de enfermería.

Llevados por dicha inquietud hemos diseñado este estudio para mejorar una técnica de enfermería habitual como es la inyección intramuscular (i.m.). Elegimos como tratamiento susceptible la administración de penicilina que implica dolor asociado con la inyección.

La penicilina G benzatina (benzetacil) es un fármaco que está indicado en el tratamiento de infecciones causadas

Vanessa Barriopedro Guerreroa, Encarnación Expósito Juáreza y Ricardo de Felipe Medinab

aDiplomada Universitaria en Enfermería, CS Pintores, Parla, Madrid, EspañabMédico, CS Pintores, Parla, Madrid, España

Diclofenaco vs agua de inyección la administración de penicilina G

por microorganismos sensibles a la bencilpenicilina.

Las infecciones que generalmente responden a la dosis adecuada de benzatina bencilpenicilina intramuscular son2:

Infecciones leves a moderadas de las vías respiratorias altas (p. ej., faringitis) por estreptococos sensibles.

Infecciones venéreas, como sífilis, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae…

Afecciones médicas en las que el tratamiento con benzatina bencilpenicilina está indicado como profilaxis: fiebre reumática o corea, en la cardiopatía reumática y en la glomerulonefritis aguda.

Habitualmente podemos encontrar la penicilina G benzatina i.m. en presentación farmacológica con 1 vial de polvo de inyección estéril, que contiene penicilina G benzatina y otros excipientes con una concentración de 600.000, 1.200.000 o 2.400.000 UI; incluye una

ampolla de disolvente con 4 ml de agua para inyección.

La principal desventaja en el empleo de esta medicación es el intenso dolor y malestar asociados a la inyección.

Objetivos del estudio

Los objetivos que planteamos fueron:

Objetivo principal. Comparar el dolor, con una escala numérica visual de dolor (AVS), en la administración de penicilina con disolvente diclofenaco vs penicilina con disolvente agua de inyección.

Objetivos secundarios.– Comparar la persistencia del dolor

con ambos tratamientos a las 24 h de la inyección.

– Identificar posibles efectos secundarios a la administración i.m. de diclofenaco junto a la penicilina.

– Valorar la viabilidad de la mezcla de penicilina con diclofenaco (cristalización de la mezcla).

Material y método

Este ensayo clínico se llevó a cabo en el Centro de Salud Pintores del distrito de Parla (Madrid, España). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado simple ciego,

La epidemiología actual plantea nuevos retos asistenciales y

de intervención sociosanitaria que nos lleva a plantearnos nuevas

inquietudes para mejorar la calidad asistencial de enfermería.

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con un total de 61 pacientes mayores de edad que precisaron la administración de penicilina i.m. entre diciembre de 2008 y diciembre de 2009.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en Revisión Cochrane, Joanna Briges y Medline. Palabras clave: Dolor, Diclofenaco y Penicilina G benzatina. No se encontró ningún estudio, salvo uno que está referido a lo largo del texto3.

Los criterios de exclusión para el estudio fueron: pacientes con antecedentes de ulcus activo o hemorragia gastrointestinal, alergia a alguno de los componentes a administrar, pacientes en tratamiento con acenocumarol (Sintrom®) u otros anticoagulantes, ya que la bibliografía señala la interacción del diclofenaco con estas patologías4, lo que podría agravar la situación basal del paciente. También se excluyeron pacientes con tratamiento crónico habitual de analgésicos u otros AINE, lo que podría condicionar la percepción de dolor3.

El método seguido fue la derivación desde la consulta del médico de atención primaria (MAP) de los pacientes que precisaran tratamiento con penicilina i.m. a la consulta de cinco enfermeras asignadas para administrar la inyección.

La enfermera valoraba mediante anamnesis previa si el paciente cumplía

como diluyente para benzatina (benzetacil)

aeedición

española

los criterios para ser incluido en el estudio o si existían criterios de exclusión.

Se informaba al paciente de que iba a participar en un ensayo clínico y se le pedía el consentimiento.

