Abstract The lately increasing cases of inflammatory bowel disease (IBD) in the Europeanpopulation have triggered the creation of specific multidisciplinary units in hospitals, and pro-tocols and consensus of specific action that keep pathologist struggling with. Consequently,the increasing demand of endoscopy biopsies reports calls for a set of standard criteria and
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F. Colina).
a incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)diopática ha aumentado notablemente en el mundo occi-ental desde los anos cincuenta del siglo pasado1. Además,n los últimos anos se están observando cambios en susendencias epidemiológicas, como son: a) disminución dea predominancia de la colitis ulcerosa (CU) a favor de unumento de la prevalencia de la enfermedad de Crohn (EC),
b) aumento en la incidencia en personas de más de 60 anos,ue va alcanzando a la de los jóvenes, especialmente en laC2,3. Este problema sanitario, importante en Europa, estálevando a crear unidades clínicas específicas y multidis-iplinares en muchos hospitales, produciendo consensos yrotocolos de actuación, especialmente los de la Europeanronh’s and Colitis Organization (ECCO)4---6. Ello compro-ete al patólogo, no solo por el aumento de la demanda de
nformes de biopsias endoscópicas digestivas, sino tambiénor la exigencia de un compromiso en estas unidades, defi-iendo su actuación, homologando criterios y nomenclaturas
sistematizando los estudios histopatológicos.Esta guía trata del modo de recoger información morfo-
ógica sistematizada en la lectura de las biopsias tomadasor endoscopia digestiva baja para resolver la difícil pre-unta de si un paciente tiene EII. Esta guía no pretendeer una revisión del «estado del arte», ni sustituir a losextos o artículos claves versados en el tema. Tampocoecurre a medidas morfométricas7,8 sino, por el contrario, atilizar las características histopatológicas más fácilmenteeconocibles en la práctica diaria. Obviamente utiliza laerminología, la literatura actual y el valor diagnóstico,omprobado estadísticamente, de las lesiones descritas ena literatura especializada9. A este respecto es inexcusableo leer los trabajos de la ECCO4-6, especialmente el dedicado
la histopatología de la EII10.Esta guía pretende sistematizar la interpretación de este
ipo de biopsias con una metodología distinta de las de otrasuías para el diagnóstico histopatológico de EII, cuya lecturas complementaria11,12. Utiliza la experiencia acumuladaor el equipo de autores en los múltiples anos de informar
ste tipo de especímenes (en nuestro servicio se informanproximadamente 330 estudios histopatológicos/ano deII) y se eligen, de entre el amplio espectro de lesiones
med
onocidas, las consideradas más útiles en su diagnósticoor la mayor frecuencia de presentación en los momentosniciales y por la reproducibilidad de su observación9,13.
Al observar la morfología microscópica en este tipo deiopsias es frecuente que el patólogo se exija un excesoe objetivos (llegar a un diagnóstico preciso y conclu-ente de EC o CU), cuando lo oportuno es limitar lasretensiones. Los patólogos expertos en biopsia gastrointes-inal identifican correctamente el 64% de los casos de EC yl 74% de los de CU en sus muestras iniciales14. Son exce-entes en distinguir entre mucosa normal y mucosa con EII,ero el examen histopatológico no es del todo absoluto en laistinción entre CU y EC9. Esta guía se propone alcanzar losbjetivos por sucesivas fases, evaluando la seguridad diag-óstica en cada una, seguridad que es decreciente en estaetodología escalonada. Estas fases se resumen en deter-inar si hay enfermedad en la mucosa, si la enfermedad es
rónica y/o activa, si se puede definir como EII o deben con-iderarse otras colitis y si, proponiéndola como EII, puedelegar a sugerirse si se trata de una CU o de una EC (fig. 1).
continuación, tras describir cada uno de estos escalones,e aportan ejemplos de diagnóstico para cada muestra y seitan algunos de los errores frecuentes de interpretaciónistológica, que no son evidentemente todos los posiblesero que se pueden completar en la bibliografía15. Adicio-almente, un diagnóstico diferencial somero se mencionan cada momento oportuno de esta metodología escalo-ada; pero las entidades a diferenciar deben conocerse ystudiarse en su propio contexto bibliográfico.
Siempre se ha de tener presente que el diagnósticoefinitivo de EII y el de su tipo solo se alcanzarán porna conjunción de hallazgos clínicos, endoscópicos e his-ológicos. La indicación de ileocolonoscopia se propone enl paciente con diarrea subaguda o crónica, hemorragiaigestiva baja y/o dolor abdominal. Para un diagnósticoistopatológico fehaciente es exigible que el endoscopistabtenga un mínimo de 2 biopsias de al menos 5 topo-rafías del colon, incluyendo el recto y el íleon terminal,decuadamente rotuladas en envases separados10. En casoe tomas biópsicas insuficientes en número, en cantidad de
aterial o inapropiadas en la nominación topográfica de los
nvases, se recomienda informar los hallazgos histológicose modo descriptivo (sin interpretación) y anadiendo que
Biopsias en enfermedad intestinal inflamatoria idiopática 163
Biopsias endoscópicas ileales y colorrectales a distintos niveles
Enfermedad de la mucosa?
SI: Distorsión y/o inflamación
Células plasmáticasllenando la láminapropia de base de
criptas
Plasmocitosisbasal-mínimos
cambios(posible EIII)
Colitis(posible EIII)
– Isquémica
Lesiones parcheadas ono distales o granulomas
No
Sí
Más sug. de CU
Sug. de E. deCrohn*
Tras exclusión de otras colitis (diag. dif.): Compatible/sugestivo de enfer medad inflamatoria idiopática
*Además son características altamente sugestivas de EC, las aftas microscópicas, las criptitis asimétricas, las fisuras, la fibrosis en lámina propia, los granulomas, la afectación inflamatoria del ileon y la metaplasia pilórica ileal.
– Infecciosas– Pseudomembranosa– Eosinofilicas– Por radio-/quimio-terapia– De EICH/HIV+– Microscópicas– Por fá rmacos (micofenolato...)– Tbc– Por deriv ación– Por amiloidosis
Colitis activainespecífica
(1er. brote EIII ?)diag. dif.
con C. infecciosasy otras colitis agudas
Infiltracióneosinofílica
(1er. brote EIII ?)diag. dif. de
C. eosinofílicas
Criptitismúltiples
(posible EIII)
Afta histológica(posible EIII)
Colitis crónicasin actividad
(muy posible EIII)diag. dif. .
con C. isquémica
Fisura, bordede erosión
o úlcera(posible EIII)
Colitisgranulomatosa
(muy posible EC)diag. dig.con Tbc,yersinia
Sólo parcheadoinflamatorio
crónico
Neutrófilosen lámina propia
Eosinofilia intensaen lámina propiay/o criptitis sólo
eosinofilicas
Criptitisaisladas con/sinmicroabscesos
Neutrófilossobre folículo
linfoide
Distorsiónarquitectural (rami-ficación o atrofia
de múltiples criptas)
Fisura, bordede erosión o
úlceraGranulomas
No
Características histolo-gicas normales
o cambios mínimos
las coipo E
rrccdpfidmscmcseslncctrc
Figura 1 Algoritmo en el que se jerarquiza el diagnóstico de
crónica y/o activa, 3.◦, EII u otras colitis, y 4.◦, EII, tipo CU o t
se considera al material tisular remitido al Servicio deAnatomía Patológica como inapropiado para el diagnósticoclínicamente propuesto. Realizar nuevos cortes es siempreposible, pero creemos que completar de inicio un portapara cada muestra, con todos los cortes que en él caben,es suficiente. Recurrimos a la obtención de nuevos cortes(seriación del material de una muestra) solo cuando hay dis-cordancia entre endoscopia y estudio microscópico, es decir,cuando el endoscopista ha visto lesión y la microscopia esde características habituales.
