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52
La perspectiva que se nos brindó de conseguir el Titulo de Grado en Fisioterapia unió a todo el conjunto que inte-
gramos la Fisioterapia, aunando esfuerzos en pro de conseguir una posición digna dentro de nuestra estructura sani-
taria, no solo para los profesionales de la Fisioterapia, si no para dar respuesta a toda la sociedad que así lo demanda.
Lo que desde el Consejo de Coordinación Universitaria se plantea, se aleja de lo que en su día, a través de la
Conferencia de Directores de Escuelas Universitarias, la Asociación Española de Fisioterapeutas y los Colegios
Profesionales y Oficiales, así como su Consejo General cuando confeccionaron el “Libro Blanco de la Fisioterapia”
intentando dar respuesta a las requerimientos de los ciudadanos que demandan a profesionales con una formación lo
suficientemente intensa y extensa que garanticen una adecuada asistencia y trato al usuario por profesionales suficien-
temente competentes y capacitados.
Debemos hacer constar que, la Fisioterapia es la tercera profesión más demandada en Europa y en la inmensa ma-
yoría, constituye una profesión regulada y registrada, como se ha producido en España al promulgarse la Ley de
Ordenación de las Profesiones Sanitarias, lo que es de una gran importancia para la sociedad en su conjunto, pues
garantiza a los ciudadanos que los fisioterapeutas ejercen su labor con la capacitación y con los conocimientos nece-
sarios; conocimientos que se deberían de adquirir en torno a una “licenciatura” de cuatro años, con una carga lectiva
de 240 créditos Europeos.
A medida que los países van incorporando los criterios de la Convergencia Europea, dentro del nuevo Espacio
Europeo de Educación Superior, otorgan a los estudios de Fisioterapia una duración de 4 años; nuestro futuro esta ahora
en manos del Consejo de Coordinación Universitaria que, a través de las distintas subcomisiones está elaborando el
nuevo catalogo de titulaciones. La conversión de la carrera en titulo de grado es defendida de forma unánime por todos
los profesionales que integramos la Fisioterapia, no tanto porque deban aumentarse los contenidos teóricos, sino por
la necesidad de incrementar muy significativamente el número de horas dedicadas a las practicas clínicas, ya que el
tipo de trabajo que actualmente realizan los fisioterapeutas está orientado esencialmente al ejercicio libre de la profe-
sión, ya que la posibilidad de integración en el Sistema Público de Salud es mínima.
Ello exige que los profesionales adquieran un alto nivel de formación en el Grado, que le permita acceder al mer-
cado de trabajo con las destrezas técnicas y manuales, y los valores competitivos adecuados, que le acrediten como
un profesional de la Fisioterapia adecuadamente capacitado, antes de enfrentarse de forma individual al ejercicio pro-
fesional y no nos situé a la cola de Europa en lo que se refiere a formación.
Editorial
Jaime Espinosa CarrascoDecano del I.C.O.F.R.M.
La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar lasdisfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llamasubluxación vertebral.Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provocacambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Segúnlas evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantesimplicaciones neurológicas.Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a laespinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombrancomo Quiropraxia.La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones laespina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis.Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladaspor Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium.Sus características son:• Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la
respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral.• Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy
específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.
CALENDARIO DOCENTEEl curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes,comenzando en Octubre y acabando en Julio.Un total de 80 horas.Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso.Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horasSe admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.
CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA(DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS)
INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓNEncarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257
C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008Tel. 963 82 34 38
e-mail: [email protected]://www.espinologia.com
PRECIO DEL CURSO
1.800 euros
OBJETIVOS• Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia,
para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda.• Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los
problemas funcionales del raquis.• Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia
en nuestra sociedad.• Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral,
y salidas alternativas para los nuevos graduados.
METODOLOGÍA DOCENTEEl curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cadatécnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas.Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunciónarticular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes:1. Exploratoria o diagnóstica:• Localización de los puntos de referencia óseos de la columna.• Exploración muscular:
SuperficialProfunda
• Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxaciónvertebral.
Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes.2. Terapéutica:• Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso.• Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima
de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica.• Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral.• Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes.De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máximaespecificidad: a un contacto específico un ajuste específico.
CURSO IMPARTIDO POR:ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundadory director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pionerasde esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace másde 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminariosque ha impartido.
Existen varias formas de pago.
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Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid • Marc Van Zuilen
• Jorge Rodrigo Rodríguez
Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia • Jaime Espinosa Carrasco
• Aurora Ferrer Cantón
Colegio de Fisioterapeutas de la ComunidadValenciana • Manuel Valls Barberá
• Josep Benítez Martínez
Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares• Tomás Alias Aguiló
Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco• Iban Arrien Celaya
Coordinación• Aurora Ferrer Cantón
• Justificación de la aplicación de técnicas de terapia manual
en la reeducación de los transtornos de la deglución.---------------------------------------------56Ángel Oliva Pascual-VacaSalvador Ribera CastellóAlejandro Ferragut Garcías
• Síndrome fibromiálgico y acupuntura.-------------------------------------------------------------68Juan Gonzalo Miñano VigoCésar Fernández de las Peñas
• La técnica de puesta en tensión global de la fascia en el tratamiento osteopático.-------------------------------------------------------------------------- 76Fernando Queipo Moreno
• Programa integrado de equilibrio dinámico para la prevención de caídasen personas mayores. El circuito de marcha con marcador de fragilidad.------------------91
Víctor Zamora ConesaJuan D. Avilés Hermández
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.-------------120
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la ComunidadValenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares y Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco.© Copyright 2005. Colegios de Fisioterapeutas.
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ningu-na forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sinla autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998.ISSN: 1575-4847
Comité de Redacción y Cientifico
Sumario
FE DE ERRATAS: En el número anterior de la revista (Volumen 8-nº 1) en el artículo “El concepto Perfetti en enfermos apráxicos afásicos” aparece en la dirección paracorrespondencia un correo electrónico que es incorrecto ([email protected]). El e-mail correcto es [email protected].
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EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
RESUMENEl objetivo del presente trabajo es justificar la utilización
de técnicas de terapia manual en los trastornos de la
deglución. Se trata pues de una exposición de las bases
que fundamentan la aplicación de estas técnicas sobre los
distintos sistemas involucrados directa o indirectamente
en los casos de disfagia.
Se detalla los motivos por los cuales consideramos indis-
pensable la intervención sobre el cráneo, la articulación
témporo-mandibular, la lengua, el sistema vascular, y la
musculatura y tejido fascial local, así como de algunos
tejidos adyacentes como el músculo diafragma, todos
ellos implicados en mayor o menor medida en las diferen-
tes fases de la deglución y responsables de su buen fun-
cionamiento.
El procedimiento utilizado para la elaboración de este
artículo ha sido la revisión exhaustiva de las referencias
bibliográficas acerca de la fisiología y fisiopatología de la
deglución, así como de los principios de intervención de
la terapia manual según diversos autores.
Hemos concluido que está justificada la aplicación de
técnicas de terapia manual en pacientes con este tipo de
trastornos ya que puede aportar grandes beneficios.
PALABRAS CLAVEFisioterapia, trastornos de la deglución, disfagia.
ABSTRACTThis article tries to justify the management of manual the-
rapy techniques on swallowing dysfunctions. We argue
about the application of these techniques in different tis-
sues directly or indirectly related to dysphagia.
We detail the reasons because of which we consider
necessary manual treatment of skull, temporo-mandibular
joint, tongue, neuro-vascular system and local miofascial
tissues, as well as other adjacent tissues like diaphragm
muscle, all of them participating in different phases of
Justificación de la aplicación detécnicas de terapia manual en la
reeducación de los trastornos de la deglución
Ángel Oliva Pascual-Vaca. Fisioterapeuta del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca. Profesor asociado de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 274, (Baleares).
Salvador Ribera Castelló. Profesor titular de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 92,(Baleares).
Alejandro Ferragut Garcías. Profesor titular de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 164,(Baleares).
swallowing and responsible of its performance.
To elaborate this article, we have made an important rese-
arch about physiology and physiopathology of swallo-
wing and principles of manual therapy intervention accor-
ding to several authors.
We have concluded that applying manual therapy techni-
ques on people suffering from swallowing disorders is jus-
tified.
KEYWORDSPhysical therapy, deglution disorders, dysphagia.
INTRODUCCIÓNLa fisioterapia oro-facial y de reeducación de la deglución
es reconocida en algunas fuentes como una nueva espe-
cialidad en fisioterapia (1). Este artículo desarrolla el
papel de la terapia manual dentro de esta especialidad, y
más concretamente en la reeducación de la deglución.
La mayoría de las reseñas bibliográficas relativas a la ree-
ducación de la deglución hacen referencia a la aplicación
de la terapia manual en estos casos, pero no la fundamen-
tan.
La bibliografía que sustenta la aplicación de las técnicas
de terapia manual en cualquier zona del cuerpo es exten-
sa. Pretendemos aquí, a partir de estas bases generales,
defender la aplicación de estas técnicas en los trastornos
de una función vital tan importante como la deglución.
MATERIAL Y MÉTODOSHemos desarrollado este trabajo en varios apartados.
Primero detallamos aspectos relevantes sobre las distintas
fases de la deglución así como de su fisiopatología y pos-
teriormente pretendemos justificar la terapia manual apli-
cada a sistemas o estructuras corporales específicas.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
DE LA DEGLUCIÓNDeglución (2) conjunto de actos tanto voluntarios como
involuntarios que garantizan el paso de alimentos sólidos
y/o líquidos desde la boca hasta el estómago, a través de
la faringe y el esófago.
Para activar el mecanismo de la deglución se precisa una
adecuada activación sincronizada de seis pares de crane-
ales, cuatro nervios cervicales y más de treinta pares de
músculos a nivel buco-fonador. Estos elementos precisan
asimismo un adecuado aporte sanguíneo y un correcto
drenaje linfático. El funcionamiento correcto de todo un
sistema depende de la adecuada actividad de cada uno de
sus componentes.
Se diferencian 3 fases durante la deglución:
1. Fase oral o bucal.
2. Fase faríngea.
3. Fase esofágica.
1. Durante la fase oral de la deglución, las principales
acciones musculares son las de la musculatura lingual
(intrínseca y extrínseca), la musculatura masticatoria (tem-
poral, masetero, pterigoideos) y la musculatura facial.
Tras esta fase, el resto del proceso de la deglución es refle-
jo, no existiendo control voluntario de las acciones mus-
culares.
2. En la fase faríngea, se precisan las siguientes acciones
musculares:
·Los 3 músculos constrictores de la faringe (superior,
medio e inferior) descienden el bolo alimenticio.
· Los músculos tensor del velo del paladar y elevador del
velo del paladar elevan el paladar blando para evitar que
el alimento pase a la nasofaringe.
· Los músculos palatofaríngeo, salpingofaríngeo y estilofa-
57
Ángel Oliva Pascual-Vaca et al
ríngeo elevan la faringe y laringe a medida que el bolo
pasa por la orofaringe.
Los músculos geniohioideo, milohioideo, digástrico y esti-
lohioideo elevan, anteriorizan y fijan al hueso hioides.
Son necesarios también otros movimientos para evitar que
el bolo entre en la laringe. Se cierra el vestíbulo de la larin-
ge, se dobla la epiglotis hacia el plano posterior y se apro-
ximan los pliegues ariepiglóticos.
3. En la fase esofágica, el tránsito del bolo desde la larin-
ge-faringe hasta el esófago es llevado a cabo por el mús-
culo constrictor inferior de la faringe. El movimiento del
bolo a través del esófago es provocado por el peristaltismo
esofágico, que depende del X par craneal.
Vemos pues que la deglución es movimiento, y que la fun-
ción muscular es muy importante en este proceso. Muchos
autores hablan de la continuidad de la fascia que envuel-
ve a la musculatura cervical con las vísceras de esta
región, plexos nerviosos cervicales y torácicos y membra-
nas pleurales. Recordemos que la fascia tiene función de
conexión muscular–intermuscular y visceral–intervisceral;
sincroniza los movimientos entre los músculos, las vísce-
ras, los vasos sanguíneos y los nervios. Veremos a lo largo
de este artículo la importancia de una adecuada integridad
y funcionalidad fascial para una deglución correcta así
como las repercusiones de tensiones anormales sobre el
conjunto del sistema al provocar un desequilibrio en las
precisas relaciones necesarias para un funcionamiento
óptimo. Estos principios son aplicables a los trastornos fun-
cionales relacionados con el sistema deglutor.
Disfagia: se define como la dificultad para deglutir siendo
diferente de la odinofagia que implica la presencia de
dolor al deglutir. Ambos síntomas pueden coexistir en
algunas condiciones clínicas. Pueden distinguirse dos
tipos de disfagia, funcionales o motoras y orgánicas o
mecánicas.
Las disfagias funcionales se presentan bruscamente con
dificultad para la ingestión de alimentos tanto sólidos
como líquidos (no selectiva), no tiene una localización
específica, no afecta el estado general de la persona y per-
manece durante un período determinado de tiempo para
ceder generalmente en forma espontánea. Se la observa en
los trastornos de la contracción de los músculos del esófa-
go, como en la acalasia y el espasmo esofágico difuso.
Las disfagias orgánicas, en cambio, aparecen en forma
insidiosa y progresiva. Son selectivas, la dificultad es pri-
mero para los alimentos sólidos, luego los semisólidos y
por último para los líquidos. Es muy común que las perso-
nas refieran un lugar fijo donde se "estancan" los alimen-
tos. Este tipo de disfagia es la que se observa por ejemplo
en el cáncer de esófago.
Los grados de afectación pueden variar desde la disfagia
leve a los trastornos severos de la deglución. En casos
leves, donde tan sólo exista una cierta retracción de la
musculatura efectora, puede evidenciarse únicamente un
mayor esfuerzo deglutorio o un ligero movimiento cervical
para deglutir. La pérdida de elasticidad, plasticidad y
visco-elasticidad del tejido conectivo puede dar lugar a
movimientos o posiciones compensatorios, debido a la
afectación de la capacidad de deslizamiento y movimien-
to. Sin embargo, una compresión importante de un par
craneal o una lesión por compresión extrínseca o una
enfermedad sistémica pueden necesitar mayor adaptación
para la deglución, o limitarla de manera severa.
BIOMECÁNICA Y
PATOMECÁNICA DESCRIPTIVA
DE DISTINTAS ESTRUCTURAS
QUE PARTICIPAN EN LA
DEGLUCIÓNDetallamos a continuación los aspectos más relevantes
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Vol.8 • Núm.2 • 2005
sobre la biodinámica de segmentos o sistemas relaciona-
dos con la deglución, así como los motivos que justifican
su normalización en caso de disfunción.
1. Articulación témporomandibular
(A.T.M):
Para una adecuada deglución, durante la fase preparato-
ria oral se precisa una buena movilidad en la articulación
témporo-mandibular. Los movimientos que se producen
asociados a los de apertura y cierre son, principalmente,
movimientos rotatorios laterales. (1).
Son múltiples las técnicas de terapia manual descritas
para tratar las disfunciones de la articulación témporo-
mandibular. (3)
Recordemos que el complejo cráneo-mandibular puede
alterar su equilibrio por diferentes causas (somatización
de procesos neurológicos, traumatismos, pérdida de pie-
zas dentales...) y para normalizar su función será preciso
evaluar todos los elementos involucrados.
2- Esfera craneal:
La pulsación armónica de expansión y contracción crane-
al ha sido descrita y estudiada por numerosos autores (4-
5) y su equilibrio se relaciona con una adecuada tonici-
dad de los grupos musculares y tejidos conjuntivos adya-
centes.
Los desequilibrios tónicos que concurren en determina-
dos tipos de disfagia repercuten sobre el sistema craneal.
La terapia manual ofrece técnicas con el objetivo de nor-
malizar ese tono, favoreciendo así la deglución y dismi-
nuyendo las repercusiones negativas a nivel craneal.
En el proceso de la deglución participan, como dijimos
anteriormente, 6 pares craneales. Éstos realizan un con-
trol sensitivo y motor de la deglución y masticación. Sus
neuropatías de compresión pueden afectar dichas activi-
dades.
Existen algunas regiones anatómicas particularmente sus-
ceptibles a la compresión nerviosa. Describimos a conti-
nuación los lugares donde más comúnmente se produce
compromiso de espacio de los 6 pares craneales mencio-
nados anteriormente.
V par (rama mandibular):
-La relación entre el ganglio de Gasser y la tienda del
cerebelo en las disfunciones del hueso temporal o de las
membranas intracraneales.
-El agujero oval del ala mayor del esfenoides, a través del
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Ángel Oliva Pascual-Vaca et al
Figura 1. Técnica de tratamiento manual de la A.T.M.
Figura 2. Relaciones cráneo-mandibulares y cráneo-hioideas.
cual esta rama se hace extra-craneal e intra-facial.
-La articulación témporo-mandibular.
VII par:
-La zona del peñasco del temporal.
-Los espacios máxilo-faríngeos. La parótida.
IX par:
-El agujero rasgado posterior entre el temporal y el occi-
pucio.
-Lesiones intraóseas de dichos huesos o sus tejidos adya-
centes.
X par:
-El agujero rasgado posterior.
-La charnela C0 – C1.
-Las fascias cervicales anteriores.
XI par:
-El agujero rasgado posterior para la rama cerebral.
-Fenómenos compresivos en los niveles vertebrales CO –
C1 – C2 – C3 – C4 para la rama medular.
XII par:
-El canal condíleo en los cóndilos occipitales.
Estos lugares de compromiso son pues, especialmente
susceptibles de tratamiento manual:
-Las técnicas de tejidos blandos podrían garantizar una
mayor permeabilidad local gracias a la restauración de las
propiedades histológicas del tejido conjuntivo.
- Las técnicas aplicadas directamente sobre el hueso pue-
den aumentar la maleabilidad del mismo y la flexibilidad
de la duramadre que lo tapiza por su cara interna, mejo-
rando indirectamente la permeabilidad de los nervios
relacionados.
Por otro lado, los desequilibrios tónicos musculares que
acompañan determinados tipos de disfagia alteran igual-
mente la biodinámica craneal. Recordemos que la cara
externa de la base del cráneo ofrece inserción a la mayor
parte de dichos músculos, (como en el caso de los cons-
trictores faríngeos). Esta tensión anómala puede facilitar
asimismo la neuropatía por compresión y perpetuar de
esta manera un círculo vicioso que aumente la disfagia.
3. Tejido muscular:
En el capítulo sobre fisiología de la deglución ya hicimos
referencia a los músculos que participan de manera acti-
va en las fases voluntarias e involuntarias de la deglución.
La calidad de la contracción tanto de la musculatura lisa
como de la estriada repercutirá sobre la correcta deglu-
ción. Hay que recordar que la deglución se produce entre
590 y 1200 veces en 24 horas (1,3).
La ineficacia muscular puede ser secundaria a:
1. enfermedades sistémicas, como es el caso de las distro-
fias o la esclerosis lateral
2. modificaciones de la postura, como en el caso del sín-
drome cruzado superior.
3. cirugía local, donde sensaciones psicomotoras como la
inseguridad pueden alterar los patrones de reclutamiento
muscular a nivel local dando lugar a desuso y debilidad
muscular. Según Chaitow (6) “los procesos cicatriciales
pueden, igualmente, generar adherencias entre los planos
tisulares superficiales y profundos, siendo así factores res-
trictivos a tener en cuenta”. La continua estimulación de
la piel que se realiza durante la aplicación de las técnicas
de terapia manual para los tejidos blandos provoca asi-
mismo la estimulación de las terminaciones nerviosas de
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Vol.8 • Núm.2 • 2005
(Tabla 1) Círculo vicioso de disfagia.
61
Ángel Oliva Pascual-Vaca et al
la musculatura subyacente.
4. traumatismos severos como el wiplash. (movimiento
brusco de flexo-extensión de raquis cervical acontecido
durante los accidentes de tráfico, entre otros casos) que
provocan sistemáticamente un espasmo protector del
músculo largo del cuello. Los pacientes con este tipo de
sintomatología nos dicen frecuentemente que tienen difi-
cultad para tragar. Según Hallgren (7) en los traumas
directos del músculo, la lesión del huso muscular puede
provocar denervación.
También pacientes con otros tipos de patologías de origen
supuestamente metabólico como el síndrome de
Forrestier (con un deterioro óseo severo) asentado a nivel
de la cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales
manifiestan dificultad para tragar y al mismo tiempo pre-
sentan retracción de la musculatura cervical anterior
(podemos llegar a preguntarnos si no será la retracción de
esta musculatura, largo del cuello principalmente, uno de
los factores favorecedores de la aparición del síndrome).
Estos mismos pacientes manifiestan mejoría de la disfagia
tras el tratamiento manual de estos tejidos.
