Etapa neonatal
José Francisco Hernández Puga
Objetivos específicos
• Describir el curso normal del crecimiento y desarrollo, analizar las condiciones que confieren peculiaridades anatómicas, fisiológicas y psicológicas . Describir los factores de riesgo para el crecimiento y el desarrollo
Concepto
• La etapa se extiende desde el nacimiento hasta los 28 días de vida extrauterina.
Se divide en 2 periodos:
• Hebdomadario(Nn inmediato): primeros 7 días de vida
• pos hebdomadario(Nn tardio): 8 a 28 días de edad
Crecimiento y desarrollo
• Crecimiento: incremento en peso y talla
• Desarrollo: comprende la capacidad de madurez funcional de los elemento antes mencionados incluido el desarrollo psicológico
Principales Características del crecimiento y desarrollo
• Índice de crecimiento corporal mayor en comparación con otros lapsos iguales
• Ritmo acelerado de desarrollo en el orden orgánico y mental
Especial relevancia
• Establecimiento y regulación autónoma de funciones vitales como la respiración, termorregulación y funcionamiento cardiaco
• Que son determinantes para supervivencia del paciente y desarrollo posterior del individuo
• Crecimiento: va a estar ligado a factores genéticos, socio económicos, culturales, emocionales, y nutricionales.
• Desarrollo: sus manifestaciones principales están encaminadas a la regularizar funciones fisiológicas en su nuevo ambiente y presentar acciones reflejas.
• Lo anterior enmarca al RN dentro de dos aspectos preponderantes observables, que son los de dormir y alimentarse.
• Pero por ello no deja de establecer interacciones con el ambiente y con la madre
Tipos de crecimiento
• El crecimiento en distintos aparatos y sistemas no ocurre simultáneamente ni con la misma velocidad en todo el organismo por lo cual se tomaran en cuanta cuatro tipos primordiales:
Tipos de crecimiento
• Crecimiento de tipo general
• Crecimiento de tipo neural
• Crecimiento del tejido genital
• Crecimiento del tejido linfoideo
Crecimiento de tipo General
• RN: 80% agua 2 años: 60%
95% de los RN:• Peso: 2.6 -- 3.8 kg • Talla: 45 – 52 cm • PC: 33 – 37 cm
Crecimiento de tipo General
• Durante el periodo hebdomadario el peso puede disminuir en un 10%.
Al final del periodo neonatal • la ganancia ponderal aprox. 750g• Talla aumenta un prom. de 3 – 4cm
Crecimiento de tipo General
• En forma paralela se lleva acabo el desarrollo psicológico, estimulado por cuidados y calidez afectiva de la madre
• En esta etapa predomina la conducta refleja
Crecimiento de tipo Neural
• El cerebro humano tiene su pico máximo de crecimiento en la etapa prenatal
• Al nacimiento el cerebro presenta ¼ (350gr) de su peso final (1,350gr).
Crecimiento de tipo Neural
En el periodo neonatal se continua con:
• Multiplicación neuronal
• Incremento en el número de células de la neuroglia
• Complejidad de conexiones dendríticas
• Mielinización de terminaciones nerviosas
Crecimiento de tipo Neural
Se da Perfeccionamiento de la actividad neurovegetativa:
• Se observa en la presencia de reflejos que representan una función neuronal primitiva, liberada a nivel tallo cerebral y medula espinal, Al margen de la inhibición cerebral superior
Crecimiento de tipo Neural
• la ausencia de estos reflejos sugiere depresión del SNC y su presencia después del sexto mes de vida indica daño neurológico
Crecimiento del tejido Genital
• 90% de RN a termino muestran testículos en bolsa escrotal
• 5% de los que no han descendido lo hacen a los 3 meses de vida extrauterina
• El prepucio esta adherido al glande durante toda la etapa
Crecimiento del tejido Genital
• Ovarios: su peso se duplica a los 6 meses de edad
• Útero: involuciona durante las primeras semanas de vida y permanece en el estado de latencia hasta el inicio de la pubertad
Crecimiento del tejido linfoideo
• 3er lugar en velocidad De crecimiento
• timo :pesa al nacimiento de 12 a 15 g con amplias variaciones
• Bazo: sigue el crecimiento de tipo general
• Tejido linfoide y ganglios: crecimiento lento y constante
Crecimiento en sentido cronológico y progresivo de las partes del organismo
Cabeza
• Representa ¼ de la talla y permanece así durante esta etapa
• Relación cráneo-cara 8:1
• Fontanela anterior: amplia forma romboidal mide 2.5 – 4cm sentido AP en el 90% se cierra entre los 7 – 19 meses.