Posteriormente la administración de la penicilina vía i.m. se realizaba diluyendo el vial de soluto, que contiene la concentración de penicilina, con el disolvente. En unos casos se usó el agua de inyección (4 ml) que encontramos en la presentación comercial, y en otros casos se usó 1 ampolla de diclofenaco de 3 ml como diluyente. Se distribuyó a los pacientes en uno de los dos grupos mediante aleatorización simple (par-impar).

La administración de la inyección fue ciega, de tal forma que el paciente desconocía el grupo al que había sido asignado.

El lugar de inyección en todos los pacientes fue la región dorsoglútea.

Tras la inyección, los pacientes determinaron el nivel de dolor en una escala visual numérica de dolor

(AVS) de 0 a 10 (0: no dolor; 10: dolor insoportable).

Transcurridas 24 h, se realizaba una llamada telefónica para comprobar la persistencia de dolor u otras complicaciones derivadas de la inyección i.m.

El proceso con el que desarrollamos el ensayo se resume en la figura 1.

Para el análisis estadístico en relación con el objetivo primario utilizamos el test T de Student, ya que se trata de variables cuantitativas.

Para el análisis estadístico de los objetivos secundarios se utilizó el test de Fisher, puesto que se trata de variables cualitativas y en la tabla de contingencias existen cuadrantes con n<5.

Resultados

En este ensayo clínico se evaluó un total de 61 pacientes, y los resultados se detallan a continuación.

Con respecto a la valoración del dolor, en el grupo de pacientes a los que la penicilina i.m. se inyectó con diluyente

El método seguido fue la derivación desde la consulta del médico de

atención primaria (MAP) de los pacientes que precisaran tratamiento

con penicilina i.m. a la consulta de cinco enfermeras asignadas para

administrar la inyección.

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de agua de inyección (grupo control) se obtuvo una media de dolor de 7,33 (DE ± 2,02), teniendo un rango de valores de 10-2. En el grupo de pacientes a los que la penicilina i.m. se administró con diluyente diclofenaco (grupo de intervención) encontramos una media de dolor de 3,58 (DE ± 2,55), teniendo un rango de valores de 9-0. Estos resultados son estadísticamente significativos para una p de 0,0003. Dichos resultados se detallan en la figura 2.

En relación con la variable “persistencia de dolor en las 24 horas post-inyección”, en el grupo control tenemos un 33,33% de pacientes que expresan la persistencia de dolor en la zona de inyección, frente al 9,68% de pacientes del grupo de intervención con persistencia de dolor. Estos resultados podemos confirmar que son estadísticamente significativos para una p de 0,0311. Estos resultados quedan expresados en la tabla 1.

En la evaluación de la variable “cristalización de la mezcla”, tenemos que un 30% de los preparados para inyección en el caso del grupo control presentan cristalización con agua de inyección como diluyente para la penicilina i.m., mientras que un 9,68% de los preparados para inyección del grupo de intervención presentan cristalización en la mezcla con diclofenaco como diluyente para la penicilina i.m. No nos es posible evidenciar un resultado estadísticamente significativo con estos valores (tabla 1), ya que obtenemos una p de 0,0586.

En cuanto a la aparición de complicaciones, podemos afirmar que no hemos encontrado ningún caso en el que se hayan observado complicaciones tras la administración de penicilina G benzatina i.m. utilizando como diluyente diclofenaco, a excepción de un paciente que presentó leve epistaxis tras 12 h de administrada la inyección. No hemos encontrado complicaciones para la administración de penicilina G benzatina i.m. empleando como diluyente agua de inyección. Estos resultados se recogen en la tabla 1.

Discusión

Una vez revisada la bibliografía existente, sólo hemos encontrado el siguiente estudio: Lidocaine as a diluent for administration of benzathine penicillin3, datado en 1998, que compara la administración de penicilina G benzatina Figura 1.