¿Es normal la mucosa?
Se trata de determinar si los síntomas, especialmente ladiarrea aguda o subaguda, tienen origen en la lesión dela mucosa ileocólica, puesto que existen causas extramu-cosas de diarrea (p. ej., enfermedad de la muscular propiaen el colon espástico) o extraintestinales (p. ej., diarreasdependientes de tramos digestivos altos). La mucosa intesti-nal está integrada por una lámina propia cuyo límite inferiores la muscularis mucosae con la que contactan las basesde las glándulas o criptas, que son túbulos dispuestos uni-
formemente paralelos, como los tubos de una gradilla delaboratorio (fig. 2A) en una densidad aproximada de 7-8 pormm de muscularis8. Cualquier alteración de esta arquitec-tura es signo de inflamación, presente o pasada, y para
dssl
litis en fases: 1.◦, enfermedad en la mucosa, 2.◦, enfermedadC.
econocerla la clave es detectar bifurcaciones glandula-es, tanto en los cortes perpendicularmente bien orientadosomo en los cortes tangenciales u oblicuos a la superfi-ie mucosa. La membrana basal, subepitelial y circundantee las criptas no alcanza las 3-5 micras de grosor y esosible observar, adyacentes o engarzados en ella, a losbroblastos pericrípticos, fácilmente visibles en la verticale las criptas. El epitelio críptico muestra un comparti-ento reproductivo en la base, con poca diferenciación de
us células y con mitosis, que va alcanzando la diferen-iación en el compartimento madurativo para finalmenteostrar una población mixta de células absortivas y cali-
iformes en más de la mitad superior de la cripta. En lauperficie es frecuente un aplanamiento del epitelio. No sencuentran neutrófilos, ni eosinófilos intraepiteliales, peroí linfocitos con un número no superior a 5 por 100 célu-as epiteliales (fig. 2B). Es posible encontrar un variableúmero de células neuroendocrinas, y en el colon dere-ho es normal la presencia de células de Paneth en la baseríptica. También puede encontrarse alguna ocasional apop-osis. En el íleon las criptas son más cortas, con número muyelevante de células de Paneth, y el epitelio ya maduro,aliciforme y absortivo, reviste unas vellosidades más altas,
elgadas y menos paralelas que las de yeyuno, con esca-os linfocitos intraepiteliales y con escasa celularidad deu lámina propia, que alberga capilares linfáticos y célu-as musculares lisas. La lámina propia de íleon y de colon
164 F. Colina et al
Figura 2 Mucosa normal. A) Bases crípticas adyacentes a la muscularis, membrana basal y población linfoplasmocitaria de carac-t s peD linfo
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erísticas habituales. B) Linfocitos intraepiteliales. Fibroblasto) Criptas ordenadas, folículos linfoides infantiles o hiperplasia
lberga una población celular algo más densa en la zonauperficial subepitelial (fig. 2C). Es de tipo linfoide y abun-antemente plasmocelular, con componente eosinofílico deodo normal. En la zona superficial subepitelial de las muco-
as de colon y recto puede verse algún «polvo» nuclear, deignificado incierto. Existen folículos linfoides con o sin cen-ro germinativo interpuestos entre mucosa y submucosa,uya situación anatómica es en una solución de continui-ad de la muscularis mucosae. Estos folículos pueden serrandes (pacientes pediátricos) y pueden llegar a alcanzara superficie epitelial mucosa (fig. 2D); el epitelio crípticodyacente a ellos está normalmente deplecionado de célulasaliciformes y notablemente mezclado con linfocitos intrae-iteliales, constituyendo en su conjunto un micro-órganoinfoepitelial. En el íleon no es infrecuente que se biopsien
remitan fragmentos con placas de Peyer, dificultosamenteeconocidas como tales por los endoscopistas poco aveza-os, que las muestrean ante la duda sobre el posible carácteratológico de una superficie mucosa más irregular que laellositaria normal. En situación normal, en el centro de laslacas no hay criptas y tampoco neutrófilos; sus linfocitose artefactan por aplastamiento de la pinza, lo que haceifícil determinar si realmente hay neutrófilos patológicosnfiltrando el tejido linfoide.
Ejemplo de diagnóstico para este tipo muestras normales cuasi-normales. Biopsias (o fragmentos) de mucosa ileal oolorrectal (remitidas como procedentes de íleon, de colonerecho, de recto. . .) de características habituales.
En el informe histopatológico debe evitarse un diagnós-ico como «cambios inflamatorios inespecíficos», puesto queara el gastroenterólogo «inflamación histológica» es un
quivalente de colitis. Ante una duda interpretativa irre-oluble sobre cambios leves, como puede ser la presenciae neumófagos, de mucífagos, de melanosis o de hiper-lasia folicular linfoide (fig. 2D), lo deseable es emplear
laaq
ricrípticos. C) Refuerzo linfoplasmocitario superficial normal.ide inespecífica.
l término «cambios histológicos inespecíficos». Entre losambios inespecíficos están los derivados de la preparaciónel paciente para la colonoscopia que puede provocar focose edema o hemorragia en rectosigma y más dudosamentescasos neutrófilos en su lámina propia o intraepiteliales16,ero esto último debe motivar la búsqueda de otra eviden-ia de inflamación12, especialmente en tramos colónicos másltos.
Errores frecuentes de interpretación. Valorar la presen-ia de eosinófilos como dato patológico (debe haber más de0 por 10 GCA). Evaluar como alteración inflamatoria difusa
la población habitual de células redondas en cortes de gro-or excesivo o evaluar como infiltrado inflamatorio focal a losgregados linfoides anatómicos o levemente hiperplásicos.
Hay enfermedad de la mucosa? ¿Es crónica? ¿Esctiva?
n este segundo escalón de lectura histológica (posible EII)e trata de reunir los datos anormales que aporten eviden-ia de que existe un complejo lesional característico de EII.a evidencia de cada cambio debe ser obvia, o, lo que eso mismo, reproducible al ser visualizada por distintos pató-ogos, para evitar la subjetividad. En el esquema (fig. 1) seretende además una jerarquización de la importancia deos datos anormales; es progresiva, y los términos, cuantoás a la derecha, más sugestivos son de EII.Valorar la arquitectura. La normalidad arquitectural
«gradilla» de tubos crípticos paralelos y de densidadomogénea) se altera en los brotes de actividad. La inflama-ión destruye criptas, provoca erosiones y la recuperación
as reconstruye regenerando criptas anómalas, bifurcadas,cortadas y/o con densidad heterogénea. La arquitecturalterada puede no acompanarse de inflamación, bien por-ue el brote de actividad remitió antes de la toma biópsica
Biopsias en enfermedad intestinal inflamatoria idiopática 165
Figura 3 Arquitectura. A) CU con arquitectura críptica alterada con bifurcaciones (actividad Rutter 1). B) Anomalías crípticasca ament
ccqmb
valorables como colitis crónica: atrofia. C) Arquitectura crípticrónica inactiva. D) Bifurcaciones crípticas cortadas transversal
o porque actualmente la actividad se encuentre localizadaen otro segmento intestinal o colónico. Por ello es útil valo-rar primero la arquitectura, independientemente de si estáasociada o no con infiltrado inflamatorio. Su evaluaciónen cada muestra puede hacerse desde un aumento medio.
