Date post: | 28-Jan-2016 |
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EL DESFIBRILADOR-CARDIOVERTOR EL DESFIBRILADOR-CARDIOVERTOR IMPLANTABLE Y LA MUERTE SUBITA, IMPLANTABLE Y LA MUERTE SUBITA,
PASADO, PRESENTE Y FUTUROPASADO, PRESENTE Y FUTURO
LO MAS PROBABLELO MAS PROBABLEEnfermedad cardíaca
1 de 5
Cáncer1 de 7
Cómomorimos Cómomorimos
Probabilidad Total de morir,Por cualquier causa1 de 1 (100%)
Derrame cerebral1 de 24
Ataque con arma de fuego1 de 314
Accidentepeatonal1 de 626
Ahogamiento1 de 1008
Accidente enmotocicleta1 de 1020
Fuego o humo1 de 1113
Accidente enbicicleta1 de 4919
Accidenteaeroespacial1 de 5051
DisparoAccidental deArma de fuego1 de 5134
Electrocuciónaccidental1 de 9968
EnvenenamientoPor alcohol1 de 10048
Picadurade avispón, avispa
O abeja1 de 56789
Pena de muerte1 de 62468
Rayo1 de 79746
Terremoto1 de 117127
Inundación1 de 144156
Fuente: Consejo Nacional de Seguridad (EUA), datos del 2003; gráfico de NGM
Descarga defuegos artificiales
1 de 340733
LO MENOS PROBABLELO MENOS PROBABLE
Suicidio1 de 119
Caída1 de 218
Clima caluroso1 de 13729
Accidente de véhículode motor1 de 84
¿COMO SE DEFINE LA MUERTE CARDIACA ¿COMO SE DEFINE LA MUERTE CARDIACA SUBITA?SUBITA?
““Muerte natural debido a causas Muerte natural debido a causas cardíacas, precedida por perdida cardíacas, precedida por perdida
abrupta de la conciencia en la abrupta de la conciencia en la primera hora desde el inicio de los primera hora desde el inicio de los
síntomas; aunque pueda existir síntomas; aunque pueda existir enfermedad cardíaca previa, enfermedad cardíaca previa,
el momento y modo de morir se el momento y modo de morir se consideran inesperados”consideran inesperados”
Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In Braunwald E (ed). Heart Disease: A Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In Braunwald E (ed). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular MedicineTextbook of Cardiovascular Medicine
Intracelular
Extracelular
QRSQRS
SUBSTRATO ANATOMICOSUBSTRATO ANATOMICOEN T.V. ISQUEMICAEN T.V. ISQUEMICA
““Necesitamos identificar Necesitamos identificar pacientes en alto riesgo entre pacientes en alto riesgo entre aquellos que parecen estar a aquellos que parecen estar a
bajo riesgo de morir bajo riesgo de morir súbitamente”súbitamente”
““Necesitamos identificar Necesitamos identificar pacientes en alto riesgo entre pacientes en alto riesgo entre aquellos que parecen estar a aquellos que parecen estar a
bajo riesgo de morir bajo riesgo de morir súbitamente”súbitamente”
Josephson M & Wellens H. Circulation 2004; 109: 2685-2691Josephson M & Wellens H. Circulation 2004; 109: 2685-2691
Muerte Cardíaca SúbitaMuerte Cardíaca SúbitaMuerte Cardíaca SúbitaMuerte Cardíaca Súbita
$$- Efectividad- Efectividad
SistemaSistemaGeneral General de Saludde Salud
ConocimientoConocimientode losde los
dispositivosdispositivos
DAIDAITRCTRC
TRC-DTRC-D
MÉDICOSMÉDICOSGenerales Generales InternistasInternistas
Cardiólogos Cardiólogos ElectrofisiólogosElectrofisiólogos
POBLACIONPOBLACIONPOBLACIONPOBLACION
Médicos de urgenciasMédicos de urgenciasMédicos generalesMédicos generales
Médicos InternistasMédicos Internistas
Cardiólogos clínicosCardiólogos clínicos
Cat./Eco.Cat./Eco.
