Date post: | 03-Jun-2015 |
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FIEBRE REUMÁTICA
CAROL AMANDA CEBALLOS DÍAZHERNANDO RAPHAEL ALVIS MIRANDA
Facultad de medicinaUniversidad de Cartagena
2012
FIEBRE REUMÁTICA
Enfermedad inflamatoria multisistémica que ocurre en individuos genéticamente susceptibles
tras una infección faríngea por Streptococco grupo A (SGA)
Complicación no supurativa de infección por SGA
Sinónimos: Fiebre reumática aguda – Carditis reumática
Ferris Clinical Advisor, 2012Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICA
Streptococcus pyogenes, SGA
Coco Gram positivo
Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino
>100 serotipos 1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones por faringitis 12: Glomerulonefritis Solo algunas cepas causan FR
ETIOLOGÍA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICA
66% de los episodios agudos de AR tiene antecedente de ITRS varias semanas antes.
Pico etario y estacional va paralelo a infecciones por SGA.
FR no ocurre en ausencia de respuesta de anticuerpos antiestreptococo.
Asociación con HLA específicos y antígeno de células B (D8/17)
ETIOLOGÍA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICA
Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24: frecuentemente aislados.
Colonias altamente mucoides
Se sugiere causa autoinmune (reactividad cruzada de antígenos de SGA y de tejidos).
Ataque inicial y recurrencias se previenen con tratamiento oportuno de faringitis estreptocócica con penicilina.
ETIOLOGÍA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICA
Humano es reservorio natural de SGA 50/100000 niños en países en desarrollo 0.1 – 3% en pacientes con faringitis estreptocócica no
tratada Mayor incidencia con:
Pobreza Hacinamiento < Edad
Edad predominante: 5 – 15 años para primer ataque Pico de incidencia: Niños en edad escolar
EPIDEMIOLOGÍA:
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICA
Aún no es claro el link entre GAS en TRS y el compromiso tisular y orgánico a distancia.
PATOGÉNESIS:
T. CITOTÓXICA T. INMUNOLÓGICA
Estreptolisina O Efecto citotóxico No explica el período latente
Similitud a otros procesos inmunopatológicos
Reactividad cruzada
M1, 5, 6, 19
Epitopes de tropomiosina y miosina
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FIEBRE REUMÁTICA
Ningún hallazgo clínico o paraclínico es patognomónico
Criterios de JONES: solo para ataque agudo inicial, no para recurrencias.
Circunstancias excepcionales de los criterios:1. Corea2. Carditis silenciosa3. Recurrencias
CLÍNICA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
JAMA 268:2069–2073, 1992
FIEBRE REUMÁTICA
FIEBRE REUMÁTICA
75%
Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas, codos
Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito
Dolor precede a otras alteraciones y es desproporcionado
Migratorio en naturaleza
Respuesta dramática a pequeñas dosis de salicilatos
No deforma
POLIARTRITIS MIGRATORIA
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FIEBRE REUMÁTICA
Líquido sinovial:
10000-100000 leucocitos
Neutrofilia prominente
4g/dL proteínas
Glucosa normal
Coágulo de mucina normal
Inversamente relacionada con la severidad de la carditis
POLIARTRITIS MIGRATORIA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICA
50 – 60%
Es la causal de las complicaciones y secuelas
Pancarditis
Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal
Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con válvula aórtica
Raro el compromiso valvular derecho
Insuficiencia valvular: fase aguda y convalescencia
Estenosis: Cronicidad
CARDITIS
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FIEBRE REUMÁTICA
Carditis reumática: taquicardia + soplo con o sin evidencia de
compromiso miocárdico o pericárdico.
Severa: Cardiomegalia + falla cardiaca congestiva + hepatomegalia +
edema periférico.
Si hay regurgitación mitral significativa: Soplo mediodiastólico apical
CARDITIS
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FIEBRE REUMÁTICA
Insuficiencia aórtica: soplo diastólico en decrescendo de alto tono en
borde superior izquierdo del esternón.
Casi siempre tiene soplo de vasculitis.
Principal consecuencia de carditis reumática aguda: enfermedad
valvular crónica progresiva que puede requerir reemplazo valvular.