La evidencia de criptas bifurcadas es muy remuneradoraen cuanto a asegurar que hay lesión mucosa y, por tanto,enfermedad crónica de la misma. Distinguir las bifurcacio-nes, sea en cortes orientados perpendicularmente o sea en
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Figura 4 Arquitectura. A) Atrofia mucosa con bases crípticas no adyde la superficie de la mucosa. C) Pseudopólipo decapitado: su centD) Erosión (actividad Rutter 4).
lterada con bifurcaciones cortadas longitudinalmente: colitise.
ortes transversales a ellas (por su aspecto en «espaldaontra espalda») (fig. 3A-D), es fundamental para evaluarue existe cronicidad17. Más de una cripta bifurcada en unismo fragmento es signo de enfermedad crónica13. Tam-ién son alteraciones de la arquitectura los datos indicativos
e atrofia, que puede verse bien como un espacio notable deámina propia entre las bases de las criptas y la muscula-is, o bien como una longitud de las criptas muy acortadafig. 4A). La superficie luminal de cada fragmento puede
acentes a la muscularis mucosae. B) Aspecto pseudovellositarioro muestra fibras inmaduras de la muscularis en el recuadro.
166 F. Colina et al
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igura 5 Arquitectura. A) Simulación de bifurcaciones en cororte transversal debida a artefacto. C) Dilatación de glándulas e
dquirir un aspecto pseudovellositario13 y puede dejar deener una silueta regular, adquiriendo formas en piezae puzle, lo que suele suceder cuando se combinan lalteración arquitectural y la actividad inflamatoria intensafig. 4B). El contorno de un fragmento absolutamenteedondo u oval que muestra un centro de muscularisucosae hiperplásica (células musculares muy pequenas,
egenerativas, similares al músculo liso infantil) es un datoue puede orientar hacia que el endoscopista ha decapi-ado con la pinza la punta de un pseudopólipo (fig. 4C). Larosión, entendida como ausencia de un área de mucosafig. 4D), o la úlcera, entendida como solución de continui-ad que además de a la mucosa compromete a la submucosa,on obviamente signos de enfermedad. La demostración deaterial fibrinonecrótico y/o de acumulaciones de neutró-los en la luz intestinal son significativos de que existe unae estas soluciones de continuidad de la superficie, aunqueo se alcance a ver un borde o fondo evidentes.
Ejemplo de diagnóstico para este tipo muestras. Biop-ias (o fragmentos) de mucosa colorrectal (remitidas comorocedentes de íleon, de colon derecho, de recto. . .) conifurcaciones crípticas y/o con distorsión arquitectural,ugestivas de colitis crónica. Ello, obviamente, si no hay otraesión inflamatoria actual que permita evaluar actividad;n el primer caso se aconsejarán una nueva endoscopia yuevas biopsias en posterior situación de síntomas (diarrea,emorragia).
Errores frecuentes o juicios equivocados de anormali-ad arquitectural son: considerar como bifurcaciones a lostelescopajes» del epitelio críptico, producidos por la pre-ión de la pinza (fig. 5A y B), o evaluar como patológicasas leves variaciones del contorno de criptas adyacentes a
olículos linfoides12 o las dilataciones luminales de criptasisibles en zonas de anastomosis previas (fig. 5C), en el rectore-anal (fig. 5D), o en pedículos de pólipos, que son cambiosnespecíficos.
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rtical debidas a artefacto. B) Simulación de bifurcación en unna perianastomótica. D) Dilatación críptica en la zona pre-anal.
Valorar la inflamación. En segundo lugar, pero en esteismo escalón de recogida de datos morfológicos, las mues-
ras a distintos niveles del tubo digestivo, cada una de lasuales aporta varios fragmentos, deben evaluarse en cuanto
inflamación. La inflamación puede ser difusa (fig. 6A), siniferencias notables en la intensidad de la población de laámina propia entre los fragmentos observados, o disconti-ua (focal), estando solo presente en alguno y no en otrosragmentos (fig. 6B), y también cuando la densidad es varia-le en distintas áreas del mismo fragmento (fig. 6C).
En cuanto al tipo de infiltrado, la presencia de neutrófiloss siempre patológica y son fáciles de reconocer en el inters-icio o bien marginándose en los capilares y/o penetrando enas criptas o en el epitelio de superficie. Su intensidad sirveara graduar la actividad inflamatoria (fig. 6D). El infiltradoeutrofílico puede ser difuso (colitis aguda o activa sin otraspecificación) o focal, en cuyo caso es muy probable quedentifiquemos criptitis (véase más adelante).
El aumento difuso de la densidad de células linfoplasmo-itarias es más difícil de evaluar evitando la subjetividad. Niodos los individuos, ni todos los niveles de mucosa colorrec-al tienen igual densidad de población linfoplasmocitarialobal, existiendo variaciones fisiológicas17. El incrementoarcheado de este tipo de infiltrado (focalidad), siempreue se distinga el agregado linfoide normal del «parchenflamatorio», ayuda a reconocer que este tipo de inflama-ión está presente, pero esta focalidad debe ser muy obviaara informarla como inflamación (fig. 6B y C). La plasmo-itosis basal, entendida como un aumento de la densidade células plasmáticas en el tercio inferior de la mucosaolónica, se reporta como un dato muy reproducible (altocuerdo interobservador)17, pero en nuestra experiencia el
nfiltrado plasmocelular puro no es un cambio frecuente enuestras biopsias, excepto en la CU inicial, especialmenten los ninos (fig. 7A), posiblemente porque disminuye en laII de larga evolución o por su tratamiento12. Por otro lado,
Biopsias en enfermedad intestinal inflamatoria idiopática 167
Figura 6 Inflamación. A) Inflamación difusa de la mucosa y persistencia de las células caliciformes en EC. B) Afectación inflamatoriaflam
fiepc
parcheada y discontinua. C) Inflamación discontinua: parche inepitelio superficial.
en la mucosa de ciego y colon ascendente se observa un gra-diente aumentado de células plasmáticas desde la superficiehacia su zona basal de modo normal12.
La hipereosinofilia tisular en la mucosa debe ser muyintensa (más de 60 eosinófilos por 10 GCA) o los eosinófilos
deben penetrar en las criptas (criptitis eosinofílicas) paraque sean valorables como lesión. La densidad de los eosinó-filos es muy variable entre los individuos, y es especialmentealta en la edad pediátrica.
eind
Figura 7 Inflamación. A) Plasmocitosis basal asociada con infiltradde criptas. B) Mínima criptitis. C) Infiltración neutrofílica de la lámina
atorio. D) Infiltrado de neutrófilos en la lámina propia y en el
La infiltración inflamatoria de las glándulas por neutró-los se denomina criptitis. Si existe más de una criptitisn el conjunto de las muestras remitidas es altamenterobable que la causa de la diarrea esté en la mucosa ileo-ólica. Existen variaciones en la intensidad de las criptitis
ntre individuos enfermos y entre fragmentos en el mismondividuo, que van desde una mínima exocitosis de algúneutrófilo o de algún eosinófilo (fig. 7B), a la invasión densael epitelio críptico que puede llegar a formar pequenas
o neutrofílico sin microabscesos y con distorsión arquitectural propia y de la cripta (microabsceso). D) Criptitis «asimétrica».