ElectrofisiólogosElectrofisiólogos
Implante de Implante de DispositivosDispositivos
Tratamiento básico Tratamiento básico generalgeneral ASA / BB / IECA / EstatinasASA / BB / IECA / Estatinas
ASA / BB / IECA / EstatinasASA / BB / IECA / Estatinas
Insulina / TiroxinaInsulina / Tiroxina Digital / Diurético Digital / Diurético
HTA / DM / Obesidad / HTA / DM / Obesidad / TSH / DislipidemiaTSH / Dislipidemia
Estratificación de riesgoEstratificación de riesgoMétodos diagnósticosMétodos diagnósticosno invasivos / Invasivosno invasivos / Invasivos
Manejo patología Manejo patología cardiovascularcardiovascular
Identificación subgruposIdentificación subgrupos
IAM – CMD – Falla cardíacaIAM – CMD – Falla cardíacaArritmias ventriculares – MCS abortadaArritmias ventriculares – MCS abortada
Muerte Cardíaca SúbitaMuerte Cardíaca SúbitaMuerte Cardíaca SúbitaMuerte Cardíaca Súbita
Causa ConocidaCausa Conocida Causa DesconocidaCausa Desconocida
CMI / CMD valvular / CMNID / CMCHCMI / CMD valvular / CMNID / CMCH IAM / ACV / Canalopatía / CMHAOIAM / ACV / Canalopatía / CMHAO
HTA / DM / Tabaco / DislipidemiaHTA / DM / Tabaco / Dislipidemia No identificación de síntomasNo identificación de síntomas
Muerte prematura no deseadaCF I – II
Productivos e Importantes Socialmente
Muerte predecibleMala condiciónHospitalización
Refractario fármacos
PORQUE?
Control Fx de riesgoControl Fx de riesgo
No estratificaciónNo estratificación
No acceso al SGSSNo acceso al SGSS
Factores riesgo y Factores riesgo y antecedentesantecedentes
SecuelasSecuelas No Secuelas o secuelas mínimasNo Secuelas o secuelas mínimas
IAM Extenso / FE↓↓ / CMD (Alta mortalidad arrítmica)IAM Extenso / FE↓↓ / CMD (Alta mortalidad arrítmica) Manejo farmacológicoManejo farmacológico
Cambio estilo de vidaCambio estilo de vida
Manejo de factores riesgo CVManejo de factores riesgo CV
Manejo farmacológico yno farmacológico
Manejo farmacológico yno farmacológico
Cambio Estilo de vidaCambio Estilo de vida
Manejo factores riesgo CVManejo factores riesgo CV
CF I - IICF I - II CF II - IIICF II - III CF III - IVCF III - IV
IAMIAM
EpidemiologíaEpidemiología
40%40% de los IAM se acompañan de algún grado de los IAM se acompañan de algún grado de disfunción ventricular izquierda.de disfunción ventricular izquierda.
La mayoría de los estudios demuestran que el La mayoría de los estudios demuestran que el 50%50% de los pacientes con disfunción ventricular de los pacientes con disfunción ventricular izquierda son asintomáticos.izquierda son asintomáticos.
Muerte súbita Muerte súbita 0,1 a 0,2% 0,1 a 0,2% por año, 4 a 6 veces la por año, 4 a 6 veces la de la población general.de la población general.
Estratificar el riesgo paraEstratificar el riesgo paramuerte súbitamuerte súbita
Estratificar el riesgo paraEstratificar el riesgo paramuerte súbitamuerte súbita
ClínicosClínicosEdadEdad
SíncopeSíncopeCF > IICF > IIAnginaAngina
PalpitacionesPalpitaciones
ECGECG
AnormalAnormal
EEF (+)EEF (+)
TV ó FVTV ó FV
ECOECO
FE < 30%FE < 30%
Holter ECGHolter ECG
> 10 LVP> 10 LVPVariabilidad RRVariabilidad RR
TVNSTVNS
CATETERISMO CATETERISMO CARDIACOCARDIACO
Enfermedad coronariaEnfermedad coronariaAnomalia estructuralAnomalia estructural
ECGspECGsp
AnormalAnormal
RIESGO ALTO RIESGO ALTO PARA MUERTE PARA MUERTE
SUBITASUBITA
TWATWA
AnormalAnormalTAMAÑO TAMAÑO
IAMIAM
BRSBRS
AnormalAnormal
Aprender a conjugarAprender a conjugarbien un verbobien un verbo
REVASCULARIZARREVASCULARIZAR
El revascularizaEl revasculariza
Vosotros Vosotros RevascularizaisRevascularizais
Ellos revascularizanEllos revascularizan
ESTRATIFICARESTRATIFICAR
Yo estratificoYo estratifico
Tu estratificasTu estratificas
El estratificaEl estratifica
Nosotros estratificamosNosotros estratificamos
Vosotros estratificaisVosotros estratificais
Ellos estratificanEllos estratifican
Prevención de la muerte cardíaca Prevención de la muerte cardíaca súbitasúbita
Toda prevención inicia con Toda prevención inicia con
la estratificación de riesgo!!la estratificación de riesgo!!
