EMBARAZO ECTÓPICO

INTEGRANTES

• Vasquez Mejia Juan Fernando• Vega Vidarte Flor Elena• Vigil Velasquez Fernando• Villalobos Perez Edwin• Zapata Muro Milton

BRANDON J. BANKOWSKI. AMY E. HEARNE. NICHOLAS C. LAMBROU. JHONS HOPKINS - GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. JOHNS HOPKINS UNIVERSITY SCHOOL

OF MEDICINE. BALTIMORE, MAYLAND.

“IMPLANTACIÓN DEL BLASTOCISTO EN

CUALQUIER LUGAR DISTINTODE LA CAVIDAD

ENDOMETRIAL”

EPIDEMIOLOGÍAH.N.A.A. : Estudio de 1993 – 2000.• 64 Casos sobre

26,581 partos = 0.24%

H.R.L.M. : Abril de 1996 – 2001.• 35 casos sobre

7,117 partos = 0.492%.01 cada 203 partos.

H. LOAYZA : • 01 cada 67

partos.

EE.UU. • 1 c/50

Embarazos: 95% en trompa

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia cada vez mayor de infecciones de transmisión sexual

Identificación por medio del diagnóstico oportuno de algunos embarazos ectópicos

Popularidad de los anticonceptivos que predisponen a los

embarazos ectópicos en caso de que fallen.

Técnicas de esterilización tubaria

que, al fallar, aumentan la probabilidad .

Tecnología de reproducción asistida.

ETIOLOGÍACorrelacionado con las

mejoras en el tratamiento de la

enfermedad pélvica inflamatoria

Aumento de la incidencia de EPI

Uso de dispositivos intrauterinos

(progesterona)

Aumento de procedimientos

quirúrgicos para el tratamiento de la patología de las

trompas de Falopio

Alto número de esterilizaciones

electivas

Otros factores implicados• Exposición a dietilbestrol• La Endometriosis • Uso de agentes inductores

de ovulación.

CLASIFICACIÓN

FACTORES DE RIESGO

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El Óvulo fertilizado normalmente anida en el endometrio, pero cuando lo hace fuera de el no tiene las condiciones.

El Trofoblasto Alcanza la muscular y rompe los vasos maternos y la sangre se abre paso por la serosa o luz tubaria.

La Trompa no tiene decidua, la serosa se distiende junto con la muscular y suele romperse.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El Útero experimenta ciertas alteraciones:Ablandamiento del segmento inferior.Aumento del tamaño.El Endometrio sufre transformación decidual (20%).Decidual sin Trofoblasto = E.E.

ANATOMÍA PATOLÓGICAReacción de Arias Stella: en el endometrio: Son

sugestivas pero no diagnósticas de EE.

Células epiteliales agrandadas.Núcleo hipertrófico, hipercrómico, lobular o de forma

irregular.Apilamiento celular.Desaparición de la luz glandular.

ANATOMÍA PATOLÓGICAPérdida de polaridad – Mitosis Ocasionales.Citoplasma Vacuo lado y Espumoso.Puede semejar la Endometriosis Hemorragia Uterina por degeneración y necrosis de la

decidua uterina. Intacta, molde o cilindro decidual por la muerte del feto.

La ausencia de decidua no excluye un EE.

MORTALIDADEl embarazo ectópico provoca cerca del 5% de las muertes maternas en los países desarrollados. Sin embargo, las muertes por embarazo tubarios en Estados Unidos han descendido en forma considerable.

• De acuerdo con la OMS (2007)

Entre 1991 y 1999, el índice de mortalidad calculado por embarazos ectópicos era de 32 por 100000 partos, frente al índice de mortalidad materna de 7 por 100000 nacidos vivos.

• Según Grimes (2006)

Todavía hay una gran disparidad entre las mujeres caucásicas y de raza negra tanto en lo que se refiere a la frecuencia como al índice de mortalidad.

• Anderson el al. 2004

MORTALIDAD INFORME PUBLICADO SOBRE LA MUERTE POR

ECTOPICO DE 1990 – 2005

Es mayor en jóvenes y añosas. Más alto en la raza negra. Presencia de dolor en todos los casos. 30% fallecieron en el hogar. 95% la hemorragia es causa de la muerte. El 70% no había sido sometida a operación. 77% tuvieron contacto con médico y el 70% eran

ginecólogos.

