FRACTURAS DE PELVIS Y
CADERA
DR. SERGIO CAMACHO R2
ANATOMIA
Diferencias entre adulto y niño:
Mayor capacidad para absorber energía
Mayor elasticidad de articulaciones
Posibilidad de arresto del crecimiento
ANATOMIA
Centros de osificación
primaria:
Ileon,isquion,pubis
Confluyen en el cartílago
trirradiado el cual se osifica
a los 16-18 años
Centros de osificación
secundaria:
EIAS,tubérculo del
pubis,espina isquiática,ala
del sacro
GENERALIDADES
Las fracturas del anillo pélvico tienen un
alto índice de complicaciones
Inmediatas: peligro de muerte
Tardías: discapacidad
Alta energía
EXAMEN CLINICO
Exploración general
ABC
Estabilizar al paciente
Exploración física
Observar lesiones de tejidos blandos
Destout: hematoma inguinal o escrotal
Roux:disminución de la distancia del t.mayor a sínfisis
Earle:hematoma o dolor al examen rectal
Palpar las prominencias óseas
EVALUACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
Inlet
Integridad pelvis
verdadera y
articulación SI
Outlet
Desplazamientos
verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
Inlet
Integridad pelvis
verdadera y
articulación SI
Outlet
Desplazamientos
verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
Inlet
Integridad pelvis
verdadera y
articulación SI
Outlet
Desplazamientos
verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
Inlet
Integridad pelvis
verdadera y
articulación SI
Outlet
Desplazamientos
verticales
TAC
CLASIFICACION DE LAS
FRACTURAS PELVICAS
Quinby
Tile
Watts
Bryan y Tullos
Trunkey
Torode
Key y Conwell
KEY Y CONWELL
Tipo I: No interrumpen la continuidad del
anillo pélvico
Tipo II: Ruptura simple del anillo pélvico
Tipo III: Ruptura doble del anillo pélvico
Tipo IV: Fracturas de acetábulo
TIPO I
A)Fracturas por avulsion
1)EIAS
2)EIAI
3)Tuberosidad isquiática
B)Fracturas de pubis o isquion
C)Fracturas del ala del iliaco
D)Fracturas del sacro o cóccix
FRACTURAS POR AVULSION
Relacionadas con
actividades atléticas al
producirse contracciones
vigorosas de las
inserciones tendinosas
Principalmente núcleos
de osificación secundaria
Predominio masculino
Incidencia del 13.4%
MECANISMO DE LESION
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión
EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión
Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
MECANISMO DE LESION
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión
EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión
Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
MECANISMO DE LESION
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión
EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión
Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
FRACTURAS DE PUBIS O ISQUION
Son fracturas estables
Consecuencia de alta energía
Incidencia : 33%(pubis)
raras(isquion)
Presentan lesiones asociadas
FRACTURAS DEL ALA DEL ILIACO
Duverney 1751
Incidencia del 18%
Trauma directo sobre
el ala del iliaco
Imita patología
intraabdominal
FRACTURAS DE SACRO Y COCCIX
Incidencia del 4.5%
Posibilidad de lesión neurológica
Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura
Evitar manipulación rectal
TRATAMIENTO
TIPO I
Reposo en cama
Analgesia
Apoyo con muletas si existe sintomatología
Resolución del cuadro 3-6 semanas
TIPO II
A)Fracturas de dos ramas ipsilaterales
B)fracturas cerca de o subluxacion de la
sínfisis del pubis
C)fracturas cerca de o subluxacion de la
articulación sacroiliaca
GENERALIDADES
Son debidas a la movilidad de la sínfisis
del pubis y de la articulación sacroiliaca
Generalmente no desplazadas
Si se presenta desplazamiento
significativo buscar fracturas asociadas o
lesión de articulaciones
FRACTURA DE DOS RAMAS
IPSILATERALES
Aunque se consideran
fracturas estables
pueden provocar lesión
intrabdominal o
vesical(10%)
Incidencia del 8.2%
Predominancia del lado
izquierdo
Descartar fracturas
asociadas(40%)
FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE
LA SINFISIS DEL PUBIS
Raras en forma
aislada
Incidencia del 4%
Evaluación
radiográfica difícil
Compresión lateral
FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE
LA ARTICULACION SACROILIACA
Muy raras en forma
aislada
Cuando se presentan
se asocian a fracturas
del arco anterior del
anillo pélvico
TRATAMIENTO
TIPO II
Reposo en cama
Analgesia
Apoyo asistido con muletas
4-8 semanas
TIPO III
A)Fractura vertical de 4 ramas con
desplazamiento
B)Doble fractura vertical anterior y posterior
(Malgaigne)
C)Fracturas múltiples graves
FRACTURA DE CUATRO RAMAS
Arco anterior flotante
Fracturas inestables
3% de incidencia