La estratificación de riesgo en los pacientes cardiópatas debe La estratificación de riesgo en los pacientes cardiópatas debe
realizarse de manera sistemática, basada en los parámetros de realizarse de manera sistemática, basada en los parámetros de
vulnerabilidad arritmogénica y vulnerabilidad arritmogénica y NONO en la estimación caprichosa y en la estimación caprichosa y
subjetiva, en los vicios arraigados de la práctica médica o en la subjetiva, en los vicios arraigados de la práctica médica o en la
ignorancia de los estudios que demuestran ignorancia de los estudios que demuestran
científicamente su utilidad.científicamente su utilidad.
Prevención primaria y secundariaPrevención primaria y secundaria
Pacientes con alto riesgo de sufrir muerte Pacientes con alto riesgo de sufrir muerte cardiaca súbita que no han experimentado cardiaca súbita que no han experimentado un episodio de arritmia colapsanteun episodio de arritmia colapsante
Pacientes que ya han experimentado un Pacientes que ya han experimentado un episodio de arritmia ventricular colapsante, episodio de arritmia ventricular colapsante, paro cardiaco o taquicardia ventricular paro cardiaco o taquicardia ventricular sostenidasostenida
Estrategias generales de manejo a Estrategias generales de manejo a largo plazo en pacientes largo plazo en pacientes
post-IAMpost-IAM
1.1. Reducción de factores de riesgo para Reducción de factores de riesgo para evitar futuros eventos coronarios.evitar futuros eventos coronarios.
2.2. Preservar la función cardíaca y evitar el Preservar la función cardíaca y evitar el desarrollo de falla cardíaca.desarrollo de falla cardíaca.
3.3. Prevenir la muerte cardíaca súbita.Prevenir la muerte cardíaca súbita.
Recomendaciones y niveles de evidencia para Recomendaciones y niveles de evidencia para implante de CDAI implante de CDAI
Nivel A:Nivel A: Información derivada de múltiples estudios clínicos aleatorizados o meta-análisisInformación derivada de múltiples estudios clínicos aleatorizados o meta-análisis
Múltiples poblaciones evaluadas Múltiples poblaciones evaluadas
Nivel B:Nivel B: Información derivada de un estudio único aleatorizado o de estudios clínicos no aleatorizados Información derivada de un estudio único aleatorizado o de estudios clínicos no aleatorizados
Población evaluada es limitadaPoblación evaluada es limitada
Nivel C:Nivel C: Consenso de expertos, estudios de casos Consenso de expertos, estudios de casos
Muy limitada población evaluadaMuy limitada población evaluada
Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III
• DeberíaDebería• Es recomendadoEs recomendado• Esta indicadoEsta indicado• Es útil/ efectivo/ Es útil/ efectivo/
beneficobenefico
• Es razonable• Puede ser util/
efectivo/ benefico• Esta
probablemente recomendado o indicado
• Puede ser considerado
• Puede ser razonable
• Utilidad/efectividad es desconocida/incierta/ o no claramente establecida
• No recomendado• No indicado• No es
util/efectivo/benefico• Puede ser peligroso
MADIT IIMADIT II
(Multicenter Automatic Desfibrillator Trial II)(Multicenter Automatic Desfibrillator Trial II)
PoblaciónPoblación Sobrevivientes de un IAM, FE<30%.Sobrevivientes de un IAM, FE<30%.
Punto Final PrimarioPunto Final Primario Mortalidad por Todas las Causas.Mortalidad por Todas las Causas.