168 F. Colina et al
Figura 8 Inflamación. A) Afta histológica. B) Granuloma rompiendo la cripta en EC. C) Cariorrexis y apoptosis (*) en una cripta deí
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leon terminal. D) Ileítis de EC con metaplasia pilórica.
grandes acumulaciones de células inflamatorias intralu-inales (microabscesos crípticos). Puede incluso producirse
a rotura de la membrana basal (rotura de la cripta) mez-lándose el microabsceso luminal con microabscesificaciónntersticial (fig. 7C). Del mismo modo minucioso con el queeben buscarse las bifurcaciones crípticas, deben buscarseas criptitis, por muy escasas y mínimas que sean (fig. 7B)conviene marcarlas sobre el cubre para reevaluarlas cuandoe realice un recuento de todos los datos anormales). Laresencia de al menos una de estas 2 características deberomover una seriación, especialmente del bloque que lasporta, para constatar que se repiten en otras seccio-es de la misma muestra. Son posibles los microabscesosrípticos de solo macrófagos, pero lo habitual es que secompanen de neutrófilos. Especial mención merecen lasormas de criptitis que denominamos «asimétricas»; en ellasl infiltrado dana la cripta de un modo focal: un frente deeutrófilos penetra tan solo en un segmento del perímetroríptico (fig. 7D), lo que es característico y casi exclusivoe la EII. La «colitis activa focal»18,19 es un término des-riptivo (no representa un tipo de enfermedad) para estasesiones crípticas neutrofílicas, múltiples pero muy focales.stas llamadas «colitis activas focales» han sido reconocidasn su mayoría como casos de EC en la edad pediátrica20 oomo colitis infecciosas en remisión, por lo que en nuestrapinión es preferible evitar esta denominación y, ante esteallazgo, informarlo descriptivamente como «criptitis focalúltiple».El afta endoscópicamente aparece como una lesión
lanquecina puntiforme que puede ser selectivamente biop-iada. Histológicamente suele tratarse de un agregado
infoide o de un folículo anatómico en cuyo vértice luminale observan neutrófilos que invaden el epitelio o lo erosionanfig. 8A). La fisura histológica se presenta como una solucióne continuidad recta, estrecha y profunda que plantea el
d3dp
iagnóstico diferencial con un artefacto de rotura del tejido;s una fisura si en su borde se observan neutrófilos.
Los granulomas no siempre están bien desarrollados ena EC, y frecuentemente se limitan a ser un grupo o unosocos grupos histiocitarios (fig. 8B), pero dada la importan-ia de denominar a una colitis como granulomatosa, debener muy convincentes y atenerse a su definición (agregado del menos 5 células claramente epitelioides). Si aporta célu-as gigantes multinucleadas consigue alcanzar la evidencia,iempre que se excluya que la célula gigante está en el fondoe una ulceración o exprese una reacción a cuerpo extranoecaloideo, que no constituye un verdadero granuloma.
Las apoptosis y las cariorrexis son frecuentes en el epite-io críptico de la mucosa colónica en la EII (fig. 8C) y expresanue tanto la lesión, como la enfermedad, son de patoge-ia inmune. Ante una alta frecuencia de apoptosis en elaterial estudiado debe excluirse que el paciente sea un
nmunodeprimido21,22.Aunque la metaplasia pilórica o antral (pequenos grupos
e glándulas antrales en la lámina propia) (fig. 8D) no esna inflamación, debe mencionarse en este momento, yaue su desarrollo es precedido o acompanante de la misma.e presenta en el íleon afectado crónicamente por la EC, dea que es muy significativa23.
Cuatro ejemplos de diagnóstico para este tipo de mues-ras: 1) Biopsias (o fragmentos) de mucosa colorrectalremitidas como procedentes de colon derecho, de recto. . .)on infiltración neutrofílica difusa que recomienda descar-ar colitis activa inespecífica (infecciosa autolimitada) orimer brote de EII. 2) Biopsias (o fragmentos) de mucosaleal o colorrectal (remitidas como procedentes de íleon,
e colon derecho, de recto. . .) con criptitis múltiples.) Biopsias (o fragmentos) de mucosa colorrectal (remiti-as como procedentes de colon derecho, de recto. . .) conarches inflamatorios linfoplasmocitarios y con distorsión
Biopsias en enfermedad intestinal inflamatoria idiopática 169
Figura 9 Diagnóstico diferencial. A) Colitis isquémica aguda: depleción linfoplasmocitaria y microtrombos intracapilares (*).ulas
b
B) Colitis isquémica crónica: pseudodisplasia y congestión sin célpropia e infiltrando las glándulas. D) Criptosporidiasis.
arquitectural, compatibles con EII tipo EC. 4) Biopsias (ofragmentos) de mucosa ileal o colorrectal (remitidas comoprocedentes de íleon, de colon derecho, de recto. . .) congranulomas o bien con ileítis/colitis granulomatosa,con alternativa diagnóstica entre EC y otras granulomatosis(especialmente TBC).
Errores frecuentes o juicios equivocados de anormalidadson: 1) interpretar como parche inflamatorio al agregadolinfoide anatómico (fig. 2D), especialmente en la mucosarectal, que es rica en agregados linfoides de modo normal(«amígdala» rectal); 2) considerar granulomas a: a) gruposepiteliales de la zona basal de la cripta, que al ser cor-tada tangencialmente difumina la nitidez de su membranabasal (será obvia con la «persecución» de la zona en las sec-ciones sucesivas del mismo porta); b) neuronas ganglionaresque simulan células epitelioides, y c) la reacción gigantoce-lular o histiocitaria que se produce al extravasarse la mucinaintraglandular en cualquier microabsceso roto; 3) juzgarlas células neuroendocrinas como linfocitosis intraepitelialcríptica, o 4) valorar los fragmentos de cariorrexis como neu-trófilos intraepiteliales y, por tanto, como criptitis.
¿Es compatible/sugestiva de enfermedadinflamatoria intestinal? Diagnóstico diferencial
Toda la patología microscópica hasta ahora citada es compa-tible con EII. Ahora, en este tercer escalón del diagnóstico,es el momento oportuno de hacer un recuento de los datosanormales que hemos recogido, valorando especialmentelas lesiones que anaden a la compatibilidad un punto demás seguridad (sugestiva de EII) y para enfrentarnos al
diagnóstico diferencial con:
a) Colitis isquémica. En su forma aguda es caracterís-tico un infiltrado neutrofílico que suele situarse en una
redondas. C) Colitis aguda inespecífica: neutrófilos en la lámina
lámina propia edematosa y/o con congestión capilar y/ohemorrágica y notablemente deplecionada de célulasredondas. La presencia de microtrombos es significativade esta etiología. Las criptas muestran escasa diferencia-ción de células caliciformes, ello por su gran inmadurezepitelial regenerativa que, en las bases crípticas, puedesimular displasia epitelial (fig. 9A). El diagnóstico dife-rencial se plantea con un brote de actividad de unaEII. La colitis isquémica en su forma crónica presentadistorsión arquitectural generalmente focal sin inflama-ción (algunas bifurcaciones crípticas) pero en múltipleszonas (fig. 9B). Siendo este el único hallazgo histo-lógico debe mencionarse, como alternativa a una EIIinactiva, la posibilidad de isquemia crónica como res-ponsable de la diarrea en los pacientes mayores. Tambiéndebe conocerse que los vólvulos de sigma, espontánea-mente reducidos, pueden dejar esta huella de isquemiade la mucosa en los pacientes jóvenes.