En definitiva, estas citas vienen a recordarnos que las
retracciones y lesiones de los tejidos anteriores del cuello
dificultan el trabajo muscular preciso para una deglución
adecuada, favoreciendo así la disfunción.
La terapia manual aplicada a la musculatura del cuello
tanto en su cara anterior como en su parte posterior pre-
tende flexibilizar dichos músculos, reducir un exceso de
tono muscular y en general favorecer su correcto funcio-
namiento.
No podemos terminar este apartado sobre la fisiopatolo-
gía muscular del tracto deglutor sin hacer referencia a la
importancia de la información propioceptiva a este nivel.
El término propiocepción fue usado por primera vez por
Sherrington en 1907 (8), para describir el sentido de posi-
ción, postura y movimiento.
Una definición más actual sería la propuesta por Schafer
(9) que la describe como “conciencia kinestésica” relati-
va a la postura corporal, posición, movimiento, peso, pre-
sión, tensión, cambios en el equilibrio, resistencia de
objetos externos y patrones de respuesta estereotipada
Figura 3. Síndrome de Forrestier en paciente con deglución atípica.
Figura 4. Ejemplo de terapia manual aplicada la musculatura cervical anterior.
asociados.
Recordamos que entre los principales receptores propio-
ceptivos se encuentran los mecanorreceptores, localiza-
dos preferentemente en los husos musculares, en la cáp-
sula articular y en el tejido fascial, del que hablaremos
más adelante. Los mecanorreceptores se estimulan por
presiones mecánicas o distorsiones y detectan e informan
sobre la deformación de los tejidos adyacentes.
En relación con la deglución, Souto & González (1), afir-
man que durante la fase preparatoria oral, se precisa una
actividad oral correcta para formar un bolo de talla y con-
sistencia adecuada. Esta actividad depende de los senti-
dos y sensaciones de la boca como el gusto, la tempera-
tura, el tacto y la propiocepción. Señalan que para una
correcta ejecución motora del acto deglutorio son nece-
sarias unas precisas aferencias sensoriales.
La integridad de la función propioceptiva permitirá la
movilidad armónica de los elementos interesados en la
deglución y aportará información de la localización del
bolo alimenticio. Si dicha función se ve alterada, se per-
derá información de feedback para el movimiento fino y
armónico, provocando stress mecánico anormal a nivel
muscular. Rearmonizando mediante la terapia manual los
tejidos con receptores propioceptivos podremos normali-
zar esta propiedad.
4- La lengua:
La lengua es un órgano formado por 17 músculos.
Algunos son intrínsecos y constituyen el órgano en sí;
otros son extrínsecos y la relacionan con estructuras adya-
centes. Dichas estructuras son:
-Hueso temporal
-Hueso hioides
-Mandíbula, dientes, techo bucal
-Labios
Su función se relaciona con la masticación, la percepción
del sabor, la limpieza bucal, el habla y la deglución.
Con respecto a la deglución, su intervención en las prime-
ras fases es primordial: colabora en la preparación del
bolo alimenticio y posteriormente lo orienta hacia la
faringe para ser ingerido.
Existen numerosas patologías que cursan con alteración
de la funcionalidad lingual. Dicha limitación puede ser
motora, sensitiva o mixta y en ambos casos existirá una
deglución atípica y la primera parte de este proceso se
verá afectado.
La terapia manual lingual estará indicada en aquellos
casos en los cuales exista un componente restrictivo
mecánico. Algunos autores (10-11) hacen referencia a la
lengua como parte integrante del tendón central o cade-
na miofascial profunda, por lo que, para una normaliza-
ción más global y duradera de su funcionalidad habría
que tratar toda esta cadena de continuidad anátomo-fun-
cional.
5. El hueso hioides:
El hioides no se articula con ningún otro hueso, pero se le
considera una pieza clave de conexión entre tejidos blan-
dos con orígenes y acciones muy variadas, así como una
estructura sometida a grandes movimientos y tensiones
contrapuestas.
Participa activamente en la deglución y en la fonación y
62
Vol.8 • Núm.2 • 2005
Figura 5. Estiramiento lingual pasivo.
su posición cambia según la acción de los músculos que
en él se insertan (14 pares), los cuales se podrían clasifi-
car en suprahioideos, infrahioideos y retrohioideos.
Existen varios test fisioterápicos para verificar el posicio-
namiento, la funcionalidad y las restricciones de movili-
dad del hioides.
Es inexcusable verificar el comportamiento del hioides en
las disfagias de tipo mecánico, así como normalizar
manualmente sus restricciones de movilidad en caso de
estar presentes.
6. Entramado fascial local:
Piel, músculos, ligamentos, tendones, huesos, nervios,
canales linfáticos y vasos sanguíneos, a todos ellos les da
forma, cohesión y capacidad funcional la fascia. El tejido
conectivo tiene una función nutritiva, y aloja casi un cuar-
to de todos los fluidos corporales. (12)
Es preciso recordar también que la fascia permite el movi-
miento entre estructuras vecinas sin que se produzca
excesiva fricción, presión o impacto.
Las fascias a nivel cervical se podrían clasificar, según su
profundidad en:
a) La fascia superficial:
b) La aponeurosis cervical superficial
c) La aponeurosis cervical media
d) La aponeurosis cervical profunda o prevertebral
e) Las aponeurosis de la faringe
Interrelación mecánica y funcional con otros tejidos
(según autores):
Mark Barnes (13):
Las restricciones fasciales pueden provocar patrones de
tensión anormales que pueden traccionar de las estructu-
ras óseas fuera de la alineación adecuada, dando lugar a
compresión de las articulaciones y produciendo dolor y /
o disfunción. Las estructuras neurales y vasculares pueden
verse atrapadas en estas restricciones, causando trastor-
nos neurológicos o condiciones isquémicas. El acorta-
miento de los fascículos miofasciales puede limitar su lon-
gitud funcional (reduciendo su fuerza, potencial contrác-
til y capacidad de deceleración). El hecho de favorecer
cambios positivos en este sistema, a través de la interven-
ción terapéutica, sería un suceso clínicamente relevante.
Según Bonica (14), Eldred (15) y Wilson (16): la fascia está
muy implicada en la propiocepción ya que en ella se
asientan numerosos receptores mecánicos.
Staubesand (17), realizó estudios con microscopía elec-
trónica para mostrar la existencia de numerosas estructu-
ras nerviosas mielinizadas en la fascia, en relación tanto a
la propiocepción como a la algesia (recepción del dolor).
63
Ángel Oliva Pascual-Vaca et al
Figura 6. Técnica de movilización pasiva del hioideo.
Pilat (18) opina que cada afectación del sistema fascial
afecta al funcionamiento correcto del sistema muscular,
dadas sus relaciones anatómicas y funcionales.
Cathie (19), afirma que la fascia es el medio natural de
asentamiento de los procesos inflamatorios. Las patologí-
as que cursan con períodos inflamatorios favorecen los
cambios histológicos en la fascia y su pérdida de funcio-
nalidad.
Según el Dr. Leon Page (20):
Hay una continuidad fascial directa desde el ápex del dia-
fragma a la base del cráneo. Se prolonga a través del peri-
cardio fibroso hacia la fascia cervical profunda y su con-
tinuación alcanza no sólo la superficie externa del esfe-
noides, occipital y temporal, sino también más allá a tra-
vés del agujero magno en la base del cráneo alrededor de
los vasos y nervios hasta alcanzar la duramadre.
Por lo tanto, los cambios ocurridos en las fascias cervica-
les repercutirán en la fisiología de la deglución y en
estructuras localizadas a distancia como es el caso del
diafragma.
El déficit de movimiento armónico y adecuado altera la
elasticidad del tejido conectivo, que tiende a adaptarse a
la distancia más corta entre sus puntos de inserción en un
determinado segmento corporal. Esto conlleva una paula-
tina pérdida de función.
Por todos estos motivos, la intervención manual en el sis-
tema fascial cervical podría tener un efecto beneficioso
sobre los trastornos mecánicos relacionados con ciertos
casos de disfagia.
7- El sistema vascular:
En la deglución intervienen más de 30 pares de músculos
y otros tantos nervios craneales y raquídeos. Todos ellos
precisan de un buen aporte sanguíneo. El tejido conectivo
que rodea tanto a los componentes del sistema nervioso
(epineuro) como a la unidad muscular participa de forma
activa en el proceso nutricional de dichos tejidos. La alte-
ración de la calidad del tejido conectivo altera la libre cir-
culación de los fluidos corporales, afectando a la entrada
de nutrientes en los tejidos, y a la salida de desechos
(Pilat) (18).
Asimismo, según este mismo autor, en enfermedades
como la esclerodermia, el aumento del tejido conectivo
peri-vascular puede impedir el flujo sanguíneo a los ele-
mentos esofágicos, dificultando así su adecuada funciona-
lidad.
Chaitow (6) opina que la tensión mantenida o la tracción
sobre el tejido conjuntivo podría ocasionar varios grados
de atrapamiento de las estructuras vasculares y, por consi-
guiente, provocar un amplio espectro de síntomas y dis-
funciones. Por ello, la tensión que crea, por ejemplo, una
cicatriz a nivel del cuello puede ser una causa de disfagia.
Hay que recordar que el tejido fascial proporciona los sen-
deros para nervios, vasos sanguíneos y canales linfáticos.
A nivel de los músculos esqueléticos podemos encontrar
2 tipos de circulación diferentes, según Grant & Payling
Wright (21):
La circulación nutritiva deriva de las ramas arteriolares de
64
Vol.8 • Núm.2 • 2005
Figura 7. Técnica de tratamiento de las facias del cuello.
las arterias, entrando a través del hilus neurovascular.
Éstos penetran al endomisio donde toda la sangre pasa a
través del lecho capilar antes de ser recogida en vénulas
y venas para salir de nuevo a través del hilus.
Alternativamente, parte de la sangre pasa a las arteriolas
del epimisio y perimisio en los cuales hay pocos capila-
res. Las anastomosis arteriovenosas son abundantes aquí,
y la mayoría de la sangre vuelve a las venas sin pasar a
través de los capilares; este circuito constituye una vía no
nutritiva (colateral) a través de la cual la sangre puede cir-
cular cuando el flujo en el lecho capilar del endomisio
está impedido, por ejemplo durante la contracción.
Podemos suponer que, en estados de aumento del tono
muscular (incluso en reposo) y estados de acortamiento
muscular, el flujo sanguíneo toma esta vía no nutritiva,
por lo que la calidad del trabajo muscular será menor.
Se han descrito técnicas manipulativas de estiramiento,
puesta en tensión mantenida, equilibración funcional y
compresión de las estructuras arteriales con fines terapéu-
ticos. Dichas técnicas han sido desarrolladas por Gerard
Martínez. Todas ellas pretenden facilitar el dinamismo
vascular entre el aporte y la eliminación de sustancias. El
tratamiento manual selectivo de estas estructuras podría
normalizar la función neurotrófica y miotrófica de los
componentes del sistema deglutor.
8. Sistema nervioso vegetativo:
La regulación de la actividad del tracto digestivo se
podría clasificar en varios niveles:
·Regulación extrínseca: es mediado por el Sistema
Nervioso autónomo o vegetativo. El simpático tiene efec-
to de inhibir los procesos digestivos, con producción de
catecolaminas y el parasimpático estimula las funciones
digestivas.
·Regulación intrínseca: propia de la pared del aparato
digestivo. Existe unos plexos nerviosos a distintos niveles,
son regulados por el Sistema Nervioso y van a intervenir
en los movimientos peristálticos o en el transito intesti-
nal:
-Plexo submucoso de Meissner
-Plexo muscular de Auerbach: capa muscular.
·Regulación hormonal: las sustancias hormonales circu-
lan por la sangre y llegan al aparato digestivo.
Intervención del sistema nervioso en la salivación,
deglución y tránsito esofágico. (22)
Salivación: se regula mediante del Sistema Nervioso
Autónomo, el simpático tiene la acción de inhibir y el
parasimpático la de estimular la producción de la saliva.
Producimos al día de 1-1,5 litros de saliva. La saliva es
una solución hipotónica respecto al plasma, que tiene
menor concentración de solutos que él (pH 6, 8-7).
Según Irvin Korr (23):
Existe un transporte axoplásmico de proteínas “tróficas”
que influyen a largo plazo en el desarrollo, la morfología
65
Ángel Oliva Pascual-Vaca et al
Figura 8. Técnica de tensión mantenida de la arteria carótida.
y la calidad metabólica y funcional de los tejidos. Las
anormalidades biomecánicas en el sistema musculoes-
quelético pueden provocar disturbios tróficos al menos
de 2 formas:
1.- por deformación mecánica (compresión, estiramien-
to, angulación, torsión) de los nervios, que impide el
transporte axonal.
2.- por hiperactividad mantenida de neuronas en seg-
mentos facilitados de la médula espinal, que enlentece el
transporte axonal y, debido a cambios metabólicos,
puede afectar a la síntesis de proteínas por parte de las
neuronas.
Según Staubesand (17) “un aspecto importante es la iner-
vación y conexión directa de la fascia con el sistema ner-
vioso autónomo. Actualmente parece que el tono fascial
podría estar influenciado y regulado por el estado del sis-
tema nervioso autónomo”.
Según Schleip (24-25), la estimulación de los corpúscu-
los de Ruffini mediante fuerzas con dirección transversal
disminuye la actividad del sistema simpático.
Pilat (18) nos vuelve a recordar que el tono fascial puede
estar influido y regulado por el estado del sistema nervio-
so autónomo, así como también el cambio a raíz de un
estímulo mecánico fascial podría producir un efecto
sobre el sistema nervioso autónomo.
Las manipulaciones vertebrales a nivel cervical se descri-
ben como técnicas con una acción refleja sobre el siste-
ma nervioso autónomo. Ricard (3).
Los estiramientos neuro-meníngeos, desarrollados espe-
cialmente por los trabajos de Butler (26) se describen
como métodos de puesta en tensión selectiva del sistema
nervioso para garantizar una correcta neurodinamia y
favorecer así la transmisión de sus estímulos. Estos prin-
cipios son aplicables a todo el complejo nervioso rela-
cionado directa o indirectamente con la deglución.
Para finalizar este capítulo, queremos recordar unos con-
ceptos biomecánicos o leyes biomecánicas a tener pre-
sentes a la hora de realizar técnicas de terapia manual en
la disfagia:
· Ley de Wolf: los sistemas biológicos (incluyendo los
tejidos duros y blandos) se deforman en relación a las
líneas de fuerza aplicadas sobre ellos.
· Ley de Hooke: la deformación resultante de la puesta en
tensión provocada sobre un cuerpo elástico es directa-
mente proporcional al grado de fuerza aplicado sobre el
mismo.
· Ley de Ardnt-Schultz: estímulos débiles estimulan la
actividad fisiológica; estímulos moderadamente fuertes la
favorecen; estímulos fuertes la retrasan; estímulos muy
fuertes la detienen.
· Ley de Hilton: el nervio que inerva una articulación
también inerva los músculos que la mueven y la piel que
recubre la inserción de estos músculos.
CONCLUSIONES:Hemos realizado un recorrido por los diferentes princi-
pios de abordaje manual de las disfunciones localizadas
en diferentes órganos y tejidos relacionados con la deglu-
ción.
Opinamos que la fisioterapia y más concretamente la
terapia manual puede aportar grandes beneficios a los
pacientes con este tipo de trastornos.
Dichas maniobras estarían indicadas en todos aquellos
cuadros clínicos en los que la aplicación de estas técni-
cas no suponga una contraindicación formal.
La terapia manual dispone de un amplio repertorio de
técnicas con diferentes postulados de intervención sus-
ceptibles de ser aplicadas en alteraciones de la deglu-
ción:
66
Vol.8 • Núm.2 • 2005
· Técnicas de músculo energía.
· Técnicas de liberación posicional.
· Técnicas de liberación miofascial.
· Técnicas de presión manual directa.
· Métodos rítmicos de liberación.
· Movilización de articulaciones asociadas.
· Técnicas de estiramiento neuro-meníngeo.
· Técnicas de arteria.
· Técnicas de terapia cráneo-sacral.
· Variaciones de estos grupos básicos.
Opinamos que queda justificada la aplicación de técni-
cas de terapia manual en este tipo de disfunciones y que
sería conveniente realizar estudios prospectivos para
verificar y cuantificar la eficacia de dichos métodos.
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67
Ángel Oliva Pascual-Vaca et al
DDIIRREECCCCIIÓÓNN PPAARRAA CCOORRRREESSPPOONNDDEENNCCIIAA::Ángel Oliva Pascual-Vaca
Colegiado nº 274 del colegio de fisioterapeutas deles Illes Balears
C/ Obispo Sastre nº 26; 3º A07011 Palma de Mallorca (Baleares)
68
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
RESUMENEn los últimos años está aumentando el número de
pacientes diagnosticados de Síndrome Fibromiálgico
(FMS), y por ello, se están sucediendo numerosos estudios
relacionados con este tema, así como el interés por todo
lo concerniente a ello. Dentro de este interés, sobre todo
se debate referente a los tratamientos para hacer frente a
este cuadro, siendo uno de los tratamientos más estudia-
dos, y polémicos, es la acupuntura, defendido por unos, y
desechada por otros. En este trabajo intentaremos enfren-
tar estas dos vertientes, y referenciar estudios de diversos
autores, acerca de este polémico y actual tema, con obje-
to de analizar la literatura existente antes de comenzar un
estudio piloto en España.
PALABRAS CLAVESíndrome Fibromiálgico (FMS), acupuntura, electroacu-
puntura, Medicina Tradicional China (MTC).
ABSTRACTRecently, there are a greater number of patients diagnosed
with fibromyalgia syndrome (FMS). This is the reason why
there are a lot of researches that are studying this syndro-
me. Most published trials have analysed different treat-
ments for these patients, being one of these treatment the
acupuncture. This treatment is defended by some authors,
and rejected by other. The aim of this paper is to analyse
these two opinions and the published researches in the
scientific literature, before to start a pilot study in Spain.
KEYWORDSFibromyalgia Syndrome, acupuncture, electroacupunctu-
re, Traditional Chinese Medicine.
INTRODUCCIÓNEl Síndrome Fibromiálgico (FMS) se caracteriza por dolor
muscular generalizado y crónico, dentro del cual desta-
ca la existencia de puntos especialmente dolorosos de
localización predeterminada. El diagnóstico suele reali-
zarse por exclusión, siendo los criterios establecidos por
el Colegio Americano de Reumatología los que se siguen
en la actualidad (1) (tabla 1). En la tabla 2 se enumeran
las principales patologías que deben ser descartadas pre-
viamente al diagnóstico de FMS. Dentro de los criterios
diagnósticos merece especial importancia, siendo ade-
más uno de los criterios más discutidos en la actualidad,
la presencia de los “tender points” o puntos dolorosos.
En la Figura 1 podemos observar cuáles son las 9 parejas
Síndrome fibromiálgico y acupuntura
Juan Gonzalo Miñano Vigo. Fisioterapeuta, colegiado nº 4100 (Madrid).
César Fernández de las Peñas. Fisioterapeuta. Titular Interino de la Universidad Rey Juan Carlos(URJC), colegiado nº 2205 (Madrid).
de “tender points” que se emplean en el diagnóstico del
FMS. Este síndrome se presenta a menudo asociado a
otros trastornos, tales como cistitis intersticial, colon irri-
table, ansiedad y depresión, síndrome de fatiga crónica
(2), trastornos del sueño (3), y dolor en la articulación
temporomandibular (4). La prevalencia del FMS es varia-
ble según la población estudiada, sin embargo está claro
que afecta en mayor proporción al sexo femenino.
Uno de los principales problemas de este síndrome es
que no existe ningún tratamiento específico puesto que
se desconocen muchos aspectos etiopatogénicos del
mismo. Hoy en día existe un fuerte debate sobre su ori-
gen, de modo que algunos científicos la encuadran como
un desorden autoinmune de origen genético (5). Lo que
parece algo más claro es que en el FMS existe un déficit
de la modulación periférica neurológica que actúa
amplificando la señal dolorosa (6) junto con una dismi-
nución de la microcirculación periférica en los “tender
points”, por lo que se postula un origen hipóxico del
dolor a dicho nivel (7).
Casi el 90% de los pacientes que padecen este síndrome
intentan al menos una terapia alternativa de tratamiento;
y entre ellas, la acupuntura. Los avances durante las dos
últimas décadas sobre los mecanismos de control del
dolor, han posibilitado el desarrollo de un tipo de acu-
puntura basada en principios científicos y un acerca-
miento más objetivo acerca de su utilidad en pacientes
con FMS. Antes de la ejecución de cualquier estudio,
uno debe analizar cuál es la situación actual en la litera-
tura científica del tema abordado. Éste es precisamente el
objetivo del presente artículo: exponer cuál es la situa-
ción científica a día de hoy en lo que al tratamiento
mediante acupuntura se refiere en el síndrome fibromiál-
gico antes de la elaboración de un estudio piloto en la
Comunidad de Madrid.