• Fontanela posterior: puede estar cerrada al nacimiento o hacerlo durante esta etapa
• Las demás fontanelas suelen estar cerradas
cuando son grandes pueden estar asociadas a:
• Osteogénesis imperfecta• Hipotiroidismo• Hipertensión intracraneana
Cuando son pequeñas debe descartarse la posibilidad de:
• Craneosinostosis• Infecciones adquiridas intra útero• microcefalia
• Puede haber cabalgamiento de los huesos craneales, se considera normal y se corrige durante los primeros días .
• Moldeamiento: variación en la forma de la cabeza por la adecuación a la morfología del canal de parto
• Senos maxilares y etmoidales: pequeños
• Senos frontales y esfenoidales: no se han desarrollado.
Cara
• Crecimiento vertical se produce por etapa según las necesidades respiratorias
• Crecimiento AP: escaso
OJOS
• Al nacimiento incapaces de enfocar
• Se puede fijar la vista sobre personas u objetos brillantes
• Flujo lagrimal necesario para mantener húmeda la superficie Corneal.
• La aparición de llanto ente 3ª y 4ª semana de vida
OJOS
• Movimiento oculares: no coordinados
• Puede haber estrabismo transitorio y nistagmo horizontal rápido y bilateral de corta duración sin implicar patología
Nariz
• Rinofaringe y fosas nasales de calibre reducido, fácil obstrucción aun con secreciones normales
• La respiración del RN es por la nariz , de tal modo que una atresia de coana puede llevar a una dificultad respiratoria grave
Oído
• Trompa de Eustaquio: corta y horizontal
• Tímpano: opaco
• Audición: se establece al nacimiento cuando se drena el liquido amniótico del oído medio
Boca
• Adecuada para la succión (reflejo de origen medular).
• Esta menos capacitada para la impulsión del bolo alimentario, aun que la deglución se lleva acabo normalmente.
• Esto apoya que la ablactación se inicie a los 4 a 6 meses de vida
• Glándulas salivales: desarrollo completo a los 3 meses .
• Secreción salival: escasa pero suficiente
• Capacidad gástrica: al nacimiento 25 – 40 ml Al mes 90 a 150ml
• Tiempo de vaciamiento gástrico: 2 – 3 horas
• Esfínter esofágico inferior: inmadurez fisiológica permite la regurgitación sobretodo los primeros días
• Píloro: función normal
• Cólicos intestinales: frecuentes por la incompleta Mielinización , provoca movimientos de mezcla y propulsión relativamente inadecuados.
• Mucosa intestinal, jugos gástricos y pancreáticos, bilis son capaces de realizar correcta digestión, aunque presenta dificultad para el desdoblamiento de las grasas saturadas y coágulos grandes de proteínas
• Hígado palpable: 1- 2 cm debajo del borde costal derecho
Abdomen
• Levemente escafoide al nacer se volverá protuberante cuando el intestino se llene de aire .
• Diastasis de rectos anteriores es normal
• Muñón umbilical: momificado y desprende 6- 10 días de edad
• Hernias umbilicales: comunes
• Si el anillo herniario mide menos de 1.3 cm probablemente se cerrara de forma espontanea
Tórax
• Respiración se lleva acabo principalmente por diafragma.
• Auscultación: hay rudeza respiratoria, los bronquios son relativamente grandes.
• FR: primeros días 40- 60/min 25- 40/min al mes
• FC: 140- 160/min al nacer 120 – 140/min al mes
• Choque de la punta : 3º y 4º Espacio InterCostal izquierdo en línea media clavicular
• Al nacimiento las extremidades inferiores han crecido menos con respecto a las superiores con una relación aproximada de segmentos de 1.69.
• Timo: aumentado de tamaño: puede dar la imagen de ensanchamiento de mediastino superior
Sangre
• RN Contiene 80% de HbF: Capta 02 a tensiones mas bajas, pero su capacidad de trasporte y liberación total es menor que la del adulto.
