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13/10/2012
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EXPLORACIÓN GASTROINTESTINAL
1. RECUERDO ANATÓMICO.
EXPLORACIÓN GASTROINTESTINAL
1. RECUERDO ANATÓMICO. Regiones del abdomen.
Epigastrio
Mesogastrio
Fosa Iliaca D
Fosa Iliaca I
Hipogastrio
Flanco D Flanco I
Hipocondrio I Hipocondrio D
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1. RECUERDO ANATÓMICO.
EXPLORACIÓN GASTROINTESTINAL
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.1 PÉRDIDA DE PESO (significativa si > 3 Kg en 6 meses):
Reducción de la ingesta
Dieta insuficiente. Malabsorción. Aumento del consumo:
Hipertiroidismo.
Fiebre.
Ejercicio.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.2 ANOREXIA: falta de apetito. Síntoma frecuente en enfermedades gastrointestinales.
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2.3. DISFAGIA: dificultad para deglutir.
Valorar:
Intermitente/progresiva Duración Pirosis/ERGE previa Para sólidos/líquidos Regurgitación de alimentos Pérdida de peso
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
Siempre debe estudiarse.
2.4 ODINOFAGIA: dolor al deglutir.
Puede asociarse o no a disfagia.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.5. PIROSIS: ardor – calor retroesternal irradiado hacia arriba. ERGE: Regurgitación de ácido gástrico a la boca. Empeora en decúbito y al inclinarse (atarse los zapatos).
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
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2.6 DISPEPSIA: molestia en hemiabdomen superior. (“indigestión”, “digestión pesada”…) Afecta hasta el 80% de la población en algún momento de su vida. Difícil de diagnosticar sin pruebas (endoscopia).
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
La mayoría son funcionales.
2.7. NÁUSEAS Y VÓMITOS: (No siempre causa digestiva) ¿Toma medicamentos? ¿Los vómitos están precedidos de náuseas? ¿Asocia dispepsia o dolor abdominal? ¿Se alivian la dispepsia o el dolor abdominal con los vómitos? ¿Relacionados con la ingesta? ¿En qué momento del día? ¿Teñidos de bilis, sangre, fecaloideo?
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.8. HEMATEMESIS: vómito de sangre. Reciente (roja) No reciente (degradada por la pepsina gástrica): posos de café.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
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2.9 MELENAS: heces alquitranadas, negro – brillante, malolientes. Se deben a sangrados GI superiores (proximales al ángulo de Treitz) Interrogar sobre ingesta de hierro oral, bismuto, AINEs, alcohol.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.9. HEMATEMESIS Y MELENAS: ¿Dispepsia previa? ¿Úlcera? ¿Hepatopatía? ¿Hemorragias previas? ¿Ingesta de OH, AINES, corticoides…? ¿Sangre rojo brillante o posos de café? ¿Precedida de arcadas o vómitos intensos?
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.10. DOLOR ABDOMINAL: 2.10.1 Localización del dolor:
Dolor visceral:
Mal delimitado
Profundo Referido a línea media.
Dolor somático:
Delimitado a la zona de la inflamación. Lateralizado.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
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2.10. DOLOR ABDOMINAL: 2.10.1 Localización del dolor:
Supraumbilical: estómago, pancreas, hígado, vía biliar. Periumbilical: intestino delgado. Infraumbilical: colon izquierdo. Patología ginecológica y testicular.
2.10. DOLOR ABDOMINAL: 2.10.2 Irradiación del dolor:
Páncreas: en línea media en cinturón hacia la espalda. Cólico renal: unilateral desde flanco a fosa ilíaca y área genital.
Vesícula: hacia punta de la escápula.
Considerar apendicitis aguda en todo dolor en FID.
Descartar patología ginecológica y testicular ante un cuadro de dolor abdominal.
2.10. DOLOR ABDOMINAL: 2.10.3. Naturaleza del dolor:
Constante: órgano sólido (pancreatitis).
Cólico (aprieta y afloja): estructuras huecas (intestinos y útero).
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2.10. DOLOR ABDOMINAL: 2.10.4. Rapidez de comienzo del dolor y progresión:
Brusco e intenso que progresa con rapidez hasta hacerse generalizado y constante:
Perforación víscera hueca.
Rotura aneurisma aorta abdominal.
Progresivo, persistente durante horas o días: Apendicitis: se inicia en área umbilical que progresa a FID.
