Date post: | 14-Apr-2017 |
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Health & Medicine |
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FRACTURAS DE PÉLVIS
Son producidas por la absorción de baja o alta energía que van a producir
fracturas estables e inestables.
1. EPIDEMIOLOGÍA• Incidencia en EEUU: 37/100 000• Se presentan mayormente entre 15-28 años.• Generalmente en menores 35 años se presentan en varones y
mayores de 35 años en mujeres.• En los jóvenes se presenta la fractura como resultado de
mecanismos de alta energía y en la edad avanzada se producen a partir de una mínima energía (caída baja).
• Frecuentemente son pacientes politraumatizados.• Mortalidad 24% para fractura de pelvis de alto riesgo y 3% de
bajo riesgo. Entre ellos shock hipovolémico, falla multiorgánica y sepsis.
2. ETIOLOGÍA
ABSORCIÓN DE BAJA ENERGÍA
• Lesión deportivas en adolescentes.
• Caídas en adultos mayores.
ABSORCIÓN DE ALTA ENERGÍA• Accidente de tránsito.• Colisiones de motocicleta, vehículos de motor. • Peatones en huelga.• Caídas de gran altura.
3. PRONÓSTICOLa pronta estabilización de las lesiones del anillo pélvico ha demostrado mejores resultados.• Goldstein et al: observa que
los pacientes tratados antes de las 24 horas tiene disminución de tiempo operatorio, menor transfusiones de sangre y menor estadio en le hospital.
• Latenser et al: que los pacientes tratados menor o de 8 horas tienen mejor supervivencia.
4. CLASIFICACIÓNFACTORES CONSIDERADOS
Clasificación de Young – Burges (1987)
fisiopatológico
Clínico
Clasificación de Marvin Tile (1988)
Anatómicos
biomecánicos
Pronóstico
Clasificación de la Asociación de Trauma Ortopédica (OTA/OA)• Escala de gravedad (A, B; C)
ANATÓMICOS
FUNCIONES ESTRUCTURAS ÓSEAS
- Conecta la columna a las extremidades inferiores
- Soporta el tronco
- Transmite las fuerzas aplicadas al tronco o extremidades
- Protección de órganos
- Lecho de paso para vasos, nervios y músculos
ARTICULACIÓN - LIGAMENTOS
LIGAMENTO SACRO ILIACO POSTERIOR: cumple un rol esencial en la estabilidad del anillo posterior.
BIOMECÁNICOS• La integridad de la región
posterior determina la estabilidad del anillo posterior.
• La lesión parcial o total de la articulación sacroiliaca y/o hueso sacro determina la inestabilidad de las fracturas pélvicas. El ligamento sacroiliaco posterior determina el grado.
• Este factor es el más importante para la clasificación de Marvin Tile.
FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICO (Young –
Burges -1987)• Identifica la dirección de
fuerza causante de la fractura.• Clasifica:
1. Comprensión anterior-posterior / rotación externa de la pelvis.
2. Comprensión lateral / rotación interna de la pelvis.
3. Traslación o vertical4. Multidireccional
• Permite: sospechar lesiones asociadas de órganos.
Fractura deL5
CLASIFICACIÓN OTA
Alta energíaExiste compromiso
total del anillo pélvico posterior.
Inestabilidad rotacional y vertical.
Relacionado a la ruptura de piso
pélvico y órganos relacionado.
Estabilización del anillo anterior y
posterior
C: inestable
Alta energíaExiste compromiso
parcial del anillo pélvico posterior.
Inestabilidad rotacional
Estabilización del anillo anterior
B: parcialmente estables
Baja energíaNo existe
compromiso del anillo pelviano
posteriorManejo
conservador
A: estables
A
B
C
1 2 31
2
3
1
2 31
2
3
1
2
1 2
3
LESIONES ASOCIADAS• Lesiones de tejidos blandos:– Proporciona de manera indirecta la cantidad energía
absorbida por el paciente.– Lesiones en escroto, en los labios y hematomas inguinales
nos indica de manera indirecta lesiones del anillo pélvico y hemorragia intrapélvica.
