■ Introducción 1■ Principios de las hepatectomías por metástasis
hepáticas de origen colorrectal 2Criterios técnicos de resecabilidad de las metástasis 2Estrategia para las metástasis sincrónicas con elcáncer colorrectal 3Evaluación de los riesgos de las hepatectomías 3
■ Lugar de la laparoscopia en las hepatectomías pormetástasis hepáticas del cáncer colorrectal 4
■ Formas de aumentar la resecabilidad de lasmetástasis hepáticas de los cánceres colorrectales 4Quimioterapia y terapias dirigidas 4Embolización portal preoperatoria 5Hepatectomías en dos tiempos 5Destrucciones locales combinadas con hepatectomías 5Hepatectomías reiteradas 5Resecciones extrahepáticas 6Hepatectomías extremas y reconstrucciones vasculares 6
■ Conclusión 7
� IntroducciónEl cáncer colorrectal representa un gran desafío en salud
pública [1, 2]: cada ano se declaran 940.000 nuevos casos entodo el mundo. De éstos, 150.000 se producen en Europay 40.000 en Francia, país en el que es la segunda causa demortalidad por cáncer. Las metástasis hepáticas de origencolorrectal (MHCR) se desarrollan en alrededor del 50%de los caso, lo cual condiciona el pronóstico del cáncercolorrectal [3]. Sin tratamiento, la mediana de superviven-cia es de 15-16 meses en caso de metástasis única, de 8-10meses en caso de metástasis múltiples que invaden menosdel 60% del parénquima hepático y apenas de 2,5 meses sila invasión supera el 60% [4, 5]. Sólo la resección quirúrgicade las MHCR permite esperar una supervivencia prolon-gada del 41% a 5 anos y del 26% a 10 anos; tan sólo es del7% a 5 anos en los pacientes no sometidos a la resección[6–8] (Figs. 1 y 2). Además, si la intervención se efectúaen centros especializados, las hepatectomías por MHCRse acompanan de un bajo índice de mortalidad (1-3%)[9, 10]. La resección quirúrgica, que es el único tratamientopotencialmente curativo de las MHCR, permite obteneríndices de curación (definida por la ausencia de recidiva
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Resección (n = 340)
Quimioterapia regional ( n = 123)
Quimioterapia sistémica ( n = 70)
Ningún tratamiento (n = 484)
Figura 1. Supervivencia global de los pacientes con metástasishepáticas de origen colorrectal (según [5]).
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Rango logarítmico : p = < 0,000
40%
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10 567 pacientes con resección
703 pacientes sin resección
Figura 2. Supervivencia después de la resección de metásta-sis hepáticas de origen colorrectal (MHCR). Diciembre de 2009,11.486 pacientes, 180 centros de referencia, 56 países (según[8]).
a 5 anos) del 16% [11]. Es, por tanto, un objetivo priori-tario que, sin embargo, alcanza inicialmente a tan sólo el20-30% de los pacientes. Gracias a la conducta multidis-ciplinaria, el 40% de los pacientes que no eran candidatospara la resección adquiere la posibilidad de someterse aella. Esta estrategia combina la quimioterapia, la emboli-zación portal preoperatoria, las técnicas de hepatectomíaen dos tiempos, las destrucciones locales combinadas alas hepatectomías, las hepatectomías reiteradas, las resec-ciones extrahepáticas y las hepatectomías extremas conreconstrucciones vasculares. En este artículo se definenlas indicaciones de cada una de estas técnicas.
� Principiosde las hepatectomíaspor metástasis hepáticasde origen colorrectalCriterios técnicos de resecabilidadde las metástasisValoración preoperatoria
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia mag-nética (RM) se indican para establecer el número, lalocalización y las relaciones vasculares de las metástasis,en especial con los pedículos glissonianos, las venas supra-hepáticas y la vena cava inferior [12]. Hoy en día, estaspruebas de imagen permiten efectuar reconstrucciones tri-dimensionales [13].
La TC por emisión de positrones (PET-TC) se reco-mienda para buscar metástasis extrahepáticas [14].