2.10. DOLOR ABDOMINAL: 2.10.5 Características acompañantes: Alteración hábito GI: s. intestino irritable, cáncer colon… Disnea, palpitaciones,retraso menstrual… patologías no digestivas.
2.11. METEORISMO Y FLATULENCIA:
Eructo: aire deglutido. No significación médica.
Flato excesivo: gases del aire deglutido y fermentación bacteriana colónica de HC no absorbidos.
Falta de emisión de gases: obstrucción intestinal.
Borgborismos intensos: dismotilidad ID, obstrucción intestinal.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
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2.12. DISTENSIÓN ABDOMINAL: del perímetro abdominal.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.12. ALTERACIÓN DEL HÁBITO INTESTINAL: (Normal: 3 deposiciones/día – 1 deposición cada 3 días)
2.12.1 ESTREÑIMIENTO (emisión infrecuente de heces duras):
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.12.1 ESTREÑIMIENTO: Valorar:
Nº deposiciones a la semana y consistencia .
Tiempo de evolución: reciente (fármaco, tumor…) o crónico.
Fármacos nuevos.
Cambios respecto a hábito intestinal previo (cáncer).
Sintomatología asociada: dolor abdominal, anal, rectorragia…
Tenesmo: inflamación rectal, tumor.
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2.12. ALTERACIÓN DEL HÁBITO INTESTINAL: 2.12.2 DIARREA (eliminación frecuente de heces sueltas).
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.12. ALTERACIÓN DEL HÁBITO INTESTINAL: 2.12.2 DIARREA
Valorar:
Nº deposiciones a la semana, volumen y consistencia . Tiempo de evolución: aguda, intermitente, crónica .
Fármacos nuevos, alcohol.
Cambios respecto a hábito intestinal previo (cáncer).
Sintomatología asociada: dolor abdominal, vómitos, fiebre…
Moco, pus, sangre en heces.
2.12. ALTERACIÓN DEL HÁBITO INTESTINAL: 2.12.2 DIARREA
Valorar:
Esteatorrea. Tenesmo, urgencia, incontinencia fecal.
¿Interrumpe el sueño? (orgánica)
Contactos con personas con diarrea.
Viajes e historia sexual (VIH)
Cirugías y enfermedades digestivas previas. AF (EII)
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2.13. RECTORRAGIA: sangre reciente emitida por el recto.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.13. RECTORRAGIA.
Valorar: ► Sangre mezclada con las heces: EII, gérmenes enteroinvasivos… ► Sangre sobre las heces o al final de la deposición y “al limpiarse con el papel”: fisuras, hemorroides…
Los sangrados intestinales altos (proximales al ángulo de Treitz) suelen cursar con melenas.
2.14. ICTERICIA: coloración amarillenta de piel y mucosas.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2.14. ICTERICIA: coloración amarillenta de piel y mucosas. Detectable clínicamente si bilirrubina > 2 – 3 mg/dl.
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2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO GI.
Metabolismo de la hemoglobina
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2.14. ICTERICIA:
Valorar:
Apetito y cambio de peso Prurito cutáneo
Presencia de dolor abdominal Fiebre + dolor HCD + ictericia (“tríada de Charcot” ) Coluria
2.14. ICTERICIA:
Valorar:
Fármacos y alcohol. AP de hepatitis, pancreatitis… AF: hemocromatosis…
Transfusiones de sangre Viajes e historia sexual Tatuajes, piercings
3. HISTORIA CLÍNICA: 3.1. Antecedentes personales. Ingesta de calorías y nutrientes esenciales.
Alcohol y fármacos. Tabaquismo.
Ingesta de lactosa y gluten.
Estrés, ansiedad, depresión .
Hábitos sexuales.
Viajes, transfusiones, tatuajes, piercings…
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3. HISTORIA CLÍNICA: 3.1. Antecedentes personales. Problemas similares (EII, SII…).
Cirugías abdominales previas (adherencias) Otros estudios complementarios.
3. HISTORIA CLÍNICA: 3.2. Fármacos y productos de herbolario:
Dispepsia, úlcera GD y hemorragia GI: AINES, aspirina.
Náuseas, vómitos, estreñimiento: opioides
Diarrea: antibióticos. Ictericia (hepatitis): paracetamol.
3. HISTORIA CLÍNICA: 3.3. Antecedentes Familiares. EII (Crohn y colitis ulcerosa)
Cáncer colorrectal y poliposis colónica.