Remodelan sin importar el grado de desplazamiento
FRACTURA DE MALGAIGNE
1859
Incidencia del 8.2%
Fractura de ambas ramas
pubicas mas fractura
ipsilateral del ilion o
luxación sacroiliaca
Inestabilidad hemipelvica
Producida por
compresión AP-lateral
FRACTURAS MULTIPLES GRAVES
Difícil de clasificar en
otros grupos
Distorsión pélvica severa
con múltiples fracturas
del anillo pélvico
Hemorragia importante
Alta incidencia de muerte
TRATAMIENTO
TIPO III
A)reposo en cama,analgesia,apoyo
progresivo
B y C)Tracción esquelética
Reducción cruenta y osteosintesis
fijación externa
TIPO IV
A)Pequeño fragmento asociado a luxación de la cadera
B)Fractura linear asociada a fx no desplazada de la pelvis
C)Fractura linear asociada a inestabilidad de la articulación de la cadera
D)Fractura asociada a luxación central del acetábulo
GENERALIDADES
Raras en forma aislada
Incidencia del 5-11%
Lesión del cartílago triradiado en 15-20%
de las fracturas pélvicas y en el 26% de
las acetabulares
MECANISMO DE LESION
Traumatismos de alta energía
Accidentes automovilísticos
Autos VS peatón
Caídas de grandes alturas
MECANISMO DE LESION
El tipo de fractura
depende de la posición
de la cabeza femoral al
momento del impacto
Rotación
externa:columna anterior
Rotación
externa:columna
posterior
Aduccion:domo
MECANISMO DE LESION
El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto
Rotación externa:columna anterior
Rotación externa:columna posterior
Aduccion:domo
A
MECANISMO DE LESION
El tipo de fractura
depende de la posición
de la cabeza femoral al
momento del impacto
Rotación
externa:columna anterior
Rotación
externa:columna
posterior
Aduccion:domo
P
MECANISMO DE LESION
El tipo de fractura
depende de la posición
de la cabeza femoral al
momento del impacto
Rotación
externa:columna anterior
Rotación
externa:columna
posterior
Aduccion:domo
D
VALORACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
Alar
Obturatriz
TAC
TAC tridimensional
TRATAMIENTO
Objetivos Principales
Restaurar la congruencia articular
Restaurar la estabilidad
Alineación anatómica del cartílago triradiado
TRATAMIENTO
Patrones de lesión al
cartílago trirradiado
Epifisiolisis tipo I y II de
Salter:pronostico favorable
con crecimiento acetabular
adecuado
Epifisiolisis tipo V de
Salter:pronostico
desfavorable presentando
displasia acetabular e
inestabilidad articular
TRATAMIENTO
Tipo A: reposo en cama,apoyo parcial asistido con muletas,analgesia
Tipo B:si se asocia a fx inestables de pelvis se utiliza tracción esquelética,si no,reposo en cama y tracción cutánea
Tipo C:tracción esquelética,si existe incongruencia articular mayor a 2mm RC+OS
Tipo D: tracción esquelética longitudinal y lateral,si la reducción es inaceptable RC+OS
LESIONES ASOCIADAS
Mortalidad global 9-20%
Remotas(39%) TCE(61%)
T.Tórax(9%)
T.Abdominal(11%)
Locales Piel y tejidos blandos
A.Genitourinario(5%)
Lesión neurológica(2%)
COMPLICACIONES
Menos frecuentes que en el adulto
Perdida de la reducción
No unión
Artrosis postraumática
Mala unión
Cierre prematuro del cartílago trirradiado
Miositis osificante
Asimetría pélvica
LUXACION TRAUMATICADE
CADERA
Entidad rara
Representa menos del 5% de todas las
luxaciones pediátricas
Existen dos picos de máxima incidencia
4 a 7 años
11 a 15 años
Predominio masculino 2:1
MECANISMO DE LESION
Traumatismos de baja energía o triviales
Lesiones atléticas
Caídas de altura
Accidentes auto VS peatón
MECANISMO DE LESION
Posterior: rodilla y cadera en flexión
Aduccion = luxación pura
Abduccion = fractura de reborde posterior
Anterior: impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa
Central: traumatismo directo sobre el trocánter mayor
DIAGNOSTICO
Examen físico:
Posterior: flexión,aduccion y rotación interna
Anterior: flexión,abduccion y rotación externa
Central: acortamiento de la extremidad
Valorar piel y tejidos blandos
Pulsos
Función sensitiva y motora
CLASIFICACION
Puras/Fracturas luxación
De acuerdo a localización:anterior,posterior y central
Clasificación comprensiva de las luxaciones de cadera:
Tipo I: sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción
Tipo II: luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo
Tipo III:inestable post reducción
Tipo IV: asociada a fractura acetabular quirúrgica
Tipo V:con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral
CLASIFICACION
FRACTURAS-LUXACION
Thompson-Epstein(posteriores)
Stewart-Mildford
Pipkin
VALORACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
TAC
TRATAMIENTO
Reduccion cerrada de urgencia bajo anestesia general Allis
Stimson
Bigelow
Reducción abierta Incapacidad para