ACUPUNTURAPara comenzar debemos resaltar el hecho de que existe
una importante relación entre el estrés y el dolor, lo cual
unido a la ausencia de un tratamiento específico y de efi-
cacia demostrada científicamente para esta afección,
podría explicar que individuos con FMS opten por trata-
mientos alternativos y complementarios. Nicassio analizó
que la acupuntura es uno de lo tratamientos alternativos a
los que recurre el 29% por los pacientes con este síndro-
me (8). Debido a este importante porcentaje de pacientes
que recurren al empleo de la acupuntura, debemos reali-
zar un análisis de cuáles pueden ser los mecanismos de
actuación de esta terapia.
Bases de la acupuntura según la medicina
tradicional china
Según las teorías de la Medicina Tradicional China (MTC),
la existencia de un componente en su estado normal,
denominado “qui o chee”, llevaría al organismo a un
buen funcionamiento. Sin embargo esto es normalmente
interrumpido por muy diversos factores, tales como el
stress, dieta, trabajo, cansancio, etc. De esta forma, la pér-
dida de este componente lleva al organismo a la enferme-
dad. En la MTC, todo incremento de la función del siste-
ma inmune viene precedido de un ataque de un agente
patógeno. Según estas teorías, la habilidad del organismo
para resistir la enfermedad y restaurar la salud se conoce
como “QI” o “zhen qi”. La aguja de acupuntura podría
suplir la deficiencia o reabsorber el “QI” patógeno. Esta
fórmula podría ser eficaz cuando el paciente presenta una
deficiencia esencial (“jing deficiency”), la cual puede ser
debida a un nivel bajo del “QI” inherente a esa persona
(“yuan qi”) o al nivel bajo del “QI” post-natal (“zheng
qi”). Por eso, y de acuerdo a la MTC, esta técnica podría
ser eficaz en los trastornos del sistema inmune, como es
el caso de FMS (9).
La acupuntura estimula puntos específicos en el cuerpo y
69
Juan Gonzalo Miñano Vigo et al
restaura ese flujo normal de "QI" o “zhen qi” (10). Todas
las técnicas que siguen la doctrina de la MTC se basan en
el equilibrio entre el YIN y el YAN, los cuales simbolizan
energías opuestas, de modo que el YIN simboliza el frío,
la oscuridad y órganos internos; mientras que el YAN sim-
boliza el calor, la luz y órganos externos. Según la teoría
de la MTC, el YIN-YAN corresponden a los 5 elementos o
fases de la evolución: fuego, hierro, metal, madera y agua.
Además, los sistemas u órganos del cuerpo humano están
relacionados con estos cinco elementos. Uno de los prin-
cipios en los cuales se basa la acupuntura es en el hecho
de que existen 12 líneas meridianas (cada una correspon-
de a un órgano o sistema del organismo), 15 colaterales,
8 canales extra y cientos de puntos de estimulación. La
estimulación de los puntos específicos a lo largo de las
líneas meridianas puede provocar una relajación de la
tensión muscular, un aumento de la circulación, y permi-
tir que la energía fluya de nuevo.
Actuación de la acupuntura
Algunos científicos afirman que las agujas utilizadas en
acupuntura (Figura 2) estimulan el SNC, bloqueando
señales dolorosas, o creando “celdas inmunes” en los
sitios ya lesionados o enfermos (11). La acupuntura, así
como la acupresión (masaje chino, que resulta ser la téc-
nica más utilizada de la MTC al ser la menos invasiva), y
la moxibustión (método de estimulación de determinados
puntos a través de la combustión de diversas hierbas chi-
nas), trabajan mediante la estimulación o activación del
sistema inmune, provocando una liberación de neuro-
transmisores (NT). Un estudio realizado por Sin (12), resu-
me los principales efectos de la acupuntura:
· Supresión del incremento de la permeabilidad vascular.
· Supresión de la liberación de histamina.
· Intensificación de la actividad fagocitaria.
· Incremento de liberación de derivados de la morfina.
De esta forma, este autor determina que la eficacia de las
diferentes técnicas de acupuntura estará determinada por
su habilidad para fortalecer el sistema inmune o el “QI”
antipatógeno del organismo.
Analizando estas teorías, puede parecer obvio que la acu-
puntura puede ser un recurso cada día más habitual en el
tratamiento de pacientes que padecen el FMS. Un estudio
de la Universidad de Pensilvania mediante Tomografía
Computarizada Mediante Emisión de Fotones, demostró
que la acupuntura aumenta el flujo sanguíneo que llega al
tálamo (13). La primera respuesta tras la inserción de la
aguja fue la activación del “QUI”. Esta activación se pro-
duce por la estimulación de la primera motoneurona. Este
mensaje es enviado a la médula espinal, cerebro y córtex.
La estimulación provoca que el hipotálamo induzca la
liberación de la hormona Adrenocorticotropa (ACTH). De
esta forma, el mecanismos de actuación de la acupuntura
podría ser interpretado a través de la teoría de la puerta de
entrada de Melzack y Wall (14).
Beneficios frente efectos adversos
Se ha comprobado que individuos que reciben tratamien-
tos alternativos y complementarios tienen una repercu-
sión positiva en su autoestima, posiblemente relacionado
al pasar a ocupar un status social superior. Este fenómeno
es corroborado por el estudio realizado por Dimmock
(15). Lo más claramente demostrado, y de acuerdo con la
Organización Mundial de la Salud (OMS), es que la acu-
puntura es útil para personas adultas durante el periodo
post-operatorio, y para disminuir las nauseas y vómitos
producidos por la quimioterapia. Además se afirma que
esta técnica podría ayudar en FMS, migrañas, osteoatritis,
asma, etc. (16). Radaelli y Buzzi (17), examinaron a 35
pacientes con FMS y concluyeron que un 62,8% de los
mismos referían haber obtenido una mejora duradera de
sus síntomas; un 54,2% obtuvieron una mejora, pero con
posteriores recaídas; un 5,7% sólo experimentaron una
pequeña disminución de los síntomas, mientras que un
2,9% no presentaron ninguna mejora. Respecto a la acu-
70
Vol.8 • Núm.2 • 2005
puntura en relación a otras terapias, destacar el estudio de
Cassisi (18), en el que seleccionaron al azar a pacientes
con FMS y los dividieron en 3 grupos: a un grupo se le
trató con acupuntura, a otro con antidepresivos, y al ter-
cer grupo con una combinación de ambas terapias. El
resultado evidenció que el tercer grupo experimentaba
una mayor mejoría, sobre todo en la obtención de un
sueño no reparador y el estado depresivo.
Por otro lado, los fármacos suelen ser la primera opción
terapéutica. Sin embargo, los efectos adversos (depre-
sión respiratoria, urticaria o retención urinaria en el caso
de los opioides) hacen que los pacientes busquen tera-
pias alternativas. Además, el incremento del precio de
los fármacos y terapias habituales ha provocado el auge
de las nuevas terapias, como es el caso de la acupuntu-
ra (19). Respecto a los efectos adversos de la acupuntu-
ra, la revisión de la Cochrane (20) ha evidenciado efec-
tos no deseados tras la aplicación de las agujas, como
por ejemplo el contagio de la hepatitis B por la no
correcta esterilización de las agujas de acupuntura. Sin
embargo, las exacerbaciones de los síntomas muy rara-
mente aparecen en la literatura (21). Además, las otras
técnicas de la MTC (22) antes señaladas, como son la
acupresión y la moxibustión, no tienen efectos adversos
comparados con los fármacos.
Acupuntura real frente a placebo (“sham
acupuncture”)
Parece existir consenso respecto al hecho de que la acu-
puntura real aporta mayores beneficios con respecto a la
“sham acupuncture” (acupuntura falsa, en la que la
inserción de la aguja es más superficial que en la acu-
puntura real). Tanto en el FMS, como en diversas patolo-
gías como el síndrome del túnel carpiano, la acupuntu-
ra es eficaz sobre todo aumentando el umbral doloroso,
mejorando la rigidez matutina y aumentando el autoes-
tima, aspecto importante debido a la parte psicógena de
este síndrome (23). En cualquier caso, tras la aplicación
de cualquiera de las 2 modalidades de acupuntura, los
pacientes deben descansar durante un tiempo no muy
prolongado tras la retirada de las agujas y se les debe
aconsejar tomar una gran cantidad de alimentos o sus-
tancias energéticas tras las siguientes 48 horas con obje-
to de que el “QI” restaurado en el tratamiento se conso-
lide. De esto se deriva la importante participación acti-
va por parte del paciente. Podemos sintetizar 4 puntos
en común de estas dos modalidades de acupuntura y
que son fundamentales a la hora de explicar su modo de
actuación y puesta en práctica:
· Estas estrategias pueden ser utilizadas individualmente.
· Pueden ser modificadas añadiendo o eliminando pun-
tos de presión, dependiendo de los signos y síntomas.
· Pueden ser usadas como uno de los métodos de diag-
nóstico diferencial en desórdenes del sistema inmune,
tales como el FMS, esclerosis múltiple, etc.
· Pueden ser aplicadas de forma preventiva.
ELECTROACUPUNTURA
Bases y actuación
Parece existir consenso respecto a que la electroacupun-
tura activa mecanismos de control del dolor, como el
sistema de péptidos opiáceos endógenos y sistema
monoaminérgico (serotonina), aumentando así el umbral
doloroso y obteniendo un efecto analgésico. Esta activa-
ción del sistema de péptidos opiáceos endógenos con
estimulación heterotópica, es muy significativa, puesto
que de esta manera es como actúa la electroacupuntura.
Los resultados del estudio de Lechmann sugieren que la
electroacupuntura puede ser beneficiosa para el FMS
(24).
Electroacupuntura de alta y baja frecuencia (Low-high
electroacupuncture)
La combinación de baja (2-4 Hz) y/o alta frecuencia (50-
71
Juan Gonzalo Miñano Vigo et al
100 Hz) produce un mayor alivio del dolor en el sistema
musculoesquelético. La electroacupuntura de baja fre-
cuencia está relacionada con la liberación de endorfinas
y la obtención efectos analgésicos acumulativos; mien-
tras que la electroacupuntura de alta frecuencia está aso-
ciada con la liberación de serotonina, obteniendo así
efectos de más corta duración. La combinación de
ambas frecuencias resulta ser más efectiva que la acu-
puntura manual (25).
LINEAS DE INVESTIGACIÓNFUTURASEn este trabajo se ha intentado objetivar las evidencias
existentes en la literatura científica que apoyan los bene-
ficios de la acupuntura, así como la existencia de unas
bases neuro-químicas que explican la posible actuación
de esta técnica. Sin embargo, existen aún cierta contro-
versia en cuáles son los factores que predisponen al
paciente a una mayor o menor mejora. Lo que sí está
claro es que los beneficios de la técnica no pueden ser
atribuidos exclusivamente al efecto placebo. Tampoco
se puede responder aún a la pregunta de por cuánto
tiempo persiste el alivio causado por la acupuntura. A
pesar de las controversias aún existentes, los avances en
la investigación y el creciente interés por estas técnicas,
probablemente provocarán que la acupuntura y espe-
cialmente la electroacupuntura, así como diversas técni-
cas basadas en la MTC lleguen a ser un recurso habitual
en el tratamiento de pacientes con FMS (26).
Por ello, se ha propuesto el comienzo de un estudio
piloto en la comunidad de Madrid, en la que los pacien-
tes que sufren de síndrome fibromiálgico reciban trata-
miento de acupuntura de forma aislada (grupo 1), sham
acupuntura (grupo placebo), acupuntura añadido a un
protocolo de ejercicio físico (grupo 3), y pacientes que
exclusivamente realicen el protocolo de ejercicio físico
(grupo 4). De esta forma, se intentará objetivar los efec-
tos de la acupuntura aislada, frente a placebo, y los efec-
tos de la acupuntura como tratamiento coadyuvante a
un protocolo de cinesiterapia.
72
Vol.8 • Núm.2 • 2005
18 TENDER POINTS A EXAMINAR EN EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROMEFIBROMIÁLGICO.
FIGURA 1.
FIGURA 2.
AGUJA USADA EN LA ACUPUNTURA REAL
73
Juan Gonzalo Miñano Vigo et al
1. DOLOR GENERALIZADO DE MÁS DE 3 MESES DE DURACIÓN. El dolor se considera generalizado cuando está presente cada una de las sigu-ientes localizaciones: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado
derecho del cuerpo, dolor sobre la cintura y dolor bajo la cintura. Además haydolor axial cervical o dolor en la parte anterior del tórax o columna torácica, o
dolor lumbar. El dolor en hombros y nalgas es considerado como dolor por cadauno de los segmentos afectados.
2. 11 DE 18 TENDER POINTS ESTABLECIDOS.Un tender point es un punto doloroso a la palpación. La presión debe ser realiza-da con una fuerza aproximada de 4 kg., siendo necesario sentir dolor, y no sensi-
bilidad o simple presión (Figura 1).
El CAR describió en 1990 estos dos criterios; sin embargo, en la actualidad seestán añadiendo otros síntomas que pueden ayudar en el diagnóstico.
Estos signos no son patognomónicos de la fibromialgia, pero son coadyuvantes alos ya descritos por el CAR.
1. ALTERACIÓNES DEL SUEÑO. SUEÑO NO REPARADOR
2. PREDISPOSICIÓN POR EL SEXO FEMENINO
3. ALTERACIONES DE LA ESFERA EMOCIONAL
4. ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS.
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANODE REUMATOLOGÍA PARA EL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO
74
Vol.8 • Núm.2 • 2005
· Síndrome de fatiga crónica
· Enfermedades dolorosas locales
· Síndrome del dolor miofascial
· Síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular
· Coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blandas
· Enfermedades reumáticas
· Forma de comienzo de artropatías inflamatorias
· Poliomiositis/dermatomiositis
· Osteoporosis/osteomalacia
· Reumatismo psicógeno
· Depresión/ansiedad
· Trastornos primarios del sueño
· Endocrinopatías metabólicas
TABLA 2. PATOLOGÍAS A DESCARTAR ANTES DELIAGNÓSTICO DE UN SÍNDROME FIBROMIÁLGICO
75
Juan Gonzalo Miñano Vigo et al
DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA:D. César Fernández de las Peñas
Universidad Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud
Avda. de Atenas s/n28922 Alcorcón (Madrid)email: [email protected]
Teléfono de contacto: 91 488 88 84 / 676 937 497
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76
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
RESUMEN:Basándonos en las palabras del fundador de la
Osteopatía, A. T. Still, consideramos que “la fascia es el
lugar donde deberíamos buscar la causa de la enfermedad
y donde debería aplicarse el tratamiento”. Por eso decidi-
mos investigar la eficacia de la técnica de puesta en ten-
sión global de la fascia (PTGF) aplicada a continuación de
la normalización de las estructuras en disfunción osteopá-
tica, es decir, después de restaurar localmente la capaci-
dad de disociación de los tejidos.
Para llevar a cabo este trabajo, un grupo será tratado con
técnicas de corrección local –normalizando las estructu-
ras ósteo-articulares, viscerales y cráneo-sacrales en
lesión- terminando la sesión con un trabajo de puesta en
tensión global de la fascia.
El otro grupo será tratado solamente con técnicas de
corrección local o analítica, o sea para liberar la restric-
ción de movilidad articular sin realizar el trabajo de pues-
ta en tensión global de fascias.
Los resultados de este tratamiento serán evaluados en fun-
ción de la mejora del sistema postural fino del paciente
(equilibración tónico-postural), mediante tests objetivos.
Ambos grupos serán evaluados osteopáticamente, para
determinar las técnicas de tratamiento, y posturológica-
mente, para comprobar la eficacia del mismo. Para esta
valoración objetiva se utilizará el test de Fukuda, y se rea-
lizará previa y posteriormente al tratamiento, y a los 15
días, a fin de comprobar la evolución en el tiempo de
ambos tratamientos.
PALABRAS CLAVE:Osteopatía, puesta en tensión global de fascias, posturo-
logía.
ABSTRACT:We will be treating and evaluating two groups of patients.
Our aim is to analize the efficacy of our treatment based
on PTGF.
For that purpose one group will be evaluated in two sta-
ges during the same session (the fist, osteopathy without
PTGF; the second will be PTGF) with the aim of compa-
ring both stages of the treatment.
Another group will be evaluated only with osteopathy.
After fifteen days both groups will be evaluated to test the
evolution of such treatment.
INTRODUCCIÓNPartimos del concepto de fascia como elemento anatómi-
co integrador del organismo, al cual consideramos como
un sistema único y global, donde el SN procesa la infor-
mación y el sistema de fascias la transmite. De este modo
entendemos que las estructuras corporales (ósteo-articula-
res, viscerales y cráneo-sacrales) son eslabones del siste-
La técnica de puesta en tensiónglobal de la fascia en el tratamiento osteopático
Fernando Queipo MorenoFisioterapeuta colegiado N° 4418 (Madrid)
ma fascial y es fundamentalmente sobre él que tenemos
que actuar en nuestros tratamientos, lo que implica inter-
venir sobre distintos niveles tisulares. La técnica de PTGF
es simplemente una de las formas de actuar sobre este sis-
tema ya que creemos que el mismo puede y debe abor-
darse de muchas otras maneras y técnicas.
Cuando el organismo altera la normal movilidad de algu-
na de sus estructuras afecta su equilibrio general, enton-
ces el sistema postural del individuo, a través de las cade-
nas mio-fasciales, se adapta a esta nueva situación privi-
legiando el confort en detrimento del equilibrio, el cual
será menos estable y menos económico.
El tejido encargado de tomar y transmitir esta información
es el tejido conectivo, quien va a responder, en este caso,
adaptándose a la lesión a través de su expresión patológi-
ca: la restricción y la retracción. Esta retracción o acorta-
miento de las cadenas fasciales se manifiesta como un
juego de adaptaciones y compensaciones que se da en
forma global a lo largo de la unidad corporal del indivi-
duo, de este modo se afectarán los sistemas circulatorios
con el consiguiente deterioro de la salud, provocando sín-
tomas que pueden afectar zonas alejadas a estas estructu-
ras en disfunción.
Cuando normalizamos las lesiones osteopáticas primarias
le transmitimos una nueva información a los tejidos, los
cuales la cotejarán con aquella que tienen archivada en la
“memoria tisular”. De este modo, el individuo encontrará
un equilibrio más económico y confortable, y, por tanto,
un mejor estado de salud.
Pero esto no es suficiente, como decía R. Becker DO : “la
lesión osteopática no es causante de nada...es la distor-
sión de las fascias y los ligamentos lo que provoca y man-
tiene ese mal contacto articular”.Entonces el problema lo
tendrá el sujeto cuando encuentre en sus cadenas mio-
fasciales una sucesión de retracciones o restricciones que
no puede resolver, ya que mantienen una parte de la
información somática patológica. Según J.A. Duval DO
“frente a una lesión, cualquiera sea su naturaleza, debe
saber integrarse en la totalidad de los tejidos actualmente
presentes”.
Por eso pensamos que aplicando la técnica de puesta en
tensión global de las fascias nos permite normalizar el
conjunto de retracciones y adaptaciones presentes en las
cadenas fasciales, y de este modo, cambiamos en forma
más profunda la memoria tisular del organismo y mejora-
mos la respuesta del sistema postural del paciente, permi-
tiéndole encontrar un nuevo equilibrio, más confortable,
económico y estable.
Las técnicas de puesta en tensión global de la fascia
La metodología de trabajo basada en la puesta en tensión
global de las cadenas fasciales es incluída dentro del tra-
tamiento osteopático y sus técnicas ya que apunta a lograr
un mejor equilibrio del organismo eliminando las restric-
ciones y retracciones de las fascias, o sea, la manifesta-
ción de la información alterada en los tejidos.
L. Busquet considera que “cualquier tratamiento osteopá-
tico que no trate de una manera excéntrica el conjunto de
las fascias es ilusorio”. Nuestra propuesta es un abordaje
global para el trabajo de fascias, en el que utilizamos las
posturas globales de RPG (rana en el suelo y rana en el
aire) a través de las cuales ponemos en tensión el conjun-
to del sistema facial desde los dos extremos, y sobre ellas
intervenimos mediante técnicas de puesta en tensión
regionales y segmentarias con la utilización de paráme-
tros activos por parte del paciente (respiración, posición
de pies, ojos, lengua, etc.): “tenemos que diagnosticar y
tratar al cuerpo como una totalidad”.
Las posturas básicas de “rana en el aire” y “rana en el
suelo” se basan en poner en tensión al conjunto de las
cadenas mio-fasciales, eliminando las compensaciones
que pueden generar las retracciones del tejido conectivo
después de las normalizaciones específicas, permitiendo
la normalización global de las fascias una vez liberadas
las fijaciones entre las diferentes estructuras. Según R.