) Colitis infecciosas. Las colitis infecciosas agudas sonmás frecuentes en verano y, como son autolimitadas,rara vez llegan hasta la endoscopia y la biopsia. Si sebiopsian suele ser tardíamente en el curso de la enfer-medad, muy posiblemente cuando está remitiendo. Sucaracterística fundamental es la actividad inflamatoriacontinua representada por los neutrófilos en lámina pro-pia que penetran en criptas de forma aislada sin formarun frente invasivo (fig. 9C) e infiltran el epitelio dela superficie. Plantean por tanto el diagnóstico dife-rencial con un primer brote de una CU, pero en lascolitis infecciosas de nuestro entorno geográfico no exis-ten bifurcaciones crípticas, ni otras alteraciones de la
arquitectura que son las que orientan a favor de EII13,24.Obviamente deben considerarse como posibles etiolo-gías de la diarrea las infecciones que se observan ennuestro medio, es decir las viriasis, la infección por
170 F. Colina et al
F al. Bb
d
e
h
igura 10 Diagnóstico diferencial. A) Espiroquetosis intestinrana. C) Colitis por radioterapia. D) Colitis por quimioterapia.
Campylobacter25 y las toxicidades alimentarias por toxi-nas de las salmonelas paratíficas. Es oportuno consultar opromover el estudio microbiológico (serologías, cultivosde heces). Criptosporidium (fig. 9D) y Leishmania puedenverse en un contexto de inmunodepresión (pacientes VIHpositivos, trasplantados). Yersinia (Pasteurella pseudo-tuberculosa) puede producir granulomas abscesificantesen biopsias ileales y de ciego. El borde luminal del epite-lio de superficie puede mostrar espiroquetosis colónica(fig. 10A) que puede hacerse más obvia con tinción dePAS y confirmarse con inmunohistoquímica (IHQ) paraespiroquetas.
c) Colitis pseudomembranosa. El Clostridium, que puedecolonizar el colon derecho tras la administraciónde antibióticos de amplio espectro, provoca esta formade colitis cuya patogenia es vascular (microtrombo-sis capilar producida por la toxina). Está caracterizadapor las pseudomembranas desarrolladas a partir de«penachos» visibles sobre la superficie luminal de lamucosa, entre las desembocaduras de las criptas. Estos«penachos» de mucina y fibrina exudadas confluyen entresí formando un magma que constituye la pseudomem-brana y que, característicamente, engloba neutrófilosagrupados en filas indias (fig. 10B).
) Colitis por radioterapia. El contexto clínico del pacientesuele ser claro, pero pueden recibirse biopsias depacientes con diarrea tras mucho tiempo de habersido irradiados para tumores pelvianos o abdominales.La homogeneidad eosinofílica de las paredes arteriola-res engrosadas, la presencia de fibroblastos «atípicos»(núcleos grandes hipercromáticos) en la lámina propia yla escasa infiltración inflamatoria en una mucosa atrófica
son datos a su favor (fig. 10C).
) Colitis por quimioterapia. Estas colitis frecuentementepresentan glándulas dilatadas, revestidas por un epitelioaplanado de aspecto eosinófilo y sincitial en un trasfondo
de inflamación mixta que incluye microabscesos y puedepresentar apoptosis (fig. 10D).
f) Colitis tóxicas. Pueden presentar histología similar alas colitis por quimioterapia, especialmente aquellaspor el inmunosupresor micofenolato26,27. Los antiinfla-matorios no esteroideos pueden producir aumento deapoptosis28,29. Poco se conoce de la histología de lastoxicidades crónicas desarrolladas por la administracióncrónica de fármacos (antirreumáticos, antihipertensi-vos), sobre todo en pacientes mayores, pero debentenerse en cuenta como una posibilidad etiológica anteuna colitis crónica29.
g) Colitis en enfermedad «injerto contra huésped» (EICH)y en pacientes HIV positivos. El contexto clínico deestos pacientes también suele ser conocido al juzgar lahistología de su colon. Su dato fundamental es la fre-cuente apoptosis en el epitelio de criptas, especialmenteen las zonas basales o madurativas (fig. 11A). El infil-trado de la lámina propia suele ser escaso (depleciónlinfocitaria de la inmunosupresión), a pesar de la gransintomatología21,22.
) Colitis microscópicas. Las colitis colágenas y las coli-tis linfocitarias se caracterizan por una endoscopiaanodina en pacientes con diarrea acuosa; de ahí sunombre de solo «microscópicas». En la colitis colá-gena el engrosamiento de la «tabla externa» (membranabasal subepitelial), que es su dato histológico diagnós-tico, debe ser mayor de 10 micras y demostrado envarias muestras del colon, especialmente del derecho.Es fácilmente visible con las técnicas tricrómicas. Lascolitis colágenas suelen mostrar con alguna frecuenciauna infiltración inflamatoria de neutrófilos y de eosi-
nófilos (fig. 11B), también una distorsión críptica30 y,más raramente, algunas células gigantes31,32. La coli-tis linfocitaria debe aportar una linfocitosis epitelialnotable en los lados laterales de las criptas (más de
Biopsias en enfermedad intestinal inflamatoria idiopática 171
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Figura 11 Diagnóstico diferencial. A) Apoptosis en la enfermneutrofílica. C) Colitis linfocitaria. D) Amiloidosis con positivida
20 linfocitos por 100 células epiteliales)16 (fig. 11C).También puede mostrar un infiltrado neutrofílico y unaocasional irregularidad de las criptas30.
i) Colitis y/o ileítis tuberculosas y otras granulomatosis.La detección de granulomas en el íleon o en el colondebe llevar a un diagnóstico de ileítis o de colitis granu-lomatosa. Solo si los granulomas muestran necrosis puedeexcluirse el diagnóstico de EC. Otras infecciones granulo-matosas, como las causadas por micobacterias atípicas,deben considerarse ante la presencia de macrófagos PASpositivos (diagnóstico diferencial de los mucífagos). Esnecesaria la realización de tinciones de Ziehl-Nielsen y/oauramina, pero, por su escasa sensibilidad, ante la ausen-cia de bacilos ácido-alcohol resistentes es aconsejableemitir el diagnóstico de colitis granulomatosa sin defi-nirse por EC, con el fin de que el gastroenterólogo hagalas investigaciones adecuadas. Puede ser oportuno indi-car una PCR del material incluido en parafina para excluirla presencia de micobacterias o de otros gérmenes.
j) Colitis por derivación. Se conoce el contexto quirúrgicodel paciente y de la topografía de la toma biópsica en elsegmento colónico o rectal excluido, pero también existela posibilidad de desarrollo de EII en pacientes derivados.Además de las biopsias del asa colónica o rectal excluidadeben aportarse biopsias de la mucosa con tránsito. Lacaracterística más frecuente de la colitis por derivaciónes la presencia en la mucosa de numerosas acumulacio-nes linfocitarias, solo a veces con centro germinativo,asociadas o no con un infiltrado neutrofílico en la láminapropia.
k) Amiloidosis. La amiloidosis, dentro de su infrecuencia,puede producir diarreas crónicas, y no es infrecuenteque sea el patólogo quien descubre en el colorrecto
esta enfermedad sistémica, insospechada en el pacientediarreico. La presencia de amiloide en «masas» en lalámina propia (fig. 11D) puede confundirse con la coli-tis colágena, y en su forma de depósito solo vascular
1d
«injerto contra huésped». B) Colitis colágena con infiltraciónunohistoquímica (recuadro).