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> 10 mm ( n = 245)
6-10 mm (n = 59)
0-5 mm ( n = 162)
0 mm (n = 154)
Rango logarítmico : p = < 0,002
Figura 3. Supervivencia después de resección hepática pormetástasis hepáticas de origen colorrectal (MHCR): influencia delos márgenes de resección (según [25]).
Valoración intraoperatoriaLa exploración visual y la palpación minuciosa de la
cavidad abdominal son indispensables para detectar unalocalización extrahepática.
La inspección y la palpación del hígado permiten detec-tar lesiones superficiales de pequeno tamano (menos de 10mm), que podrían haber escapado al estudio por imagenpreoperatorio.
La ecografía intraoperatoria es el método de referenciapara la exploración de la masa hepática. Su sensibilidad,del 80-100%, es superior a la de las otras exploracio-nes morfológicas preoperatorias [15–17]. En el 10-20% delos casos, proporciona datos que permiten modificar laestrategia programada antes de la hepatectomía [18]. Losresultados de la ecografía intraoperatoria con inyecciónde medio de contraste son alentadores [19].
El hallazgo de metástasis hepáticas inadvertidas y des-cubiertas durante la intervención quirúrgica de la lesiónprimaria no debe conducir a renunciar a la cirugíacolorrectal carcinológica. Al respecto, en la perspectiva deuna estrategia oncoquirúrgica con intención curativa, unaexéresis carcinológicamente insuficiente (territorios gan-glionares, mesorrecto) es la causa principal de la recidivalocorregional. Hay que hacer una estadificación intrao-peratoria precisa de las metástasis, asociada a la búsquedaminuciosa de localizaciones extrahepáticas. En la inmensamayoría de los casos, no se recomienda la exéresis simul-tánea de la lesión primaria y de las metástasis que habíanpasado inadvertidas. Debe efectuarse la biopsia de una deellas para confirmar el diagnóstico y determinar su estadogenético, en comparación con el del tumor primario (esta-tuto KRAS).
Evaluación de la viabilidad técnicaSe han publicado numerosas escalas pronósticas para
predecir los resultados a largo plazo de las hepatectomíaspor MHCR. Sin embargo, debido a la heterogeneidad delos resultados, las escalas no se emplean para contraindi-car o no una exéresis [20].
El tipo de resección, anatómica o no, no influye en lasupervivencia si la resección es completa [21].
Un número de metástasis superior o igual a cuatro y untamano superior o igual a 50 mm son factores predicti-vos de recidiva y de supervivencia después de la resección[22, 23], pero no constituyen una contraindicación a la exé-resis, ya que la supervivencia a 5 anos es del 28% cuandohay más de tres nódulos y del 31% cuando el nódulo demayor tamano mide más de 50 mm [8]. La vía anteró-grada permite resecar con seguridad algunas metástasismuy voluminosas [24].
Cuando los márgenes de resección son superiores a10 mm, la supervivencia a 5 anos es significativamentemayor (Fig. 3). Por el contrario, el pronóstico de una resec-ción R1 con un margen inferior a 1 mm entre el tumor ylos límites quirúrgicos es peor, aun cuando en un estudio
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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61%
R0 (n = 234) R1 (n = 202)
p = 0,27
Figura 4. Supervivencia global en función de los márgenesquirúrgicos (según [25]).
complementario la diferencia con relación a las exére-sis R0, del 37% frente al 43%, respectivamente, no fuesignificativa [25] (Fig. 4).
Al término de esta evaluación, las hepatectomías se divi-den en dos clases según el grado de dificultad [26]:• clase 1: resecabilidad evidente mediante hepatectomías
convencionales: hepatectomía derecha o izquierdaclásica, segmentectomía, una o más hepatectomíasparciales con exéresis de cuatro segmentos o menos,dejando más de un 40% de hígado residual;
• clase 2: resecabilidad posible mediante hepatectomíasamplias, de más de cuatro segmentos, con la posibilidadde necesitar una exclusión vascular del hígado y/o unareconstrucción vascular (cf infra en «Hepatectomíasextremas y reconstrucciones vasculares»). Se reco-mienda realizar estas hepatectomías en un centroespecializado.
