DIURÉTICOSDr. Dahyr Olivas Medina

DIURÉTICOS: CLASIFICACIÓNASA

Tiazidas

Ahorradores de K+

Osmóticos

Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica

Diuréticos menores

CASO CLÍNICO• Paciente de 68 años, masculino, con antecedente de

Insuficiencia cardiaca desde hace 10 años, el cual dejo de tomarse todo sus medicamentos porque entró en un cuadro depresivo por que su esposa lo dejó

• Ingresa a la UCI, donde usted se encuentra, lo explora, encontrando datos de dificultad respiratoria, taquipnea y estertores crepitantes generalizadas con hipoventilacion bibasal

• Su TA es de 140/80, tiene una FC de 120, con FR de 36 y una SATO2 de 70%

• Se toma una radiografía de tórax portátil la cual muestra grave congestión pulmonar con datos compatible con edema pulmonar agudo

Decide administrar un diurético IV para mejorar el edema pulmonar ¿cuál utilizaría?

a) Furosemideb) Acetazolamidac) Manitold) Hidroclorotiazidae) Triamtereno

Decide administrar un diurético IV para mejorar el edema pulmonar ¿cuál utilizaría?

a) Furosemideb) Acetazolamidac) Manitold) Hidroclorotiazidae) Triamtereno

DIURÉTICOS DE ASA

De los siguientes diuréticos ¿ cual se considera de “techo alto”?

a) Hidroclorotizidab) Clortalidonac) Espironolactonad) Bumetanidae) Amiloride

De los siguientes diuréticos ¿ cual se considera de “techo alto”?

a) Hidroclorotizidab) Clortalidonac) Espironolactonad) Bumetanidae) Amiloride

Diuréticos de Asa

Furosemide

Bumetanida

Torasemide

Ac Etacrínico

Diuréticos de asa: Generalidades• Son derivados de las sulfonamidas a excepción del ac.

Etacrínico

• Se excreta por túbulo contorneado proximal

• Inhiben co-transportador Na/K/2Cl en la rama ascendente delgada del asa de henle

• Se acumula Na, Cl, K e hidrogeniones en túbulo

• Tolerancia a largo plazo por SRAA

Diuréticos de Asa: INDICACIONESInsuficiencia cardiáca grave

Edema Pulmonar Agudo

Hipertensión

Crisis hipertensivas

Insuficiencia Renal con retención hidrosalina

Cirrosis hepática con retención de líquidos

FurosemideTecho alto

Venodilatación

Inicio de acción: 10-20 min IV

Duración: 5-6 horas

Máximo efecto: 1.5 horas

Dosis: 20-250mg al día

Metabolismo y excreción: Renal

BumetanidaTecho alto

Inhiben co-transportador Na/K/2Cl en la rama ascendente delgada del asa de henle

Inicio de acción: 30 min

Efecto máximo: 90 min

Duración 4-5 horas

Dosis: 0.5-2mg c12hrs

No se ha demostrado utilidad en HAS

Metabolismo hepático y excreción renal

La Furosemide y en menor medida otros diuréticos de asa causan:

a) Nefrotoxicidadb) Ototoxicidadc) Cardiotoxicidadd) Edema cerebrale) Miopatía

La Furosemide y en menor medida otros diuréticos de asa causan:

a) Nefrotoxicidadb) Ototoxicidadc) Cardiotoxicidadd) Edema cerebrale) Miopatía

Diuréticos de Asa: Efectos adversosOtotoxicidad reversible

Sensibilidad cruzada con sulfonamida (excepto ac. Etacrínico)

Hipopotasemia

Hiponatremia

Hipercalcemia (osteoporosis)

Hiperglucemia (menos que tiazidas)

Hipertrigliceridemia (menos que tiazidas)

Alcalosis metabólica hipoclorémica a altas dosis

Diuréticos de Asa: Contraindicaciones

Anuria

Deshidrtación

Discrasias sanguíneas

No usar IV si no se puede monitorizar electrolitos séricos

Caso clínico• Paciente de 78 años de edad, con HAS y osteoporosis

que acude a su consultorio para su cita mensual de control

• Actualmente tratado con amlodipino 10mg la día

• A la EF se encuentra una TA de 160/90

De lo siguientes fármacos ¿cuál utilizaría como la mejor opción como antihipertensivo?

a) Furosemideb) Bumetanidac) Ac. Etacrínicod) Espironolactonae) Hidroclorotiazida

De lo siguientes fármacos ¿cuál utilizaría como la mejor opción como antihipertensivo?

a) Furosemideb) Bumetanidac) Ac. Etacrínicod) Espironolactonae) Hidroclorotiazida

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Acción corta: Clorotiazida, Hidroclorotiazida

Acción intermedia: Indapamida, Xipamida

Acción prolongados: Clortalidona

Diuréticos Tiazidícos: Generalidades• Tratamiento de primera línea en HAS sin comorbilidades• Útiles en afroamericanos y >50 años• Inhibición de la reabsorción de NA y Cl en el túbulo

contorneado distal• Acúa en luz tubular al ser excretado• Pueden aumentar las excreción K+• Son de techo bajo• Actúan mal con la IRC

Diuréticos Tiazídicos: Indicaciones

Edema cardiogénico

Antihipertensivo

Retención Hidrosalina de

cualquier etiología

Hidroclorotiazida

Prototipo tiazídico

HAS: 12.5- 100mg c24hrs

Dosis mayores se correlacionan mas con efectos adversos

Se prefiere la combinación con ARA2 y IECA´s

Inicio de acción: 1-2 horas

Duración: 16-24 hrs

Metabolismo y excreción renal

De los siguientes afectos adveros ¿ Cual es causado por las tiazidas?