Dispositivo evaluadoDispositivo evaluado CDAI.CDAI.
Diseño del estudioDiseño del estudio
Aleatorización 2:3 Aleatorización 2:3
•TMCTMC
•TMC +CDAI.TMC +CDAI.
Tamaño Estudio: Tamaño Estudio: 1232 pacientes / 76 centros.1232 pacientes / 76 centros.
Hallazgos principalesHallazgos principales CDAI redujo en 36% el riesgo de mortalidad por todas las causas en CDAI redujo en 36% el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes sobrevivientes de un IAM.pacientes sobrevivientes de un IAM.
ImportanciaImportanciaPrimer estudio que demuestra que los CDAI profilácticos salvan la vidas de Primer estudio que demuestra que los CDAI profilácticos salvan la vidas de aquellos pacientes que han sufrido un IAM extenso aun si estos pacientes no aquellos pacientes que han sufrido un IAM extenso aun si estos pacientes no han tenido arritmias.han tenido arritmias.
CDAI PROFILÁCTICO EN IAM MAS CDAI PROFILÁCTICO EN IAM MAS DISFUNCIÓN DEL VI (MADIT-II)DISFUNCIÓN DEL VI (MADIT-II)
Moss AJ et al NEJM 2002; 346:877Moss AJ et al NEJM 2002; 346:877
MADIT – II: 8 – YEAR FOLLOW-UPMADIT – II: 8 – YEAR FOLLOW-UP
Hazard Ratios:Hazard Ratios:8 years: 0.638 years: 0.630-4 years: 0.590-4 years: 0.594-8 years: 0.714-8 years: 0.71
N=1232N=1232
Non-ICDNon-ICD
ICDICD
P<0.001P<0.001
Mo
rtal
ity
%M
ort
alit
y %
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
00 11 22 33 44 55 66 77 88
Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.
RISK OF ALL CAUSE MORTALITY IN THE RISK OF ALL CAUSE MORTALITY IN THE CONVENTIONAL THERAPY GROUP FOR CONVENTIONAL THERAPY GROUP FOR
PRESPECFIED RISK FACTORS PRESPECFIED RISK FACTORS
Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.
# RISK # RISK FACTORSFACTORS
Mortality Rate Mortality Rate CONV . RxCONV . Rx ICD RxICD Rx
0 8% 7%
11 28%28% 15%15%
1 22% 9%
2 32% 15%
332% 29%
VHR Gp 43% 51%
(Bun>50mg/dl)
OUTCOME BY RISK SCORE AND OUTCOME BY RISK SCORE AND TREATMENT GORUPTREATMENT GORUP
Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.
HR = 0.96
HR = 0.51
HR = 0.99
CONV
ICD
60
40
20
2 ye
ar M
ort
alit
y %
No . Risk factors: 0 1-3 BUN> 50 mg/dl
% of Patients: 29% 66% 5%
MADIT – II: 2 – year Mortality by Risk MADIT – II: 2 – year Mortality by Risk FactorsFactors
Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.
COMPANIONCOMPANION(Comparación de la Terapia Medica versus Estimulación y/o (Comparación de la Terapia Medica versus Estimulación y/o
Desfibrilación en Pacientes con Falla Cardíaca)Desfibrilación en Pacientes con Falla Cardíaca)
PoblaciónPoblación Pacientes con Falla Cardiaca, NYHA III/IV, QRS > 120 mseg, PR> 150 mseg.Pacientes con Falla Cardiaca, NYHA III/IV, QRS > 120 mseg, PR> 150 mseg.
Punto Final PrimarioPunto Final Primario Combinación de Mortalidad por Todas las Causas o Primera Hospitalización Combinación de Mortalidad por Todas las Causas o Primera Hospitalización (aleatorización a primer evento).(aleatorización a primer evento).
Dispositivo evaluadoDispositivo evaluado TRC / TRC-D.TRC / TRC-D.
Diseño del estudioDiseño del estudio
Aleatorización 1:2:2Aleatorización 1:2:2
•TMOTMO
•TMO+TRCTMO+TRC
•TMO+TRC-DTMO+TRC-D
Tamaño Estudio: Tamaño Estudio: 1520 pacientes / 128 centros.1520 pacientes / 128 centros.