Estrategia para las metástasissincrónicas con el cáncer colorrectal
El tratamiento del cáncer primario en primer lugar goza deconsenso cuando es sintomático, debido a que el tumorestá perforado, es hemorrágico o causa obstrucción. Encaso de tumor obstructivo, la alternativa a la cirugía esla colocación por vía endoscópica de prótesis metáli-cas autoexpansibles (SEMS, self-expanding metallic stent)que permiten hacer menos estomas y que, gracias a unpostoperatorio más simple con hospitalizaciones signifi-cativamente más cortas, hacen que sea posible instaurarantes la quimioterapia [27, 28]. Con la llegada de los antian-giogénicos, ha vuelto a plantearse el interés de las prótesiscolónicas o rectales, debido al aumento del riesgo de per-foraciones [29].
Cuando el cáncer primario no es sintomático, la quimiote-rapia neoadyuvante, teniendo en cuenta la resecabilidadinicial de las metástasis hepáticas, se desarrollará más ade-lante en «Quimioterapia y terapias dirigidas».
El problema de decidir si puede o no resecarse en lamisma intervención el cáncer primario y las metástasishepáticas es motivo de controversia [30]. De forma esque-mática, todo depende del procedimiento previsto y dela especialización del equipo a cargo de la intervención.La resección simultánea no se recomienda si la reseccióncolorrectal, efectuada en primer lugar, es R1 o R2, si eltumor primario es sintomático (perforación, hemorragia,obstrucción) o si la resección hepática es de clase 2 [31].En un estudio más reciente se llegó a la conclusión deque, en caso de resección hepática limitada, la cirugíasimultánea es más segura y la morbilidad acumulada esmenor, pero se asocia a una disminución de la supervi-vencia sin progresión a 3 anos [32]. Otro estudio reciente[33] está a favor de la resección secuencial, cuya superviven-cia sin recidiva, significativamente mejor, se explica por elhallazgo en algunos pacientes de una progresión tumoral
y de metástasis ocultas entre las dos intervenciones, lo quepermite instaurar una quimioterapia precoz y adaptada.
En caso de resección secuencial, la conducta que reco-mienda priorizar el hígado (liver first), defendida porel equipo de Ginebra [3], se adopta cada vez con másfrecuencia. Consiste en empezar con la quimioterapia,continuar con la cirugía hepática y finalizar con la ciru-gía colorrectal. Esta estrategia, que apunta a evitar elriesgo de progresión metastásica durante la cirugía delcáncer primario, se ha revelado eficaz en una serie de35 pacientes cuyos índices de resecabilidad hepática yde supervivencia global fueron mejores que los de lospacientes comparables y tratados de manera convencional(quimioterapia-cirugía colorrectal-cirugía hepática).
Evaluación de los riesgosde las hepatectomíasRiesgos vinculados al paciente
La morbilidad de las hepatectomías correlaciona con laescala ASA (American Society of Anesthesiology) [34]. Lavaloración de la función cardíaca y la respiratoria antesde una exéresis hepática es indispensable.
La edad no es una contraindicación para las hepatec-tomías por MHCR. Así, los pacientes de más de 70 anostienen una supervivencia a 5 anos comparable a la de lospacientes más jóvenes: el 37% frente al 41%, respectiva-mente [35].
Riesgos vinculados a la hepatectomíaLa mortalidad y la morbilidad correlacionan con la
magnitud de la hepatectomía [36]. En los centros especiali-zados, la mortalidad debida a las hepatectomías es inferioral 3%. Los dos factores de riesgo principales de morta-lidad son la hemorragia y la insuficiencia hepatocelular.Los otros factores son la infección, a menudo en relacióncon la insuficiencia hepatocelular, y otras complicacionesgenerales, sobre todo pulmonares y cardíacas.
