MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. EFECTOS SECUNDARIOS.
PAUTA DESCENDENTE
Saray Rodríguez García R2 Medicina interna
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ÍNDICE
! INTRODUCCIÓN
! FISIOLOGÍA
! Síntesis de hormonas suprarrenales
! Transporte plasmático
! ¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES?
! OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
! VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.
! EFECTOS SECUNDARIOS
! “WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA.
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INTRODUCCIÓN
! Corticoides: pilar de tto para enfermedades alérgicas, inflamatorias, inmunológicas y neoplásicas.
! Principal causa de iatrogenia
! Debemos conocer sus efectos secundarios, intentar prevenirlos y saber tratarlos
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INTRODUCCIÓN - Un poco de anatomía…
! Glándulas suprarrenales: órgano par situado en el polo superior del riñón.
! Constituidas por dos partes bien delimitadas ! Externa o corteza
! Zona reticular (interna): síntesis de hormonas sexuales.
! Zona fascicular: síntesis de glucocorticoides (cortisol)
! Zona glomerular (externa): sintetiza mineralcorticoides (aldosterona)
! Interna o médula Servicio de M
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FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas suprarrenales
POMC CRH: Ø Hormona
hipotalámica que estimula a POMC
Ø POMC se fragmenta en MSH, ACTH y β-endorfina
ACTH también se estimula por hipoglucemia y estrés
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FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas suprarrenales
Patrón circadiano, ritmo pulsatil ultradiano
Regulador más potente: ciclo día/noche
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FISIOLOGÍA - Transporte plasmático
! Cortisol ! 10%: forma libre ! 90%: unido a proteínas transportadoras, ppalmente albúmina y
CBG.
! éCBG è éconcentración de cortisol en sangre ! DM ! Hipertiroidismo ! Tto con esteroides sexuales
! êCBGè ê concentración de cortisol en sangre: ! Enfermedad hepática ! Sdme. nefrótico ! Mieloma múltiple ! Obesidad
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¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES?
! Dos situaciones: ! Sustituir la función suprarrenal fisiológica
! Administrar corticoides con finalidad terapéutica
! Suprimir la secreción de ACTH
! Acción antiinflamatoria ! Efecto inmunosupresor Servicio de M
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¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES?
! Deberemos utilizar la mínima dosis necesaria de corticoide durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta además: ! Potencia relativa del corticoide y vida media ! Efectos glucocorticoides y
mineralcorticoides ! Vía de administración ! Empleo crónico o agudo ! Pauta y dosis ! Momento de administración
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento sustitutivo
! ¿Qué corticoide elegimos?: hidrocortisona (hidroaltesona®, actocortina®) ! Acción corta ! Efecto glucocorticoide y mineralcorticoide
! ¿Cuándo lo administramos?: debemos imitar el ritmo circadiano, daremos dos dosis ! Entre 10 y 20 mg entre las 7 y las 8 ! Entre 5 y 10 mg entre las 13 y 14
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento sustitutivo (II)
! ¿El tratamiento es eficaz? En los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria evaluaremos la ausencia de síntomas: ! Pigmentación, trofismo cutáneo, peso, presión arterial,
glucosa e iones normales ! No facilidad para desarrollar hematomas ! Ausencia de debilidad muscular
! Situaciones especiales: shock séptico o enfermedad aguda (cirugía, traumatismo…) ! 50 mg de hidrocortisona c/6 horas i.v en infusión
continua ! Valorar la necesidad de añadir fludrocortisona.
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Hiperplasia suprarrenal congénita
! ¿Qué buscamos? Suprimir la secreción de ACTH
! ¿Qué corticoide elegimos?: ! Acción larga: dexametasona (fortecortin®) ! Acción intermedia: metilprednisolona
(urbasón®)
! ¿Cuándo lo administramos?: ! Antes de acostarse ! Dosis fisiológica
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Emergencias médicas
! ¿En qué emergencias usaremos corticoides? ! Shock anafiláctico ! Nefritis lúpica aguda ! Rechazo agudo de órgano transplantado.
! ¿Qué corticoide elegimos? Metilprednisolona (solumoderin®)
! ¿Qué dosis? Pulso de megadosis ! 1-2 g en bolo i.v.