Hallazgos principalesHallazgos principales
1.- TRC / TRC-D reduce en 19 y 20% respectivamente, mortalidad por todas 1.- TRC / TRC-D reduce en 19 y 20% respectivamente, mortalidad por todas las causas o tiempo a la primera hospitalización las causas o tiempo a la primera hospitalización
2.- TRC-D redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (incluye muerte 2.- TRC-D redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (incluye muerte arrítmica) en 36% en relación a TMO.arrítmica) en 36% en relación a TMO.
ImportanciaImportanciaPrimer y más grande estudio que investiga la hospitalización y muerte de Primer y más grande estudio que investiga la hospitalización y muerte de pacientes con falla cardiaca portadores de un dispositivo (TRC) como nueva pacientes con falla cardiaca portadores de un dispositivo (TRC) como nueva herramienta en el manejo de pacientes con falla cardiacaherramienta en el manejo de pacientes con falla cardiaca
A.A. Punto Final Primario Muerte u Punto Final Primario Muerte u Hospitalización por Cualquier CausaHospitalización por Cualquier Causa
Even
t-fr
ee S
urvi
val (
%)
100100
8080
6060
4040
2020
00
00 120120 240240 260260 480480 600600 720720 840840 960960 10801080
Pacemaker(414 events p=0.014) Pacemaker(414 events p=0.014)
Pacemaker-defibrillator (390 events, p=0.010)Pacemaker-defibrillator (390 events, p=0.010)
Pharmacologic therapy (216 events)Pharmacologic therapy (216 events)
Days after RandomizationDays after Randomization
COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50
B. Punto Final Secundario Muerte por Cualquier Causa
B. Punto Final Secundario Muerte por Cualquier Causa
Even
t-fr
ee S
urvi
val (
%)
100100
8080
6060
4040
2020
00
00 120120 240240 260260 480480 600600 720720 840840 960960 10801080
Pacemaker(131 events p=0.059)
Pacemaker(131 events p=0.059)
Pacemaker-defibrillator (105 events, p=0.003)Pacemaker-defibrillator (105 events, p=0.003)
Pharmacologic therapy (77 events)
Pharmacologic therapy (77 events)
Days after RandomizationDays after Randomization
COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50
SCD-HeFTSCD-HeFT
(Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)(Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
PoblaciónPoblación Pacientes con Falla Cardiaca, CF II / III NYHA, FE<35%.Pacientes con Falla Cardiaca, CF II / III NYHA, FE<35%.
Punto Final PrimarioPunto Final Primario Mortalidad por Todas las Causas.Mortalidad por Todas las Causas.
Dispositivo evaluadoDispositivo evaluado CDAI o Amiodarona.CDAI o Amiodarona.
Diseño del estudioDiseño del estudio
Aleatorización tres grupos 1:1:1 Aleatorización tres grupos 1:1:1
•TMC + PlaceboTMC + Placebo
•TMC + AmiodaronaTMC + Amiodarona
•TMC +CDAI.TMC +CDAI.
Tamaño Estudio: Tamaño Estudio: 2521 pacientes / 148 centros.2521 pacientes / 148 centros.
Hallazgos principalesHallazgos principales CDAI redujo en 23% el riesgo de mortalidad por todas las causas en CDAI redujo en 23% el riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con TMC.comparación con TMC.
ImportanciaImportancia Los CDAI en pacientes con falla cardiaca reducen mortalidad.Los CDAI en pacientes con falla cardiaca reducen mortalidad.
RECOMENDACIONES DEL RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESCCONSENSO ACC/ AHA/ ESC
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A:CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A:
Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo tratamiento médico optimo, con disfunción ventricular tratamiento médico optimo, con disfunción ventricular izquierda, con FE entre 30% y 40%, NYHA II-III, con o sin izquierda, con FE entre 30% y 40%, NYHA II-III, con o sin TVNS, con o sin EEF; en pacientes con TV y sincope, FV o TVNS, con o sin EEF; en pacientes con TV y sincope, FV o TV inestable no aplica la clase funcional.TV inestable no aplica la clase funcional.