Riesgo hemorrágicoLos pinzamientos vasculares, al limitar las pérdidas
sanguíneas, permiten disminuir las transfusiones y los epi-sodios de hipotensión, que a su vez correlacionan conla morbilidad y a la supervivencia a largo plazo [37, 38].La tolerancia del hígado a la isquemia es un dato par-cialmente desconocido, aunque hay algunas reglas bienestablecidas respecto a la duración y optimización de lospinzamientos [39]. En un metaanálisis de estudios aleatori-zados comparativos entre el pinzamiento intermitente delpedículo hepático y la falta de pinzamiento en el trascursode las hepatectomías [40], no se observaron diferenciasen términos de mortalidad y morbilidad, mientras quelas pérdidas sanguíneas fueron significativamente meno-res en el grupo con pinzamiento. Tras comparar diversostipos de pinzamiento, resulta que el pinzamiento inter-mitente del pedículo hepático es el método más seguro,aunque no parece disminuir la morbilidad. Toda la dificul-tad reside en encontrar el equilibrio entre la limitación delas pérdidas sanguíneas y las lesiones parenquimatosas deisquemia-reperfusión. La técnica quirúrgica debe contem-plar estos datos y prevenir las dificultades, sobre todo deíndole vascular.
Insuficiencia hepatocelular postoperatoriaLa insuficiencia hepática está bien definida, según los
criterios predictivos del «50-50», por una concentraciónde protrombina inferior al 50% y una bilirrubina séricasuperior a 50 �mol/l a los 3 y 5 días siguientes a la cirugía[41].
La insuficiencia hepatocelular sobreviene en el 1-5%de las hepatectomías mayores y es la causa principal de
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3
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mortalidad. Depende de la capacidad del hígado restantepara asumir una función suficiente. La valoración cuanti-tativa y cualitativa del hígado restante se analizará en elpárrafo dedicado a la embolización portal.
“ Punto fundamental
Los criterios de resecabilidad de las metástasishepáticas de origen colorrectal se basan en:• las pruebas de imagen preoperatorias (TC heli-coidal, RM);• la exploración intraoperatoria y, sobre todo, laecografía;• la viabilidad técnica, vinculada sobre todo altamano de las metástasis, a su número y a losmárgenes de la resección;• los riesgos de la hepatectomía dependientes delpaciente y de la amplitud de la exéresis.
� Lugar de la laparoscopiaen las hepatectomíaspor metástasis hepáticasdel cáncer colorrectal
Las hepatectomías por tumores del hígado realizadaspor laparoscopia son técnicamente más fáciles en los seg-mentos hepáticos anteriores e inferiores (segmentos II,III, IV, V). Las relaciones de las MHCR con las estruc-turas vasculares son el factor limitante de esta técnica.Un estudio prospectivo reciente [42] informa que, com-parado con la laparotomía, este método mínimamenteinvasivo en pacientes bien escogidos acorta la duraciónde la intervención y del pinzamiento vascular, reducelas pérdidas sanguíneas y la necesidad de transfusionesdurante la intervención y disminuye la morbilidad yel tiempo de hospitalización. En el aspecto oncológico,un estudio retrospectivo [43] que compara un grupo depacientes seleccionados para la laparoscopia (en general,metástasis únicas de los segmentos anteriores e inferiores)con un grupo de pacientes no seleccionados y tratadosa través de una laparotomía, no revela ninguna diferen-cia significativa de supervivencia a 5 anos entre ambosgrupos (el 56% frente al 64%, respectivamente). Estosestudios deben confirmarse. Sin embargo, hacen pensarque, indudablemente, la laparoscopia es interesante enel tratamiento quirúrgico de las MHCR y que va a seguirdesarrollándose.
� Formas de aumentarla resecabilidadde las metástasis hepáticasde los cánceres colorrectalesQuimioterapia y terapias dirigidas
Se presentan dos situaciones en función de que lasmetástasis sean o no inicialmente resecables.
Metástasis no resecables inicialmenteEn el 70-80% de los pacientes, las metástasis no son
resecables desde el principio debido a su extensión, ya
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Lapso poslaparotomía (años)
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1,0 Resección completa
Resección incompleta
Pacientes no intervenidos
Figura 5. Resección incompleta = falta de resección (según[44]).
sea intraparenquimatosa o extrahepática. Al respecto, unaexéresis hepática o extrahepática incompleta (R2) no pro-duce ningún beneficio con relación a la falta de resección[44] (Fig. 5).
La resecabilidad secundaria de las MHCR depende de larespuesta tumoral a la quimioterapia de inducción [45].