(engrosamiento parietal) simula una colitis isquémicacrónica. Ambas formas de depósito deben llevar a reali-zar las técnicas IHQ para tipar el amiloide. La tioflavinay el rojo congo suelen ser suficientes para detectarla sinnecesidad de recurrir a la IHQ, útil en caso positivo paratipar el amiloide.
l) Colitis eosinofílicas. La infiltración eosinofílica de lalámina propia colorrectal debe ser masiva para conside-rar como posible este diagnóstico. Hay que recordar quelos eosinófilos están siempre presentes entre la pobla-ción normal linfoplasmocitaria de la lámina propia decolon e íleon. Pero también la eosinofilia tisular es unacaracterística frecuente en algunas histologías de la EII,especialmente en la CU inicial. La infiltración crípticapor eosinófilos (criptitis eosinofílicas) es ya valorablecomo lesión y debe plantearse como primera posibilidadla EII. Las reacciones alérgicas sistémicas (hipereosino-filia en sangre), las enterocolitis eosinofílicas alérgicaspediátricas33 y la posibilidad de la anisakiasis deben con-siderarse en el diagnóstico diferencial.
) Síndrome de Behcet y vasculitis. En nuestra experiencialas biopsias endoscópicas muy raramente aportan vascu-litis necrosante leucocitoclástica en estos síndromes, ypor el contrario, la presencia de vasculitis en capilaresy en pequenas arteriolas puede verse en algunas colitisagudas, no específicas de esta colagenosis. La experien-cia en este síndrome es notablemente escasa en todoslos Servicios, y ante su sospecha se hace necesaria unaindividualización del caso.
) Enterocolitis en inmunodeficiencias. La ausencia decélulas plasmáticas, que suele acompanarse de hiper-plasia folicular linfoide28,34, debe poner sobre aviso desu existencia.
Cinco ejemplos de diagnóstico para este tipo muestras.) Biopsias (o fragmentos) de mucosa colorrectal (remiti-as como procedentes de colon derecho, de recto. . .) con
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istorsión arquitectural, cuya alternativa diagnóstica es EII utras colitis crónicas (isquémica. . .). 2) Biopsias (o fragmen-os) de mucosa colorrectal (remitidas como procedentese colon derecho, de recto. . .) con infiltración neutrofílicaifusa que recomienda descartar una colitis aguda infec-iosa o un primer brote de EII. 3) Biopsias (o fragmentos) deucosa colorrectal (remitidas como procedentes de colonerecho, de recto. . .) con datos característicos de colitis lin-ocitaria (o colágena, o pseudomembranosa. . .). 4) Biopsiaso fragmentos) de mucosa colorrectal (remitidas comorocedentes de colon derecho, de recto. . .) con espiroque-osis (o criptosporidiasis, o. . .). 5) Biopsias (o fragmentos)e mucosa colorrectal (remitidas como procedentes deolon derecho, de recto. . .) con frecuentes apoptosis,ompatibles con una colitis de paciente inmunosuprimido.
Errores frecuentes o juicios equivocados de EII son:) no conocer el contexto clínico del paciente al leer laiopsia (edad, sexo, enfermedades intercurrentes, comonmunosupresión, infección VIH, trasplantados, radiaciónrevia, etc.); 2) no conocer los hallazgos endoscópicos,specialmente la coexistencia de diverticulosis, que puederiginar una lesión arquitectural en zonas adyacentes aivertículos35,36; 3) no reevaluar las biopsias previas delaciente, que pueden ser significativas de una EII que actual-ente está remitida por el tratamiento o que ha sido
scasamente muestreada en una endoscopia aparentementeormal (búsqueda de mínimas alteraciones arquitecturalesn cortes de adicional seriación con la finalidad de evaluari hay remisión histológica)37-39; 4) no evaluar la correlacióne la procedencia de las muestras con la descripción endos-ópica (lesión endoscópica focal única frente a las lesionesocales diseminadas o a la afectación regional); 5) no emi-ir las posibilidades etiológicas alternativas de la lesión
de las lesiones histológicas que pueden ser vistas en varia-as etiologías15.
Es enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa?
s oportuno en este momento de la lectura recordaras definiciones de la ECCO40. La CU se caracteriza porna inflamación de la mucosa limitada al colon, que eslasificada según la extensión máxima de la inflamaciónbservada en la colonoscopia. La EC se caracteriza por unanflamación parcheada, transmural (no solo de la mucosa),ue puede afectar a cualquier tramo del tracto gastrointes-inal. El colon está afectado en aproximadamente el 50% deos pacientes con EC, y el 10-20% de las EC están limitadasl colorrecto, sin afectación de tramos superiores del tuboigestivo. Aproximadamente el 5% de las EII que afectan alolon son inclasificables, tanto por criterios clínicos, radio-ógicos y endoscópicos como por criterios histopatológicos,orque muestran características de ambas enfermedades40.llo sucede incluso después de un largo seguimiento. Elérmino «colitis inclasificada o indeterminada» solo debetilizarse cuando se ha realizado una colectomía; poranto, su uso está restringido a un estudio histopatológicoompleto del espécimen quirúrgico en el que el patólogo
a sido incapaz de clasificar la enfermedad. El porcentajeel 5% es solo aplicable a estos casos de enfermos conolectomía y largo seguimiento. La denominación diagnós-ica histopatológica de «inclasificada» no debe utilizarse
F. Colina et al
n informes biópsicos. Hasta que sea posible establecer uniagnóstico más concluyente y definitivo deberá redactarseomo «cambios de enfermedad inflamatoria idiopática SAI»«sine alter inscription» en latín; «sin otra especificación»n espanol) o, si se prefiere, como «cambios de enfermedadnflamatoria idiopática sin adicional calificativo o filiación»,ue podrán ser en el momento actual del curso evolutivomás sugestivos de» una u otra alternativa.