• Eritrocito vida media de 65 – 100 días
• Hb: 19g/ dL los primeros 3 días 12g/ dL al mes
• Leucocitos: 5,000 – 14,000mm3 los primeros 3 días 4,000 – 7,000 al mes
• en principio predominan polimorfo nucleares y a las dos semanas predominan los linfocitos
Inmunoglobulinas
• Al nacimiento: IgG 30% mayor que el de la madre pero se igualan a la semana
• Debido a que IgA no se transfiere por via placentária , casi no se detecta em la sangre de cordón umbilical al nacer 1.9 mg/ dL al mes
• IgM: debido a que no existen transportadores, valores >20 mg/dL indican infección intrauterina o estimulación inmunológica
• Esta deficiencia relativa de IgM se asocia a una mayor frecuencia de infecciones por gramnegativos.
• E.Coli, Klebsiella, P. Mirabilis, Acinetobacter. P. aeruginosa, Serratia, Enterobacter.
• En los RN se han demostrado defectos en la síntesis de Ac específicos, complemento, fagocitosis, producción de interferon, generación de IL y linfocinas.
• Esto indica que las infecciones sean mas graves en esta etapa
Signos vitales
• Temperatura: rectal 36.5 – 37 oC • Tensión arterial por blanqueamiento: es en
promedio menor de 55mmHg • FR: primeros días 40- 60/min 25- 40/min
al mes
• FC: 140- 160/min al nacer 120 – 140/min al mes.
Regulación del crecimiento posnatal
• Se establece a finales del primer trimestre del embarazo con niveles elevados
• 2 péptidos + -
• En prematuros la concentración de GHRH por falta de producción de SS por inmadurez
• Secreción GH forma pulsátil
• IGFBP: baja, alta afinidad> igual a la porción extra membranosa del receptor esto hace que la determinación de esta da una valoración del edo. De los receptores
SS: hipotálamo, mucosa gástrica y cel. Delta pancreáticas
+: hipoglucemia, ingesta de proteínas
- : glucosa, > ác. grasos libres
Hígado: GH + Receptor= IGF´s e IGFBP´sFunc: hueso:
condrogénesisMúsculos y tejido adiposo: trasporte de glucosa, aminoácidos y lipólisis
Tipos de desarrollo
• Se tomara al neonato como un individuo que intenta estabilizar sus constantes fisiológicas.
• pero de ninguna manera podrá establecer una relación positiva y voluntaria con el medio ambiente debido a que no posee esquema mental alguno, ni de si mismo ni de su entorno.
Tipos de desarrollo
• Desarrollo neuromotor
• Desarrollo cognoscitivo
• Desarrollo afectivo
• Desarrollo psicosocial
Desarrollo neuromotor
Se mencionan reflejos que pueden encaminarse a:
• Supervivencia en etapas posteriores
• Vestigios filogenéticos: prensión palmar y plantar
• Aporte de nutrientes: succión y búsqueda
• Maduración neurológica: moro y babinski
Desarrollo cognoscitivo
• Se establece por factores constitucionales heredados pero se desarrolla y expresa por medio de factores ambientales y maternos.
• Spitz: etapas sin objeto
• Kanner: denomino etapa autista al primer mes de vida
• Freud: estado virgen o narcicismo primario
• Estímulos como: hambre, frio, calor, ruidos, voces, cambio de ropa y cambios de posición
• El neonato no distingue entre estímulos internos y externos ya que no tiene la percepción diacrítica.
• Poco a poco el niño ira depositando en su mente “huellas Mnémicas” MEMORIA
• Estímulos experiencia + o - estructura mental
• Los reflejos cambian a acciones con un fin determinado .
• A los 8 días de edad el bebe al ser cargado en posición horizontal , girara la cabeza hacia el pecho de la madre.
• Ya no es el reflejo de búsqueda si no una acción con un fin especifico
• Al mes de vida la esta conducta se incrementa y evoluciona al reconocimiento del pezón y a la asociación de mamar = leche
Desarrollo afectivo
Se tiene una inmadurez cortical en encéfalo por lo que en esta etapa los estímulos + y – no pueden derivar en una asociación afectiva pero a nivel diencefálico si se puede asociar a sensaciones placenteras o displacenteras
• Por lo que la teoría del “trauma del nacimiento” (O. Rank) y su expresión ansiosa y traumática posterior es poco viable .
Desarrollo psicosocial
• En esta etapa no es posible al bebe intervenir activamente en el proceso de interacción social debido a la falta de estructura mental cognitiva.