77
Fernando Queipo Moreno
78
Vol.8 • Núm.2 • 2005
Becker todos “los elementos corporales son membranas y
tejidos, de los cuales los huesos forman parte...la lesión
osteopática indica una distorsión fascio-ligamentosa, en
la cual, la vértebra en lesión no es causa sino víctima”.
Cabe destacar que sólo utilizamos la base de las posturas
de RPG para una puesta en tensión global y posibilitar la
liberación de los tejidos restringidos, y no para la reedu-
cación pósturo-ortopédica, a través de la contracción
excéntrica que propone P. Suchard.
De este modo, planteamos un tratamiento osteopático
desde este concepto, al cual nos referimos al hablar de “la
normalización osteopática de un individuo”, en el que
incluímos la liberación de las retracciones del tejido con-
juntivo y las tensiones de las
cadenas musculares simétrica y globalmente, que plante-
amos en la última parte del
tratamiento, buscando el ajuste fino, la liberación de
retracciones del tejido conectivo, la modificación de la
información tisular y la armonización del individuo.
La integración de esta metodología al tratamiento osteo-
pático.
Este trabajo intenta resaltar la aplicación de las técnicas
de puesta en tensión de fascias en el tratamiento osteopá-
tico, ya que a través de ellas llevamos a la práctica la
noción de unidad corporal y globalidad de una forma
concreta.
Consideramos el concepto de lesión osteopática desde la
noción de cadena fascial como una restricción de la
movilidad cualitativa y cuantitativa de cualquier tejido
del cuerpo.
Nuestra metodología incluye la utilización previa de téc-
nicas estructurales o funcionales para liberar lesiones
ósteo-articulares, viscerales o craneales, ya que estas
necesitarán un trabajo localizado para eliminar fijaciones
y devolver a las mismas su capacidad de disociación, lo
que es condición indispensable para posibilitar la equili-
bración de las cadenas mio-fasciales y el restablecimien-
to del MRP.
Por eso creemos que tratando al conjunto de las fascias
liberamos densidades y restricciones que no corrige el tra-
tamiento con técnicas exclusivamente locales, e integra-
mos así la corrección local a la unidad corporal equili-
brando el tono y el MRP.
Nota del autor: las técnicas de corrección local, sobre arti-
culación ósteo-articular, visceral o sacro-craneal, son téc-
nicas funcionales o estructurales convencionales, aunque
sostenemos que la normalización articular puede lograrse
utilizando exclusivamente con técnicas de fascias.
OBJETIVOSValorar la noción de fascia como expresión anatómica y
fisiológica de la globalidad
· Destacar su importancia como transmisora de informa-
ción.
· Proponer a la fascia como el elemento fundamental en
el tratamiento osteopático y la terapia manual.
· Integrar las técnicas locales con las globales.
· Resaltar la evaluación posturológica para medir la efica-
cia de estas técnicas.
MATERIAL Y METODOS
Población
Para este trabajo de investigación trataremos personas
adultas de ambos sexos entre 22 y 60 años de edad, sin
importar sus síntomas, lesiones osteopáticas o patología.
Se descartarán los pacientes con patologías ortopédicas
severas -escoliosis de más de 25°, secuelas de mal de
Pott, espondilosis, artritis reumatoidea severa, etc.-, acor-
tamiento anatómico de miembros inferiores superior a 1
cm, cicatrices retráctiles severas, etc.
79
Fernando Queipo Moreno
Organización metodológica
Se tomará una muestra de 30 casos, distribuidos al azar en
2 grupos :
- Grupo A : 15 pacientes serán tratados en dos etapas, rea-
lizadas en forma contigua dentro de la misma sesión de tra-
tamiento:
1- tratamiento osteopático normalizando las estructuras en
disfunción
2- trabajo de PTGF
Previamente y luego de cada etapa se realizará una evalua-
ción osteopática, de cadenas musculares y posturológica.
- Grupo B: 15 pacientes serán tratados sólo con la 1ra parte
del tratamiento osteopático, sin el trabajo de PTGF.
Se realizarán las mismas evaluaciones.
- En ambos grupos, se realizará una evaluación posturoló-
gica previa y otra posterior al tratamiento, y luego a los 15
días de haber sido tratados para constatar objetivamente el
tratamiento.
Procedimiento metodológico
1- Evaluación:
- osteopática
- cadenas mio-fasciales
- posturológica
2- Tratamiento osteopático:
- Grupo A: normalización estructural + PTGF
- Grupo B: sólo normalización estructural
3- Re-evaluación:
- osteopática
- posturológica
4- Evaluación 15 días después del tratamiento.
5- Análisis de los datos.
6- Conclusiones.
Protocolo de evaluación
1- Evaluación osteopática: para determinar las lesiones
osteopáticas
- observación de pie
- palpación O-A, facial, visceral
- MRP
2- Evaluación de cadenas mio-fasciales: para determinar la
postura de tratamiento
- cadena anterior
- cadena posterior
- cadena de apertura de miembros superiores
- cadena suspensoria de m. sup.
- duramadre
- tendón central
3- Evaluación posturológica
- Test de Fukuda : . cabeza neutra
. rotación derecha
. rotación izquierda.
Metodología de trabajo
El trabajo se realiza colocando al sujeto en una postura que
favorezca el estiramiento y la puesta en tensión de las
cadenas mio-fasciales, así se pone en crisis el sistema de
cadenas poniendo en evidencia los segmentos y bloques
más retraídos, tanto a nivel periférico (cadenas musculares)
como en profundidad (cadena dural y visceral) : sobre ellos
intervendrá el terapeuta.
Estas posturas de tratamiento son simplemente el medio
que utilizamos para posibilitar la normalización de las fas-
cias, ya que nuestra finalidad no es la reeducación sino
permitirle a los tejidos encontrar un mejor equilibrio den-
tro de sus posibilidades. Concretamente constituyen la
puesta en lugar o puesta en posición del paciente (postura
básica para realizar la técnica).
Como ya dijimos, para este trabajo se utilizan dos posturas
básicas:
1- En cierre de ángulo de cadera (rana en el aire): en
decúbito, puesta en tensión
desde occipital hasta el apoyo sacro, piernas hacia arriba
–pueden estar sostenidas por una cincha-, sin hiperexten-
der las rodillas ni despegar el sacro. Se utiliza para poner
en tensión las cadenas posteriores.
2- En apertura de ángulo de cadera (rana en el suelo): en
decúbito, puesta en tensión desde occipital a sacro, bus-
cando un buen apoyo lumbar a partir de la retroversión
de pelvis, pies juntos y rodillas separadas, que se irán
extendiendo sin despegar el apoyo lumbar. Así centramos
la tensión en las cadenas anteriores (fundamentalmente
en su parte inferior).
Estas posturas se combinarán con dos posiciones básicas
de brazos:
1- En adducción, brazos juntos : para trabajar sobre la
cadena suspensoria de miembros superiores.
2- En abducción, brazos separados en diferente ángulo:
pondremos en tensión la cadena ántero-interna de miem-
bros superiores.
Si bien cada postura implica un
trabajo más específico de una
determinada cadena, todas las
posturas producen una puesta
en tensión global del conjunto
fascial tanto en el plano superfi-
cial como profundo.
En cada paciente se podrán utili-
zar 1 ó más combinaciones de
posturas, según sus necesidades,
las cuales se ponen en evidencia
a través de los test de evalua-
ción.
- Determinación de la
postura a utilizar
El diagnóstico de las zonas de fijación y de mayor densi-
dad surge de la evaluación osteopática y de la “escucha”
que se realiza antes y durante el tratamiento, pero, a la
vez, utilizaremos test específicos en los que buscaremos
poner en crisis el sistema de compensaciones que utiliza
el sujeto y así permitir la puesta en evidencia de la cade-
na retraída y sus zonas de fijación.
Para ello nos basamos en dos test básicos:
1- Test de retroversión pélvica
3- Test de flexión de tronco
Estos test básicos los combinamos con otros para precisar
mejor las zonas de tensión (test de extensión tumbado de
Busquet entre otros).
- Las técnicas que se aplican sobre la postura
Anteriormente expresamos el concepto de que lo que
planteamos es un abordaje global sobre el que aplicamos
distintas técnicas con criterio osteopático.
80
Vol.8 • Núm.2 • 2005
Rigidez mayor de los POST, que de los ANT:Cierre del ángulo coxofemoral.
Rigidez más importante de los ANT, que de los POST.Apertura del ángulo coxofemoral.
Determinación de postura
Posturas de tratamiento
81
Fernando Queipo Moreno
De este modo, podemos mencionar dos momentos del tra-
tamiento: uno,
más o menos constante, que es la postura básica en que
colocamos al paciente, la que consideramos una puesta en
lugar, y el segundo, nuestra intervención a través de distin-
tas maniobras miotensivas, es decir técnicas de puesta en
tensión de fascias pero con carácter local o regional.
1- PTGF.
Se realiza mediante las posturas ya descriptas, con partici-
pación del paciente según la indicación del terapeuta,
donde se favorece el trabajo excéntrico de las cadenas,
utilizando parámetros respiratorios y de las distintas vías
de entrada de las cadenas mio-fasciales (ojos, lengua,
manos, pies, etc.), según sea el efecto que queramos gene-
rar sobre esa parte de la cadena.
2- Las técnicas miotensivas.
Nos basamos en el “mio-fascial release”, trabajando sobre
distintos planos fasciales según la intención que le pone-
mos a nuestra intervención. De este modo, a través de
nuestras manos daremos los puntos de apoyo necesarios
para posibilitar fenómenos de intercambios rítmicos y libe-
raciones fasciales que permitan alcanzar el punto de equi-
librio¨ que posibiliten la normalización de las fascias.
La acción del terapeuta se realiza a nivel global, regional
y local, en todos los casos se trata de proporcionar al
paciente los puntos de apoyo que permitan la normaliza-
ción del tejido afectado. Los puntos de apoyo son, en este
caso, uno fijo y el otro móvil, acompañando al tejido hasta
donde este nos permita, para lograr la puesta en tensión
del segmento que queremos modificar: esperamos la res-
puesta de los tejidos que producirán su propia normaliza-
ción.
En síntesis:
Sobre la postura de tensión del conjunto fascial actuare-
mos sobre los distintos planos tisulares de las cadenas
tomando como puntos fijos centrales al occipital y el
sacro, así actuaremos sobre el plano dural, visceral o mús-
culo-esquelético, según donde pongamos la intención
desde los extremos opuestos de la cadena. Esta acción se
completa con la puesta en tensión desde manos y pies,
que podemos realizar en forma pasiva o con la participa-
ción activa del paciente.
Luego, a nivel local o regional, el terapeuta va dirigiendo
su acción a los diferentes niveles mio-fasciales -cadena
anterior, cadena visceral o tendón central, cadena dural,
cadena posterior- y en cada uno de ellos interviene sobre
las zonas de fijación y retracción.
Ejemplo: si hay una fijación en la zona de mediastino
superior en relación con la inserción craneal de faringe, el
terapeuta fijará cráneo desde occipital o mandíbula y con
la otra mano pondrá en tensión la región esternal alta
hasta donde el tejido nos permite, poniendo la intención
en mediastino, y allí esperamos la equilibración de esteTrabajo sobre postura de apertura.
Trabajo en postura en cierre.
82
Vol.8 • Núm.2 • 2005
nivel fascial. A la vez, el terapeuta utilizará otros estímu-
los, según sea necesario, fundamentalmente la respiración
– en este caso inspiración y espiración
hinchando el vientre, pero también utilizaremos la lengua,
los ojos, los pies, los brazos, incidiendo de este modo
desde y hacia las distintas entradas posturológica.
Los principios del mio-fascial release se aplican fijando el
extremo del segmento a tratar (punto fijo) y poniendo en
tensión la zona a normalizar acompañándola hasta los
límites que nos permiten los tejidos; allí esperamos la res-
puesta equilibradora de los mismos. De este modo libera-
mos la región que sea necesaria : la duramadre, total o par-
cialmente; el tendón central, las cadenas músculo-esque-
léticas, según la zona densificada, limitada o retraída.
La evaluación posturológica
“El tono varía en todo momento, está continuamente en
juego. Cualquier excitación periférica de cualquier tipo
puede provocar reacciones tónicas”, escribían Thomas y
de Ajuriaguerra.
Cuando hablamos de sistema postural fino (SPF) nos refe-
rimos a un sistema cibernético con un ordenador central,
cuya representación anátomo-fisiológica se encuentra en
el cerebelo, núcleos vestibulares y zonas cerebrales, y un
sistema de información, los propioceptores y exterocepto-
res.
El SPF es un sistema de estabilización que tiene el orga-
nismo para adaptarse a su entorno a través de los mensa-
jes que le envían al SNC las distintas entradas. A partir de
allí, el cerebelo responde por medio del tono, el cual será
más equilibrado y necesitará menor gasto de energía
cuanto más precisa sea la información que recibe. De este
modo, cuando se produce una disfunción osteopática se
genera un desequilibrio tónico-postural a través de las
cadenas mio-fasciales: esta alteración puede ser detecta-
da por medio de los test posturológicos y, del mismo
modo, corroborada su posterior normalización.
El estudio del SPF es la evaluación del tono, que es el
medio utilizado por el organismo para equilibrarse ante el
medio externo e interno, por lo tanto es un referente muy
válido a la hora de evaluar el funcionamiento global del
cuerpo.
La forma de objetivar el funcionamiento de este sistema es
por medio de la investigación de las entradas que envían
información al SNC.
Decía Still : “La Osteopatía se basa en la perfección del
trabajo de la naturaleza. Cuando todas las partes del cuer-
po humano se hallan alineadas, el resultado es salud.
Cuando no lo están, el efecto es la enfermedad. Cuando
se re-enderezan las partes, la enfermedad da lugar a la
salud. El trabajo del osteópata es enderezar el cuerpo de
lo anormal a lo normal; entonces la condición anormal da
lugar a la normal y la salud es el resultado de la condición
normal”.
- Los test posturológicos
El hombre en su lucha contra la gravedad siempre va a
presentar asimetrías, las cuales pueden ser fisiológicas o
patológicas. Los test posturológicos van a estudiar como
funciona el tono del individuo, su grado de asimetría y
cuales pueden ser las entradas que están perturbando su
equilibración.
En nuestro trabajo podemos utilizar una batería de test
para tener un panorama completo de cómo funciona el
paciente, pero en este trabajo de investigación, para obte-
ner una evaluación concreta y objetiva de la evolución
del tratamiento utilizaremos el test de Fukuda-
Unterberger.
- Test de Fukuda-Unterberger
Permite probar el tono en forma dinámica conforme varía
de acuerdo con los reflejos posturales del cuello.
Consiste en marchar 50 pasos en el lugar, con los brazos
extendidos y los ojos cerrados, elevando las rodillas como
subiendo un peldaño. Mediremos los grados que el suje-
83
Fernando Queipo Moreno
to gira a derecha o izquierda, sabiendo que hasta 30° es
fisiológico.
Para hacer más rigurosa la prueba haremos uso del refle-
jo postural del cuello realizando la misma prueba con la
cabeza rotada a la derecha y a la izquierda. En estos casos
se considera fisiológico el giro del cuerpo hacia el lado
contrario a donde giró la cabeza –hasta 30°-, ya que la
rotación de la cabeza hacia un lado aumenta el tono de
ese lado del cuerpo, al aumentar el tono extensor de la
pierna correspondiente esta hará de pivote y el sujeto
girará sobre ella.
Medición: se anotarán los 3 ángulos de giro, colocando
el signo + si es a la derecha y – si es a la izquierda, luego
se calculan las diferencias entre los valores con cabeza
rotada y los de cabeza neutra, señalando con signo +
cuando este giro es fisiológico ó – si es no fisiológica o
hacia el mismo lado en que giró la cabeza; por último se
calcula la predominancia que es el resultado final y que
consiste en calcular la diferencia absoluta existente entre
estas 2 cifras.
RESULTADOS
A- Grupo de estudio (sujetos tratados osteopáticamente
con trabajo de “puesta en tensión global de la fascia).
Las personas evaluadas y tratadas en este grupo presenta-
ron un promedio de edad de 40.6 años, de los cuales
58.3% son varones y 41.6% son mujeres.
Los pacientes de este grupo, evaluados con el test de
Fukuda y medidos en función del ángulo de desviación en
base al valor 0 (ver Anexo I, Tabla I), presentaron la
siguiente evolución :
- después del tratamiento (T1) mejoraron una media de
35.53 grados en relación a la evaluación previa (T0)
- a los 15 días la mejoría media fue 33.53 grados (T15).
Ambos valores representan una mejora estadísticamente
significativa respecto de los valores de la evaluación pre-
via, ya que la probabilidad de error es <0.02 y <0.05 res-
pectivamente.
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Vol.8 • Núm.2 • 2005
B- Grupo control (sujetos tratados osteopáticamente sin
trabajo de “puesta en tensión global de la fascia”).
Los componentes de este grupo presentaron un promedio
de edad de 42.6 años, con 41.6% de varones y 58.3% de
mujeres.
Los pacientes de este grupo, evaluados en las mismas
condiciones que el grupo de estudio (ver Anexo I, Tabla I),
presentaron los siguientes valores:
- después del tratamiento la mejoría fué 15.13 grados
- a los 15 días mejoraron 16.80 grados
En este caso la probabilidad de error es no significativa.
Evolución posturológica comparada entrelos grupos A y B (ver Tabla II)Interpretación de los resultadosLos resultados de esta muestra marcan una mejoría elo-cuente del sistema postural fino en los pacientes del grupoA, pudiendo considerarla estadísticamente válida, tantoen los resultados tomados al final del tratamiento como alos 15 días, lo que confirma nuestra hipótesis.Los resultados obtenidos en el grupo B, tratados con tra-tamiento osteopático sin trabajo de puesta en tensión glo-bal de la fascia, muestran una mejoría inferior, la cual esconsiderada escasa para demostrar su efectividad. En estecaso sería necesaria una muestra más grande para probar
su eficacia, pero ratifica nuestra hipótesis de que nuestratécnica potencia el tratamiento convencional.Por otra parte, si nos alejamos un poco de la estadísticacientífica, es decir que, en lugar de tomar valores numé-ricos promedio, comparamos sólo la relación mejora-miento-empeoramiento, observamos que el porcentaje depacientes que presentan mejoras del SPF es claramentemayor cuando trabajamos con la técnica en estudio y, asu vez, estos pacientes mantienen mejor estos resultadosen el tiempo.Haciendo un relevamiento del mejoramiento-empeora-miento de los pacientes, sin tener en cuenta si este esmayor o menor numéricamente, obtenemos los siguientesdatos :- el 73.3 % de los pacientes tratados con el tratamientobasado en la puesta en tensión global de la fascia mejora-ron su SPF.- el 80 % mejoraron con respecto a su nivel inicial des-pués de 15 días.
- el 60 % de los pacientes tratados sin PTGF mejoraronel SPF.
- el 60 % de este grupo mantiene mejoras a los 15 días
del tratamiento.
DISCUSIÓNEste trabajo no intenta entablar una discusión entre laefectividad de las técnicas funcionales o estructurales yaque, para normalizar las disfunciones locales, se utilizantanto unas como otras. Tampoco estamos proponiendo untratamiento utilizando sólo técnicas globales ya que sedeja en claro la prioridad de lograr la disociación de lasestructuras como principio básico de la osteopatía paraque el cuerpo funcione. Este estudio intenta poner en evidencia la necesidad detrabajar globalmente sobre la fascia después del trabajoanalítico, aplicando técnicas globales de puesta en ten-
sión de fascias. Con esto pretendemos demostrar quecualquier trabajo analítico debe integrarse en la globali-dad y, para lograrlo, trabajamos sobre el sistema de fas-cias.El análisis de los resultados de esta investigación confirmade manera concluyente nuestra hipótesis, ya que demues-tra que el trabajo de puesta en tensión global de la fasciacomplementando la normalización osteopática analíticamejora el sistema postural fino del paciente.En lo que respecta al tratamiento osteopático sin trabajode puesta en tensión global de la fascia, vemos que losresultados también producen una mejora del sistema pos-tural del paciente aunque esta es menos notable.En ambos grupos las mejoras se mantienen también en unalto índice a los 15 días, lo que pone de manifiesto la pro-longación en el tiempo de los resultados osteopáticospero esta también es mayor en el grupo tratado con PTGF.Claro está que nos quedan muchas técnicas de fasciasglobales y analíticas que pueden ser tanto o más eficacesque las utilizadas y no han sido evaluadas en este traba-jo. Asimismo podrían haberse utilizado en el grupo con-trol (B) otras manipulaciones estructurales, funcionales ofluídicas no tenidas en cuenta aquí y que podrían haberhecho variar los resultados. Además, utilizamos el concepto de Posturología, rela-cionado con la noción de equilibrio y homeostasis, y delcual la Osteopatía y la Fisioterapia pueden valerse,funda-mentalmente para sus diagnósticos. De este modo, elparámetro tenido en cuenta para evaluar la efectividad dela técnica es la mejora del sistema tónico-postural, ya queuna equilibración más económica implica una mejororganización de las líneas de fuerza y por tanto una mejorhomeostasis, lo cual debería corresponderse con unamejora sintomatológica, funcional y emocional. De todosmodos, entendemos que el parámetro posturológico nodebe ser el único a tener en cuenta para determinar laefectividad de un tratamiento o técnica, por lo tanto,queda pendiente para nuevas investigaciones, la valo-ración de otros parámetros.