Nursing. 2011, Mayo 61

aeedición

española

Correspondencia: Vanessa Barriopedro Guerrero

Correo electrónico: vbarriopedro.gapm10@salud.madrid.org

Figura 2. Media de dolor en los pacientes

con dos diluyentes: agua de inyección y lidocaína hidroclohidrato al 1%, usándose como profilaxis de la fiebre reumática en 18 pacientes mayores de 9 años. En sus resultados expresan que el uso de lidocaína como diluyente no modifica la concentración sérica de la penicilina y reduce significativamente el dolor en la administración; sin embargo, apuntan la potencial toxicidad en el uso de lidocaína. Dicho estudio no sería extrapolable al que se ha desarrollado en nuestro caso, ya que las características de la muestra difieren en ambos estudios.

Observando los resultados obtenidos en nuestro ensayo clínico, podría recomendarse el uso de diclofenaco como diluyente para la administración de penicilina G benzatina i.m., ya que hemos obtenido resultados estadísticamente significativos en cuanto a la disminución del dolor y a la no persistencia de éste en las 24 h siguientes a la administración. No hemos encontrado resultados estadísticamente significativos para

la cristalización de la mezcla con el diluyente diclofenaco, aunque sí podemos observar la disminución de los casos. Probablemente este resultado puede verse condicionado por un tamaño muestral pequeño.

No hemos descrito complicaciones reseñables, a excepción de un caso de epistaxis en el grupo de intervención que creemos no está relacionado con el uso de diclofenaco como diluyente, ya que no hay datos que evidencien dicha relación en las bases bibliográficas consultadas.

Las limitaciones o puntos débiles de nuestro estudio podrían ser la variabilidad interpersonal en la realización de la técnica de inyección, ya que en ella participaron cinco profesionales de enfermería diferentes. Encontramos también que el dolor es una percepción subjetiva de cada individuo que podría condicionar los resultados obtenidos.

Podríamos concluir diciendo que al ser un estudio simple ciego, puede condicionar la valoración que los

pacientes hacen del dolor, puesto que existe una interacción entre el profesional que administra la medicación, conocedor del grupo al que pertenece el paciente, y éste.

Conclusiones

El uso de diclofenaco como diluyente en la administración de penicilina G benzatina i.m. disminuye el dolor de la inyección, la persistencia de dolor local en las 24 h siguientes a la administración, y probablemente reduzca la cristalización de la mezcla, no encontrando complicaciones en su uso.

Agradecimientos

A las enfermeras que han participado activamente en el desarrollo de este ensayo clínico, por su colaboración y esfuerzo en la atención a los pacientes, por su calidad en la asistencia y su gran labor técnica que ha llevado este estudio a buen fin.

A todo el equipo de médicos del CS Pintores, sin cuya colaboración en la captación y derivación de los pacientes no habría sido posible poner en marcha nuestro estudio.

Al equipo directivo del CS Pintores, y en especial al equipo de enfermería, por su constante apoyo y por acoger nuestra propuesta modificando la organización interna del trabajo con los pacientes en el centro, haciendo posible este ensayo clínico. ae

Bibliografía1. Fundación Index. Situación actual y propuestas de futuro. I Reunión sobre enfermería basada en la evidencia. Granada, 29 de noviembre de 2002. Index Enferm. 2003;40-41:47-50.

2. Esteban C, Requena T, Sanjurjo M, Fernández I, Rodríguez C, Maciá MA, et al. Medimecum, guía de terapia farmacológica. Adis Internacional; 2009. p. 482.

3. Amir J, Ginat S, Cohen YH, Marcus TE, Keller N, Varsano I. Lidocaine as a diluent for administration of benzathine penicillin G. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:890-3.

4. Esteban C, Requena T, Sanjurjo M, Fernández I, Rodríguez C, Maciá MA, et al. Medimecum, guía de terapia farmacológica. Adis Internacional; 2009. p 672.

8,00

6,00

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%

Persistencia de dolor Cristalización de tras 24 h (n) la mezcla (n)

Complicaciones

Grupo control con diluyente agua de inyección (n=30) 33,33% (10 casos) 30% (9 casos) 0

Grupo intervención con diluyente diclofenaco (n=31) 9,68% (3 casos) 9,68% (3 casos) 1

Tabla 1. Resultados del estudio

7,33 %

3,58 %

Dolor grupo intervenciónDolor grupo control