EMBARAZO ECTOPICOGianfranco Astete Farfan
ECTÓPICO:
NIDACION y DESARROLLO DEL HUEVO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA
EXTRAUTERINO: NO ES IGUAL.
EPIDEMIOLOGIA 1/200 a 1/800-1000 GESTACIONES.
JAMAICA 1 de cada 28 nacimientos VIETNAM 1 de cada 40 nacimientos EEUU: 14% (1980)22% por 1000
embarazos (2007) Francia 21.9% por 1000 embarazos.
EPIMIOLOGIA AUMENTO: ITS por Chlamydia MORTALIDAD: Disminuida 10 veces (+) RECURRENCIA: 12 a 14 % 2da causa de mortalidad materna global
(9%) 1ra causa de muerte I trimestre Heterotópico 1 de 30 000 embarazos
ETIOLOGIA PROCESO QUE IMPIDAN O RETARDEN LA
MIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO. ALTERACIONES CONGENITAS. COMPRESIONES O ACODADURAS. OTROS:
ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD DE LA TROMPA, ESPASMOS,
CONTRACCIONES ANTIPERISTALTICAS, AUMENTO EN LA CAPACIDAD LITICA DEL
TROFOBLASTO AUMENTO EN LA RECEPTIVIDAD
ETIOLOGIA 40% Causa indeterminada Retraso del transporte del embrión (7 días) Ovulación contralateral ? ( 1/3 de las ovul.)
TUBÁRICA: SALPINGITIS ( 68.8%)
AGLUTINACIÓN: Pliegues del endosalpinx + adherencias forman cavidades que atrapan la Mórula
SALPINGITIS ITSMICA NUDOSA: Disfunción del mecanismo de transporte
ADHERENCIAS: Interfieren en la motilidad tubárica (17 a 27% Cirugía abdominal previa
ETIOLOGIA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
PREVIOS: Salpingoplastía: 15 a 25 % ( EE) Recanalización: 4% Salpingectomía por EE: 25 %
FALLA ANTICONCEPTIVA: 1.85% en < de 10 años 1.7% con método de coagulación bipolar
ETIOLOGIA FACTORES FUNCIONALES: - MIGRACIÓN EXTERNA DEL ÓVULO - REFLUJO MENSTRUAL - MOTILIDAD TUBÁRICA ALTERADA: * Cambios en concentraciones séricas de Estrógenos y Progesterona . * ACO de Progestágenos * DIU * ACE * Inducción de ovulación
ETIOLOGIA Aumento de la receptividad de la mucosa
tubárica al óvulo fecundado: FOCOS ENDOMETRIÓSICOS.
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
ALTERACIÓN DEL DESARROLLO EMBRIONARIO: 2/3 con anomalías estructurales significativas
FACTORES PREDISPONENTES 2a - 4a DECADA, MULTIPARA, ABORTOS, ESTERILIDAD, ECTÓPICO PREVIO, CIRUGIA TUBARIA, CIRUGIA UTERINA, CIRUGIA OVARICA,
APENDICITIS, INFECCIONES
POSTPARTO o POST ABORTO, INFECCIONES
PELVICAS, USO DEL DIU.
CLASIFICACION
CLASIFICACION TUBARICO: 90 - 95% - SUBDIVIDE EN
INTERSTICIAL O INTRAMURAL, ISTMICO 10%, AMPULAR 75%, INFUNDIBULAR O FIMBRICO.
TUBO OVARICO: EL SACO GESTACIONAL SE DESARROLLA ENTRE EL OVARIO Y LA TROMPA.
OVARICO: DENTRO DEL OVARIO 0.5%
CLASIFICACIONABDOMINAL:
PRIMARIO: IMPLANTADO DESDE EL PRINCIPIO EN CAVIDAD ABDOMINAL.
SECUNDARIO: IMPLANTADO PRIMERO EN LA TROMPA A OVARIO Y DESPUES EN CAVIDAD ABDOMINAL 2.5% HUEVO RODEADO POR ESTRUCTURAS ABDOMINALES Y LA PLACENTA SE ADHIERE AL INTESTINO, VEJIGA, HIGADO, DOUGLAS ETC.
CLASIFICACION INTRALIGAMENTARIO: LA ROTURA OCURRE EN LA PARTE DE
TROMPA UNIDA AL LIGAMENTO ANCHO Y SECUNDARIAMENTE SE PUEDE ANIDAR EN EL ESPESOR DEL LIGAMENTO ANCHO ENTRE LAS 2 HOJAS.
CERVICAL: UBICADO EN CERVIX - GENERALMENTE SE ABORTA, PERO CUANDO ALCANZA CIERTO VOLUMEN PUEDE LESIONAR EL CERVIX, 1 x 30.000 EMBARAZOS.
CORNUAL: EN LOS CUERNOS PUEDE DESARROLLAR UN EMBARAZO NORMAL PREVIO SIGNO DE PIZCAZECK O DAR LUGAR A UNA RUPTURA UTERINA POR ESTALLIDO DEL CUERNO MUY GRAVE Y CASI SIEMPRE OBLIGA A HISTERECTOMIA.