• Lesiones uretrales: encontramos sangre en el meato uretral externo. Comúnmente se presenta en los varones y específicamente en la parte infradiafragmática.
• Lesiones en la vejiga: generalmente cuando está llena.
• Lesiones arterio-venosa: – Pueden producir la muerte.– Comúnmente se rompen las venas.– Existe una variante llamada corona mortis, es una
anastomosis formada por la A/V obturatriz (AII) con los ramos epigástricos (AIE), su rotura pasa inadvertida y produce muerte. Localizada en la cara posterior de la pubis.
• Lesiones neurológicas: – Generalmente en la L5 o S1.– Las fracturas de sacro lesionan de la S2-S5 que lleva a tener
incontinencia de la vejiga, disfunción sexual y otros.– Examen : entumecimiento perineal, bajo tono rectal.
• Lesiones esqueléticas: examen cuidadoso de la columna vertebral y extremidades.
LESIONES COMPLEJAS
• Presentan inestabilidad hemodinámica.• Lesiones inestables con hemorragia masiva:– Hb <8 al ingreso.– Hemorragia> 150cc/minuto o pérdida de >2 L.
• Síndrome de Morel Lavalle:– Es el despegue grande de la piel y TCSC de la fascia
glútea y lumbar formando un gran hematoma que puede desembocar anemia, hipovolemia y necrosis.
– En atropellos por rodadura y/o aplastamiento.
CLÍNICA
PELVIS ESTABLE• Dolor local, intenso y preciso.• Crepito óseo : fracturas de ala
ilíaca.• Movilidad anormal• Inflamación• Impotencia funcional relativa.• meteorismo
PELVIS INESTABLE• HIPOTENSIÓN:En ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen y extremidades, sugiere la presencia de un sangrado retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis.
5. DIÁGNOSTICO:
Se realiza de acuerdo al ATLS.A. Examen físico:
1. palpación manual de la EI con cuidado. Observamos si se abre.
Revela crepitación ósea y ayuda con la determinación de la estabilidad pélvica.
B. Estudio de laboratorio:– Recuento sanguíneo completo para monitorear la
reanimación.– Panel renal– Perfil de coagulación
• Radiografía: antero- posterior, lateral. – Útil en fractura pélvica tipo A.
• Tomografía computarizada:– Confirma los hallazgos simples– Documenta la morfología del sacro cuando la colocación
del tornillo iliosacra percutánea esta prevista.• Angiografìa pélvica:– Indicación: hemorragia en curso después de reposición de
líquidos IV y estabilización del anillo pélvico provisional. Sobre todo en la arteria glútea.
• Uretrografía retrógrada: – Indicación: sospecha de ruptura uretral.
• Cistografía: sospecha de lesión en la vejiga urinaria.
6. TRATAMIENTO
• FRACTURAS DE PELVIS ESTABLE (A):– Reposo con hielo y aines aproximadamente por 3
semanas.– Tratamiento quirúrgico excepcional cuando hay
desplazamiento significativo.
FRACTURAS PELVIS INESTABLE: primer momento
HEMODINÁMIA
ESTABLEFijación pélvica y
tracción en tipo C.
INESTABLE
Fijación pélvica y tracción en tipo C.
Permite: dejar de sangrar y estabilizar
la hemodinamia.
Persistir: embolización arterial
o taponamiento pélvico.
Taponamiento pélvico
Quita peritoneoSe observa el vaso
sangrante?
Sí: coagular No : taponamiento al plexo profundo
Deja de sangrar
Poner sutura temporal o cremallera.
48-72 horas revisar la cavidad
abdominal.
Tratamiento definitivo• Primera semana: si persiste
desplazamiento.• Segunda semana: si está reducida la
pelvis.• Osteosíntesis: – Sínfisis del pubis: 2 placas.– Articulación sacro iliacas: tornillos.
Tratamiento postoperatorio
• Controles radiográficos tras la movilización del paciente.
• La duración de la carga parcial se limita a 6 semanas en las lesiones tipo B y a 8 o 10 semanas en las de tipo C.
• La retirada del implante se recomienda a los 6-12 meses de la intervención.