Date post: | 24-Jul-2015 |
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Enfermedad Cerebro vascular
Dr. Elim Jarquin. MR.MEDICINA INTERNA
Octubre 2012
Preguntas de entrada1. Clasificacion del ACV y porcentaje.2. Mencionar 5 factores de riesgo
modificables.3. Mencionar 5 diagnósticos diferenciales
de ACV.4. Cual es la PAM ideal en la que se debe
mantener un px con ACV y emergencia hipertensiva. (describir fórmula de PAM)
5. Indicacion de uso de manitol y dosis a utilizar en un paciente con ACV.
INTRODUCCIÓN• Según la OMS, supone la tercera causa de
muerte y la primera de invalidez en la población adulta en el mundo.
• los países en desarrollo incrementan sus tasas anuales de prevalencia y mortalidad; 4,5 de los 10 millones de muertos anuales por ECV pertenecen a los países no industrializados.
• Hasta un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes, y hasta un 25% presentarán después del ictus un deterioro cognitivo en mayor o menor grado
DEFINICIÓN
.La Organización Mundial de la Salud define la enfermedad cerebro vascular como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. Incluye la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no traumática, y la lesión por isquemia.
CLASIFICACIONICTUS
15%Ictus hemorragico•Intraparenquimatosos•Subaracnoideos85%
Ictus Isquémicos
20%
Enf. cerebro vascularateroesclerótico
25%
Infarto lacunaresArteriopatia de pequeños vasos
20%
Infarto cardioembolico
30%
Infarto criptogénico
5%
Causa no precisada
FACTORES DE RIESGONo modificables
Modificable bien establecido
Modificables potenciales
EdadSexoHerenciaRazaClima
Hipertensión arterialCardiopatía de alto riesgo emboligénicoMarcadores de ateromatosisDiabetes mellitus
DislipidemiasTabaquismoAlcoholismoObesidadSedentarismoCardiopatia de bajo riesgoOtras
FISIOPATOLOGIA• Patogenia
Intrínseca a un vaso Originaria a un lugar distante Disminución de la presión de perfusión o aumento de la viscosidad sanguínea Rotura de un vaso
• En el infarto cerebral comprende dos proceso fisiopatológicos:1. Pérdida de la provisión de oxigeno2. Distribución de cambios en el metabolismo celular
FISIOPATOLOGIA La causa mas frecuente es la afectación
arterial producida por arteriosclerosis de los vasos intracraneales y extra craneales
Inicia en la intima de vaso , con un deposito de lipidico y placa fibrosa
Estenosis y generar émbolos
Predilección por bifurcación carótida ,polígono de Willis.
ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIOS
• Son crisis breves y reversibles de un trastorno neurológico isquémico focal no convulsivo.
• Duración menor a 24 horas y los mas prolongados se deben a infarto embólico.
• El 89 % es manifestación de aterotrombosis .
• El 11% son de origen cardioembolico.
• Síntomas neurológicos según territorio afectado
• Los AIT se atribuyen a vasoespasmos cerebrales o crisis transitorias de hipotensión arterial.
Diagnóstico diferencial
1. TumoresMeningioma2. HematomaSubduralEpidural3. MigrañaComplicadaEquivalentes
Diagnóstico diferencial4. Alteraciones metabólicasHipoglucemiaHiponatremiaHipo calcemia5. Síncope6. Crisis convulsivasInhibitorias7. Brote agudo de esclerosis múltiple8. OtrosEnfermedad vestibularNarcolepsiaHiperventilación
METODOS DIAGNOSTICOS EN
ECV
Apoyo DiagnósticoTAC
◦ Sensibilidad 100% para hemorragia intracraneal
◦ Sensibilidad 96% para hemorragia subaracnoidea
IRM◦ Gran sensibilidad
para la fase aguda.◦ Permite lograr un Dx
más rápido
Apoyo DiagnósticoElectrocardiograma Radiografía de tórax Estudios hematológicos: Recuento celular Plaquetas TP y TPTBioquímica Otras en función de la sintomatología
(gasometría arterial, punción lumbar)
Apoyo DiagnósticoEstudios neurovascular no invasivos
(ultrasonografía).Estudio cardiológico:
ecocardiograma, holter. Arteriografia. Estudios inmunológicos y
serológicos (suero, líquido cefalorraquídeo).
Estudios procoagulantes.Otros.
MANEJO
Defender la zona de penumbra isquémica
Detener el daño primario
Prevenir daño secundario
CUIDADOS RESPIRATORIOSPacientes con disminución
del nivel de conciencia:Mantener posición de la
cabeza a 30-45º. Colocar sonda nasogástrica
para evitar broncoaspiración.
Fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de secreciones.
En caso de saturación de oxigeno menor de 95%: administrar oxígeno a 3 litros por min.
Intubación orotraqueal en caso de Glasgow menor o igual a 8.
CONTROL CARDIOLÓGICO
ECG al ingreso y a las 24 hrs (para detección precoz de arritmia e isquemia del Miocardio).