Ésta última, a partir de la década de 2000, ha experimen-tado grandes adelantos gracias al uso de nuevas moléculas,sobre todo oxaliplatino [46–48] e irinotecán [49–52], cuyaasociación al 5-fluorouracilo (5-FU) permite obtener índi-ces de respuestas objetivas, evaluadas según los criteriosRECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) en el40% de los pacientes.
De forma más reciente, la asociación (en primera línea)a la quimioterapia de las terapias dirigidas (sobre todocetuximab) o de antiangiogénicos (sobre todo bevacizu-mab) permite obtener índices de respuestas objetivas enel 60-80% de los pacientes seleccionados [53, 54]. La carac-terización molecular de los tumores permite predecir laeficacia de las terapias dirigidas: así, en los candidatos aun tratamiento con el receptor del factor de crecimientoepidérmico (EGFR) (cetuximab), la probabilidad de unbeneficio clínico es muy baja o nula si son mutados porel gen KRAS, pero también en los pacientes KRAS salvajeportadores de mutaciones de BRAF, PIK3CA o PTEN. Ade-más, la detección de la inestabilidad de los microsatélites(estado MSI-H, MicroSatellite Instability-High) permite pre-decir la falta de respuesta a una quimioterapia basada enel 5-FU.
La quimioterapia de inducción, cuando es prolongada,produce lesiones parenquimatosas hepáticas de conges-tión vascular, fibrosis y esteatosis que aumentan el riesgode complicaciones postoperatorias [55].
Este argumento está a favor de una quimioterapia neo-adyuvante inicial, asociada a terapias dirigidas y de cortaduración en primera línea [56]. El bevacizumab cumpleuna función de protección contra los efectos hepatotóxi-cos de la quimioterapia.
Metástasis resecables inicialmenteLa quimioterapia preoperatoria es controvertida. El
estudio prospectivo multicéntrico de la European Organi-sation for Research and Treatment for Cancer (EORTC) [9]
(Fig. 6) proporciona, sin embargo, elementos de respuesta:demuestra un beneficio significativo respecto a la super-vivencia sin recidiva a 3 anos del 9,2% (p = 0,025) cuandola cirugía se asocia a una quimioterapia protectora de laresección hepática, de tres ciclos previos y tres ciclos pos-teriores, en un grupo de pacientes resecables con por lomenos cuatro metástasis, comparado con otro grupo depacientes con iguales características y resección inicial. Demanera más reciente, un panel de 21 expertos en oncolo-gía y cirugía colorrectal [54] recomendó la quimioterapiade inducción en el 90% de los pacientes inicialmente rese-cables, con la única excepción de la metástasis única y
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Cirugía + quimioterapia perioperatoria
Cirugía sola
N152151
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Número de pacientes de riesgo
Figura 6. La quimioterapia perioperatoria aumenta la supervi-vencia sin recidiva en los pacientes resecables con ≤4 metástasis(según [9]).
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1,0Respuesta : 42
Progresión : 28
Estabilización : 57
Rango logarítmico : p = 0,0001
Figura 7. Supervivencia global después de la resección de másde tres metástasis hepáticas en función de la respuesta a la qui-mioterapia (según [58]).
menor a 2 cm, sin otro factor de mal pronóstico y, sobretodo, cuando se teme que no vaya a desaparecer tras laquimioterapia.
La quimioterapia adyuvante se recomienda tras la hepa-tectomía por MHCR debido al efecto demostrado sobre laprevención de las recidivas hepáticas [57] y, sobre todo, sino se aplicó un tratamiento neoadyuvante.
Las resecciones hepáticas por MHCR que progresan bajo qui-mioterapia tienen mal pronóstico, con supervivencias casinulas después de 3 anos, incluso cuando la resección espotencialmente curativa [58] (Fig. 7). El control de la enfer-medad tumoral con la quimioterapia antes de la cirugía esfundamental para tener esperanzas de una supervivenciaa largo plazo.