CONCLUSIÓNEste estudio nos permite sacar varias conclusiones:- el trabajo de puesta en tensión global de la fascia mejo-ra el SPF más que los trabajos analíticos- si entendemos que la equilibración tónica implica unmejor equilibrio mecánico concluiremos que el pacienteasí tratado mejoró su homeostasis y, por ende, su salud- las técnicas analíticas son insuficientes si no se integrana la globalidad, es decir, si no tienen en cuenta a la fascia- el trabajo de PTGF modifica la información inscripta enla memoria tisular y esta se mantiene por mas tiempoPor último, proponemos como criterio de tratamiento enterapia manual y osteopatía tomar como eje a la fascia,tanto para el diagnóstico como en la normalización de lostejidos, ya que es la restricción o retracción de esta la que
determina la fijación de un hueso o una víscera, y es enella donde queda fijada la alteración de la memoria tisu-lar. Por lo tanto proponemos su utilización como base deldiagnóstico y tratamiento de las disfunciones mecánicasdel cuerpo:- siguiendo las tensiones fasciales podemos determinar laszonas de fijación o disfunciones ósteo-articulares y vis-cerales- liberando la fijación fascial que limita el movimiento deuna articulación recuperaremos la capacidad de diso-ciación de la misma- poniendo en tensión las cadenas fasciales liberamos lasrestricciones y retracciones que quedan en el sistemadespués de la corrección local - trabajando sobre la fascia modificamos la informaciónalterada en los tejidosEsperamos que este trabajo sea un aporte para enriquecery ampliar los criterios de este concepto global del fun-cionamiento del cuerpo que nace a partir de los princip-ios fisiológicos y filosóficos de A. T. Still, de los cuales sur-gen las técnicas que deben estar en proceso constante deactualización.
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AGRADECIMIENTOSTengo que agradecer especialmente la colaboración demi colega y amigo José A. Dos Santos Pombo D.O. queaportó su trabajo en la evaluación y tratamiento de va-rios pacientes.
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Fernando Queipo Moreno
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ANEXOS
Anexo I
Tabla I. Resultados de la evaluación posturológica de los 30 pacientes tratados.
Valores correspondientes al ángulo de desviación con respecto a la posición neutra.
Grupo A (con PTGF)
Pte T0 T1 P-T1 T15 P-T15__________________________________________________________
1 25 30 -5 5 202 12 27 15 50 -383 200 45 155 0 2004 30 13 17 50 205 50 0 50 50 06 105 5 100 35 707 85 33 52 55 338 25 5 20 10 159 50 35 15 15 3510 40 8 32 0 4011 10 65 -55 40 -3012 85 25 60 5 8013 75 23 52 20 5514 69 12 57 30 3915 35 37 -2 28 7
__________________________________________________________
X 59.73 24.20 35.53 26.20 33.53
S 48.22 17.64 50.24 19.84 57.40
p <0.02 <0.05
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Fernando Queipo Moreno
Grupo B (sin PTGF)
Pte T0 T1 P-T1 T15 P-T15
1 15 70 -55 20 -52 25 5 20 20 53 65 40 25 15 504 5 85 -80 25 -205 145 30 115 90 556 95 20 75 10 857 45 25 20 60 -158 120 25 95 20 1009 20 40 -20 25 -510 0 20 -20 20 -2011 30 5 25 50 -2012 25 35 -10 25 013 37 45 -8 50 1314 55 30 25 15 4015 45 25 20 30 15
X 48.47 33.33 15.13 31.67 16.80
S 41.99 21.44 52.03 21.68 39.65
P NS NS
Referencias:T0: valor evaluación previa.T1: valor de eval. después del tratamiento.P-T1: diferencia entre valor de eval. previa – valor post-tto.T15: valor evaluación a los 15 días del tto.P-T15: diferencia entre valor de eval. previa – valor eval. a los 15 días.X: media aritmética de la muestra.S: desvío standard de la muestra.P: probabilidad de error de la muestra.
Nota: los datos estadísticos fueron obtenidos mediante el test de Student, test estadísticopara análisis de resultados para datos apareados.
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Tabla II. Valores de la Medida comparandos entre grupo A y B.
Etapa de tto A- con P.T.G.F. B-sin P.T.G.F.T0 59.73 ± 48.22 * 48.47 ± 41.99T1 24.20 ± 17.64 33.33 ± 21.44T15 26.20 ± 19.84 31.67 ± 21.68
Referencias:T0 : media de la evaluación previa de la muestra.T1 : media de la evaluación al concluír el tto.T15 : media de la evaluación a los 15 días del tto.*: X ± S
Anexo II
FICHA DE EVALUACION
Apellido y nombre.......................................................fecha de nac....../....../......Fecha de evaluación....../....../...... edad......... D.N.I.............................................Profesión......................................................................actividad física-deportivaactual....................................................................................................................act. fis-dep anterior...............................................................................................Cirugías................................................................................................................Fracturas..............................................................................................................Ttos odontológicos-prótesis..................................................................................Sintomatología actual...........................................................................................Patologías o síntomas importantes....................................................................................................................................................................................................Se atiende actualmente o se atendió con Osteopatía............................................
1- Evaluación osteopática
a- Observación - pies juntos y paralelos
---------------------------------------------------------------------------------PREVIA TTO OST. A ó B 15 días
--------------------------------------------------------------------------------- - equilibración A-P.................................................................................................- equilibración frontal............................................................................................- equilibración segmentaria...................................................................................· pies.....................................................................................................................
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Fernando Queipo Moreno
·rodillas...............................................................................................................................·pelvis.................................................................................................................................·hombros............................................................................................................................·cab-cuello .........................................................................................................................·ATM...................................................................................................................................·Oclusión............................................................................................................................
b- Palpación·test ósteo-articulares.........................................................................................................·test fasciales.....................................................................................................................·test viscerales...................................................................................................................
c- M.R.P.·Vitalidad............................................................................................................................·Movimiento........................................................................................................................·Ritmo.................................................................................................................................
2- Evaluación de cadenas mio-fasciales-------------------------------------------------------------------------
PREVIA TTO OST. TTO GdeF 15 días ------------------------------------------------------------------------- G D I G D I G D I G D I-------------------------------------------------------------------------
a- cadena anterior :- test de retroversión pélvica...............................................................................................- test de extensión de pie...................................................................................................- test de extensión tumbado................................................................................................
b- cadena posterior :- test de flexión de pie........................................................................................................- test en escuadra...............................................................................................................
c- cad. de apertura de M.S.- test de apertura................................................................................................................- con cadena anterior.......................................................................................................- con cadena posterior.....................................................................................................
d- cad. suspensoria de M.S.- test de tracción caudal.....................................................................................................- con cadena posterior........................................................................................................
e- duramadre- test céfal-caudal...............................................................................................................- cráneo..............................................................................................................................
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- tórax.................................................................................................................................- pelvis................................................................................................................................
f- tendón central- test céfalo-caudal.............................................................................................................- cráneo-farínge..................................................................................................................- mediastino........................................................................................................................- peritoneo..........................................................................................................................- pelvis <............................................................................................................................
3- Evaluación posturológica ----------------------------------------------------------------------PREVIA TTO OST. A ó B 15 días
----------------------------------------------------------------------- test de Fukuda.................................................................................................................- cab neutra........................................................................................................................- rot. der.............................................................................................................................- rot. izq..............................................................................................................................
OBSERVACIONES.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
TRAT. OSTEOPATICO 1ra parte (lesiones)......................................................................................................................................................................................................................................................................................
TRAT. OSTEOPATICO 2da parte (PTGF)......................................................................................................................................................................................................................................................................................
LESIONES OST. 15 días......................................................................................................................................................................................................................................................................................
DDIIRREECCCCIIOONN PPAARRAA CCOORRRREESSPPOONNDDEENNCCIIAAFernando Queipo Moreno
C/Mar de Fora, 7, esc. ctro 1° B. C.Villalba 28400 (Madrid)912864138 / [email protected]
91
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
RESUMENTeniendo en cuenta que la causa de las caídas es multi-
factorial, hemos querido valorar en este trabajo de inves-
tigación cuasiexperimental un factor de riesgo específi-
co como es el equilibrio dinámico y demostrar si tiene
relación directa con las caídas y si puede mejorar con
un programa de fisioterapia para prevenirlas. Para ello,
se ha realizado un estudio sobre una población de 137
personas con edades comprendidas entre los 60 y 90
años. El método llevado acabo consistió en cuatro tests
de equilibrio y movilidad y un test de marcha, la reali-
zación de un programa fisioterápico (ejercicios específi-
cos para el equilibrio dinámico) y finalmente una segun-
da medición a los dos meses para la comprobación de
resultados.
En general, a mayor edad, el equilibrio disminuye
aumentando las caídas. Tras la aplicación del programa
fisioterápico la media de equilibrio dinámico mejoró
significativamente, con una P de 0.000.
Consideramos que el test de marcha podría ser un mar-
cador predictivo de fragilidad y que un programa de
fisioterapia específico mejora el equilibrio dinámico
pudiendo prevenirla.
PALABRAS CLAVE:Caídas, equilibrio dinámico, programa fisioterápico, pre-
vención, marcador fragilidad.
ABSTRACTTaking into account that falls are due to different reasons,
this quasi-experimental work has as a main objective the
assessment of a specific risk factor such as the dynamic
balance in order to show if it is directly related to falls and
whether it can be improved through a preventive physiot-
herapeutic programme. In order to do so, a study has
been carried out among 137 people between the ages of
60 and 90. The method carried out consisted of the mea-
surement of the static and dynamic balance, and mobility
using 4 tests for this, and a “circuit gate test” was carried
out; the performance of a physiotherapeutic programme
(specific exercises for the dynamic balance) and finally a
Programa integrado de equilibriodinámico para la prevención de
caídas en personas mayores.El circuito de marcha como
marcador de fragilidad.Víctor Zamora Conesa. Fisioterapeuta. Colegiado nº 884 (Murcia).
Juan D. Avilés Hernández. Médico Geriatra.
second measurement after two months in order to check
the results.
In general, in older people there is a decrease in balance
and mobility and the number of falls increase. After appl-
ying the physiotherapeutic programme, the average of
dynamic balance, improved significantly, with P value of
0,000.
We consider that the “circuit gate test” could serve as a
predicting marker of fragility and that a physiotherapeutic
programme improves the dynamic and static balance and
can even prevent it.
KEY WORDS:Falls, dynamic balance, physiotherapeutic programme,
prevention, fragility marker.
INTRODUCCION
1.1 Equilibrio y envejecimiento.
Los mecanismos que llevan el control del equilibrio son
complejos ya que hacen intervenir distintas partes del sis-
tema nervioso. La alteración de conductos o centros
implicados en dicho control, debido a patologías o a
envejecimiento, contribuye a la creación de problemas de
equilibrio y de caídas. Se propone caracterizar mejor
aquellas deficiencias responsables de los problemas del
equilibrio y establecer las bases de un cuidado de pacien-
tes con tendencia a caídas.
1.1.1. Definiciones.
Una postura consiste en mantener parte del cuerpo en
una posición determinada. Amblart et al. proponen defi-
nir una postura en función de dos propiedades que son la
orientación y la estabilización (1). Este último aspecto nos
conduce a la noción de equilibrio : “estado que caracte-
riza un cuerpo cuando la suma de fuerzas ejercidas sobre
él y la suma de sus momentos es nula”.
El control del equilibrio es uno de los aspectos particula-
res del control postural, el cual está especialmente desa-
rrollado en el hombre, debido a la inestabilidad postural
que implica su posición bipodal. Partiendo de esta posi-
ción pie que las reacciones al desequilibrio son las más
complejos y se oponen a la tendencia natural de la caída
que puede ser interpretada como un fallo en las reaccio-
nes de corrección del equilibrio.
El equilibrio dinámico (Figura I), es un concepto clave en
la valoración de la persona mayor, que relaciona el equi-
librio con el movimiento, lo que lo relaciona por tanto
con el entorno. Se ha demostrado, que la velocidad de
respuesta a un estímulo repentino del centro de gravedad
disminuye con la edad (2), además de otras características
del análisis de la marcha que desarrollaremos en el apar-
tado correspondiente. Este concepto está siendo cada vez
más desarrollado sobre todo gracias a la tecnología que
permite un mayor rigor en el análisis del equilibrio y la
postura con la posturografía computerizada.
92
Vol.8 • Núm.2 • 2005
Figura 1: Esquema equilibrio dinámico.
1.1.2. Fundamentos neurofisiológicos del
control postural.
El control del equilibrio implica reacciones musculares
controladas por estructuras del sistema nervioso central,
estas últimas conectadas a terminaciones periféricas. El
conjunto constituye un sistema de regulación de compor-
tamiento automatizado (3).
Las estructuras del SNC que participan en el control pos-
tural son principalmente el tronco cerebral, bulbo, el
cerebelo, los ganglios de la base y hemisferios cerebrales
a nivel del área motora suplementaria y del lóbulo parie-
tal derecho.
Los ganglios de la base y el tronco cerebral son los cen-
tros que regulan los movimientos posturales. Actúan anti-
cipándose (feed forward) y en bucle de retroalimentación
(feed back).
Las estructuras de los hemisferios realizan un papel cru-
cial en la representación corporal que fija el referente
centrado.
El cerebelo realiza un papel importante en la regulación
del movimiento a nivel de sinergias musculares. Se insis-
te desde hace unos años en su papel clave en la adquisi-
ción de movimientos.
Los efectores musculares se reparten por el conjunto de la
musculatura tanto axial como periférica. Para asegurar la
parte activa del control postural y del equilibrio, deben
oponerse a la acción del peso sobre las partes del miem-
bro superpuestos. Ejercen así fuerzas bien de manera pasi-
va, a través de su componente viscoelástica, bien de
forma activa por su encogimiento a menudo automático.
Las aferencias periféricas agrupan las aferencias proprio-
ceptivas (neuro-musculares), exteroceptivas (cutáneas),
laberínticas y visuales.
Es posible determinar su activación a partir del retardo en
su activación y su sensibilidad al movimiento (4).
1.1.3. Biomecánica de la caída.
Si el equilibrio en apoyo uni o bipodal ha sido amplia-
mente usado en investigaciones, el análisis de la caída y
sus características en función de las acciones musculares,
cinética del centro de gravedad e impacto sobre el suelo,
son aspectos menos estudiados.
La recuperación del equilibrio durante la caída es un estu-
dio original desarrollado por MC. Do (5) durante el cual
el paciente se posiciona inicialmente en posición inclina-
da y a continuación se le deja suelto, debiendo él recupe-
rar el equilibrio en pocos pasos. La evaluación referencia
el análisis electromiográfico de la activación de los mús-
culos de las piernas y del análisis dinámico del centro de
gravedad y de las presiones, utilizando para ello de una
plataforma de fuerzas. Este método permite medir la caída
del centro de gravedad durante las reacciones de recupe-
ración del equilibrio y la longitud de los pasos realizados
para frenar la caída (6).
1.1.4. Envejecimiento de la postura y del
equilibrio.
El envejecimiento afecta a todos los elementos que partici-
pan en la regulación de la postura y el equilibrio, ya sea
del control central, de los efectores motores o de las afe-
rencias periféricas (7).
El envejecimiento de las aferencias es el más conocido ya
que es el más fácil de evaluar. El envejecimiento del siste-
ma nervioso periférico en el individuo mayor, sin una neu-
ropatía característica, una disminución de la sensibilidad
de vibración y discriminatoria mientras que las exploracio-
nes neurofisiológicas muestran que hay una disminución
de las velocidades de conducción nerviosa después de los
60 años.
A nivel visual, el envejecimiento se caracteriza por una
93
Víctor Zamora Conesa et al
93
disminución de la percepción fóvea y periférica y de
manera más precisa una disminución de la percepción
visual de las oscilaciones espontáneas del cuerpo respecto
del entorno.
A nivel vestibular, el envejecimiento no es responsable
de los problemas de equilibrio más que en condiciones
en las que se excluyen otras aferencias propioceptivas o
visuales.
El individuo mayor depende en mayor medida de sus afe-
rencias visuales que del resto (propioceptivas o vestibu-
lares)(8). Pasada una determinada edad, se observa en
determinados casos, resultados inversos, mostrando la
degradación de la función visual que pierde su prepon-
derancia en las relaciones de equilibración.
El estudio del equilibrio dinámico sobre plataforma de
fuerzas demuestra que en personas mayores se utilizan
para la equilibración las caderas (9,10).
1.1.5. Caídas en relación con el equilibrio.
El análisis de la caída en personas mayores y sus compli-
caciones asociadas, como por ejemplo fracturas diversas,
hace discutir desde hace varios años la implicación de
un cierto número de parámetros físicos que conviene
tener en cuenta en un programa de reeducación.
Las modificaciones de fuerza y del equilibrio ligadas a la
edad son bien conocidas, podemos precisar por tanto la
disminución conjunta de la fuerza del cuadriceps, de la
propiocepción articular y de las capacidades posturales
(7).
La comparación de las poblaciones de pacientes con caí-
das y sin ellas nos permite destacar un cierto número de
características del paciente con riesgo de caída. Ciertos
parámetros destacan patologías asociadas y característi-
cas del entorno, las cuales no serán discutidas aquí.
Señalaremos los parámetros que referencia la recupera-
ción del equilibrio y las facultades de reeducación.
Existe en la fase inicial de la pérdida de equilibrio, un
periodo crítico en el que intervienen reacciones destina-
das a evitar la caída. Estas reacciones tienen por finalidad
frenar la caída del centro de gravedad. Pueden estar
ausentes en personas mayores, debido a diversas razo-
nes:
a) Carencia de la percepción del desequilibrio debido al
envejecimiento o a lesión de los receptores periféricos
(visuales, vestibulares, neuro-musculares y cutáneos).
b) Déficit motriz a nivel de los músculos efectores:
Músculos de los miembros inferiores que intervienen en
las reacciones de equilibrio como por ejemplo el cuadri-
ceps y el tibial anterior.
Músculos de los miembros superiores como el tríceps
que interviene en la protección durante la caída.
Las capacidades de mantenimiento del equilibrio y de la
fuerza muscular se preservan en las personas mayores, lo
que presagia la posibilidad de mejorar su rendimiento.
Los estudios epidemiológicos muestran interés de un
ejercicio regular en la disminución del riesgo de caída,
independientemente del papel del ejercicio en la preven-
ción de la osteoporosis. De manera general, como mues-
tra un meta-análisis de los estudios que referentes al cui-
dado de pacientes con tendencia a caída (12), todas los
tratramientos incluyen ejercicios y trabajo del equilibrio
aportan una disminución de caídas.
1.2. Marcha y envejecimiento.
Analizar los factores que favorecen la caída permitirá
mejorar el tratamiento de pacientes y disminuir la inci-
dencia de accidentes.
1.2.1. Definición (13).
Caminar es un movimiento complejo que es al mismo
tiempo un movimiento en rampa (necesita de la unidad
motriz), un movimiento topo-cinético (orientado hacia
delante), un movimiento morfo-cinético (resultante de un
modelo interno cuya ejecución implica cambios funcio-
94
Vol.8 • Núm.2 • 2005
nales rápidos de millones de neuronas) y un movimiento
en el que interviene la necesidad de coordinarse con la
postura.
La locomoción esta compuesta de varias secuencias:
El inicio de la marcha implica un verdadero riesgo de
caída, debido a una inhibición de la postura. En un pri-
mer momento, el centro de gravedad se desplaza lateral-
mente hacia un pie lo que permite al otro de elevarse.
Después el centro de gravedad se desplaza hacia delan-
te, permitiendo así el apoyo sobre el pie avanzado.
Finalmente la contracción es distribuida a los músculos
posturales que reestablecen el equilibrio. Algunos auto-
res han estudiado detalladamente esta secuencia con
aparatos más sofisticados como Elble et al.(14), quienes
han demostrado que el arranque de la marcha es un
movimiento estereotipado que desencadenan en el paso
anterior, las alteraciones pudiendo venir anomalías del
control postural, del movimiento, o de su integración.