Pero en esta etapa los estímulos que desencadena el bebé por su presencia como:
• Ternura, protección, Cuidados en general y Alimentación
• Sirven como “estimulo llave” para el desarrollo de conductas sociales determinadas
Factores de Riesgo del Crecimiento y Desarrollo
Diferentes tipos de factores que afectan al crecimiento
• En cuanto agente
• En cuanto al huésped
• En cuanto al ambiente
Factores en cuanto al agente
Químicos:
• hipoxia y anoxia especialmente crónicas : afectan el crecimiento intrauterino o muerte
• Niveles altos de O2 ocasiona daño en mucosa
bronquial y produce retinopatía del prematuro que puede ocasionar ceguera permanente
Factores en cuanto al agente
Físicos:
• Frio: al provocar hipotermia al RN, incrementa el metabolismo basal y gasto energético, con consumo de oxigeno que puede llegar a ocasionar daño celular irreversible.
Factores en cuanto al agente
Mecánicos:
• Traumatismos: durante el embarazo puede desencadenar el trabajo de parto y condicionar prematurez
• Malformaciones uterinas: afectan al crecimiento del producto
Factores en cuanto al agente
Mecánicos
• Liquido amniótico: bandas fibrosas pueden producir constricciones y verdadera amputaciones, en particular extremidades
Factores en cuanto al agente
• Tóxicos: niveles elevados de bilirrubina indirecta pueden ocasionar daño neuronal irreversible
• Biológicos: virus inclusión citomegálica, rubeola, parásitos: Toxoplasma gondii, bacterias: Treponema pallidum
Factores en cuanto a huésped
Genéticos:
• Síndromes: Down y Turner
• Afección aun solo gen: acondroplastia
• Problemas de origen multifactorial: defectos del cierre del tubo neural, luxación congénita de cadera
Factores en cuanto a huésped
• Neuroendocrinos
• Se afecta el crecimiento y el desarrollo en los hijos de madres diabéticas y en los RN con hipotiroidismo congénito
Factores en cuanto a huésped
Prematurez• Las alteraciones fisiológicas, anatómicas y
enzimáticas, propias de la prematurez, influyen en forma negativa en el crecimiento y el desarrollo
Factores de riesgo del desarrollo
• Interés preventivo
• Factores específicos
Factores de riesgo del desarrollo
Interés preventivo
• Se centra en la detección, prevención y tratamiento en etapas oportunas para limitar la incidencia de trastornos psicológicos y desviaciones del desarrollo.
• Orientar sobre la normalidad en el niño contra suposiciones erróneas de anormalidad
Factores de riesgo específicos
• No es posible separar los factores de riesgo del crecimiento biológico y los del desarrollo psicológico.
• Prematurez: demandas de ajuste en la familia produce tensión
• Grado de inteligencia de la madre: asocia directamente al desarrollo intelectual del niño con bajo peso al nacer
• Al igual que el nivel socio económico y la estimulación sensorial
• Bajo peso al nacer: riesgo de < de C.I.
• Experiencias negativas y traumática: pueden asociarse a incidencia de complicaciones durante el parto y prematurez
• Actitud del padre: puede ayudar o dificultar el cuidado del RN
Evaluación del neonato
Evaluación del crecimiento
Medidas de:
• Peso • Talla• PC• Perímetro torácico• Relación de segmentos y brazada
• Relación con edad gestacional
• Toma de medidas basales para comparación posterior.
• Los incrementos se cotejan con tablas para la valoración del crecimiento.
Evaluación del desarrolloComportamiento esperado
Área neuromotriz
Reflejos primitivos: prensión palmar, plantar
Reflejos de subsistencia: búsqueda, succión
Reflejos por inmadurez: moro, babinski
Área cognoscitiva
Reflejos de búsqueda para la alimentación, modificados por condicionamiento
Comportamiento esperado
Área afectiva Reacciones de placidez ante el contacto corporal o auditivo
Área psicosocial Al finalizar el primer mes fija la mirada y mantiene una actitud de escuchar al oír voces
Evaluación del desarrollo
• Antecedentes clínicos de la madre
• AHF
• Ambiente socio cultural
• Ambiente económico familiar
• Valoración genética
• Valoración metabólica
Niveles de atención
Primario
• El medico general evaluara el crecimiento y desarrollo del neonato; en caso de detectar anormalidades, lo enviara a pediatría
Niveles de atención
Secundario
• El pediatra dará tratamiento a las anomalías detectadas y derivara al sub especialista correspondiente de acuerdo al problema encontrado