A veces, la quimioterapia preoperatoria es tan eficazque conlleva la desaparición de las metástasis (missingmetastases), lo que plantea el difícil problema de decidirsi hay que resecar o no los sitios metastásicos iniciales.Un estudio recomienda no hacerlo, puesto que, en el62% de los casos, las metástasis se curan de forma defi-nitiva [59]. Otro estudio [60] afirma lo contrario: el 82%de las metástasis faltantes serían histológicamente activas,por lo que se recomienda resecarlas siempre. La comple-jidad de esta situación debe conducir a una vigilanciaestricta y a reuniones repetidas de concertación multi-disciplinaria para intervenir estas metástasis antes de quedesaparezcan.
Embolización portal preoperatoriaLa embolización portal preoperatoria consiste en
interrumpir el flujo portal del lado hepático que se vaa resecar, inyectando en la rama portal ipsolateral el
producto para la embolización, por lo general N-butilcianoacrilato, ya sea por vía percutánea según las técnicasde radiología intervencionista o bien por vía quirúrgicaileal a través de una incisión de McBurney [61]. El obje-tivo es provocar una hipertrofia compensadora del futurohígado restante, que se logra en 3 semanas de promedio,que vuelve a evaluarse con otro estudio volumétrico [62]:se trata de una hepatectomía funcional que precede a lahepatectomía parenquimatosa.
Según las recomendaciones para la práctica clínica de laAssociation Francaise de Chirurgie de 2003 [26], es necesa-rio que el porcentaje de hígado funcional restante despuésde la hepatectomía sea superior al 40% con el fin deevitar la insuficiencia hepática postoperatoria. El porcen-taje de parénquima funcional restante (PPFR o %PFR) secalcula mediante volumetría, TC o RM, y correspondea la proporción del volumen del futuro hígado restantesobre el volumen de hígado total del cual se resta el volu-men del tumor [63]. También puede usarse la relacióndel peso del hígado restante con el peso corporal supe-rior o igual al 5% [64]. En los casos intermedios, en losque el PPFR estimado es del 30-40%, la indicación dela embolización portal preoperatoria depende de la cali-dad del parénquima hepático: estos aspectos cualitativosse evalúan por la toxicidad potencial de la quimiotera-pia preoperatoria, las pruebas funcionales hepáticas, elestudio del aclaramiento del verde de indocianina y la pre-visión de pinzamientos vasculares intraoperatorios, cuyaduración condiciona el desarrollo de lesiones isquémicasparenquimatosas. Cuando la cantidad de hígado funcio-nal restante estimada antes de la hepatectomía es inferioral 30%, la embolización portal debe efectuarse de formasistemática.
Hepatectomías en dos tiemposAl igual que la embolización portal, su principio se
basaen las capacidades de regeneración hepática. Con-sisten en resecar, en el transcurso de dos hepatectomíassucesivas, MHCR bilaterales no resecables durante unasola hepatectomía [65, 66].
Esta estrategia se planifica en la primera hepatectomía,durante la cual se trata un hemihígado, en general elizquierdo, y se efectúa una ligadura-embolización portalcontralateral para causar la atrofia del lado embolizadoque se va a resecar y la hipertrofia del futuro hígado res-tante. Previo control volumétrico de esta hipertrofia, elsegundo tiempo de la hepatectomía se efectúa 3-4 sema-nas más tarde. Esta estrategia, que afecta a las metástasismás numerosas y bilaterales, produce una supervivenciaa largo plazo menor a la de las resecciones en un solotiempo: del 35% frente al 59% a 3 anos y del 35% frenteal 40% a 5 anos.
Destrucciones locales combinadas conhepatectomías
En caso de metástasis bilaterales, la destrucción localintraoperatoria por radiofrecuencia ecoguiada de metás-tasis contralaterales a la hepatectomía podría evitar unsacrificio parenquimatoso demasiado extenso. Por reglageneral, estas destrucciones locales se indican para lasmetástasis de menos de 30 mm de diámetro y para tresnódulos como máximo [67, 68]. En estos casos, las super-vivencias a 5 anos, comparadas con las de un grupo dehepatectomías solas son, respectivamente, del 32% y del40% [69, 70].
