Encuesta nacional sobre el estado actual del estudiocitológico de la patología mamaria
Francisco Tresserraa,b,∗, Miriam Castellab, Carmen Fernández-Cidb,Gemma Fabrab, Mariasun Domínguezb, Carolina Ramosb y María Ángeles Martínez-Lanaoa
a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Quirón Dexeus, Barcelona, Espanab Laboratorio de Citología, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Hospital Universitario Quirón Dexeus,Barcelona, Espana
Recibido el 14 de enero de 2014; aceptado el 6 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVEPunción aspiracióncon aguja fina;Biopsia por punción;Cáncer de mama
ResumenObjetivo: La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es un método sencillo, rápido y eficaz parael diagnóstico de lesiones mamarias. No obstante, su utilización ha cambiado por el incrementoen el uso de la biopsia por punción (BPP), que ofrece una mayor eficacia diagnóstica. El objetivode este estudio es establecer el papel actual de la citología en el diagnóstico combinado ymultidisciplinar de la patología mamaria en las unidades de mama espanolas.Métodos: Estudio descriptivo a partir de los datos obtenidos en una encuesta de 16 preguntasdirigida a 153 unidades de mama espanolas.Resultados: Se obtuvieron 30 respuestas, principalmente de centros públicos (97%) en los quemayoritariamente se estudiaban entre 250 y 500 casos anuales, de los cuales entre 150 y 300eran cánceres. En el 77% de casos la PAAF formaba parte de los protocolos de actuación de launidad y su uso se combinaba con el de la BPP. En el 86% de centros se utilizaba para el estudiode la axila.Conclusiones: La PAAF, por su sencillez y efectividad, forma parte de la mayoría de protocolosde actuación de las unidades de mama espanolas encuestadas, sobre todo para establecer
Cómo citar este artículo: Tresserra F, et al. Encuesta nacional sobre el estado actual del estudio citológico de la patologíamamaria. Rev Esp Patol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.03.003
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F. Tresserra).
l diagnóstico prequirúrgico de las lesiones mamarias se basan métodos de imagen y morfológicos en los que se incluyenl estudio citológico, ya sea por punción aspiración con agujana (PAAF), impronta o examen de secreciones, y el estu-io histopatológico de biopsias por punción (BPP) o biopsiasncisionales o exeréticas.
El estudio citológico constituye un método rápido, sen-illo, mínimamente invasivo y con un alto valor predictivoositivo y negativo que aporta detalles celulares que per-iten el diagnóstico de lesiones benignas y malignas1-9. Su
endimiento se ve significativamente incrementado con laplicación del triple método diagnóstico en el que se com-inan los resultados de la evaluación clínica, mamográfica
citológica1,10. No obstante, el uso de la PAAF ha cambiadoor el incremento en el uso de la BPP, que ofrece una mayorficacia diagnóstica aunque consume más tiempo y el proce-imiento provoca mayor malestar a la paciente. Además, lasomplicaciones como el hematoma son más frecuentes1-5.
El objetivo de este estudio es establecer el papel actuale la citología en el diagnóstico combinado y multidisci-linar de la patología mamaria en las unidades de mamaspanolas, estableciendo sus indicaciones y el uso de técni-as diagnósticas aplicables a este método, según las distintasnidades.
aterial y métodos
e trata de un estudio descriptivo a partir de datos recogi-os mediante una encuesta de 16 preguntas que se envió a
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os 153 centros con unidades de mama censados en el Grupoe Estudios Senológicos (GES) de la Sociedad Espanola deenología y Patología Mamaria (SESPM). El envío se llevó aabo mediante documento de texto por correo electrónico y
ai
y
Valencia 5 12 17Total 30 123 153
ediante un enlace para rellenar la encuesta de forma elec-rónica. Diez centros contestaron el documento de texto y0 contestaron el formato electrónico. La encuesta se envióor primera vez en febrero de 2013 y se efectuó un recor-atorio en junio de 2013. La recogida de respuestas se cerrón agosto de 2013.
En la tabla 1 se detalla la procedencia según comunidades
obre el estado actual del estudio citológico de la patologíatol.2014.03.003
utónomas de las unidades a las que se envió la encuesta,ndicando cuántas respondieron y cuántas no.