Monitorización cardíaco continúo del paciente (cuando se disponga)
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Solución salina normal 1,500 mL en 24 hrs. Disminuir
esta dosis de acuerdo al riesgo o presencia de complicaciones cardiacas y edema cerebral.
No utilizar soluciones glucosada, a menos que glucosa sérica sea menor a 60 mg/dL, esta solución se podrá modificar u omitir según los controles de glucemia.
Las vías venosas deben mantenerse sólo si son imprescindibles para tratamiento IV y se colocarán en el brazo no parético.
La administración de líquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24 horas.
Omitir líquidos IV al iniciar la vía oral.
HIPERGLICEMIA
El incremento de la glicemia se asocia a mayor compromiso neurológico y mayor mortalidad (favorece el daño tisular secundario)
administrar insulina cristalina
Monitoreo estrecho de las fluctuaciones de la glucemia
FIEBRESi aparece hipertermia
(temperatura superior o igual a 37,5º): Indicar antipirético: acetominofen : 500 mg como dosis minimas y 2g como dosis máximas (siempre que no exista contraindicación para uso del mismo).
Medidas físicas.
CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE
DECÚBITO Los miembros paréticos deben estar en
extensión y movilizarse pasivamente cada 2 horas; cuando el paciente se encuentre estable hemodinamicamente entonces deberá valorarse por fisiatría para iniciar rehabilitación precoz.
Para evitar úlceras de decúbito: cambios posturales frecuentes, uso de colchones antiescaras, protección de los lugares de roce, uso de tejidos no sintéticos y suaves; nutrición, hidratación e higiene de la piel.
PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO PULMONAR
La profilaxis para TVP y embolismo pulmonar se debe indicar en todo paciente con ECV; principalmente con extremidades inferior parética y que requiera encamamiento, y/o tenga limitada su capacidad funcional.
Indicar medidas generales: vendaje de miembros y movilización temprana
PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO PULMONAR
Heparina de bajo peso molecular (primera opción):
Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si
peso menor de 70 kg, y 0,6 si peso mayor de 70 kg.
Heparina sódica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opción).
El tratamiento farmacológico para la prevención de TVP y embolismo pumonar esta contraindicado en casos que: se sospeche o se tenga certeza de ECV hemorrágico, mal control de la presión arterial y antecedentes de otras discracia sanguínea.
PROTECCIÓN GASTROINTESTINAL
Indicar inhibidores de bombas como protección gastrointestinal.
Por ejemplo: Omeprazol 40 mg intravenoso stat y luego pasar a vía oral.
Osmoterapía y diuréticos
Tratamiento de la presión arterial
Anticonvulsivos Barbitúricos Sedación anestesia Relajantes musculares Antiagregantes y
Trombolisis Tx quirúrgico Citoprotectores
cerebrales
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA La hipertensión endocraneana por edema cerebral aparece en
las primeras 72 hrs, se asocia con oclusión de troncos arteriales mayores.
Restricción de líquidos
Elevación de la cabecera de la cama 20 o 30 grados
Intubación orotraqueal (grave) hiperventilar (reducir PaCO2 entre 5-10 mmHg)
Furosemida 40 mg IV
Manitol 0,25 a 0,5 mg/kg de peso en bolos IV cada 6 horas, sin pasar de 2 g/kg de peso (su eficacia está restringida a 24 hrs
La hemicraniectomía decompresiva (valorar riesgo beneficio)
MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIALPocas veces se requiere de
hipotensoresCifras tensionales de 220/120
mmHg o menores o presión arterial (PA) media menor o igual a 130 mm Hg no se deben tratar farmacológicamente.
Estas cifras disminuyen progresivamente en la primera semana.
Excepciones para tratamiento farmacológicoNitroprusiato a 0.5 ug/kg/minLabetalol en bolos IV de 10-20
mg cada 20 minutos◦Disección aórtica◦Infarto de miocardio ◦falla cardíaca◦Falla renal aguda◦Encefalopatía hipertensiva
ANTIAGREGACIÓN EN LA FASE AGUDA
Aspirina (ASA) oral, 160-325 mg en las primeras 48 horas (disminución de la recurrencia temprana y de la mortalidad)
TROMBOLISIS INTRAVENOSA CON ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO RT-PA
Para la aplicación de la terapia trombolítica, sólo se acepta la vía venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasminógeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusión en 60 minutos
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES
El uso profiláctico de los anticonvulsivantes en la enfermedad cerebrovascular aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna información que sustente su utilidad.
Sin embargo debe brindar tratamiento de las recurrencias, se indica:
Fenitoína intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de infusión de 50 mg por minuto y se continúa a una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la vía oral.
Candidatos a cirugía◦ Hemorragia
cerebelosa compresiva de tallo
◦ Malformación de fácil abordaje y buen pronóstico
◦ Hemorragias cerebelosas > 3 cc con deterioro neurológico o hidrocefalia
◦ Pacientes jóvenes con hemorragia lobar extensa que produzca deterioro neurológico.
Rehabilitación del paciente
La rehabilitación del paciente que ha sufrido un derrame cerebral comienza durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente mejora se suele empezar un programa de rehabilitación más extenso.
GRACIAS…