Hepatectomías reiteradasDespués de una primera hepatectomía por MHCR,
la probabilidad de una recidiva es del 70-80%. Esta
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Figura 8. Supervivencia después de la resección secuencialde metástasis hepáticas pulmonares sincrónicas. Hospital PaulBrousse, 88 pacientes (1984-2000).
localización es puramente hepática en el 25-30% de lospacientes [71]. Volver a hacer una hepatectomía, con lacondición de que ésta se realice con intención curativa,sigue siendo posible en el 35-50% de los pacientes. Enestos casos, la mortalidad es comparable a la de la primerahepatectomía pero la morbilidad aumenta, aunque no demanera significativa [72]. Después de la segunda hepatec-tomía, los resultados con relación a la supervivencia a5 anos son comparables a los de los pacientes que fue-ron sometidos a una sola hepatectomía: el 32% y el 40%,respectivamente [73].
Resecciones extrahepáticasLa presencia concomitante de metástasis extrahepáticas
es un factor de mal pronóstico [21, 74]. En cambio, no es unacontraindicación para la hepatectomía, con la condiciónde que la exéresis de todas las localizaciones (hepáticas yextrahepáticas) sea completa. En tal caso, la superviven-cia a 5 anos es del 21% [8]. Las metástasis pulmonaresson las localizaciones sincrónicas más frecuentes de lasmetástasis hepáticas y tienen mejor pronóstico que lasotras localizaciones, sobre todo las peritoneales y ganglio-nares. En una estrategia secuencial agresiva, que consisteen resecar primero las metástasis hepáticas y luego, en unsegundo tiempo, las lesiones pulmonares, se han infor-mado índices de supervivencias del 37% a 5 anos [75]
(Fig. 8), comparables a los de las resecciones hepáticas opulmonares solas. Con relación a las demás localizaciones,hasta ahora no se ha recomendado ninguna conducta ycada caso se analiza por separado en reuniones de concer-tación multidisciplinaria.
Antes de la década de 1990, la invasión por los tumoreshepáticos de la vena cava inferior, de la confluencia cava-suprahepática, de la vena porta y de la arteria hepáticaconstituía casi una contraindicación a las hepatectomías,sobre todo debido a los riesgos de embolia gaseosa yde hemorragias masivas incontrolables. A partir de ladécada de 1990, el desarrollo de técnicas quirúrgicasinnovadoras permitió una conducta más agresiva anteestos tumores, que en el 70% de los casos necesitanhepatectomías ampliadas, en general asociadas a técni-cas de protección del parénquima hepático. Estas técnicas(Fig. 9), que se han beneficiado de los adelantos en elcampo del trasplante hepático, son la exclusión vasculardel hígado (EVH) [76–79] para limitar las pérdidas sanguí-neas, la circulación extracorpórea (CEC) con perfusiónhipotérmica del hígado, in situ, ante situm o ex situ[80–82] para proteger al parénquima hepático de isquemiasprolongadas.
Figura 9. Hepatectomía con exclusión vascular del hígado,circulación extracorpórea con perfusión hipotérmica.
Este artículo se destina principalmente a las indicacio-nes de estas técnicas, cuya descripción se detalla en otroartículo sobre las técnicas de las hepatectomías.
Las relaciones vasculares de las metástasis se evalúanmediante una ecografía hepática con Doppler, una angio-TC y/o una RM con reconstrucciones en tres dimensiones.
Durante la intervención, la vigilancia a los pacientesse asegura gracias a las técnicas estándar no invasivas demonitorización, a las cuales se anade de forma sistemáticala colocación de un catéter arterial en caso de EVH planifi-cada y de un catéter de Swan-Ganz, a veces sustituido poruna ecocardiografía transesofágica.
Las reconstrucciones de la vena cava inferior y/o de lasvenas suprahepáticas se indican en general, bien para lasmetástasis en situaciónalta que alcanzan la confluenciacava-suprahepática o bien para las que invaden la venacava retrohepática. A menudo necesitan una CEC y, enocasiones, una perfusión hipotérmica del hígado. En lavena cava, las técnicas oscilan entre las resecciones late-rales con plastia y los injertos protésicos interpuestos depolitetrafluoroetileno anillados, en general de 20 mm dediámetro.
En las venas suprahepáticas se usan las plastias dereconstrucción, las reimplantaciones directas o los injer-tos intermedios.