Los resultados se han expresado en número de respuestas en porcentaje respecto al total.
Encuesta nacional del estado actual del estudio citológico e
Resultados
Se recibieron debidamente cumplimentadas 30 encuestas delas 153 remitidas (tabla 2) pertenecientes a unidades de21 provincias (tabla 3). La actividad de estos centros fuepública en 29 casos (97%) y privada solo en uno (de las uni-dades que no respondieron a la encuesta 149 eran centrospúblicos y 4, privados). El número de casos de patologíamamaria vistos al ano en la mayoría de centros (15,50%)fue de entre 250 y 500, oscilando el número de cánceresentre 150 y 300 en 18 centros (60%) y menos de 150 en otros10 centros (33%). La citología formaba parte del protocolode actuación del centro en 23 (77%) unidades.
El número de muestras citológicas mamarias estudia-das era inferior a las 2.000 anuales en todos los centrosexcepto en uno, siendo en todas las ocasiones, exceptoen uno, el número de estudios no concluyentes inferior a250 casos.
En la mayoría de los servicios de anatomía patológica(17/23, 74%) existía personal facultativo dedicado especí-ficamente a la patología mamaria, en los cuales este tipo depatología fue evaluada solo por patólogos en 11 (69%) y porpatólogos y citotécnicos en 6 (31%).
Las indicaciones del uso de la PAAF fueron independien-tes de la categoría BIRAD de la lesión en 12/22 (54%) casosy en lesiones BIRAD 3 o inferior en 10/22 (45%). Dondehubo una indicación mayoritaria fue en el estudio de laafectación metastásica ganglionar (19/22, 86%). El diagnós-tico morfológico de las lesiones mamarias se efectuó deforma mayoritaria 15/22 (68%) mediante BPP y en 5/22 (23%)mediante BPP y PAAF de forma complementaria.
En 13/22 (59%) centros había disponibilidad de estudiomediante citología líquida, cuya utilización dependía deltipo de patología a estudiar. Todos los centros disponían detécnicas de inmunohistoquímica que se utilizaron habitual-mente.
El control de calidad se llevó a cabo mediante con-cordancia con el estudio histopatológico en 11/19 (58%) yanadiendo la revisión de casos positivos en 8/19 (42%).
Discusión
El estudio mediante PAAF constituye un método senci-llo, rápido y mínimamente invasivo con alto rendimientoen el diagnóstico de la patología mamaria, aunque seestá viendo sustituido por la BPP, que ofrece mayor efica-cia a pesar de consumir más tiempo y aumentar el malestaren la paciente1,2.
El estudio citológico mamario presenta una sensibilidaddel 75,8-89,7%, una especificidad del 60-100%, un valorpredictivo positivo del 93,5-100%, un valor predictivo nega-tivo del 67-95,7% y una eficacia del 72-94,8%, oscilandoel porcentaje de falsos positivos entre 0-2,5% y el de fal-sos negativos entre 2,5-17,9% según las series11. En unmetaanálisis llevado a cabo en 46 estudios, la sensibilidadglobal (excluyendo los casos insatisfactorios) se cifra en 93%(CI 95%: 92-93), la especificidad en 95% (94-95), el coefi-
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ciente de probabilidad positiva en 26 (17-28) y el coeficientede probabilidad negativa en 0,08 (0,06-0,11)1.
Respecto al estudio mediante biopsia, la PAAF presentacierto número de casos insatisfactorios o no diagnósticos
cfeu
PRESStología mamaria 3
or causa debidas a la técnica de la punción o por lasropias características de la lesión. Para considerar un espé-imen citológico adecuado para su diagnóstico ha de mostrar
o más grupos de células epiteliales con 5 a 10 células cadarupo5,11,12. Entre el 0,7 y el 47% de casos, según distintaseries, son insatisfactorios.