MORTALIDAD INFORME PUBLICADO SOBRE LA MUERTE POR

ECTOPICO DE 1990 – 2005

En el 53% hubo retraso en el diagnóstico médico. Diagnóstico errado en 49%. 25% excedían las 12 semanas de gestación. El 66% de los E.E. eran:

Intersticiales. Cuernos uterinos. Abdomen.

EMBARAZO TUBARIO

Frecuencia: 95 a 98%

FRECUENCIA - LOCALIZACIÓN

El ovulo fecundado se puede alojar en cualquier porción de la trompa.

ETIOLOGÍAALTERACIONES

MECÁNICAS DE LAS TROMPAS (80%)

ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA TROMPA (15%)

DESCONOCIDA(5%)

• EIP• Comprensiones

extrínsecas: tumores uterinos o yuxtauterinos (pólipos, miomas, quiste ovárico, quiste mesentérico).

• Anomalías congénitas de las trompas

• Endometriosis.• Uso del DIU,

minipildora.• Tratamiento de

infertilidad: TRA

• Trompas infantiles• Secundaria a

tratamientos inductores de la ovulación

• Reflujo endometrial lento.

• Cirugía reparadora tuba rica

• Captación ovular tardía

• Migración ovular externa.

 

EMB. TUBARIO- PATOGENIA IMPLANTACIÓN EN MUCOSA DEL

ENDOSALPINX INVASIÓN DE LA LÁMINA

PROPIA( muscular) Crece entre la luz tubárica y cubierta

peritoneal: Invasión de Vasos: HEMATOMA PERITUBÁRICO O HEMATOSALPINX ** NECROSIS RUPTURA HEMOPERITONEO

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

• Rotura tubarica• Aborto tubario• Reabsorción• Ectópico Viable• Litopedion

EE TUBÁRICOReabsorción

espontánea con escasa

sintomatología

Es posible la

Ampular

Ístmico

Fímbrico

Intersticial

TIPO DURACIÓN SEMANAL

6 -12

6 -12

6 - 8

12 -14

MÉTODOS HABITUALES DE FINALIZACIÓN

Aborto Tubárico

Aborto Tubárico

Rotura Tubárica

Rotura Tubárica súbita

Evolución

Tríada clásica: 50% de los casos

-Dolor-Amenorrea-Hemorragia

CUADRO CLINICO

EXPLORACIÓN FÍSICA

- TACTO VAGINAL Presencia de un tumor anexial o de una masa retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco de Douglas (descartado otros procesos inflamatorios pélvicos o abdominales, apendicitis, rotura de bazo, obstrucción intestinal) Se observa : - A veces, coloración azul periumbilical (signo de Cullen). - Si hay sangre en el saco de Douglas, al tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust)

SÍNTOMAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO EN SU ETAPA INICIAL.

EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO CON DESPRENDIMIENTO PARCIAL DEL HUEVO

EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO TUBARIO

ABORTO TUBARIO

RUPTURA TUBARICA

DIAGNOSTICO - EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG

• ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs

• Dosaje de subunidad ß-hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía transvaginal.

• Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectópico)

PROGESTERONA

< 5 ng/mL (15.9 nmol/L) se asociarion altamente con embarazos no viables: solo 5 de los 1615 pacientes (0.3%) con un embarazo uterino viable tuvieron un nivel de progesterona por debajo de este valor. Sin embargo no es probable distinguir embarazos ectópicos de embarazos uterinos no viables.

> 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo ectópico: solo 29 de 1107 pacientes (2.6%) con embarazos ectópicos tuvieron niveles de progesterona por encima de este valor.

El dosaje de progesterona solamente confirma la impresión diagnóstica ya obtenida por el dosaje de hCG y la sonografía trabsvaginal.

Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008

ECOGRAFIA • La ecografía revela útero con decidua

hiperplásica. También se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicación.

ECOGRAFIA EN EL EMBARAZO ECTOPICO = ECOGRAFIA TRANSVAGINALSENSIBILIDAD: 95-98 %ESPECIFICIDAD: 88-99%V.P.P: 86-89 %V.P.N: 89-95 %DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO:TRIADA CLASICA: 1) UTERO VACIO 2) MASA ANEXIAL 3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS

CULDOCENTESIS

• Valor predictivo positivo del 80-95%• El índice de falsos positivos es del 5-10%.• El índice de falsos positivos es del 10-

15%.• Se obtiene líquido peritoneal claro, la

prueba es negativa.