En las primeras biopsias endoscópicas de una diarrearónica o subaguda, si el cuadro es florido y aporta suficien-es datos histológicos de una u otra entidad, algunas vecesuede llegarse a la precisión diagnóstica, pero frecuente-ente debemos conformarnos con alcanzar el diagnóstico
indrómico. Dicho de otra forma, puede convenir no emitirn adicional calificativo al de EII en este momento del cursolínico y esperar para ello a tener una serie biópsica históricael paciente. En la EC es más frecuente que las alteracionese inicio sean suficientes para diagnosticarla (granulomas,brosis, preservación del recto), pero esto es más raro en
a CU, cuyos primeros brotes leves son histológicamenteenos característicos. Opinamos que un diagnóstico de
compatible con CU» puede ser una forma muy erróneae redactar el diagnóstico histopatológico en estos momen-os iniciales del proceso. Teniendo en cuenta que eliagnóstico del gastroenterólogo es muy tentativo, corro-orarlo ahora puede llevar a arrepentirse en el seguimiento
a promover una inapropiada colectomía con instalación den reservorio intestinal antes de tiempo. Cuando la diarreae presenta tan intensa y hemorrágica como para conside-arla clínicamente como un megacolon tóxico, las biopsiasportan mucosas muy lesionadas pero con alteraciones pocospecíficas debido a la intensa actividad inflamatoria des-ructiva, que lleva a muestrear sobre todo bordes y fondose extensas úlceras que comprometen la submucosa.
Entre los numerosos datos histopatológicos a favor dena u otra forma de enfermedad, que frecuentementeon enumerados en tablas comparativas que no vamos aepetir10,11,17, unos son más específicos (predictibilidad posi-iva) que otros, pero algunos de ellos aparecen con escasarecuencia (sensibilidad baja), como sucede con el granu-oma para un diagnóstico de EC (tan solo observado enl 53,8% de los ninos y en el 17,6% de los adultos)41. Poranto, aquí como en toda la patología médica, deberemosasarnos en un «complejo lesional» para alcanzar la máximaspecificidad posible, siempre conociendo que una precisaiscriminación en la mayoría de los casos es un objetivo queo se alcanza con una sola endoscopia con biopsias. No sea establecido un número exacto de características patoló-icas necesarias para el diagnóstico, pero senalamos comouy específicos (no absolutamente diagnósticos) y de mayor
alor si se presentan reunidos (3 o más):
a) Específicos de EC:- Ileítis, que es de alto valor predictivo si no está en
continuidad con inflamación cecal (fig. 12A y B).- Metaplasia antral (pilórica) en íleon23,36 (fig. 8D).- Granulomas (excluir TBC), cuya sola presencia no exige
reunir la 3 o más lesiones más sugestivas de EC.- Inflamación parcheada (discontinua) (fig. 6B y C), espe-
cialmente si el recto está respetado y si la infiltracióninflamatoria incluye abundancia de histiocitos.
Biopsias en enfermedad intestinal inflamatoria idiopática 173
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Figura 12 EC frente a CU. A) Ileítis de EC: criptitis aisladas yintensa submucosa y escasa en la lámina propia. D) CU con num
- Aftas (figs. 8 A y 12B) y fisuras.- Inflamación submucosa, siempre que no sea bajo una
úlcera y que sea topográficamente desproporcionada(más intensa en la submucosa que en la mucosa supra-yacente) (fig. 12C).
- Ausencia de depleción de mucina en las zonas deintensa inflamación.
b) Específicos de CU:- Inflamación difusa en todos los fragmentos, espe-
cialmente si se incrementa en sentido distal,si se acompana de criptitis y de microabscesos(figs. 7 B y 12D) y también, pero con menor valor, deplasmocitosis basal extensa (fig. 7A). Es preciso cono-cer que el paciente con CU que ha utilizado enemasde corticoides o de 5-ASA puede mostrar ausencia deinflamación rectal. También es posible una rara formade CU con afectación discontinua del ciego, especial-mente alrededor del orificio apendicular42,43.
- Apariencia pseudovellositaria de los fragmentos inten-samente inflamados (fig. 4B).
- Distorsión arquitectural extensa (en la mayoría de losfragmentos distales), especialmente si el paciente noestá en brote y si la lesión es quiescente (no es activa)y se observa atrofia (fig. 3B).
- Depleción mucinosa extensa y metaplasia de célulasde Paneth en colon distal al ángulo esplénico, que sonmenos específicas pero pueden ser de ayuda en la dis-tinción diagnóstica.
La afectación inflamatoria del íleon (backwash ileitis) esexcepcional en la CU si no es una pancolitis, con la mucosacecal muy inflamada y/o con una incompetencia de la vál-
vula ileocecal15,44,45.
Cuatro ejemplos de diagnóstico para este tipo muestras.1) A: fragmentos de mucosa ileal con ileítis (fig. 12A y B)y con metaplasia pilórica (fig. 8D), sugestivas de EC, y B:
Ulot
rcaciones de criptas. B) Ileítis con afta. C) EC con inflamacións microabscesos (*) (actividad Rutter 4).
ragmentos de mucosa de colon ascendente con inflamaciónarcheada y con distorsión de criptas, sugestivas de EC.) Fragmentos de mucosa rectal con granulomas epitelioi-es no necrosantes (fig. 8B) y con distorsión arquitectural,ugestivos de EC (debe excluirse TBC y otras granuloma-osis). 3) A: fragmentos de mucosa ileal de característicasabituales; B: fragmentos de mucosa de colon transversoon distorsión de criptas y con actividad inflamatoriaontinua, y C: fragmentos de mucosa rectal con distorsiónrquitectural y con actividad inflamatoria continua, suges-ivas de CU. 4) A: fragmentos de mucosa de colon derechoe características habituales; B: fragmentos de mucosa deolon descendente con distorsión de criptas y con actividadnflamatoria continuas, y C: fragmentos de mucosa rectalon distorsión pseudovellositaria de criptas (fig. 4B),ctividad inflamatoria continua y numerosos microabscesosrípticos (Rutter grado 4) (fig. 12D), sugestivos de CU.
Errores frecuentes o juicios equivocados de EC versus CUon: valorar que la afectación continua y pancólica nuncas una EC (megacolon tóxico o brote grave de EC) o, alontrario, valorar las infrecuentes afectaciones disconti-uas de algunas CU como EC. Esto último sucede: a) trasnemas terapéuticos rectales previos a la endoscopia, queacen parecer el recto respetado; b) en edades pediátricas,onde puede haber menor inflamación en el recto que enos tramos proximales en el inicio de la CU, y c) en una posi-le inflamación cecal focal alrededor del orificio apendicularue puede presentarse aislada en la CU42,43.
Valoramos la actividad?