! ¡Cuidado! Se han descrito casos de toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte súbita (valorar monitorización)
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento crónico
! ¿Cuándo usaremos corticoides de forma crónica? En casos en los que se precise su efecto antiinflamatorio o inmunosupresor
! Sdme. Nefrótico ! Asma, EPID
! Sarcoidosis ! Colitis ulcerosa ! Artritis reumatoide
! ¿Qué corticoide elegimos? Metilprednisolona (urbasón®) , prednisona (dacortin®)
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento crónico
! ¿Qué dosis? Habitualmente, dosis suprafisiológicas, hasta 1 mg/kg/día (máximo 60-80 mg)
! ¿Cuándo? ! Dosis única diaria
! Dosis única a días alternos, para disminuir los efectos secundarios (no útil si altas dosis) Servicio de M
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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN - Administración sistémica
! La mala elección de la vía implica mayor iatrogenia y costes y menor eficacia.
! Oral ! Vía de elección para tratamientos crónicos
! Se absorben en duodeno y yeyuno
! Endovenosa ! De elección en las emergencias o para la administración de
megapulsos
! Intramuscular ! Limitada por la falta de capacidad del músculo para
metabolizar los corticoides
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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN - Administración local
! Intraarticular:
! Absorción muy variable
! Debemos emplear esteroides insolubles: acetato de hidrocortisona, tebutato de prednisolona y hexacetónido de triamcinolona
! ¡Cuidado con la dexametasona! Puede causar Sdme. De Cucshing
! Tópica
! Se utilizan preparados lipofílicos (acetato de triamcinolona) para asegurar que alcanza la capa de cls. escamosas de la epidermis.
! Pueden producir ef. secundarios, tanto sistémicos (supresión del eje, Cushing) como locales (atrofia dérmica, equímosis, púrpura, estrías, dermatosis)
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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN - Administración local
! Inhalada
! Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador
! Budesonida (Pulmicort®), propionato de fluticasona (Anasma®)
! Pueden tener efectos secundarios sistémicos: supresión del eje, Cushing
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EFECTOS SECUNDARIOS
! Los efectos secundarios son habitualmente, dosis-dependiente
! Aumentan con la duración del tratamiento, incluso a dosis bajas
! Se deben a mecanismos genómicos y no genómicos, al igual que sus efectos terapéuticos
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EFECTOS SECUNDARIOS
! Los podemos dividir en 3 grupos ! Supresión del funcionamiento fisiológico del eje
hipófiso-suprarrenal
! Síndrome de Cushing
! Otros: efectos derivados de la inmunosupresión (infecciones, TBC), alteración en el metabolismo de los HC, osteoporosis, esofagitis, ulcus, HTA, enfermedad cardiovascular o trastornos psiquiátricos. Servicio de M
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EFECTOS SECUNDARIOS - Supresión del eje
! Amplia variabilidad individual
! Supresión del eje hipófiso-adrenal: ! >30 mg de hidrocortisona al día (o equivalente)
! Durante más de dos-tres semanas (seguro si más de 6)
! Más frecuente si se administra de noche
! En todos los pacientes con Sdme. de Cushing.
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EFECTOS SECUNDARIOS - Síndrome de Cushing
! La rapidez de instauración del cuadro y su severidad dependen de la potencia relativa y tiempo de uso de corticoide
! Características ! Comunes al endógeno: ITG, obesidad centrípeta,
lesiones purpúreas, miopatía y osteoporosis. Hipokaliemia rara
! Propias del exógeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis, necrosis ósea avascular, HTic, HTA, hirsutismo, acné, alteraciones menstruales, disfunción erectil. Depresión y euforia
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EFECTOS SECUNDARIOS - Inmunosupresión
! El tratamiento con 10 mg de prednisona al día (o equivalente) aumenta el riesgo de infecciones graves, bacterianas, víricas o micóticas, o reactivación de infecciones antiguas (TBC)
! ¡Cuidado! El uso de corticoides puede producir leucocitosis.
! La respuesta a la vacunación puede verse alterada. Servicio de M
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EFECTOS SECUNDARIOS - Metabolismo de la glucosa
! Los glucocorticoides: ! Aumentan la gluconeogénesis hepática
! Limitan la utilización periférica de glucosa
! Suprimen la producción pancreática de insulina
! Aumentan la insulinorresistencia
! Frecuente la hiperglucemia, en pacientes diabéticos y en aquellos sin alteración previa en el metabolismo de HC
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EFECTOS SECUNDARIOS - Tracto gastrointestinal
! Los corticoides aumentan la frecuencia de ! Gastritis
! Ulcus péptico
! Sangrado GI
! Menos frec: ruptura de víscera hueca, pancreatitis y esteatosis hepática.