EMBARAZO TUBARICO PATOGENIA
IMPLANTACIÓN EN MUCOSA DEL ENDOSALPINX
INVASIÓN DE LA LÁMINA PROPIA
( muscular) Crece entre la luz tubárica y cubierta
peritoneal: Invasión de Vasos: HEMORRAGIA RETROPERITONEAL
DISTENSIÓN DEL PERITONEO: DOLOR ** NECROSIS RUPTURA HEMOPERITONEO
EMBARAZO TUBARICO PATOGENIA Sangrado que no coagula ( 15% HTO) Vellosidades coriales degeneradas o
hialinizadas Reacción decidual Endometrial por
Progesterona lútea: - Hipertrofia de cél. Secretoras Reacción - Hipercromatismo, pleomorfismo Arias Stella
- Aumento de actividad mitótica
CLINICA Síntomas
Dolor abdominal 99%Hemorragia uterina anormal 75%Amenorrea secundaria 68%Síncope 37%
SignosHipersensibilidad abdominal 80%Hipersensibilidad de los anexos 75%Masa anexial 53%Aumento tamaño uterino 29%Fiebre 2%
CLINICAPRIMEROS MESES: DOLOR CONSTANTE REFERIDO A FOSA
ILIACA CORRESPONDIENTE. ES INTERMITENTE O CONTINUO PERO NO
COLICO COMO EL DEL ABORTO. TUMOR PARAUTERINO, DOLOROSO AL TACTO, RETRASO MENSTRUAL O AMENORREA. SANGRE OBSCURA NEGRUZCA, ESCASA.
CLINICASEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: TUMOR CON PARTES FETALES CON UBICACION DIFERENTE DEL EMBARAZO NORMAL PARTES FETALES DEMASIADO FACILMENTE PALPABLES Y DOLOROSA LA PALPACION.
CLINICA A veces, coloración azul periumbilical
(signo de Cullen). Si hay sangre en el saco de Douglas, al
tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust)
LABORATORIO Sub beta HCG cuantificada Ultrasonido transvaginal Nivel de Progesterona
Sub Unidad Beta: Títulos bajos
Ectópico roto Ectópico no roto
__________________________________________________________________________
BHCG : 19.258 m UI/ml ---- 1499 m UI/ml
Progesterona: 10.45ng/ml ----- 1.73ng/ml
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL SENSIBILIDAD: 95-98 %
ESPECIFICIDAD: 88-99%
DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO:
TRIADA CLASICA:
1) UTERO VACIO
2) MASA ANEXIAL
3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embarazo intrauterino normal Quiste ovárico roto Cuerpo lúteo hemorrágico Aborto espontáneo Salpingitis Apendicitis Torsión anexial Endometriosis Diverticulitis
COMPLICACIONES
• REABSORCIÓN• HEMATOSALPINX• ABORTO TUBARIO• HEMORRAGIA
COMPLICACIONESTUBARICO – ITSMICO
(6 – 8 SEMANAS)AMPULAR
(8-12 SEMANAS)
INTERSTICIAL(16 SEMANAS)
TRATAMIENTO CONDUCTA EXPECTANTE. MANEJO MEDICO. MANEJO QUIRURGICO.
CONDUCTA EXPECTANTE
Criterios1. Título de HCG bajo y decreciente
(< 200 UI/L) resolución espontánea 88%2. Localizado en la trompa3. NO sangrado importante4. NO evidencia de ruptura5. Masa ectópica ≤ 4 cm
TRATAMIENTO MEDICO METOTREXATE
CONDICIONES DE USO: GESTACIÓN MENOR DE 6 SEMANAS
DIÁMETRO DE LA MASA MENOR DE 3.5 CM.
SIN ACTIVIDAD FETAL
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
EXS: HEMOGRAMA, PRUEBAS HEPÁTICAS Y RENALES NORMALES
USUARIA INFORMADA
TRATAMIENTO MEDICO VIA DE ADMINISTRACIÓN METROTEXATE
- INTRAMUSCULAR: 0.4 o 1 Mgrs. /Día por 3 a 5 días o 50 mgrs. por una vez
- ORAL: 5 Mgrs. 3/día por 5 día
- INYECCIÓN DIRECTA (x LAP o ECO más culdocentesis):
-Aspiración + 50 Mgrs. De MTX - Prostaglandinas F2 alfa( 5 a 10 Mgrs.)
TRATAMIENTO MEDICO SEGUIMIENTO:- BHCG Seriada: días:1, 2, 5,10, 15 y c /
15días- ECO Vaginal: días 5, 10, 15 y cada 5
días- Mujeres RH (-): Inmunoglobulina 50 ug si
la gestación es menor a 12 semanas- 300ug si es superior.
TRATAMIENTO MEDICO CONTRAINDICACIONES Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Enfermedad hepática crónica Discrasia sanguínea Sensibilidad conocida al MTX Enfermedad pulmonar activa Enfermedad ulcerosa activa Disfunción hepática, renal o hematológica
TRATAMIENTO MEDICOSIGNOS DE FALLA Aumento significativo del dolor
abdominal, independiente del cambio niveles HCG
Inestabilidad hemodinámica Niveles HCG que NO declinan por lo
menos 15% entre días 4-7 Niveles HCG en aumento o sin cambio
después 1 semana
MANEJO QUIRURGICO SALPINGECTOMÍASALPINGOSTOMÍARESECCIÓN SEGMENTARIA Y
ANASTOMOSISREPONER LÍQUIDOSTRANSFUSIONES