1.2.2. Desarrollo de la marcha (16).
La descripción de una marcha normal se puede estable-
cer en función de cuatro referencias: cinemáticas(movi-
miento, velocidad y aceleración de los diferentes seg-
mentos del cuerpo en los tres planos del espacio), cinéti-
cas(estudia las fuerzas y los movimientos), electro-mio-
gráficas (secuencias coordinadas de activación-desacti-
vación musculares), y finalmente energéticas (de evalua-
ción del consumo de oxígeno como consecuencia del
trabajo mecánico). Nosotros resaltaremos principalmente
las características cinéticas. De hecho sus referencias son
fundamentales para interpretar los mecanismos patológi-
cos de las alteraciones de la marcha.
La marcha, a partir de esta descripción que ya hemos
mencionado, puede ser considerada como un modelo
del control del equilibrio en la postura y el movimiento.
El equilibrio está definido por las relaciones que existen
entre el centro de gravedad y el centro de presiones que
corresponde a la fuerza de atracción del suelo respecto al
peso del sujeto. Las relaciones entre el centro de presio-
nes y el centro de gravedad, pueden ser detalladas a lo
largo de las cuatro fases sucesivas del desarrollo de la
marcha. (17,18).
1.2.2.1. La postura.
La misión del sistema nervioso central es de mantener la
postura manteniendo el centro de gravedad dentro del
polígono de sustentación. El cuerpo se puede considerar
como un péndulo invertido que reacciona a fuerzas exter-
nas como la gravedad . Al inicio de la marcha el centro
de gravedad está situado entre los dos pies y delante de
los tobillos. Durante la fase postural, la proyección del
centro de gravedad del cuerpo no se corresponde exacta-
mente con el centro de presiones de entre los pies, provo-
cando aceleraciones tanto antero-posteriores como
medio-laterales. La información sensorial que concierne a
la fuerza de apoyo nace a nivel de los receptores de carga
constituidos por los Órganos tendinosos de Golgi de los
músculos extensores con función antigravitatoria, de los
95
Víctor Zamora Conesa et al
Figura II : Trayectoria del centro de presiones y del centro de gravedad. Inicio demarcha con pie derecho.
96
Vol.8 • Núm.2 • 2005
mecanorreceptores plantares y de los gravireceptores
perirenales (19,20).
La posición del centro de gravedad estará controlada por
las variaciones del centro de presiones en función de los
movimientos de flexo-extensión del tobillo en el plano
sagital. De esta forma en caso de flexión plantar se obser-
va un desplazamiento hacia delante del centro de presio-
nes que desencadena una aceleración del centro de gra-
vedad hacia atrás y viceversa. Ante la acción perturbado-
ra de un movimiento voluntario, el papel de los ajustes
posturales es de controlar las alteraciones ejercidas sobre
la postura dentro de los límites biomecánicos definidos
alrededor del punto de apoyo en el suelo, minimizando el
desplazamiento del centro de gravedad con el fin de pre-
servar el equilibrio del conjunto del cuerpo.
1.2.2.2. El inicio de la marcha.
Como ya hemos comentado anteriormente, el inicio de la
marcha es una secuencia estereotipada (14), que conlleva
un verdadero riesgo de caída hacia delante cuando hay
una inhibición del control postural (Figura II).
1.2.2.3. La marcha estable.
A lo largo de la marcha estable (Figura III), el centro de
presiones presenta un recorrido en zigzag que produce el
empuje sobre el suelo del pie de apoyo, para asegurar la
propulsión del centro de gravedad hacia delante y hacia
la pierna que termina su oscilación (21). Este doble empu-
je asegura el mantenimiento de una velocidad constante
y el control del equilibrio lateral durante el apoyo unipo-
dal. El centro de gravedad se desplaza a lo largo de una
sinusoide que evoluciona en los tres planos del espacio,
elevándose cada tiempo de apoyo unipodal y descen-
diendo cada tiempo de doble apoyo en el plano vertical.
En el plano horizontal, el conjunto del cuerpo se pone en
equilibrio dinámico alternativamente sobre cada miem-
bro inferior de apoyo.
1.2.2.4. La vuelta a la posición inicial.
Esta fase reproduce globalmente como un espejo el pro-
ceso de la iniciación (22). En la parada existe una desace-
leración del centro de gravedad para finalmente estable-
cerse entre los dos pies en su posición final. La desacele-
ración comienza cuando lo hace el último apoyo simple
reduciendo la propulsión de
los flexores plantares.
Cuando el segundo pie
entra en contacto con el
suelo a la altura del pie de
apoyo para reestablecer la
postura, la mayor parte de
la desaceleración se realiza
por absorción de la energía
cinética por un trabajo
excéntrico de los flexores
plantares.
1.2.3. Métodos de
exploración de la
marcha (23, 24, 25).Figura III: Definición del ciclo de la marcha.
El examen clínico de la marcha resulta indispensable en
la evaluación de las alteraciones de la marcha. Existen
múltiples métodos que van desde un simple cronometra-
je de recorrido asociando longitud con cantidad de pasos,
pasando por medición con goniómetro electrónico articu-
lar, acelerómetros, técnicas de vídeo, y más recientemen-
te sistemas más sofisticados como los llamados opto-elec-
trónicos que permiten un análisis tridimensional del
movimiento.
1.2.4. Causas y consecuencias en la altera-
ción de la marcha (26).
Frecuentemente estas alteraciones serán de origen idiopá-
tico y la mayoría de las veces será multifactorial.
De manera sintetizada estas serían las causas principales:
o Afecciones del aparato locomotor.
o Afecciones del sistema nervioso.
o Afecciones de la visión.
o Afecciones generales
o Causas iatrogénicas.
o Etilogías psíquicas.
o Factores idiopáticos.
Respecto a sus consecuencias (24), la marcha para la per-
sona mayor es una función vital, que condiciona su modo
de vida y cierto s comportamientos sociales. Están en estre-
cha relación con las caídas con lo que desarrollaremos
este punto más ampliamente más adelante.
1.2.5. La marcha senil (23, 27).
Se han realizado numerosos estudios sobre la modifica-
ción de la marcha con la edad, y los resultados no con-
cuerdan siempre, siendo muchas veces de gran dificultad
la parte que pertenece al envejecimiento y la que es por
patologías (28, 29, 30, 31), coincidiendo en las siguientes
características:
Actitud de flexión de cabeza, tronco, miembros superiores
y con un equilibrio precario.
Disminución de la velocidad y longitud del paso, longitud
y ángulo de fuerza de propulsión, así como altura del paso
y la amplitud de los movimientos de las caderas rodillas y
tobillos, rotación pélvica permaneciendo la cintura esca-
pular con igual rotación mientras que el balanceo de bra-
zos es menor.
Reducción de la fase de apoyo unipodal y aumento de la
de doble apoyo.
En definitiva, se altera el centro de gravedad produciendo
una irregularidad en trayectoria, con una disminución de
la capacidad de modulación de la velocidad y sobre todo
de la aceleración.
La velocidad de la marcha ha sido relacionada con la lon-
gitud, anchura del paso, y con la capacidad de levantarse
con la ayuda de una silla y con riesgos de caída (29, 32).
Winter et al. pusieron en evidencia respecto a la persona
mayor respecto del adulto joven, una disminución de la
longitud del paso, de la fuerza propulsiva y del índice de
equilibrio dinámico, y un aumento de la fase de doble
apoyo mientras que la cadencia permanecía igual (33).
Algunos estudios se han interesado por la relación poten-
cial entre caída y estación de pie (28, 34, 35). Fernie et
al. investigaron la relación entre las oscilaciones posyu-
rales y las caídas llegando todos ellos a resultados positi-
vos.
Woollacott sugiere que las alteraciones del control pos-
tural en la persona mayor se deben a una alteración en el
equilibrio(38). Además hay que añadir la persistencia
inapropiada de una contracción de los flexores plantares,
así como los fenómenos de asinergias (27).
1.3. Las caídas en las personas mayores.
1.3.1. Importancia de las caídas y sus con-
secuencias.
No está de más empezar recordando que las caídas cons-
97
Víctor Zamora Conesa et al
tituyen un fenómeno muy frecuente en las personas de
edad avanzada y que son una de las principales causas
de lesiones, de incapacidad e, incluso, de muerte en este
grupo de población. Suponen, además, uno de los indi-
cadores más importantes en geriatría a la hora de estable-
cer criterios que nos permitan identificar al «anciano frá-
gil».
Esta alta prevalencia, así como las consecuencias de las
caídas, han sido puestas de manifiesto en múltiples estu-
dios. Se estima que un tercio de los mayores que residen
en la comunidad sufre, al menos, una caída al año (39).
Estas cifras aumentan con la edad (40, 41) y en general
en los ancianos frágiles (42) y en aquellos que viven fuera
del entorno familiar (43). Trabajos llevados a cabo en
España, tanto en el medio comunitario como en el resi-
dencial (44, 45) aportan datos de prevalencia similares a
los de otros países (46, 47).
Así como aumenta el número de gente mayor de 65 años
también lo hace el número de caídas. Aproximadamente
el 30% de todos los no institucionalizados y el 50% de
institucionalizados de más de 65 años sufren una caída
cada año (48, 49). El Centro de Control de enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) declaró las lesiones acci-
dentales como la séptima causa principal de muerte en
los Estados Unidos en los mayores de 65 años (50). Las
caídas fueron enumeradas como la causa primaria de la
muerte en esta categoría, que representó 9.023 víctimas
(28,7% del número total de los fallecimientos) (51).
Podemos destacar además de los evidentes costes perso-
nales los costes económicos significativos después de la
caídas de una persona por su atención médica. El tres
por ciento de los que caen sufren una fractura. (52) y las
lesiones relacionadas con las caídas costó 20’2 billones
de dólares en 1999.
Aproximadamente 20-30% de caídas da lugar a lesiones
del tejido blando (dislocaciones, contusiones y luxacio-
nes) que requieran la atención médica, y el 5-10% de
lesiones con fractura del hueso (53, 54, 55). Estas fractu-
ras ocurren más comúnmente en las extremidades supe-
riores e inferiores del cuerpo, pero los pacientes también
sufren fracturas de las vértebras, costillas, pelvis, cráneo
y cara (55). Las fracturas de cadera ocurren en cerca de
1% de caídas. Las mujeres son más tendentes a sufrir
fracturas que los varones, lo cual es probablemente, en
gran parte debido a la incidencia mucho más alta de la
osteoporosis en mujeres. El riesgo en el curso de la vida
de sufrir una fractura de la cadera es del 16% en mujeres
contra el 5% en hombres (56).
1.3.2. Causas de las caídas.
Las causas de las caídas son multifactoriales y resultan de
una compleja interacción entre factores intrínsecos (57,
58, 59) y extrínsecos (60, 61). La forma en que interactú-
an todos estos factores para provocar una caída aún se
desconoce, pero diferentes estudios han ido mostrando
las variables más frecuentemente asociadas con las caí-
das, entre ellas el aumento del balanceo corporal, menor
tiempo de permanencia en situación de equilibrio estáti-
co o dinámico, anomalías de la marcha, y peores tiem-
pos de reacción (62, 63).
1.3.3. ¿Se pueden prevenir las caídas?
La respuesta es SÍ. La atención preventiva incluye tres
niveles de intervención:
o Prevención primaria: que abarca las medidas que tie-
nen como fin evitar que se produzcan, reduciendo el
riesgo de aparición.
o Prevención secundaria: que actúa sobre las causas que
la generan centrándose en la identificación y reducción
de los factores de riesgo.
o Prevención terciaria : que hace incidencia sobre las
actuaciones tras la caída.
En suma, se pretende que el sujeto pueda mantenerse
activo sin llegar a caerse y, sobre todo, reducir al máxi-
mo las lesiones y consecuencias que pudieran ocurrir
98
Vol.8 • Núm.2 • 2005
tras la caída (64).
1.4. Propósito del trabajo.
Dada la gran importancia de las caídas en las personas
mayores, que ya hemos resaltado anteriormente, pensa-
mos que es vital abordar el tema desde sus distintas pers-
pectivas, debido a su etiología multifactorial. Muchos de
estos factores están estrictamente estudiados, y por tanto,
permiten establecer una rigurosa prevención. Sin embar-
go, muchas de las caídas ocurren cuando el sujeto está
en movimiento: caminando, subiendo o bajando escale-
ras, cambiando de una superficie a otra, etc., es decir, en
situaciones que requieren equilibrio dinámico, el cual
está demostrado que también es víctima de deterioro.
Muchos autores soportan el valor potencial del ejercicio
específico como estrategia para mejorar el rendimiento
de equilibrio o al menos reducirlo, pero los hallazgos no
son del todo claros reflejando una gran controversia en
cuanto a los diferentes resultados obtenidos.
Así pues, el objetivo de nuestra investigación ha sido
comprobar los efectos de un programa específico de ejer-
cicios sobre el equilibrio dinámico en personas mayores,
así como analizar los diferentes tests empleados.
OBJETIVOSNuestro objetivo principal en este estudio es:
Valorar los efectos de un programa específico de ejerci-
cios de equilibrio dinámico en personas mayores con
envejecimiento satisfactorio.
Diseñar y analizar un Circuito para la evaluación del
Equilibrio Dinámico.
POBLACION, MATERIAL Y
METODO
3.1. Población
La población sobre la que se ha realizado el estudio han
sido 137 individuos de 10 Centros de Mayores, pertene-
cientes al Programa de Envejecimiento Saludable del
Instituto Municipal de Servicios Sociales del
Ayuntamiento de Cartagena (Murcia). Todos ellos con
edades comprendidas entre los 60 y 90 años, no institu-
cionalizados y además funcionalmente independientes.
Como factores excluyentes se establecieron los casos de
incompatibilidad con la actividad física por determinadas
enfermedades, además de no ser independientes y/o ser
menor de 60 años.
Los Centros de Mayores donde se impartió el programa
fueron los siguientes: Llano del Beal, Los Dolores, José Mª
de la Puerta, Los Barreros, San José Obrero, Los Molinos
Marfagones, La Aljorra, Santa Ana, La Palma y Pozo
Estrecho.
Aunque será en el apartado de Resultados donde se des-
criba claramente la muestra, estas son las características
básicas de la población de nuestro estudio:
Población total: 137 personas, de las cuales:
- Por sexos: 88% son mujeres
12 % hombres.
- Por edades: 51% entre 60 y 65 años.
28% entre 66 y 70 años.
21% de más de 70 años.
Este grupo de estudio era muy heterogéneo, tanto desde el
punto de vista de la realización de ejercicio físico, como
por las diferentes patologías que englobaban, tales como
hipertensión arterial controlada, diabetes, artrosis, etc.
3.2. Método.
Se trata de un Estudio Cuasiexperimental sin grupo con-
trol prospectivo con valoraciones antes y después de la
aplicación del programa con un intervalo de dos meses
entre primera y segunda medición.
99
Víctor Zamora Conesa et al
Antes del comienzo del estudio todos los participantes
pasaron un chequeo médico con el fin de establecer la
aptitud para el programa. Además se realizó un cuestio-
nario en el que se recogía la siguiente información: nom-
bre, edad, sexo, patologías, realización de ejercicio físi-
co, altura y peso. Éstos dos últimos aspectos con el fin de
calcular su Índice de Masa Corporal. Además se repartió
un cuestionario al finalizar el programa con el fin de
valorar la satisfacción ante el mismo.
El número de componentes de cada grupo no excedía de
20 participantes lo que permitía un control óptimo de
cada sesión.
El programa constaba de dos partes principales:
- Charlas de prevención.
- Programa de ejercicios específicos.
Ambas intervenciones fueron impartidas por el personal
formado para tal propósito, en este caso un fisioterapeu-
ta, quien elaboraba las sesiones siguiendo las caracterís-
ticas del programa marco y que eran supervisadas sema-
nalmente por el responsable de esta investigación. Se
realizaba una sesión por semana de una hora de dura-
ción.
Análisis estadístico.
Se introdujeron los datos en hojas de cálculo Excel y se
procedió a comprobar que los resultados seguían una
distribución normal, calculando el valor Z. Una vez
comprobado esto, se compararon las medidas indepen-
dientes mediante la prueba T de student para datos no
apareados. Mediante estas pruebas se puede valorar la
efectividad de un tratamiento considerándose una proba-
bilidad significativa el valor p<0.01.
En este caso, dadas dos variables aleatorias cuantitativas
independientes, pretendemos demostrar que siguen la
mísma ley de probabilidad de media m y desviación típi-
cas desconocidas. Partimos de los valores m1, s1, m2, s2
calculados empíricamente a partir de dos muestras de
tamaño n1 y n2 respectivamente. (ambas iguales a 137).
Caculamos pues dicha variable Z y obtenemos, para un
error máximo tolerado establecido p<0.01, que efectiva-
mente, cumpla el pertenecer a la distribución normal
(0,1).
3.2.1. Charlas de prevención.
Las charlas se realizaban una vez a las semana y con
ellas se pretendía fomentar la conciencia acerca de las
caídas, abarcando los diferentes factores de riesgo tanto
intrínsecos como extrínsecos. Al finalizar la charla se
establecía un pequeño debate con el fin de interrelacio-
nar la problemática, y además se comentaba el desarro-
llo del programa y qué ejercicios suponían más dificul-
tad. De esta forma las charlas servían de evaluación del
programa además de concienciación sobre el riesgo de
caídas.
3.2.2. Programa de ejercicios específicos
Se realizaba una sesión por semana de una hora de
duración. La estructura tipo de las sesiones estaba forma-
da por un período de calentamiento (10 min), un perío-
do principal (30 a 40 min), y un período de vuelta a la
calma (10 min). En el calentamiento se realizaban ejerci-
cios de movilidad articular y flexibilidad muscular así
como marcha y trote suave. En el período principal se
realizaban de forma alternada los diferentes grupos de
ejercicios de equilibrio estático y dinámico así como de
tiempo de reacción. Finalmente, se realizaba un período
de recuperación y vuelta a la calma donde se caminaba
y se realizaban ejercicios de flexibilidad y de relajación.
Basándonos en un modelo teórico básico de los mecanis-
mos de control del equilibrio propuesto por Grabiner y
Enoka (65) desarrollamos un programa específico para
entrenar el equilibrio con tres objetivos claros:
1) Aumentar la actividad de los receptores sensoriales.
2) Activar los mecanismos integrativos centrales ofre-
100
Vol.8 • Núm.2 • 2005
101
Víctor Zamora Conesa et al
ciendo la afluencia de diferentes inputs sensoriales (pro-
pioceptivos, visuales y vestibulares) y trabajando res-
puestas voluntarias e inesperadas a través de tareas de
tiempo de reacción.
3) Mejorar la función de los órganos efectores neuro-
musculares posturales a través de diferentes posiciones
de equilibrio, movimientos reequilibradores, y tareas de
tiempo de movimiento para promover la coordinación,
minimizar el balanceo, mejorar la movilidad y prevenir
las caídas.
3.2.2.1. Características del programa
- Tipo de ejercicios.
Como muestra el siguiente punto de Ejercicios aplicados
del programa específico, este programa está constituido
por:
- 4 grupos de ejercicios diferentes para el
equilibrio estático y para el equilibrio dinámico
- 4 grupos para el tiempo de reacción. y para las
reacciones de protección (o paracaídas).
De esta forma conseguimos una gran variación de situa-
ciones y del entorno para estimular los diferentes recepto-
res sensoriales y mejorar la integración de la información
a nivel central.
- Intensidad de los ejercicios:
Para que se produzca un efecto continuado de ejercita-
ción en las capacidades coordinativas, se debe aumentar
sistemáticamente la dificultad de los ejercicios (66). En
nuestro caso, los elementos de análisis que se han segui-
do para graduar el nivel de dificultad de los diferentes
ejercicios han sido los planteados recientemente por
Hernández (67). Este autor, utilizando como referencia los
aspectos de complejidad y, como criterio las diferentes
perspectivas del equilibrio (biomecánica, física, biológi-
ca, etc.), ha presentado una forma de análisis de tareas de
mayor o menor complejidad. De esta manera, hemos
tomado como principales elementos de análisis el núme-
ro de grupos musculares implicados, la estructura del
movimiento (simple/compleja), la velocidad y precisión
de ejecución y/o los cambios de ritmo en la ejecución, y
la duración en la ejecución.
- Duración: la duración total de la sesiones es de 60 minu-
tos.
- Frecuencia de los ejercicios: 1 día a la semana.
- Ritmo de progresión:
Para cuantificar el volumen se han determinado volúme-
nes parciales. Los volúmenes parciales se refieren al tiem-
po o repeticiones de cada ejercicio. La etapa inicial hace
referencia a las primeras dos semanas y la etapa de mejo-
ra a las seis semanas restantes. En la Tabla 1 se muestra el
volumen de trabajo empleado en las diferentes etapas del
programa.