El estudio citológico no está exento de limitacionesiagnósticas. Así, entidades como la atipia artefactual porfecto de la fijación o tinción, cambios hormonales, atipiaeactiva secundaria a inflamación, fibroadenoma, hiperpla-ia epitelial, lesiones papilares, lesiones mucinosas, lesiónuctal esclerosante, adenosis microglandular y la necrosisrasa, principalmente, pueden inducir a un falso diag-óstico de malignidad3,10,13,14. Factores como el tamanoumoral pequeno, una muestra inadecuada, hipocelularidadun 31% de falsos negativos al reevaluarse se considerannsatisfactorios)10, el tipo histológico lobulillar, el carcinoman situ y el carcinoma bien diferenciado pueden infradiagnos-icarse como lesiones benignas3,10,13-16. El estudio citológicouestra limitaciones a la hora de diferenciar entre hiper-lasia, carcinoma in situ y carcinoma infiltrante14,17.
También hay que destacar la imprecisión de los diag-ósticos citológicos de atipia y sospechoso, en los que eliagnostico de malignidad en el espécimen biópsico oscilantre el 21-57% y el 71-83%, respectivamente5,11,15.
La PAAF, principalmente guiada por ecografía, ha demos-rado una alta rentabilidad diagnóstica en la estadificaciónrequirúrgica del estatus ganglionar axilar18,19, sobre todouando muestra signos de sospecha, como una configu-ación esférica, pérdida del hilio o una imagen corticalxcéntrica20, siendo imprescindible la realización de estestudio para la indicación de la técnica de la biopsiaelectiva del ganglio centinela cuando la PAAF ganglio-ar es negativa, tal y como expresan distintas guías4,6-9,21
consensos22. La sensibilidad y la especificidad de esteétodo son del 59-73% y del 100%, respectivamente23,24.
stos resultados no difieren significativamente de los con-eguidos mediante ecografía y BPP24. Hay estudios queevelan que en pacientes menores de 60 anos con cT2/cT3e incrementa el número de resultados falsos negativos25.l procedimiento también es útil para el estudio de gangliose la cadena mamaria interna26.
Salvo en indicaciones muy concretas, como la estadi-cación ganglionar, la mayoría de instituciones de paísesomo el Reino Unido, Canadá y Estados Unidos han aban-onado el uso de la PAAF en el diagnóstico de lesionesamarias, tal y como indican sus guías oncológicas1,21.tros, como Australia, Japón, Italia, Grecia y países en des-rrollo, como Pakistán, India, Nigeria, México y Tailandia,iguen utilizando este procedimiento1. Además, su utiliza-ión supone un indicador en las guías de calidad en patologíaamaria27,28.En nuestro medio el estudio citológico se sigue utilizando,
unque no de forma mayoritaria, y sobre todo de forma com-inada con la BPP; no obstante, la utilización de la BPP deorma única es mayoritaria. A pesar de todo, la PAAF estáresente en la mayoría de guías de actuación de los cen-ros encuestados. En la Oncoguía de cáncer de mama de laomunidad autónoma de Cataluna la PAAF y/o la BPP pre-
bre el estado actual del estudio citológico de la patologíatol.2014.03.003
erentemente guiadas por ecografía están indicadas en elstudio de lesiones palpables o no BIRAD 4 o 5, BIRAD 3 conn patrón mamográfico de asimetría, y BIRAD 3 en las que
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4 F. Tresserra et al
Tabla 2 Encuesta y respuestas a cada pregunta
Opciones de respuesta Porcentaje de respuestas Cuenta de respuestas
1. Ámbito de la unidadPública 96,7% 29Privada 3,3% 1
Pregunta respondida 30
2. Número de casos de patología mamaria (benigna y maligna) vistos al anoMenos de 250 16,7% 5Entre 250 y 500 50,0% 15Más de 500 33,3% 10
Pregunta respondida 30
3. Número de cánceres de mama (infiltrante e in situ) diagnosticados al anoMenos de 150 33,3% 10Entre 150 y 300 60,0% 18Más de 300 6,7% 2
Pregunta respondida 30