Prevención primariaPrevención primaria
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
RECOMENDACIONES DEL RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESCCONSENSO ACC/ AHA/ ESC
CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA B:CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA B:
Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo tratamiento médico optimo, con disfunción ventricular tratamiento médico optimo, con disfunción ventricular izquierda, con FE entre 30-35%, NYHA I.izquierda, con FE entre 30-35%, NYHA I.
Prevención primariaPrevención primaria
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
RECOMENDACIONES DEL RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESCCONSENSO ACC/ AHA/ ESC
CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B:CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B:
Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA, recibiendo tratamiento médico óptimo, con ISQUEMICA, recibiendo tratamiento médico óptimo, con disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA II-III.disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA II-III.
Prevención primariaPrevención primaria
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
RECOMENDACIONES DEL RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESCCONSENSO ACC/ AHA/ ESC
CLASE II, NIVEL DE EVIDENCIA B:CLASE II, NIVEL DE EVIDENCIA B:
Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA, recibiendo tratamiento médico óptimo, con ISQUEMICA, recibiendo tratamiento médico óptimo, con disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA I.disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA I.
Prevención primariaPrevención primaria
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Meta-análisis prevención secundariaMeta-análisis prevención secundaria
Prevención secundaria de la muerte Prevención secundaria de la muerte cardíaca súbitacardíaca súbita
CLASE I:CLASE I:
1.- Tratar la falla cardiaca agresivamente (nivel de 1.- Tratar la falla cardiaca agresivamente (nivel de evidencia C)evidencia C)
2.- Tratar agresivamente la isquemia miocardica (nivel 2.- Tratar agresivamente la isquemia miocardica (nivel de evidencia C)de evidencia C)
3.- Revascularización miocardica está indicada 3.- Revascularización miocardica está indicada cuando el evento de FV es precedido de isquemia cuando el evento de FV es precedido de isquemia miocárdica aguda (nivel de evidencia B)miocárdica aguda (nivel de evidencia B)
A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
CLASE I: CLASE I:
4.- Si el paciente no se puede revascularizar y hay evidencia de IAM 4.- Si el paciente no se puede revascularizar y hay evidencia de IAM previo con disfunción ventricular izquierda y terapia medica optima, previo con disfunción ventricular izquierda y terapia medica optima, el implante de un CDAI está indicado cuando el paciente ha sido el implante de un CDAI está indicado cuando el paciente ha sido resucitado de una FV siempre y cuando su expectativa de vida con resucitado de una FV siempre y cuando su expectativa de vida con buena clase funcional sea estimada mayor de un año. (nivel de buena clase funcional sea estimada mayor de un año. (nivel de evidencia A) (PREVENCION SECUNDARIA).evidencia A) (PREVENCION SECUNDARIA).
5.- Un CDAI está indicado en pacientes con IAM previo, disfunción 5.- Un CDAI está indicado en pacientes con IAM previo, disfunción ventricular izquierda, recibiendo terapia medica optima, quienes se ventricular izquierda, recibiendo terapia medica optima, quienes se presentan con TV inestable hemodinamicamente (PREVENCION presentan con TV inestable hemodinamicamente (PREVENCION SECUNDARIA) y en quienes se tiene una expectativa de vida SECUNDARIA) y en quienes se tiene una expectativa de vida mayor a un año con buena clase funcional. (nivel de evidencia A).mayor a un año con buena clase funcional. (nivel de evidencia A).
Prevención secundaria de la muerte Prevención secundaria de la muerte cardíaca súbitacardíaca súbita
A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
CLASE IIa: CLASE IIa: CDAI es un tratamiento razonable para pacientes post-CDAI es un tratamiento razonable para pacientes post-IAM, con TV sostenida y recurrente, a pesar de recibir IAM, con TV sostenida y recurrente, a pesar de recibir terapia médica optima, con FE normal o cercana a lo terapia médica optima, con FE normal o cercana a lo normal y en quienes se espera una sobrevida mayor normal y en quienes se espera una sobrevida mayor de un año en buena clase funcional.de un año en buena clase funcional.