Como consecuencia del aumento de los volúmenes par-
ciales de las tareas, a medida que avanza el programa se
Tabla 1. Progresión del volumen de trabajo en el programa específico en las diferentes etapas.
produce una disminución del número de ejercicios
empleados, sin embargo ésto no implica una disminución
de la variedad, ya que se siguen alternando los ejercicios
de los diferentes grupos, así como los grupos de ejerci-
cios, sin llegar a caer en la repetición de una misma o
única tarea. La media de grupos de ejercicios empleada
en los diferentes períodos , incluyendo equilibrio estático,
dinámico y tiempo de reacción fue:
- Inicial: 7 grupos de ejercicios del total del programa.
- Mejora: 6 grupos de ejercicios del total del programa.
3.2.2.2. Ejercicios aplicados en el programa
específico de equilíbrio. (ANEXO 1)
GRUPOS DE EJERCICIOS DE EQUILIBRIO ESTÁTICO Y
DINÁMICO
GRUPO 1: Estimulación de propioceptores musculares:
- Estimulación de la propiocepción del raquis.
- Contracciones con resistencia.
- Ejercicios de flexibilidad de tobillos, rodilla cadera.
- Ejercicios musculatura extrínseca del ojo (estimulación
del reflejo óculo-motor). (Foto)
- Ejercicios de levantarse desde el suelo. (Foto) -
Movilización de tobillo con estímulo propioceptivo plan-
tar. (Foto)
GRUPO 2: Estimulación de aparato vestibular :
- Giros en diferentes posiciones.
- Giros fuera del eje.
- Desplazamientos en diferentes posiciones.
- Desestabilización y reequilibración voluntaria. (Foto)
- Paradas, arranques.
- Cambios de ritmo.
- Flexión-extensión del tronco y cabeza (total-parcial).
- Inclinaciones laterales de tronco y cabeza. (Foto)
GRUPO 3: Estimulación tactil:
- Mantener o desplazar sobre puntas/talones/borde(Foto)
- La sensibilidad plantar con un trabajo sin zapatos. (Foto)
- Saltar con diferentes apoyos.
- Mantener o desplazar en superficies diferentes (blandas/
duras). (Foto)
- Mantener o desplazar en superficies reducidas.
- Mantener o desplazar en superficies móviles.
GRUPO 4: Ajuste postural:
- Concienciación postural (sensación-percepción).
- Corrección postural en diferentes posiciones y movi-
mientos. (Foto)
- Técnicas de relajación.
GRUPOS DE EJERCICIOS DE TIEMPO DE REACCIÓN Y
REACCIONES DE PROTECCIÓN.
GRUPO 1: Reacción simple a estímulo visual:
- Variación de estímulos visuales.
- Variación de segmentos corporales.
- Variación de acciones.
GRUPO 2: Reacción simple a estímulo auditivo:
102
Vol.8 • Núm.2 • 2005
Figura 1.
- Variación de estímulos auditivos.
- Variación de segmentos corporales.
- Variación de acciones.
GRUPO 3: Reacción simple a estímulo tactil:
- Variar estímulos táctiles.
- Variación de segmentos corporales.
- Variación de acciones.
- Provocación de desestabilización, y reacción de miem-
bros superiores.
- Provocación reacción miembros inferiores.
GRUPO 4: Reacción compleja. Diferentes estímulos:
- Variar estímulos.
- Variación de segmentos corporales.
- Variación de acciones.
* Reacción simple: reaccionar a un estímulo conocido de
antemano.
* Reacción compleja: reaccionar en función del estímulo
que se produzca.
3.4. Material y sistema de valoración.
De forma análoga a otros estudios previos (68), la valora-
ción del equilibrio se estableció en condiciones diferen-
tes. Los ítems empleados para la valoración de este pro-
grama han sido:
- Cuatro tests.
- Un circuito que hemos propuesto para la evaluación del
equilibrio dinámico.
Todas las pruebas eran medidas con un cronómetro están-
dar que valoraba hasta milésimas de segundo (Figura 1).
Para el circuito además del cronómetro el material usado
ha sido: 2 bancos suizos, 5 palos y una pelota de plástico
estándar.
3.4.1. Procedimiento:
Antes de comenzar con la ejecución de las pruebas todos
los sujetos realizaban un pequeño calentamiento general
para minimizar el riesgo de lesión, y se les permitía un
intento previo para probar el instrumento de medición, no
dejándoles tiempo suficiente como para ensayar la prue-
ba. La explicación sobre el desarrollo de las pruebas se
realizó al principio para todo el grupo, mostrándose una
ejecución real por parte del responsable para que no
diese lugar a dudas. Aún
así, cada test tenía un res-
ponsable de prueba, que
era siempre el mismo y,
que en caso de necesidad
aclaraba las dudas que
pudiesen surgir.
3.4.2 Valoración de
los 4 tests.
Los cuatro tests fueron los
siguientes:
- Estación unipodal.
- Levantarse de una silla.
- Recoger objeto del suelo.
- Flexión de rodillas con centro de gravedad adelantado.
Test 1: Estación unipodal:
Partiendo de bipedes-
tación se solicita la
flexión de una rodilla
(dejando como única
base de sustentación
el pie de apoyo) y per-
manecer en esta posi-
ción el tiempo que
pueda tal y como apa-
rece en la Figura1. Se
empieza a cronome-
trar desde el momento
de despegue del pie.
103
Víctor Zamora Conesa et al
Figura 1.
Figura 2
La referencia de
tiempo es de 10
segundos.
Test 2: Levantarse de
silla o STS (Sit to
Stand):
Se parte de una posi-
ción de sedestación
con una altura de
silla que será siem-
pre la misma y al dar
una orden se pide
pasar a bipedestación sin ayudarse del apoyo de manos
en el menor tiempo posible, cronometrando desde el
momento en que se da la orden hasta la posición erecta
de bipedestación (Figura 2).
Test 3: Recoger objeto de suelo:
Se le solicita coger un objeto del suelo que está situado
delante a 70 cm de distancia siguiendo el siguiente orden:
adelantar pierna contraria a mano que recoge objeto, y
apoyando el codo de mismo lado que pierna adelantada,
coger objeto de suelo y vol-
ver a posición inicial., todo
ello en el menor tiempo
posible. Se cronometra
desde el momento que se
da la orden hasta la vuelta a
la posición inicial (Figura
3).
Test 4: Flexión de rodillas:
Se le solicita una flexión de
rodillas de mínimo 45º y adelantar el centro de gravedad
del cuerpo, inclinándose anteriormente, de manera que
la proyección de los hombros hacia el suelo supere la
punta de los pies. Sin apoyar las manos, se le pide per-
manecer en esta posición de límite de estabilidad el
mayor tiempo posible. La medición se realiza desde el
comienzo de la postura solicitada hasta su desestabiliza-
ción o superación de 10 segundos (Figura 4).
3.4.3. Valoración del circuito.
El circuito constaba de las siguientes partes: (Vídeo
demostrativo)
1. 4 metros de marcha en tándem.
2. 2 metros de marcha normal.
3. Pasar 5 obstáculos con altura de 30 cm., con una sepa-
ración de 0.5 metros entre cada obstáculo.
4. Coger pelota de suelo.
5. Lanzarla suavemente sobrepasando la altura de la
cabeza y cogerla de nuevo.
6. Dar un giro de 360º suavemente (180º+180º).
7. Continuar hacia punto de llegada con pelota cogida con
dos manos.
104
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TIEMPO TOTAL=TIEMPO+(NºDE FALLOS)X2”
Figura 4
Esquema circuito
Figura 3
A: Punto de salida.
B: Punto de llegada.
Cada una de las partes del circuito propuesto, tienen por
separado una relación con el equilibrio (13, 14). Estas han
sido unidas con el objetivo de establecer una valoración
del equilibrio dinámico como alternativa a aparatos de
análisis más sofisticados como el Posturógrafo dinámico.
Para la valoración del circuito hemos usado esta fórmula:
105
Víctor Zamora Conesa et al
106
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Ejercicios de levantarse desde el suelo.
Giros diferentes posiciones en grupo.
Estimulación vestibular con giros en decúbito.
Movilización de tobillo con estímulo
propioceptivo plantar.
Ejercicios de levantarse desde el suelo.Giros diferentes posiciones parejas.
GRUPOS DE EJERCICIOS DE EQUILIBRIO ESTÁTICO Y DINÁMICO
ANEXO 1: Ejercicios aplicados en el programa específico de equilíbrio.
107
Víctor Zamora Conesa et al
Sensibilidad plantar por trabajo sin zapatos.Mantener/desplazar sobre superficies diferentes
(blandas/duras).
Inclinaciones
laterales de tronco Apoyo unipodal superficie blanda.
Provocación de reacción de protec-ción anterior de miembro inferior.
GRUPOS DE EJERCICIOS DE TIEMPO DE REACCIÓN
Y REACCIONES DE PROTECCIÓN
Control reacción de
reequilibración postural
108
Vol.8 • Núm.2 • 2005
Autoprovocación de reacción de protecciónanterior de miembro inferior.
Autoprovocación de reacción de protección posteriorde miembros superiores.
109
Víctor Zamora Conesa et al
4. RESULTADOSPasamos a presentar los resultados del estudio.
4.1. Análisis de datos EstadísticosTamaño de la muestra (N): 13
4.1.1. Análisis de variables:D=Estación Unipodal pre-tratamiento.
A=Recorrido Circuito pre-tratamiento.
Recogidos datos de muestra individuos, suponemos D y A
siguen distribución normal.
¿Siguen D y A la misma ley de probabilidad? Fijamos Error
máximo a 0.01(1%).
Test de Normalidad.
A=Recorrido Circuito pre-tratamiento.
B=Recorrido Circuito post-tratamiento.
Recogidos datos de muestra individuos, suponemos A y B
siguen distribución normal.
¿Siguen A e B la misma ley de probabilidad? Fijamos Error
máximo a 0.01.(1%).
Test de Normalidad.
D = Estación Unipodal pre-tratamiento.
E = Estación Unipodal post-tratamiento.
Recogidos datos de muestra individuos, suponemos D y E
siguen distribución normal.
¿Siguen F y G la misma ley de probabilidad? Fijamos el
error máximo tolerado a 1%.
Estadístico de Media Varianza S.D.
Edad 66.27737226 29.54014599 5.43508
I.M.C 31.6127737 11.9168422 3.4520
Circuito-Pre 48.7255474 162.235298 12.737
Circuito-Post 43.657 132.45 11.508
E.U-Pre 6.1124 13.756 3.708
E.U-Post 7.4430 13.630 3.691
Rod-Pre 8.5881 9.6550 3.107
Rod-Post 9.149 9.3278 3.0541
Lsilla-Pre 1.3909 0.2059 0.453
Estadístico de Media Varianza S.D.
Lsilla-post 1.2905 0.1658 0.4072
CogeObje-Pre 2.7686 0.7289 0.8537
CogeObje-Post 2.591 0.6915 0.8316
Z P(Z<z).Error(a/2=1-P)
D – A 31.94 1 < 0.01
Z Prob. Error
A – B 2.976 0.9985 < 0.01
110
Vol.8 • Núm.2 • 2005
Test de Normalidad.
Tests de Kolmogorov-Smirnof. (Spss 8.0)
4.2. Características de la población.
4.2.1. Clasificación por centro.La diferencia es de 6% entre el centro del que se obtuvie-
ron más muestras (1 y 5) y los que menos (7 y 9).
4.2.2. Clasificación por sexos.Mayoría de la muestra femenina con una proporción
aproximada de 9 mujeres por cada hombre.
4.2.3. Clasificación por patologías.
Se observó un predominio de hipertensión arterial como
patología más frecuente.
4.2.4. Clasificación por edades.
La edad de la población estaba entre 60-65 años en apro-
ximadamente la mitad de la muestra.
4.2.5. Clasificación por índice de masacorporal (I.M.C).
Z P(Z<z)Error(e/2=1-P)
F – G 3.44 0.9997 < 0.01
111
Víctor Zamora Conesa et al
4.3. Análisis de la prueba EstaciónUnipodal pre-tratamiento, en función delas características de la población.
4.3.1. E.U. pre-tratamiento con registro <5 segundos (=47% de la muestra)
a) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.
Predominio femenino.
b) Edad:
Observamos que en esta fase del test de estación unipo-
dal aparecen proporciones aproximadamente iguales de
los rangos de edades. Respecto del total de la muestra sin
embargo, en este rango se ecuentran las dos terceras par-
tes del rango mayor de 70 años, aproximadamente la
mitad del total de individuos de 66-70 y una tercera parte
del total de individuos de 60-65. Así que podemos afir-
mar, por las proporciones encontradas que a más edad,
peor equilibrio.
c) Patologías:
Predominaba la HTA frente al resto.
d) Índice de masa corporal.
No se remarcaron relaciones relevantes.
4.3.2. E.U. pre-tratamiento con registroentre 5 y 10 segundos (=31% de la mues-
11% 1% 5%20%
63%
112
Vol.8 • Núm.2 • 2005
a) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.
Predominio femenino.
b) Edad:
La mayor parte se encontraba en el intervalo 60-65 años
de edad.
c) Patologías:
Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcen-
taje menor que el rango anterior.
d) Índice de masa corporal.
Aproximadamente tres cuartas partes de la muestra se
encontraban en el rango 30-35.
4.3.3. E.U. pre-tratamiento con registrosuperior a 10 segundos (=0,5% de lamuestra).
c) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.
Predominio femenino.
d) Edad:
La mayor parte se encontraba en el intervalo 60-65 años
de edad.
c) Patologías:
Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcen-
taje menor que los rangos anteriores.
Aumento de personas que no presentan patologías.
113
Víctor Zamora Conesa et al
d) Índice de masa corporal.
Encontrábamos mayor porcentaje de I.M.C dentro del
rango normal y sobrepeso que en los registros de
E.Unipodal anteriores donde el predominio es la obesi-
dad.
4.4. Gráficas de test realizados pre y posttratamiento.
4.4.1. Test: Recorrido de Circuito.
c) Patologías:
Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcen-
taje menor que los rangos anteriores.
Aumento de personas que no presentan patologías.
4.4.2. Test: Estación Unipodal.Importante aumento del porcentaje de pacientes que
logró un registro superior a 10’’ en el test Post-
Tratamiento.
4.4.3. Test: Flexión de rodilla.Aumento de % de pacientes que superan 10 segundos en
la fase post-tratamiento. Poco cambio en el rango <5
segundos, entre pre y post tratamiento. Importante cam-
bio en el rango 5-10 segundos.
4.4.4. Test: Levantarse de silla.Aumento del porcentaje de pacientes que realizan el test
en tiempo menor 1,5 segundos en fase post-tratamiento,
disminuyendo en los rangos superiores o iguales a 1,5
segundos.
% P
AC
IEN
TE
S%
PA
CIE
NT
ES
% P
AC
IEN
TE
S%
PA
CIE
NT
ES
Tiempo (s)
Individuos (de mejor a peor reg.)
Tiempo (s)
Tiempo (s)
114
Vol.8 • Núm.2 • 2005
4.4.5. Test: Recoger objeto de suelo.
Aumento del porcentaje de pacientes que realizaban el
test en tiempo menor 2,5 segundos en fase post-tratamien-
to, disminuyendo en los rangos superiores o iguales a 2,5
segundos.
4.5. Gráficas nubes de puntos resultadospre y post tratamiento (Valoración del progreso):
4.5.1. Test: Recorrido de circuito.
Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento
“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida
ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-
miento, lo cual demuestra una mejoría del comporta-
miento de los pacientes.
4.5.2. Test: Estación unipodal.
Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento
“acota superiormente” la sucesión creciente construida
ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-
miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una
mejoría del comportamiento de los mismos.
4.5.3. Test: Flexión de rodilla.
Se percibía que la sucesión de puntos Post-Tratamiento
“acota superiormente”, la sucesión creciente construida
ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-
miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una
mejoría del comportamiento de los mismos.
4.5.4. Test: Levantarse de silla.
Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento
“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida
TIE
MP
O (
S)
TIE
MP
O (
S)
TIE
MP
O (
S)
TIE
MP
O (
S)
% P
AC
IEN
TE
S
Individuos (de peor a mejor reg.)
Individuos (de mejor a peor reg.)
Individuos (de mejor a peor reg.)
Tiempo (s)
Individuos (de mejor a peor reg.)
115
Víctor Zamora Conesa et al
ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-
miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una
mejoría del comportamiento de los mismos.
4.5.5. Test: Recoger objeto de suelo.
Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento
“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida
ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-
miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una
mejoría del comportamiento de los mismos.
4.6. Estudio de la evolución del test:Recorrido circuito en función de las carac-terísticas de la población.
4.6.1. Evolución recorrido circuito respec-
to a la edad.Un comportamiento levemente decreciente, tendiendo a
la asíntota horizontal y=1, nos indicaría que se progresa
menos favorablemente a medida que avanzamos en la
edad. No podemos, sin embargo, hacer esta afirmación.
4.6.2. Evolución recorrido circuito respecto
del I.M.C.
Un comportamiento levemente decreciente, tendiendo a
la asíntota horizontal y = 1, nos indicaría que se progresa
menos favorablemente a medida que aumenta el I.M.C.
No podemos, sin embargo, hacer esta afirmación.
4.6.3. Evolución recorrido circuito segúnpatologías.La patología no pareció ser relevante a la hora de estudiar
el progreso en el recorrido de circuito.
4.6.4. Evolución recorrido circuito respec-to de sexo.
TIE
MP
O (
S)
RA
TIO
ME
JOR
AR
EC
OR
RID
O C
IRC
UIT
O
RA
TIO
ME
JOR
AR
EC
OR
RID
O C
IRC
UIT
OR
AT
IO M
EJO
RA
RE
CO
RR
IDO
CIR
CU
ITO
RA
TIO
ME
JOR
AR
EC
OR
RID
O C
IRC
UIT
O
Individuos (de mejor a peor reg.)
I.M.C.
Individuos
Edad
Individuos
116
Vol.8 • Núm.2 • 2005
No podemos afirmar en nuestro estudio que hombres omujeres progresen unos más que otros en el recorridodel circuito.
5. DISCUSIÓN
Aclaración de algunos parámetros usados
para el análisis estadístico y justificación de
sus resultados:
Tamaño de la muestra (N): 137
En la metodología para el análisis de variables, se ha hecho lo
siguiente:
Se estudiaron ciertas de las variables de nuestra muestra.
Dicho estudio pretendía dar respuesta a la pregunta :
¿Siguen este par de variables ( H, I), aleatorias, cuantitativas, la
misma ley de distribución de probabilidad de media m y des-
viación s?
Partíamos de los valores empíricos obtenidos en las mues-
tras, a saber:
Medias calculadas: m1 y m2 y desviaciones estándar s1 y s2.
Basándonos en la ley de los grandes números podemos esti-
mar:
Marcamos un error 1% y observamos la coherencia de los
datos. En el primer caso estudiamos las variables
E.Unipodal–Pre tratamiento y Recorrido Circuito-Pre tra-
tamiento obtenemos Z=31.94 y p~0 con lo cual pode-
mos afirmar con un 99,9999% de certeza que las varia-
bles aleatorias E. Unipodal-Pre y R.Circuito-Pre siguen la
misma ley de probabilidad.
Para las variables E.Unipodal-Pre y E.Unipodal-Post,
obtenemos unos valores de Z=2’976 y p<0.01.
En cuanto a las variables R.Circuito-Pre y R.Circuito-Post,
obtenemos unos valores de Z=3’45 y p<0.01. (cf-punto
4.1.1.).
Para el estudio se construyó la función “Ratio Progreso
Recorrido circuito”, RPR, a partir de los valores empíricos
de los test pre y post tratamiento, obtenidos al recorrer el
circuito, RC-pre y RC-post, de esta manera tenemos:
RPR(x) = RC-Pre(x) / RC-Post(x) ,
x: Característica de la población respecto de la que que-
remos evaluar la evolución, edad, patología, etc...
Valores que puede tomar la función:
RPR(x)>1: Existe mejora en el recorrido
RPR(x)=1: No hay evolución.
RPR(x)<1: Existe empeoramiento
después de tratamiento.
Recordamos el estudio realizado sobre las variables alea-
torias RC-Pre y RC-Post que nos permiten dar sentido esta-
dístico a nuestros cálculos empíricos.
Interpretación interna de resultados y comparación con
bibliografía
El número de personas que formaron parte de nuestro
estudio ha sido similar en los diferentes centros, con una
diferencia máxima del 6%, y esto es debido a que se esta-
bleció un número máximo de participantes que no sobre-
pasara de 20, lo cual coincide con otros estudios realiza-
dos (74, 76).