CARDITIS
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FIEBRE REUMÁTICA 10 – 15%
Suele presentarse como desorden comportamental aislado, sutil
Labilidad emocional + incoordinación + pobre rendimiento escolar
Movimientos incontrolables + muecas faciales exacerbadas por estrés y que desparecen con el sueño
Período de latencia largo
COREA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICACOREA DE SYDENHAM
http://www.youtube.com/watch?v=RsIQFeYOkAg
FIEBRE REUMÁTICACOREA DE SYDENHAM
http://www.youtube.com/watch?v=vqu5RtDh9sw&feature=fvwrel
FIEBRE REUMÁTICA
Maniobras para evocar la corea:
Agarre de la lechera
Pronación y supinación de manos con brazos extendidos
Movimientos vermiformes de lengua en protusión
Escritura
Hallazgos clínicos + anticuerpos anti SGA
Muy raramente deja secuelas neurológicas
Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
COREA
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FIEBRE REUMÁTICA
<3%
Característico de FR
Lesiones maculares, eritematosas, serpiginosas con centro pálido
No pruriginosas
> tronco y extremidades
No compromete cara
ERITEMA MARGINATUM
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FIEBRE REUMÁTICA
ERITEMA MARGINATUM
FIEBRE REUMÁTICA
<1%
Firmes, 1cm de diam.
Superficies de tendones extensores cerca de prominencias óseas
Se correlacionan con enfermedad reumática cardiaca significativa
NÓDULOS SUBCUTÁNEOS (Meynet)
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FIEBRE REUMÁTICA
CLÍNICAS:
Artralgia (en ausencia de poliartritis como criterio mayor)
Fiebre ≥39°C, ocurre tempranamente
PARACLÍNICAS:
Elevación de reactantes de fase aguda (PCR, TSE)
Prolongación del intervalo PR (Bloque de 1er grado)
MANIFESTACIONES MENORES
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FIEBRE REUMÁTICA
Requisito absoluto para el diagnóstico
Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en cultivo de hisopado faríngeo o en test de antígenos
1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis
Usualmente se basa en títulos de anticuerpos elevados o en incremento
INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
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FIEBRE REUMÁTICA
Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado
Si se miden 3 ac: 95-100% de los casos
Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
No hacer diagnóstico de FR con Títulos altos y Criterio de Jones incompletos
INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
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FIEBRE REUMÁTICADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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FIEBRE REUMÁTICA
Artritis reumática:
Pacientes más jóvenes
Menor dolor en relación con los hallazgos clínicos
Picos febriles
Linfadenopatía
Esplenomegalia
Menor respuesta a salicilatos
LES: anticuerpos antinucleares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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FIEBRE REUMÁTICA
Carditis como única manifestación:
Miocarditis viral
Enfermedad de Kawasaki
Endocarditis infecciosa
Corea como única manifestación:
Corea de Huntington
LES
Encefalitis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO
La única manera de evitar las complicaciones no supurativas de la
infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A es realizar un
diagnóstico de la faringitis y establecer un tratamiento adecuado y
verificar que este se cumpla.
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO
Reposo en cama
Monitoreo cardiaco
Puede deambular una vez que hayan disminuido los síntomas
Antibióticos Antinflamatorios
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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO
Para erradicar SGA de TRS
10 días de Penicilina oral o Eritromicina
Penicilina Benzatínica IM/1dosis
Antibióticos
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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO
Se pyede usar Acetaminofen para el control del dolor y la fiebre
mientras se observa a la espera de signos defintivos de FR o de otra
enfermedad.
Si poliartritis migratoria típica y carditis sin cardiomegalia o FCC:
salicilatos orales.
Antinflamatorios
Aspirina: 100 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/3-5 días, seguido de 75 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/4semanas
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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO
Si carditis y cardiomegalia o FCC: adicionar corticosteroides
Prednisona: 2mg/Kg/día dividido en 4 dosis orales/2-3s, seguido por
destete así: reducir 5mg/24h/2-3días.
Cuando se comienza destete es cuando ASA se dosifica a 75mg/Kg.
Antinflamatorios
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO
Fenobarbital: 16 – 32 mg/kg cada 6 – 8 hr VO
Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral
Clorpromazina: 0.5mg/Kg/cada 4-6h, oral
COREA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
NOTAS:
Después de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparición de manifestaciones clínicas o de anormalidades de laboratorio.
Los rebotes no se tratan a menos que sean severos
Usar salicilatos o esteroides
FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
Depende de: Manifestaciones clínicas Gravedad de la presentación Recurrencias
70% con carditis se recuperan sin cardiopatía residual
Susceptibilidad a recurrencias por reinfección del tracto respiratorio superior por Estreptococo del grupo A → Quimioprofilaxis.
FIEBRE REUMÁTICAPRONÓSTICO
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
Gracias!