4. ¿Se encuentra el estudio citológico dentro del protocolo de actuación en patología mamaria de su unidad?Sí 76,7% 23No 23,3% 7
Pregunta respondida 30
5. ¿Cuenta el departamento de anatomía patológica con personal específicamente dedicado a la patología mamaria?Sí 73,9% 17No 26,1% 6
7. ¿Utiliza el estudio citológico como método diagnóstico en la patología mamaria?Lesiones BIRAD 3 o inferiores 45,5% 10Lesiones BIRAD 4 o superiores 0,0% 0Ambas 54,5% 12
Pregunta respondida 22
8. ¿Utiliza el estudio citológico para establecer la afectación metastásica de los ganglios locorregionales de la mama?Sí 86,4% 19No 13,6% 3
Pregunta respondida 22
9. ¿Utiliza el estudio citológico en relación con la biopsia por punción?Ambos se utilizan de forma complementaria 22,7% 5Utilizamos de forma mayoritaria la biopsia por punción 68,2% 15Utilizamos de forma mayoritaria el estudio citológico 9,1% 2
Pregunta respondida 22
10. ¿Dispone el departamento de anatomía patológica de citología líquida?Sí 59,1% 13No 40,9% 9
Pregunta respondida 22
11. ¿La utiliza en el estudio de muestras mamarias?Nunca 38,5% 5Siempre 7,7% 1Depende del tipo de patología 53,8% 7
Pregunta respondida 13
12. ¿Dispone el departamento de anatomía patológica de técnicas de inmunohistoquímica?Sí 100,0% 22No 0,0% 0
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Encuesta nacional del estado actual del estudio citológico en patología mamaria 5
Tabla 2 (continuación)
Opciones de respuesta Porcentaje de respuestas Cuenta de respuestas
Pregunta respondida 22
13. ¿La utiliza en el estudio de muestras mamarias?Nunca 5,3% 1Habitualmente 68,4% 13En ocasiones 26,3% 5
Pregunta respondida 19
14. ¿Cuántas citologías mamarias estudia al ano?Menos de 2.000 94,7% 18Entre 2.000 y 4.000 5,3% 1Más de 4.000 0,0% 0
Pregunta respondida 19
15. ¿Qué cifra de estudios citológicos no concluyentes en patología mamaria tiene al ano?Menos de 250 94,7% 18Entre 250 y 500 5,3% 1Más de 500 0,0% 0
Pregunta respondida 19
16. ¿Utiliza como control de calidad citológico. . .?Revisión de los casos positivos 0,0% 0Concordancia con el resultado histopatológico 57,9% 11Ambos 42,1% 8
Pregunta respondida 19
Tabla 3 Unidades participantes en la encuesta
Nombre de la unidad/hospitala Ciudad Provincia
Hospital Santa Cristina Madrid MadridUnidad de Patología Mamaria, Hospital de Zaragoza Zaragoza ZaragozaHospital San Agustín Linares JaénHospital General de Granollers Granollers BarcelonaUnidad de Mama Cartagena MurciaUGC de Anatomía Patológica Jaén JaénFundación Jiménez Díaz Madrid MadridHospital Universitario Nuestra Senora de Candelaria Tenerife TenerifeHospital Doctor Peset Valencia ValenciaUnidad de Patología Mamaria Osuna SevillaUnidad de Patología Mamaria, Hospital de Cabuenes Gijón AsturiasInstituto Universitario Dexeus Barcelona BarcelonaHospital de Tortosa Tortosa TarragonaComité Oncológico de Mama, Unidad Funcional de Patología Mamaria Ávila ÁvilaUnidad de Patología Mamaria, Hospital Universitario La Paz Madrid MadridOnkologikoa San Sebastián GuipúzcoaÁrea Sanitaria de Ferrol Ferrol La CorunaComité de Patología Mamaria Ciudad Real Ciudad RealHospital Universitario de la Ribera Alzira ValenciaHospital Lluís Alcanyís Xàtiva ValenciaUnidad de Mama Navarra Pamplona NavarraHospital Germans Trias i Pujol Badalona BarcelonaHospital de Santa Caterina-Salt-Girona Salt GironaPatología Mamaria Castellón CastellónUnidad de Patología Mamaria de Soria Soria SoriaUnidad Funcional de Mama, Hospital General Universitario de Valencia Valencia ValenciaHospital Clínic Barcelona BarcelonaUnidad de Mama Barcelona BarcelonaHospital General Obispo Polanco Teruel TeruelUGC de Anatomía Patológica Jerez de la Frontera Cádiz
a Expresado de forma literal tal y como se ha consignado en la encuesta.