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4. EXPLORACIÓN FÍSICA 4.1 EXPLORACIÓN GENERAL 4.1.1 Estado nutricional Altura, peso, IMC. Perímetro abdominal e índice cintura cadera. Estrías abdominales y pliegues cutáneos. Datos de déficit de hierro:
Coiloniquia (uñas en cucharilla) Queilitis angular (grietas comisura bucal) Glositis atrófica (lengua pálida y lisa)
-Déficit de vit B12 y fólico: lengua erosionada y carnosa.
Coiloniquia
Queilitis angular
Glositis atrófica
Datos de déficit de hierro
4.1 EXPLORACIÓN GENERAL 4.1.2 Enfermedad hepática. Ictericia .
Eritema palmar.
Ginecomastia en varones.
Pérdida del vello corporal.
Atrofia testicular. Tumefacción parotídea bilateral .
Adenopatías supraclaviculres izqdas: “signo de Troisier”.
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Arañas vasculares
4.1.2 Enfermedad hepática.
Leuconiquia
Acropaqias (dedos en palillo de tambor).
4.1.2 Enfermedad hepática.
4. EXPLORACIÓN FÍSICA 4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
4.2.1 Inspección: Olor: fetor enólico ...
Piel: Estrías y lesiones de rascado (prurito).
Venas abdominales prominentes (HTP, obstrucción de cava).
Recanalización de la vena umbilical en HTP (“cabeza de medusa”)
Distensión abdominal: ascitis, masas…
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Varices esofágicas.
Recanalización de la vena umbilical en HTP (“cabeza de medusa”)
Ascitis
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4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.1 Inspección:
Hernias:
Inguinal indirecta (85%): desde anillo interno y sigue canal inguinal.
Inguinal directa: pared posterior canal inguinal (no viaja a escroto).
Femoral: a través del anillo femoral y canal femoral.
De pared abdominal.
Umbilical.
Hernia inguinal indirecta
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Hernia de pared abdominal.
Hernia umbilical.
4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.2 Palpación. Palpación normal: Borde hepático debajo del margen costal D.
Aorta abdominal: tumoración pulsátil por encima del ombligo.
Polo inf RD en flanco D.
Colon sigmoide en FII.
Vejiga llena: hipogastrio.
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4.2.2 Palpación abdominal.
4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.2 Palpación. Palpación anormal:
Localización:
Epigastrio: úlcera GD. HCD: colecistitis.
FID: apendicitis, ileítis en el Crohn.
Hipersensibilidad (considerar la ansiedad del paciente).
4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
4.2.2 Palpación. Palpación anormal:
Defensa: Voluntaria (contracción musculatura abdominal): dolor, cosquillas. Involuntaria (contracción refleja): peritonitis.
“Abdomen en tabla” (respiración torácica, rigidez ): peritonitis.
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4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.2 Palpación. Palpación anormal:
Masa palpable:
Superficial a la musculatura abdominal. Profunda.
Crecimiento de órgano sólido (bazo, hígado).
Separada: heces, tumor, absceso.
Localización, tamaño, forma, consistencia.
Superficie, movilidad, pulsátil.
4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
4.2.2 Palpación anormal: Hepatomegalia (En cm desde reborde costal a borde hepático en línea medioclavicular).
Palpación hepática.
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4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.2 Palpación anormal: Hepatomegalia Tamaño. Superficie (lisa-irregular) Borde (liso-irregular). Consistencia (blanda-dura). Hipersensibilidad. Carácter pulsátil. Soplos.
Hepatomegalia Esplenomegalia
4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.2 Palpación anormal Vesícula biliar. Signo de Murphy: dolor a la palpación de vesícula inflamada. Ley de Curvoisier: vesícula biliar palpable + ictericia. Cáncer de cabeza de páncreas. Colangiocarcinoma.
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4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.2 Palpación anormal: Esplenomegalia . (Debe aumentar 3 veces de tamaño para ser palpable).
4.2.2 Palpación anormal: Esplenomegalia
4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.3 Percusión: matidez cambiante (ascitis). Áreas de matidez laterales que pasan a resonantes con los cambios posturales que movilizan el líquido ascítico.
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4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.3 Percusión: oleada ascítica Frémito de líquido palpable por transmisión a través del líquido ascítico.
4.2 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN 4.2.4 Auscultación (se realiza antes de la palpación): Ruidos de gorgoteo normales por actividad peristáltica. Ausencia de ruidos intestinales ( > 2 minutos): Peritonitis…
Aumento de los ruidos intestinales: obstrucción intestinal.
Soplos arteriales (2-3 cm sobre el ombligo): estenosis arteria renal.