Punción del fondo del saco de Douglas. Revela la presencia de sangre, que es constante en el EE complicado.

LEGRADO UTERINO

• Histología• Reacción decidual del estroma• Ausencia de vellosidades coriales• SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos

e hipercromáticos

• LAPAROSCOPÍA

LAPAROTOMÍA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Embarazo normotópico o heterotópico.Aborto: completo o incompleto.EPI, salpingitis agudaHemorragia intraperitoneal: folículo ovárico roto,

cuerpo lúteo hemorrágico.Torsión tumoral: quistoma ovárico, mioma.Apendicitis aguda.Pielonefritis.

TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL

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EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL

Frecuencia: 1 de cada 3,000 a 8,000 Etiología: Primario : Se apoya en los siguientes criterios: Trompas y Ovarios normales No fístulas úteroplacentario. El huevo relacionado exclusivamente

con el peritoneo secundario. Secundario.

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EMBARAZO ECTÓPICO

ESTADO DEL FETO

Mueren el 95%. Malformaciones congénitas 50%. Si el feto muere y es demasiado para ser reabsorbido:

* Supuración* Momificación litopedión* Calcificación* Adipocera

Se puede expulsar partes fetales.

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EMBARAZO ECTÓPICO

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL

Tener en cuenta antecedentes de E.E. Tubario roto precozmenteManchado o Sangrado irregular.Dolor Abdominal más intenso.

SÍNTOMAS:Nausea – Vómitos. Flatulencia - Constipación. Diarrea - Dolor Abdominal. M.A.F. Dolorosa.

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EMBARAZO ECTÓPICO

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL

EXAMEN FISICO:Feto en transversa.Facilidad de palpar partes fetalesEl masaje de la masa uterina no produce contraccionesCerviz desplazadoFondo de Saco: Partes fetalesCanal Cervical se tacta feto: No embarazo AbdominalEstimulo con Oxitocina

* RAYOS X y * ECOGRAFIA.

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EMBARAZO ECTÓPICO

Proveerse de sangre compatibleDos vías de buen calibre AbbocattPresión Venosa CentralFlujo RenalLimpieza mecánica y antimicrobiana del intestinoLa hemorragia masiva: al intentar sacar la placentaLa Placenta merece trato especial La Placenta puede producir: - Infección – Abcesos / Adherencias – ObstrucciónDehiscencia de Suturas Pronóstico: M.M. = 6% M.P. = 91%

T R A T A M I E N T O

VILLA

EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESÁREA PREVIA

EMBARAZO EN CESÁREA PREVIA• El embarazo sobre la cicatriz de una cesárea

(CSP) ocurre cuando el blastocisto se implanta sobre la misma y es considerada hoy en día como una complicación tardía de este procedimiento obstétrico cuya frecuencia va en aumento.

• Es un tipo raro de embarazo ectópico cuyo diagnóstico se realiza generalmente entre las 5 y las 12 semanas de amenorrea. Muy pocos de los casos registrados en la literatura médica sobrepasan el primer trimestre, y si lo hacen, están relacionados con un importante riesgo de rotura uterina y hemorragia masiva que puede ser indicación de histerectomía

ETIOLOGÍA, PATOGENIA Y DIAGNÓSTICO

• Causa y patogenia no bien definidas aún. Hipótesis: tractos microtubulares.

• 2 tipos: el de crecimiento intrauterino (ístmico-cervical), crecimiento extra uterino (hacia vejiga y cavidad abdominal).

• Ecografía es método de elección para hacer el diagnóstico.

• El Doppler color ofrece una ayuda adicional.

TRATAMIENTO• No existe un consenso en cuanto a su tratamiento.• Se han descrito tratamientos conservadores con la

administración sistémica de MTX (50mg/m2).• El legrado debe ser desaconsejado ya que 8 de cada 9

pacientes terminan en fracaso de tratamiento.• La cirugía laparoscópica ha sido utilizada con éxito por una

serie de autores, utilizando la vasopresina intralesional para minimizar el sangrado (método de elección para algunos autores).

• En aquellas mujeres que no desean interrumpir el embarazo y existe evidencia ecográfica de crecimiento del CSP hacia la cavidad uterina, se podría considerar un tratamiento expectante

GRACIAS