Date post: | 21-Jan-2018 |
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Health & Medicine |
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1. INTRODUCCIÓN
ARRITMIA + FRECUENTE
Prevalencia ↑
Incidencia y prevalencia ↑ en VARONES
Mortalidad (↑ MUJERES)
Una minoría por ACV
Más frecuente muerte súbita y por IC (tto más allá de la anticoagulación)
La anticoagulación con AVK o con los NACO reducen la incidencia de ACV y la mortalidad
El control del ritmo y de la FC mejoran los síntomas pero NO han demostrado disminución de la morbimortalidad a largo plazo
• Ancianos
• HTA
• IC
• IRC
• DM
• Obesidad
• Valvulopatía
• Coronariopatía
2. DIAGNÓSTICO
ECG
intervalos R-R irregulares
ondas P no definidas
mínimo 30 segundos
Sintomáticos +/- Asintomáticos (FA silente)
Poblaciones > 65 años o en riesgo realizar ECG a corto plazo o palpación del pulso (+/- ECG si alterado)
¿La detección precoz podría alterar el tratamiento y mejora de los resultados?
ECG
2. DIAGNÓSTICO
Evaluación inicial
HISTORIA CLÍNICA + ECG + ECO Inestabilidad hemodinámica o síntomas limitantes graves
Factores precipitantes (tirotoxicosis, sepsis, QX…) y entidad cardiovascular subyacente
Riesgo ACV y necesidad de anticoagulación
Frecuencia cardiaca y necesidad de control de frecuencia
Evaluación de los síntomas y decisiones sobre el control del ritmo cardiaco
SIGNOS CLÍNICOS DE ACTUACIÓN URGENTE Inestabilidad hemodinámica
Frecuencia cardiaca incontrolable
Bradicardia sintomática que no responde a tto
Angina grave o empeoramiento de la función VI
AIT o ACV
2. DIAGNÓSTICO
> 2 ♂ y > 3 ♀ beneficio del tratamiento
Últimos estudios indican beneficio clínico ≥ 1 ♂ y ≥ 2 ♀
Equilibrio entre reducción esperada del riesgo de ACV,
el riesgo de sangrado y las preferencias del paciente
Edad implica alto y continuo riesgo de ACV, además
potencia otros factores de riesgo (IC)
Evaluación individualizada del riesgo y las preferencias
del paciente son la base para decidir iniciar tratamiento
ACO si tienen un factor riesgo excluyendo sexo
femenino
No parece que el sexo femenino aumente el riesgo
de ACV en ausencia de otros factores de riesgo
3. TRATAMIENTO
IMPACTO PRONÓSTICO
ANTICOAGULACIÓN
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ALIVIO SÍNTOMAS
CONTROL DEL RITMO
CONTROL DE LA FC
3.1. PREVENCIÓN ACV CON ACO
Los ACO sirven para prevenir la mayoría de los ACV
isquémicos a los pacientes con FA y prolongarles la vida.
Es SUPERIOR a la AAS o la ausencia de tratamiento.
Frecuente INFRAUTILIZACIÓN o interrupción
prematura
Complicaciones hemorrágicas
“Alto riesgo” de sangrado
Esfuerzo para ajustar dosis
El riesgo de ACV sin ACO normalmente excede el riesgo
de sangrado incluso en pacientes de edad avanzada,
disfunción cognitiva o con frecuentes caídas o fragilidad
El riesgo de sangrado con AAS es similar al del
tratamiento con ACO mientras que estos, pero no el
AAS, previenen de manera eficaz los ACV en pacientes
con FA
3.2. ACO
↓ 2/3 el riesgo de ACV y 1/4 la mortalidad
Limitado por estrecho intervalo terapéutico, frecuente monitorización y ajuste de dosis
Pacientes con FA y valvulopatía mitral reumática o prótesis valvular mecánica
APIXABAN ↓ 21% ACV,
31% sangrado y 11%
mortalidad
DABIGATRAN ↓ 35%
ACV, no diferencia
sangrado
EDOXABAN ↓ 21% ACV
y 20% sangrado
RIVAROXABAN (ajuste
renal) ↓ 21% ACV
AVK NACO
3.2. ACO
Tanto los AVK como los NACO son efectivos para la
prevención del riesgo de ACV en la FA.
NACO en altas dosis
redujeron significativamente las tasas de ACV en un 19%
respecto la warfarina, debido fundamentalmente a la
reducción de los ACV hemorrágicos.
la mortalidad fue un 10% menor
y la hemorragia intracraneal se redujo a la mitad
mientras que las complicaciones de sangrado
gastrointestinal fueron más frecuentes.
3.4. CONTROL DEL RITMO
Indicado para mejorar la clínica de pacientes que
siguen sintomáticos a pesar del tratamiento
adecuado de control de la FC
4. PACIENTES FRAGILES Y ANCIANOS
Ningún estudio ha demostrado que la reducción del riesgo CV sea menos efectiva en ancianos que en poblaciones más jóvenes.
La edad es uno de los más potentes factores de riesgo de ACV isquémico en la FA.
Respaldar el uso de ACO en ancianos (con más riesgo de ACV), es más probable que se beneficien de los ACO que los pacientes más jóvenes, sin embargo siguen INFRAUTILIZADOS
Múltiples enfermedades concomitantes y polimedicación hacen que las interacciones farmacológicas y los efectos adversos sean más probables de ahí la necesidad de una atención integral y adaptación de las dosis de tratamiento son medidas razonables para disminuir las complicaciones del tratamiento de la FA
5. LAGUNAS EN LA EVIDENCIA
Causas principales de la FA en distintos grupos de
pacientes teniendo en cuenta las comorbilidades
asociadas y la respuesta a los tratamientos.
Evaluar precisión diagnóstica de los nuevos
dispositivos (teléfono, ECG manipulado por paciente)
Evaluación de la anticoagulación oral en pacientes
con episodios de frecuencia auricular rápida
Evaluación de NACO en pacientes con ERC grave
Estudio de reintroducción de anticoagulación oral tras
evento hemorrágico grave
¿el tratamiento del control del ritmo implica beneficio
pronóstico en pacientes con FA anticoagulados?