na definición simplificada de actividad inflamatoria histo-ógica es la infiltración de neutrófilos en la lámina propia con
sin permeación del epitelio de las criptas. Debe incluirseambién como actividad inflamatoria a los eosinófilos46,47,
174 F. Colina et al
Figura 13 Actividad inflamatoria y CMV. A) Colitis difusa con algún microabsceso (Rutter 3). B) CU con numerosos microabscesos( en unC nido
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Rutter 4). C) Inclusión nuclear de CMV en un endotelio capilar
MV en 2 núcleos de células mesenquimales (los citoplasmas te
specialmente si permean el epitelio críptico, aun cuandoean los únicos polimorfonucleares intracrípticos presen-es. El índice histológico de actividad inflamatoria, juntoon los índices de actividad clínica y endoscópica48---51, sonmportantes para decidir el tratamiento de la enferme-ad inflamatoria idiopática; existe mayor probabilidad deecaída y de desarrollo de carcinoma si la actividad seantiene en el tiempo52,53. Hay muchos índices histológi-
os propuestos en la literatura46,47,53. En la CU muestrann general buena correlación con la actividad endoscópica,unque la biopsia puede ser más sensible que la endosco-ia en los casos tratados. En la EC la utilidad de los índicesistológicos de actividad es muy dudosa, ya que parece másmportante valorar la actividad por la presencia o la ausen-ia de estenosis o de fístulas, datos que no se aprecian ena biopsia. En esta guía utilizamos un índice de actividadistológica disenado para la CU y para la EII todavía no cla-ificada. El índice histológico utilizado por Rutter et al.53
os ha parecido el más adecuado, ya que el análisis uni-ariante mostró correlación altamente significativa con elndice endoscópico y con el riesgo de neoplasia colorrectal.demás es el utilizado en la guía británica de seguimientoe cáncer colorrectal54. Hemos introducido mínimas modifi-aciones en el mismo, que son: a) considerar la presencia deolo neutrófilos (sin microabscesos) en la lámina propia den-ro del grado 1 (fig. 6D), y b) incluir las erosiones (fig. 4D) yas úlceras como datos a valorar en el grado 4. No hemos uti-izado los índices complejos entre los muchos ofrecidos pora literatura46,47,55,56 en orden a conseguir la mayor simplici-ad, que aumenta la reproducibilidad. Entendemos que si seuiere realizar un trabajo de investigación o un ensayo clí-
ico es posible recurrir a evaluaciones más complejas, peroon respecto a la asistencia de rutina interesa más alcanzarn fácil mutuo acuerdo interobservadores. En este índicee Rutter se realiza una gradación para cada segmento
a CU con actividad. D) Positividad inmunohistoquímica para els no deben considerarse claras positividades).
iopsiado del colon y del recto. Si hay más de un fragmentoor nivel biopsiado se hace el índice en el que tenga mayoresión de los de ese segmento:
Grado 0: de características habituales. Grado 1: colitis crónica sin actividad inflamatoria (fig. 3A
y B) o con solo inflamación crónica o con solo neutrófilosen la lámina propia (fig. 6D).
Grado 2 o actividad inflamatoria leve: cuando existen crip-titis sin microabscesos (fig. 7A y B).
Grado 3 o actividad inflamatoria moderada: cuando seanaden pocos microabscesos (por «pocos» se entiende queha habido que buscarlos) (fig. 13A).
Grado 4 o actividad inflamatoria intensa: cuando ade-más de criptitis existen numerosos microabscesos (no hahabido que buscarlos) (fig. 13B) y/o erosiones (fig. 4D) oulceraciones.
En los trabajos de investigación o en los ensayos clíni-os puede además realizarse una gradación global para elolon entero, que resulta de la relación: «suma de todos losrados/número de segmentos graduados». Este score globalo lo expresamos en el diagnóstico, si bien es posible obte-erlo al hacer constar los índices en cada diagnóstico deegmento biopsiado.
Ejemplo de valoración de actividad inflamatoria. A efec-os de informar, se pondrá un índice de actividad en cadauestra y solo se codificará (SNOMED) el más alto.
A) Remitido como «. . .. . .. . .. . .. . .»: biopsias colorrectales de
características habituales.
B) Remitido como «. . .. . .. . .. . .. . .»: biopsias colorrectalescon colitis crónica sin actividad, compatible con enfer-medad inflamatoria intestinal idiopática (grado 1).
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Biopsias en enfermedad intestinal inflamatoria idiopática
C) Remitido como «. . .. . .. . .. . .. . .»: biopsias colorrectalescon colitis crónica, con actividad inflamatoria leve,compatible con enfermedad inflamatoria intestinal idio-pática (grado 2).
¿Realizamos inmunohistoquímica para la detecciónde Citomegalovirus?
No hemos encontrado en la literatura recomendacionessobre a qué número de muestras o en qué grado de acti-vidad debemos realizar este estudio IHQ. Hacerlo en todoslos casos y en todas las muestras incrementa excesiva e inú-tilmente el tiempo laboral y el gasto. Entre las biopsias coníndice de actividad 3 o 4 de 75 pacientes sucesivos encontra-mos inclusiones de Citomegalovirus (CMV) (fig. 13C) tan soloen 4, mientras que la IHQ demostró positividad en 8. Puestoque el tratamiento inmunosupresor de la EII se emplea enlos casos muy activos y graves57, sugerimos realizar siste-máticamente el estudio IHQ de proteínas tisulares del CMVen al menos 2 muestras de entre todas las remitidas de cadapaciente, serológicamente positivo, si presenta un índice deactividad igual o mayor de 3.
Errores frecuentes o juicios equivocados sobre antígenostisulares del CMV. Puede juzgarse erróneamente una mucosacolorrectal como positiva debido a la tinción inmunohis-toquímica artefactual de citoplasmas de macrófagos o decélulas plasmáticas de la lámina propia en los pacientes sinreales antígenos virales (serológicamente negativos para elCMV), y por ello debe buscarse la tinción nuclear (fig. 13D).Pueden existir falsos negativos, ya que hay casos en losque solo se detectan por IHQ células positivas solitarias entan solo alguno de sus fragmentos.
¿Qué anadimos y qué comentamos?
Los comentarios en los informes histopatológicos son cadavez más necesarios en todas las biopsias de pacientes conenfermedades médicas, especialmente en aquellas en lasque la histología es un medio de control de la enferme-dad y de la utilidad de sus tratamientos. Los pacientescon EII son seguidos con endoscopias y biopsias frecuentes,y debemos constatarlo en la historia morfológica que nosofrece la aplicación informática del Servicio. Ante un estu-dio histológico de características habituales o con cambiosmínimos de un paciente previamente diagnosticado de EII,además de realizar una seriación adicional, podemos revi-sar esos diagnósticos biópsicos previos. En estos casosdeberemos evaluar si hay remisión histológica y emitir elcorrespondiente comentario37,38.
También son oportunos los comentarios respecto de lamayor o menor seguridad del diagnóstico de CU o deEC. Recomendar una repetición de la endoscopia y de lasbiopsias para mostrar características adicionales tras un
intervalo y repetirlas especialmente cuando el pacientevuelva a tener síntomas (brote) ayuda a resolver los pro-blemas de este diagnóstico diferencial, especialmente enel adulto4,5. Diferir el diagnóstico del tipo de EII no causa
175
ayores problemas para aplicar un tratamiento básicoomún a ambas formas de colitis si su curso clínico es elrónico habitual.
Es obvio que no hemos cubierto todos los tópicos posiblesn el tema de informar las biopsias de pacientes con sospe-ha de EII o de pacientes confirmados como enfermos deII. Quedan pendientes temas relevantes, como son el diag-óstico de las situaciones premalignas (displasia epitelial),as peculiaridades de las biopsias en las edades pediátricas,a combinación o la coincidencia de EII y de diverticulosis-iverticulitis35,58, el diagnóstico de la EC en los tramos altosel tubo digestivo, la utilidad de la histología en el diagnós-ico de una remisión de la EII37,38 y, por último, la evaluacióniópsica del reservorio intestinal creado quirúrgicamenteara el tratamiento de la EII (reservoritis-«pouchitis»)6,59,ue pretendemos sean objeto de un próximo capítulo desta guía.
esponsabilidades éticas
rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente
han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
amos las gracias al Dr. Víctor Castellano Mejías, del Hospitale Fuenlabrada (Madrid), por la realización de sugerencias
por la corrección del manuscrito.
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