! Acción sinérgica con los AINEs
! Las megadosis de corticoides tienen una acción tóxica directa sobre los hepatocitos (PFH)
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EFECTOS SECUNDARIOS - Hueso
! Osteoporosis ! Acción directa sobre osteoblastos
! Aumentan el ciclo de remodelación
! Disminuyen matriz ósea
! Producen un hiperPTH secundario
! éexcreción urinaria de Ca y êabsorción intestinal de Ca ! êsecreción de LH y FSH, produciendo hipogonadismo
! El 30% de los pacientes tratados con corticoides de forma crónica tienen fx a los 5 años
êTasa de formación de hueso
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EFECTOS SECUNDARIOS - Hueso (II)
! Osteoporosis (II) ! Recomendaciones
! Iniciar tto con Ca y vit D
! Densitometría ósea y evaluar función gonadal
! Determina calciuria al mes. Si > 300mg, añadir 25 mg HTZ.
! Repetir densitometría al año. Si pérdida > 5%, añadir tto antiresortivo.
! Osteonecrosis
! Sólo con dosis altas ! Más frecuente en la cabeza del fémur
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EFECTOS SECUNDARIOS - Enf. CV y alteraciones lipídicas
! Aumento de la TA por: ! Retención de Na+
! évolumen sanguíneo
! Potenciación de la respuesta de la angiotensina II y las catecolaminas
! Aumento de resistencias periféricas
! Aparición de aterosclerosis, elevación de lipoproteínas.
! Toxicidad cardiovascular, incluyendo la muerte súbita Servicio de Medicina In
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EFECTOS SECUNDARIOS - Piel y tejidos blandos - Músculo
! Piel y tejidos blandos ! Atrofia dérmica, púrpura
! Menos frec: acné, hipertricosis, alopecia, estrías
! éfrecuencia de Ca de piel (no melanoma)
! Músculo ! Inducen degradación de proteínas en aa libres
! Atrofia y debilidad muscular, proximal
! Inicio insidioso
! EEM: normal
! Bx muscular: atrofia de fibras tipo II
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EFECTOS SECUNDARIOS - Psiquiátricos
! Sensación de bienestar, estado eufórico
! Se han descrito casos de psicosis
! Disminución de la memoria
! Otros síntomas: ! Acatisia ! Insomnio ! Depresión
! Raro: pseudotumor cerebrii Servicio de M
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EFECTOS SECUNDARIOS - Ojos
! Cataratas ! Subcapsulares posteriores, bilaterales ! Los niños son más susceptibles ! Dosis superiores a 10 mg/d, durante al menos 1 año
! Glaucoma ! Predisposición familiar ! Más frecuente si se usan corticoides en gotas oftálmicas
! Exoftalmos (raro)
! Coriorretinopatía serosa central Servicio de Medicina In
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EFECTOS SECUNDARIOS - Sistema GU - Embarazo
! Sistema genitourinario ! Alteraciones menstruales
! Disminución de la fertilidad
! Inhibición de hormonas sexuales
! Embarazo ! Hendidura palatina
! No insuficiencia suprarrenal en la infancia
! Tto de elección en amenaza de parto prematuro entre las 24 y 33 semanas de gestación Servicio de M
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“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA
! Antes de suspender el tratamiento con corticoides debemos tener en cuenta ! El “síndrome de abstinencia” de corticoides se puede notar
desde el principio: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, pérdida de peso, cefalea. La recuperación es brusca
! Necesario mantener dosis fisiológicas hasta la recuperación del eje
! Reducción de dosis gradual
! La recuperación puede tardar entre 9 meses y 4 años
! Los valores de ACTH pueden normalizarse aunque el cortisol permanezca infranormal
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“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA
! Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes casos: ! Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona (o
equivalente) durante más de 3 semanas ! Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o noche
durante al menos 2 semanas ! Pacientes con aspecto Cushingoide
! Otras formas de dependencia a los corticoides ! Dependencia psicológica ! Empeoramiento de la enfermedad ! Síntomas de insuficiencia suprarrenal a pesar de normalidad en
el eje
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“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA
! Evaluación del eje ! Medir cortisol plasmático matinal libre de interferencias
medicamentosas
! >14.5 μg/dl indican una recuperación adecuada
! Pruebas de estímulo
! Hipoglucemia insulínica (arriesgada) ! Test de Synacthén Servicio de M
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CONCLUSIONES
! Los corticoides constituyen un fármaco fundamental en el tratamiento de muchas patologías, pero su uso produce multitud de efectos secundarios.
! Por tanto, corticoides sí, pero… ! Dosis mínima eficaz el menor tiempo posible
! Evaluar la eficacia del tratamiento, en caso de ser negativa, suspender
! Evaluar la aparición de posibles efectos secundarios y tratarlos. Profilaxis en casos en los que sea posible (ej. Osteoporosis)
! Descenso gradual de dosis hasta recuperación del eje
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