Y, Fernandez F, et al. Cáncer de mama. Guía para la gestiónintegrada de procesos asistenciales relacionados con el Cáncer:
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a ecografía ofrece un patrón sólido y en la valoración dea axila. Además se considera este procedimiento como unétodo para obtener un diagnóstico de seguridad y reservar
a cirugía para el tratamiento4.La Oncoguía de la Comunidad Valenciana senala que la
AAF es una prueba alternativa en los centros en los quel servicio de anatomía patológica disponga de personaldecuado para realizarla con una suficiente seguridad enesiones tanto palpables como no palpables y en las posiblesecidivas o metástasis. En función de su resultado puedefectuarse seguimiento o bien BPP6.
En la Oncoguía de comunidad de Castilla y León la PAAFstá indicada en lesiones BIRADS 3 si se tratan de nódu-os como alternativa al seguimiento de intervalo corto enacientes con alto riesgo de mutación genética, cuando noxista seguridad de que se sometan a control, genere ansie-ad o a demanda del paciente. También en masas palpableson ecografía de nódulo sólido como alternativa a la BPP y enl seguimiento de las lesiones sospechosas de fibroadenoman pacientes menores de 30 anos8.
La Oncoguía de la comunidad de Andalucía recomiendaa BPP directamente ante cualquier lesión sospechosa astudiar7.
En la Oncoguía del Principado de Asturias está indicadan lesiones BIRADS 2 o 3 en mujeres jóvenes, donde la inci-encia de cáncer es más baja, o en pacientes de menose 35 anos con nódulo palpable con sospecha clínica dealignidad con ecografía de nódulo sólido sospechoso dealignidad9.También se utiliza la PAAF en las pacientes candidatas
quimioterapia neoadyuvante como alternativa a la BPP,unque tiene sus limitaciones a la hora de establecer losactores pronósticos y predictivos7,9, y como primera opciónn el protocolo de actuación en el carcinoma oculto6 en lasecidivas7.
En cuanto al estudio citológico, en nuestro medio el perfile la unidad de mama es de ámbito público, con un númeroe casos anuales entre 250 y 500, de los que entre 150 y00 son cánceres. Estudian menos de 2.000 muestras anua-es y la cifra de diagnósticos no concluyentes es inferior a50 anuales. La PAAF está contemplada en los protocolos dectuación y es llevada a cabo por patólogos especializados.e utiliza independientemente de la categoría BIRAD paraa evaluación de la lesión mamaria y de forma sistemáticaara estudio ganglionar, y se lleva a cabo de forma combi-ada con la BPP. La mayoría de ellas disponen de citologíaíquida y técnicas de inmunohistoquímica que se utilizan deorma habitual dependiendo del tipo de patología.
En las unidades que utilizan mayoritariamente la PAAFon o sin BPP, la llevan a cabo patólogos especializados enatología mamaria; la utilizan en el diagnóstico de la lesiónndependientemente de la clasificación BIRAD y en el estudioxilar.
En conclusión, el estudio citológico, por su sencillez efectividad, forma parte de la mayoría de protocolose actuación de las unidades de mama espanolas encues-adas, sobre todo para establecer el estatus ganglionarrequirúrgico para la indicación de la técnica de la biop-ia selectiva del ganglio centinela. El estudio de las lesionesamarias tiende a efectuarse mediante BPP, aunque en
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uchas ocasiones se lleva a cabo de forma combinada con laAAF.
PRESSF. Tresserra et al
esponsabilidades éticas
rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
todas las Unidades de Mama que han participado en lancuesta. Al Grupo de Estudios Senológicos (GES) de laociedad Espanola de Senología y Patología Mamaria (SESPM)or el auspicio y la distribución de la encuesta entre lanidad de Patología Mamaria. A Teresa Martí, secretariael Grupo Técnico de la SESPM; a Ana Turanzo, gerentee la SESPM, por su labor de coordinación con las distin-as Unidades de Mama, e Ignacio Rodríguez, de la Unidade Estadística y Epidemiología del Departamento de Obs-etricia, Ginecología y Reproducción, Hospital Universitariouirón Dexeus.
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