reducción
Diagnósticos tardíos
Fracturas luxación
TRATAMIENTO POSTREDUCCION
Tracción cutánea
7 días a 6 semanas
Reposo en cama
Protección de la marcha
COMPLICACIONES
Necrosis avascular
Intervalo de tiempo
Intensidad del traumatismo
Luxaciones anteriores
Reducción abierta(40%)
COMPLICACIONES
Lesiones neurológicas(8-19%)
3:1 en las fracturas luxación
Lesión incompleta por tracción
Recuperación funcional a las 4 semanas
COMPLICACIONES
Artrosis postraumática
Incidencia variable
Luxación pura: 15%
Fractura luxación:25%
Fractura de cabeza femoral:50%
COMPLICACIONES
Miositis osificante
Muy rara en luxaciones puras
Incidencia del 2%
Directamente relacionada con la magnitud
del trauma inicial
FRACTURAS DE FEMUR
PROXIMAL
Poco frecuentes
Constituyen menos del 1% de todas las
fracturas de fémur
Comparativamente con el adulto 1:300
Edad media 9 años
Predominio masculino
MECANISMO DE LESION
Traumatismos de alta energía
Caída de grandes alturas
Accidentes automovilísticos
Accidentes auto VS peatón
Traumatismos de baja energía
Condición patológica persistente Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia
fibrosa
Abuso infantil
CLASIFICACION
Whitman
Delbet 1907
Colonna 1929
CLASIFICACION DE DELBET
Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada
B: Desplazada
Tipo II: transcervical
Tipo III: basecervical
Tipo IV: intertrocanterica
CLASIFICACION DE DELBET
Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada
B: Desplazada
Tipo II: transcervical
Tipo III: basecervical
Tipo IV: intertrocanterica
CLASIFICACION DE DELBET
Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada
B: Desplazada
Tipo II: transcervical
Tipo III: basecervical
Tipo IV: intertrocanterica
CLASIFICACION DE DELBET
Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada
B: Desplazada
Tipo II: transcervical
Tipo III: basecervical
Tipo IV: intertrocanterica
FRACTURAS TRANSEPIFISIARIAS
Menos frecuente
Incidencia del 1%
Desprendimiento agudo traumático parcial (IA) o total con luxación asociada (IB)
Epifisiolisis tipo I de Salter
Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos
FRACTURAS TRANSCERVICALES
A diferencia de los adultos no presentan conminucion en la cortical posterior
Representan el 50% de los casos
Se presenta necrosis avascular en el 45-50% de los casos
Transmisión de energía durante el traumatismo?
Distensión capsular?
FRACTURAS BASECERVICALES
Ocupa el segundo
lugar de frecuencia
Incidencia del 31%
Presentan necrosis
avascular en el 30%
de los casos
FRACTURAS
INTERTROCANTERICAS
Representan el 11%
de las fracturas
Presenta menor
índice de
complicaciones
Frecuentemente
presenta conminucion
y desplazamiento
CUADRO CLINICO
Dolor en región inguinal
Incapacidad funcional
Extremidad en aduccion y rotación
externa
Acortamiento/desplazamiento
VALORACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
Lateral de cadera
Artrografía (menores de 18 meses)
Ultrasonido
TAC
RMN
COMPLICACIONES
Necrosis avascular
Arresto del crecimiento
Pseudoartrosis
Discrepancia en longitud de la extremidad
Otras
NECROSIS AVASCULAR
Es la complicación mas común
En forma global se presenta en el 40% de los casos
IA:50%
IB:80-100%
II:30-50%
III:27%
IV:14%
NECROSIS AVASCULAR
Su incidencia se encuentra directamente
ligada a la magnitud del traumatismo
inicial
Se presenta mas frecuentemente en
pacientes mayores de 10 años
Se aprecian cambios radiográficos dentro
del primer año (6 semanas-9 meses)
CAMBIOS RADIOGRAFICOS
Esclerosis de la
cabeza femoral
Ensanchamiento del
espacio femoral
Fragmentación
Deformidad
CLASIFICACION
Ratliff
Se basa en el área de necrosis
Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral
Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral
Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados
No existe tratamiento exitoso e incluyen:
Reposo en cama
No apoyo
Liberación de tejidos blandos
Artrodesis
Osteotomías
ARRESTO DEL CRECIMIENTO
Incidencia del 14-62%
Mayor en fracturas desplazadas
Lesión de fisis con tornillo?
PSEUDOARTROSIS
Incidencia del 4-10%
Diagnostico tardío
Reducción inadecuada
Desplazamientos secundarios
COXA VARA
Relacionada con el tipo de tratamiento
Mas frecuente en las reducciones cerradas
Incidencia del 14-35%
Discrepancia de longitud
Alteración de la marcha
Cambios degenerativos
TRATAMIENTO
Tipo I: Reducción anatómica y fijación con
clavos roscados o tornillos canulados
Tipo II: Reducción anatómica mas fijación
Tipo III: No desplazadas-yeso en abd
Tipo IV: Niños yeso en abd,adolescentes
DHS
Desplazadas- reducción cerrada y fijación