a) Hiperglicemiab) Hiperuricemiac) Hipercalcemiad) Impotenciae) A y B son correctosf) Todos menos E son correctos

De los siguientes afectos adveros ¿ Cual es causado por las tiazidas?

a) Hiperglicemiab) Hiperuricemiac) Hipercalcemiad) Impotenciae) A y B son correctosf) Todos menos E son correctos

Tiazidas: Efectos adversos

Hipopotasemia

Hiponatremia

Hiperglicemia (diabetes)

Hiperuricemia (gota)

Dislipidemia

Impotencia

Tiazidas: Contraindicaciones

Insuficiencia Renal Grave

Hipopotasemia

Arrítmias ventriculares

Embarazo

Tiazidas: Interacciones farmacológicas

• Esteroides: retención hidrosalina• AINES: disminución de PG que disminuye su efecto diurético

• Antiarrítmicos: que prolonguen el periodo QT pueden desencadenar arrítmias (hipopotasemia)

• Antiobióticos: Aminoglucósidos pueden aumentar su nefrotoxicidad

• Probenecid: inhibe la excreción renal del diurético

DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+

Diuréticos ahorradores de K+

Inhibidores de los canales de Na+ de la membrana epitelial

AmiloridaTriamtereno

Antagonistas de los receptores de

mineralocorticoides (no entran a luz

tubular)

EspironolactonaEplerenona

(IECA´s y ARA2)

INDICACIONES

Edema de origen

cardiáca

Hipertensión

Retención hidrosalina en cirrosis

Amiloride y Triamtereno

• Inhiben el intercambiador Na/H+ en túbulo distal y colector

•De manera indirecta se ahorra el K+ y Mg+ al solo perder Na+

•Acción independiente de la aldosterona

Amiloride/ Triamtereno: Efectos AdversosHiperpotasemia

Acidocis

Hipotensión ortostática

Anorexia, nauseas, vómito

Discrasias sanguíneas

Toxicidad digitálica (hiperpotasemia)

Hiponatremia

Amiloride/ Triamtereno: Contraindicaciones

Hipersensibilidad

Hiperpotasemia

Insuficiencia Renal Aguda

Uso de Suplementos de

K+

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Manitol es el útil clínicamente…

Manitol

Urea

Glicerol

Isosorbide

Diuréticos osmóticos: Generalidades• Al filtrarse a luz tubular ejerce su efecto diurético al atraer

agua por ósmosis logrando una orina isosmótica• Tienen una natriuresis variable• El fármaco que se últiliza casi de forma exclusiva en la

clínica es el manitol• Sus indicaciones son diferentes en comparación a los

demás diuréticos

Manitol: Indicaciones

Reducción de la presión intracraneal asociada a edema cerebral.

Disminución de la presión intraocular, mientras se realizan otras medidas.

Oliguria o fracaso renal agudo.

ManitolDiuresis: 15-30 min

Reducción de la presión intracraneal: 15 min

Efecto máximo Diuresis: 1h

Reducción de la presión intracraneal: 3-8hDuración: Diuresis 3-8h, Reducción de la presión intracraneal 3-

8h90% del manitol se filtra por el glomérulo y 10% se reabsorbe

Metabolismo: poco pero es hepático

Eliminación: Renal

Manitol: Efectos Adversos

SNC. Convulsiones, mareos, cefalea, visión borrosa.

Cardiovascular. Edema, hiper/hipotensión, taquicardia

Pulmonar. Edema pulmonar

Gastrointestinal. Náuseas, vómitos, diarrea

Metabólico. Hiper/hiponatremia, hiperkaliemia, acidosis, deshidratación

Dermatológico. Urticaria, necrosis cutánea

Otros. Fiebre, rinitis, boca seca, escalofríos, sed.

Manitol: Contraindicaciones

Insuficiencia cardíaca congestiva.

Edema pulmonar.

Anuria.

Hemorragia intracraneal activa.

Deshidratación severa.

Administración concomitante de sangre completa.

DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Acetazolamida• Suprime la absorción de HCO3 en el túbulo contorneado

proximal• Alcalinización de la orina• Diurético débil• Raramente se usan como diuréticos• Aplicación más utilizada es con el glaucoma• Tiene propiedades anticonvulsivas• Se utiliza en el “mal de la montaña”

Acetazolamida: Efectos adversosHipersensibilidad (rash→Steven –Johnson)

Parestesias

Tinnitus

Anorexia

Alteraciones del gusto y trastornos gastrointestinales

Acidosis metabólica

Alteración del balance electrolítico

Discrasias sanguíneas

Acetazolamida: Contraindicaciones

Hipersensibilidad

Insuficiencia Hepática

Insuficiencia Renal avanzada

Acidosis hiperclorémica

Hiperclorémia

Embarazo y Lactancia

Glaucoma de ángulo cerrado crónico

DIURÉTICOS MENORES

Efectos diuréticos indirectosAntagonistas de Ca+ tipo dihidropiridina: inhibición de la liberación de aldosterona por angiotensina

Dopamina por medio de los receptores D1, inhibe la acción de la aldosterona

Adenosina, por medio del receptor A1, dilata la arteria aferente glomerular.