Respecto a la relación de hombres y mujeres de la mues-
tra, más de cuatro quintas partes de la muestra son muje-
res, coincidiendo así con la mayoría de muestras tomadas
para estudios de similares características (68,72).
En el método de valoración de la Estación Unipodal, al
igual que otros autores, situamos el máximo de tiempo
para considerar el test como superado en 10 segundos
(75). Además decidimos que podía ser de utilidad tomar
117
Víctor Zamora Conesa et al
las valoraciones con ambos miembros inferiores. Esto nos
ha permitido tomar como referencia aquel que en la pri-
mera medición era mayor, con lo que pensamos que
hemos podido descartar un porcentaje de error que pu-
diese venir determinado por alteraciones unilaterales del
aparato locomotor en miembros inferiores.
Podemos afirmar que en nuestro estudio existe una mejo-
ría del equilibrio significativa a diferencia de algunos
estudios previos en los que el programa de intervención
con características similares en cuanto a la especificidad
de los ejercicios no mostraba una mejora que alcanzase
una significación estadística (63, 68, 69, 70, 71), coinci-
diendo sin embargo, con otros estudios de similares
características (72, 73, 74).
El sexo no ha sido determinante en el Test de Estación
Unipodal, lo cual, coincide con otros estudios (75, 76) y
difiere de otros que afirman que efectivamente el sexo
femenino tiene peor función de equilibrio en compara-
ción con los hombres (62).
Como han mostrado muchos autores (77, 78), la edad es
una variable totalmente influyente sobre el equilibrio,
aunque pocos autores han realizado comparaciones uti-
lizando tramos de edad. De los que lo han hecho, solo
unos pocos han encontrado diferencias suficientemente
significativas (79). En nuestro estudio algo más de dos ter-
ceras partes de las personas mayores de 70 años obtienen
un tiempo inferior a 5’’ en el test de E.U, y por otro lado,
el 40% de las personas entre 60-65 años superan el test
con valores superiores a 10’’. La mayor parte se encon-
traba en el intervalo 60-65 años de edad.
En nuestro estudio hemos estimado de interés relacionar
la afectación del equilibrio respecto a determinadas
patologías, tanto por su elevado índice de aparición en
estas edades como por su posible relación fisiológica con
respecto al equilibrio (17, 19). Estas enfermedades son la
HTA y la diabetes. Al establecer esta comparación res-
pecto al tests de estación unipodal llegamos a la determi-
nación de que no se puede establecer una relación signi-
ficativamente estadística.
Dado el alto porcentaje de personas con sobrepeso y
obesas, también hemos estudiado la relación del test de
estación unipodal con el I.M.C., no pudiendo tampoco
en nuestro estudio determinar que haya una relación
entre ambas variables.
Hemos estimado de utilidad contrastar los resultados de
los tests de equilibrio con otros tests (Flexión de rodilla,
Recoger objeto de suelo) con el fin de valorar los resulta-
dos del programa sobre otros items de movilidad diferen-
tes al de equilibrio y que están directamente relaciona-
dos con movimiento asiduos de la vida diaria, ya que
existe, tal y como afirman diversos autores, una estrecha
correlación entre la movilidad y el equilibrio (41,63). Así
pues, la evolución percibida en el equilibrio ha contras-
tado con la evolución también positiva en cada uno de
los tests de movilidad, ya que también hubo evolución
positiva en los otros tests.
De igual forma, decidimos tomar también como referen-
cia el Test de Levantarse de Silla, con el fin de valorar el
concepto de “tiempo de reacción” ya que también es
objeto de deterioro con la edad en base a diversos estu-
dios realizados (2).
Cada una de las partes del circuito propuesto, tienen por
separado una relación con el equilibrio (13,14). Estas han
sido unidas con el objetivo de establecer una valoración
del equilibrio dinámico. Esta base teórica, unida a su
correlación con el test de equilibrio de Estación
Unipodal (ampliamente contrastado) y su facilidad de
aplicación y bajo costo nos permiten sugerir la posibili-
dad del uso de este test para la valoración del equilibrio
dinámico, dejando abierta una posterior vía de estudio
que lo correlacione cuantitativamente con un aparato
más sofisticado o de más precisión como es un
Posturógrafo dinámico.
Dado que la mejoría del equilibrio, era un hecho, y que
también establecimos la validez de nuestro Circuito,
entonces estimamos de utilidad analizar la progresión
en relación con cada una de las características de la
población (edad, I.M.C., patologías y sexo), con el fin de
establecer algún valor que pudiese ser favorable o des-
favorable para la recuperación del equilibrio dinámico.
Para ello se construyó una función llamada Ratio
Progreso Recorrido Circuito (RPR), ya explicada ante-
riormente, y tras el análisis, no pudimos establecer una
relación de alguna de las características de la población
que fuese estadísticamente significativa para el progreso
en este circuito.
CONCLUSIONESA nivel de la validez de los datos obtenidos, éstos han
sido estadísticamente tratados demostrándose su rela-
ción para contrastar los test de Estación Unipodal y
Recorrido de Circuito, en sus fases pre y post tratamien-
to. Los cálculos realizados nos permiten afirmar que
existe una mejoría del equilibrio después de aplicar el
programa.
También se demuestra la validez del Test Recorrido de
Circuito como evaluador del equilibrio dinámico. Su
bajo costo económico y facilidad de aplicación lo hacen
válido para este tipo de estudio.
En función de nuestros resultados, el equilibrio se dete-
riora con el envejecimiento y además, este programa de
ejercicios específicos mejora el equilibrio. Si ha esto
añadimos nuestra búsqueda bibliográfica que relaciona
al deterioro del equilibrio con las caídas, entonces esti-
mamos que podemos concluir que este programa puede
ser efectivo para la prevención de caídas en personas
mayores. No obstante, dejamos una vía abierta para un
posterior estudio longitudinal prospectivo que daría evi-
dencia de su posible relación con las caídas.
AGRADECIMIENTOSQuiero expresar mi agradecimiento en primer lugar a mi
tutor D. Juan Dionisio Avilés Hernández por su inestima-
ble colaboración y dirección en este trabajo.
Agradecer también a cada una de las personas que se han
prestado para este estudio de los diferentes Centros de
Mayores y a los directores de los mismos, que han depo-
sitado su confianza en nosotros para este trabajo.
También agradecer al Instituto Municipal de Servicios
Sociales del Ayuntamiento de Cartagena y en especial a
todas y cada una de las personas que han colaborado sin
las cuales no se podría haber llevado a cabo este estudio.
A la Universidad Católica y en especial a cada uno de los
profesores a los que en alguna ocasión he irrumpido por
los pasillos y que me han atendido en cada momento.
Mis agradecimientos más sinceros a todos y cada uno de
los miembros del Departamento de Investigación y en
especial a Ángel, Resu y Mª Carmen por su comprensión
y apoyo. También a mi familia, una vez más, por su
paciencia, comprensión y apoyo en todo momento.
A todos, muchas gracias.
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Víctor Zamora Conesa et al
DDIIRREECCCCIIOONN PPAARRAA CCOORRRREESSPPOONNDDEENNCCIIAAVíctor Zamora Conesa,
Calle Arroyo, Edif Plaza, 1º I. 30830 LA ÑORA (Murcia)
Vol.8 • Núm.2 • 2005
120
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120
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
La revista FISIOTERAPIA Y CALIDAD DE VIDA es una publicación trimestral, creada con el propósito de pro-
mover e incentivar los trabajos científicos desarrollados por los colegiados. No obstante esta revista está abierta a la
publicación de trabajos realizados por autores no colegiados o fisioterapeutas de fuera de Las Comunidades
Autonómicas donde no exista Colegio de Fisioterapeutas, así como a otros profesionales siempre que cumplan con
el rigor científico y con las normas generales que a continuación se detallan.
Estas normas están basadas en las propuestas por el Grupo Vancouver o Comité Internacional de Directores de
Revistas Médicas (CIDRM), por lo que esta normativa estará regulada por dicho Comité a fín de unificar los criterios
tanto de las editoriales como la de los autores.
Básicamente se pretende beneficiar tanto al editor como al autor:
• Agilizando el proceso de edición de la obra con la consiguiente reducción del tiempo necesario para su pub-
licación;
• Evitando molestias al autor debido a excesivas consultas, desplazamientos, etc;
• Menor coste de la publicación al no necesitar tantos retoques, recompaginaciones, correcciones etc.
No obstante cualquier cambio que el autor quiera realizar sobre las normas que a continuación se detallan por
causa del tipo de obra, ideas particulares del autor sobre el artículo, etc., debe comunicarlo a la editorial antes de
redactar los folios o preparar la ilustración. Una vez estudiadas las proposiciones se decidirá entre el autor y la edi-
torial la viabilidad y conveniencia de los cambios.
Se entiende que una vez publicado un artículo en la revista, la propiedad del copyright pasará a ser de la revista,
debiéndose solicitar autorización por escrito a la misma para proceder a su reproducción en cualquier otro medio.
En estos casos, la revista informará al autor del artículo.
La revista publica artículos sobre cualquier campo de la Fisioterapia, así como artículos ajenos a la fisioterapia
que, por su contenido, puedan tener relación con la misma.
SECCIONES1. EDITORIAL
Son trabajos escritos por encargo del Comité de Redacción, o bien, redactados por algunos de sus miembros.
Extensión: No debe ser superior a 8 folios siguiendo las normas generales.
2. ORIGINALES
Tendrán tal consideración aquellos trabajos, no editados anteriormente, ni remitidos simultáneamente a otra pub-
Normas generales para la presentación de artículos
científicos originales
licación, que versen sobre el área de fisioterapia o sobre campos relacionada con ella.
Texto: se recomienda no superar las 15 páginas mecanografiadas (30 líneas a doble espacio, con 60-70 carac-
teres por línea).
Tablas: se aconseja una cifra máxima de 6 tablas.
Figuras: se aconseja una cifra máxima de 8 figuras.
Bibliografía: se recomienda no superar las 50 citas.
Se recomienda un número de autores no superior a 6.
Los criterios que se aplicarán para valorar la aceptación de los artículos serán el rigor científico metodológico,
novedad, trascendencia del trabajo, concisión expositiva, así como la claridad literaria del texto.
3. CASO CLÍNICO
En esta sección de la Revista se presentarán casos clínicos singulares en los cuales tenga un interés especial, bien
por el tratamiento empleado o por la patología. Para esta sección será necesario aportar imágenes, de un paciente
o una zona del mismo, así como pruebas complementarias (ECG, Rx, TAC, RNM, etc.) con suficiente expresividad
clínica, acompañada de un comentario en relación con la imagen.
La extensión del texto no debe superar los 5 folios siguiendo las normas generales (30 líneas a doble espacio,
con 60-70 caracteres por línea).
Tablas: se aconseja una cifra máxima de 2 tablas.
Figuras: se aconseja una cifra máxima de 2 figuras.
Se recomienda que el número de autores no sea superior a 6.
OPCIONAL:AGENDA: abierta a publicar notas de actividades científicas, que puedan tener interés para los fisioterapeutas.
En este apartado podrían incluirse Jornadas, Symposiums, Congresos, Cursos. También insertarse literatura médica.
Premios y becas. Noticias diversas.
Aspectos generales
1. Se respetará el idioma del autor basándose en los idiomas oficiales de Cataluña como son el catalán y el caste-
llano. Todo el texto deberá estar escrito en toda su extensión en el idioma elegido (texto, tablas, epígrafes y leyen-
das de las figuras)
2. Iniciar cada sección en una nueva página.
3. Doble espacio en todas las páginas. Sólo se mecanografiará una cara de la hoja.
4. Todo el manuscrito se presentará en hojas del mismo tamaño DIN A4 con igual número de líneas y espacios
por línea en cada hoja (si es posible 30 líneas por 60-70 caracteres).
5. Los folios deben estar mecanografiados a doble espacio, con márgenes en los lados izquierdo, derecho y supe-
rior.
6. Para dar a entender lo que son títulos y su categoría utilizar las posibilidades del ordenador. El mismo autor
puede crear una pauta de títulos como por ejemplo al estilo siguiente:
a) MAYÚSCULA CON DOBLE SUBRAYADO.
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Normas generales para la presentación de artículos científicos originales
b) MAYÚSCULA CON SUBRAYADO
c) MAYÚSCULA
d) Minúscula con doble subrayadoe) Minúscula con subrayado
f) Minúscula
7. Remitir el manuscrito original.
8. Los folios seguirán una numeración correlativa por un lado (texto, tablas y bibliografía) y otra (epígrafes) por
otro lado. La numeración estará en la parte superior derecha del texto.
9. Al enviar el disquete, los autores deberán asegurarse de que la versión sea la más reciente del artículo, indi-
cando el nombre del archivo y el programa informático utilizado.
PORTADASCada apartado de los que se detallan a continuación debe empezar folio y regirse por las normas que se indican:
1. Indicar el título definitivo de la obra en un folio (también el subtítulo si lo hubiera).En el idioma elegido y en
inglés.
2. Indicar en folio aparte el autor o autores con sus cargos hospitalarios y/o docentes, etc.
3. Centro de trabajo del/de los autor/es.
4. Autor que se responsabiliza de la correspondencia, con la dirección de envío.
5. Número total de páginas del artículo, tablas y figuras.
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE (ABSTRACT, KEY WORDS)Presente en página aparte la versión en el idioma elegido y en ingles. Se recomienda revisar la ortografía y sin-
taxis de la versión anglosajona, para evitar ulteriores correcciones.
Las Palabras Clave deben estar referenciadas en la lista del Medical Subjet Headings del Index Medicus; se deben
aportar en número de 3 a 10.
La extensión del resumen en catalán o castellano no debe exceder las 200 palabras. El contenido debe incluir la
siguiente información:
• Objetivos del estudio
• Procedimientos básicos empleados (selección de población, método de observación, procedimiento analítico).
• Hallazgos principales del estudio (datos concretos y significación estadística).
• Conclusiones del estudio, destacando los aspectos más novedosos.
PARTES DEL TEXTO1. INTRODUCCIÓN
Presentará los objetivos del estudio, resumiendo los razonamientos empleados, citando únicamente las referen-
cias necesarias y sin realizar un análisis exhaustivo del tema. No deben incluirse las conclusiones del trabajo.
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Normas generales para la presentación de artículos científicos originales
2. MATERIAL Y MÉTODOS
Debe describir el procedimiento de selección de la población estudiada. Igualmente, se debe proporcionar la
suficiente información como para que el estudio puede ser reproducido por otro investigador, ello incluye la descrip-
ción de métodos, identificación de los aparatos empleados (con nombre comercial, código y marca del fabricante),
fármacos o cualquier otro procedimiento seguido.
Se considera aconsejable emplear las unidades de medida reconocidas internacionalmente. En los estudios con
población humana, debe especificarse si se realizó con aprobación del Comité de Ética, o en concordancia con los
principios de la Declaración de Helsinki (1975, 1983), siempre que el estudio lo requiera.
La descripción de los métodos estadísticos empleados debe permitir al lector que lo solicite poder comprobar los
resultados del estudio.
3. RESULTADOS
Los datos del texto no deben repetir íntegramente los datos de las tablas o gráficos. Se deberá hacer alusión a
aquellos datos de mayor relevancia o más destacados, sin caer en el error de la redundancia.
4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Deben destacarse los aspectos más novedosos del estudio, así como las conclusiones que de él se extraen.
Igualmente, se comentarán las implicaciones derivadas de los hallazgos y sus limitaciones, así como la trascenden-
cia para futuras investigaciones. Relacione los resultados con los de otros estudios, contrastando los objetivos ini-
ciales con los datos finales.
5. AGRADECIMIENTOS
En el epígrafe de agradecimientos, puede mencionar a todas aquellas personas o entidades que de alguna forma
hayan colaborado a la realización del estudio.
BIBLIOGRAFÍALas siguientes normas están redactadas en concordancia con el (CIDRM). El cumplimiento de las mismas es
imprescindible para la publicación de cualquier trabajo en la revista.
1. La bibliografía debe hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.
2. Numere las citas bibliográficas de forma correlativa a su aparición en el texto. Las citas bibliográficas se indi-
carán entre paréntesis y con números arábigos de tamaño normal. Ejemplos: (21) (35-38, 43)
3. Los nombres de revistas citadas deben estar abreviados siguiendo el estilo empleado en Index Médicus (con-
sultar la lista de revistas indexadas, en el ejemplar de enero).
Ejemplos de citas bibliográficas:
- REVISTA
Harris GW, Donovan BT. The pituitary gland. Gastroenterology 1980; 79: 423-43.
- LIBRO
Colson JP, Armour F, Louis PJ, Wilkinson G, Swartz T, Diener R, et al. Sports injuries and their treatment. 2nd rev
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Normas generales para la presentación de artículos científicos originales
ed. London: S Paul, 1986.
- CONFERENCIA
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and human health. Proceedings of the Seventh Life Sciences Symposium; 1984 Oct 29-31; Knoxville (TN). Chelsea
(MI): Lewis, 1985: 69-78.
4. No son válidas como citas, las referencias del tipo “observación no publicada”, o “comunicación personal”.
Las comunicaciones escritas, pero no publicadas, pueden citarse únicamente en el texto, entre paréntesis.
5. Cuando la obra tenga más de 6 autores, anótese solo el nombre de los seis primeros y agréguese “et al. ”.Las
citas de figuras, tablas y páginas deben ponerse según se muestra en los siguientes ejemplos:
TABLASLas tablas forman el apartado del original más difícil de interpretar, marcar tipográficamente, corregir y compon-
er; por este motivo, dentro de la obra es la parte que debe quedar más clara y en la que deben seguirse estricta-
mente las normas.
1. Las tablas deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.
2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra tabla, seguida de un número lati-
no.
3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de
que exista más de una). Ejemplo: (tabla I) (tablas I y IV) (tablas I a IV)
4. Toda tabla debe tener su título.
5. Si una tabla es excesivamente ancha para que quepa en un folio, puede hacerse en posición horizontal.
EPÍGRAFES O PIES DE FIGURA1. Los epígrafes deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.
2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra figura, seguida de un número
arábigo.
3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de
que exista más de una). Ejemplo: (fig. 1) (figs. 1 y 3) (figs. 1 a 3).
4. Los folios tendrán su propia numeración correlativa, independiente de la del texto.
5. Toda figura debe tener su epígrafe.
ILUSTRACIÓN1. Toda ilustración debe conocerse como figura (no utilizar distintos términos: gráfico, esquema, etc.).
2. Se consideran figuras las fotografías, dibujos, esquemas, algoritmos, etc.
3. Todas las figuras deben estar citadas en el texto en el orden correlativo (al menos la cita principal).
4. Las figuras deben numerarse correlativamente.
5. Las figuras deben colocarse en sobres, fuera del texto.
6. La ilustración debe ser original o estar acompañada del correspondiente permiso de su autor y/o editor para
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Normas generales para la presentación de artículos científicos originales
su reproducción.
7. Las figuras serán de la mejor calidad posible: no pueden aceptarse fotocopias, fotografías o diapositivas defec-
tuosas, dibujos a bolígrafo, lápiz o rotulador, etc.
8. Todas las figuras deben tener indicada la posición correcta mediante una flecha con la punta hacia arriba, y
las diapositivas indicar, además, la cara que debe quedar impresa en el libro.
9. No son aconsejables las diapositivas con leyendas por la dificultad para corregirlas y cambiarlas, en caso de
error o unificación con el resto de la obra. Necesitamos el original que ha servido para hacer esa diapositiva.
10. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no podrán ser identificadas; de lo contrario, tendrá que adjuntarse
una autorización por escrito para su publicación (Protección del derecho de los pacientes a la intimidad).
Envío del original a la revista FISIOTERÁPIA Y CALIDAD DE VIDAEl artículo original se enviará al Comité de Redacción y Científico del Colegio de Fisioterapeutas al que pertenez-
ca el primer autor del mismo e irá acompañado de una copia en soporte informático y tres copias en papel en un
sobre resitente y, en caso necesario, se colocarán éstas y las figuras e una carpeta de cartón para evitar que las
fotografías se doblen. Las figuras y las transparencias se introducirán en un sobre aparte también de papel resistente.
Se enviará junto con el original una carta de presentación firmada por todos los coautores que incluya:
a) información sobre publicación previa o duplicada o envío a otras revistas de cualquier parte del trabajo;
b) declaración de que el original ha sido leído y aprobado por todos los autores; el nombre y la dirección de la
persona que estará en contacto con la revista para poder enviar las revisiones. También es interesante facilitar el E-
mail en caso de poder realizar el envío por Internet;
c) junto con el original, se entregará copia de las autorizaciones necesarias para reproducir materiales ya publi-
cados, utilizar ilustraciones o facilitar información sobre personas que pueden ser identificadas en las ilustraciones.
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