Los procedimientos en la vena porta suelen ser menosnecesarios en caso de MHCR. La mayoría de las veces,se trata de resecciones con suturas terminoterminales olaterales y rara vez de injertos interpuestos. Las recons-trucciones arteriales son mucho más infrecuentes.
Después de la intervención, todos los pacientes, cual-quiera que sea el tipo de reconstrucción vascular, recibenun tratamiento anticoagulante eficaz con heparina intra-venosa continua, iniciada en el quirófano, continuadadurante 8 días y luego sustituida durante 1 mes conheparina de bajo peso molecular [83]. La utilidad de losantiagregantes plaquetarios a largo plazo en caso de pró-tesis vascular no está definida.
El seguimiento se verifica mediante las pruebas analíti-cas hepáticas, de forma diaria durante los primeros 5 días,de conformidad con los criterios del 50-50 [41], ecografíascon Doppler cada 2 días durante la permanencia en la uni-dad de cuidados intensivos y TC o RM sistemáticas al 8.◦
día con inyección de medio de contraste y reconstruccio-nes vasculares.
El riesgo a corto plazo (<2 meses) de trombosis vasculares bajo y ha sido calculado en el 5-10% [84, 85].
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Estrategia terapéutica oncoquirúrgica de las metástasis hepáticas de origen colorrectal � E – 40-784
Metástasis sincrónicas +tumor primario de origen colorrectal asintomático
Figura 10. Estrategia terapéutica para las metásta-sis hepáticas de origen colorrectal (CR).
Estas hepatectomías complejas tienen un riesgo elevadode morbilidad (del 60% aproximadamente) y una mayormortalidad (alrededor del 6%) [86–90], que sin embargoson aceptables pues, en pacientes seleccionados, sólo laresección de estos tumores permite esperar una super-vivencia prolongada del 61% a 3 anos y del 32% a5 anos [91].
Esta cirugía extrema necesita una gran formación profe-sional y la aplicación de medios que sólo pueden reunirseen centros especializados.
“ Punto fundamental
Para aumentar la resecabilidad de las metásta-sis hepáticas de origen colorrectal, una conductamultidisciplinaria combina:• quimioterapia;• embolización portal preoperatoria;• hepatectomías en dos tiempos;• radiofrecuencia combinada con hepatectomía;• hepatectomías reiteradas;• resecciones extrahepáticas;• hepatectomías extremas con reconstruccionesvasculares.
� ConclusiónEn el transcurso de los diez últimos anos, la conducta
terapéutica para las MHCR se ha beneficiado de maneraconsiderable de los adelantos en la valoración preope-ratoria y de las pruebas de imagen, de los progresos enquimioterapia y de la ampliación de los criterios de rese-cabilidad, gracias al desarrollo de innovadoras técnicasquirúrgicas.
Esta estrategia, que necesita una concertación multidiscipli-naria, sobre todo entre cirujanos, oncólogos y radiólogos, seresume en un árbol de decisiones (Fig. 10).
Para estimar la relación beneficio-riesgo de las hepatec-tomías en estos pacientes, el cirujano recurre al oncólogopara que éste evalúe la resecabilidad de las metástasis,establezca con él el momento más apropiado para laintervención y porque para estos pacientes la cirugía esla única esperanza de supervivencia prolongada. Por su
parte, el oncólogo hace posible que las metástasis noresecables inicialmente lo sean de forma secundaria, ade-más de permitir el control de la enfermedad antes dela cirugía, el aumento de la supervivencia gracias a unaquimioterapia neoadyuvante y la prevención de los ries-gos de recidiva posquirúrgica gracias a una quimioterapiaadyuvante.
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G. Pascal ([email protected]).Hôpital Paul Brousse AP-HP, Centre hépatobiliaire, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France.
A. Laurent.Hôpital Henri Mondor AP-HP, Groupement hospitalier universitaire Sud, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre de Tassigny, 94010 Créteilcedex, France.
D. Azoulay.Hôpital Paul Brousse AP-HP, Centre hépatobiliaire, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France.Université Paris-Sud, UMR-S 602, 94800 Villejuif, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pascal G, Laurent A, Azoulay D. Estrategia terapéutica oncoquirúrgicade las metástasis hepáticas de origen colorrectal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2012;28(3):1-10 [Artículo E – 40-784].