Prevención secundaria de la muerte Prevención secundaria de la muerte cardíaca súbitacardíaca súbita
A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Prevención secundariaPrevención secundaria
CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA A.CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA A.1.- Pacientes quienes tienen disfunción ventricular 1.- Pacientes quienes tienen disfunción ventricular
izquierda, recibiendo terapia medica óptima crónica, izquierda, recibiendo terapia medica óptima crónica, con cuadro de TV o FV, que tengan una expectativa con cuadro de TV o FV, que tengan una expectativa de vida superior a un año en buena clase funcional.de vida superior a un año en buena clase funcional.
B.- Cardiomiopatía Dilatada B.- Cardiomiopatía Dilatada NoNo Isquémica: Isquémica:
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA C:CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA C:
1.- Pacientes con sincope inexplicado, que tienen disfunción 1.- Pacientes con sincope inexplicado, que tienen disfunción ventricular izquierda a pesar de terapia medica optima ventricular izquierda a pesar de terapia medica optima crónica, con posibilidad de sobrevida superior a un año en crónica, con posibilidad de sobrevida superior a un año en buena clase funcional.buena clase funcional.
2.- Pacientes con TV sostenida, quienes tiene cardiomiopatía 2.- Pacientes con TV sostenida, quienes tiene cardiomiopatía dilatada no isquémica con FE normal o cerca a lo normal, dilatada no isquémica con FE normal o cerca a lo normal, recibiendo terapia médica óptima, con expectativa de vida recibiendo terapia médica óptima, con expectativa de vida mayor a un año en buena clase funcional.mayor a un año en buena clase funcional.
B.- Cardiomiopatía B.- Cardiomiopatía Dilatada No Dilatada No Isquémica:Isquémica:
Prevención secundariaPrevención secundaria
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
CLASE IIb, NIVEL DE EVIDENCIA C:CLASE IIb, NIVEL DE EVIDENCIA C:
1.- Desfibrilador puede ser considerado en pacientes con 1.- Desfibrilador puede ser considerado en pacientes con
disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, en NYHA I, disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, en NYHA I,
recibiendo terapia médica optima crónica, con esperanza recibiendo terapia médica optima crónica, con esperanza
de sobrevida superior a un año en buena clase funcional.de sobrevida superior a un año en buena clase funcional.
B.- Cardiomiopatía Dilatada B.- Cardiomiopatía Dilatada NoNo Isquémica: Isquémica:
Prevención secundariaPrevención secundaria
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Costo BeneficioCosto Beneficio
Camm et al. Eur Heart J; 2007: 28: 392-97Camm et al. Eur Heart J; 2007: 28: 392-97
Costo beneficioCosto beneficio
Camm et al. Eur Heart J; 2007: 28: 392-97Camm et al. Eur Heart J; 2007: 28: 392-97
Notes on calculation:Notes on calculation:
Implantable defibrillator cost per day calculated assuming an initial cost of $24,300 and a 5-year life ($24,300 / 5 years / 365 Implantable defibrillator cost per day calculated assuming an initial cost of $24,300 and a 5-year life ($24,300 / 5 years / 365 days per year= $13.32 per day); cost per day will increase if device therapy not continued for entire 5-year duration.days per year= $13.32 per day); cost per day will increase if device therapy not continued for entire 5-year duration.
Drug cost per day based on average wholesale price of drugs obtained from Thompson Red Book 2004 at their approved, Drug cost per day based on average wholesale price of drugs obtained from Thompson Red Book 2004 at their approved, target label dosages from Thompson PDR 2004. target label dosages from Thompson PDR 2004.
ICD & CRT-D Cost-EffectivenessICD & CRT-D Cost-Effectiveness
$2 $4$8
$13
$46 $47
$67
$0
$20
$40
$60
$80
ALTACE® (a
ce-inhibitor)
COREG® (b
eta-blocker)
CORDARONE (antiarrh
ythmic)
Implantable Defibrilla
tor
AVONEX® (in
terferon beta-1a)
ENBREL® (antiin
flammatory)
FUZEON® (a
ntiretro
viral)
Cos
t pe
r da
y(a
cqui
sitio
n co
sts
only
)
Compares Favorably to PharmacotherapyCompares Favorably to Pharmacotherapy
From: Myerburg RJ. Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation From: Myerburg RJ. Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation (Suppl I) 1992; 85: 1-2 – 1-10(Suppl I) 1992; 85: 1-2 – 1-10