HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIALDr. Braulio Solano Estrada R2MI
Caso viñeta
Caso viñeta Paciente femenino de 70 años de edad con antecedente de hipertensión
de larga evolución y osteoartritis que acude a su visita de seguimiento semestral. Actualmente en tratamiento con: Atenolol (100 mg al día), hidroclorotiazida (12.5 mg al día), lisinopril (40 mg al día), ingiere además ibuprofeno casi todos los días por lo menos una vez
No es fumadora ni consume alcohol. Su índice de masa corporal es de 32 Su TA sistólica (medida en tres ocasiones durante la sedestación) varía
entre 160 y 170 mmHg y la diastólica entre 90 y 100 mmHg, FC de 72 latidos por minuto
Al examen físico únicamente presenta como dato positivo únicamente la exploración de fondo de ojo en la cual se encuentra disminución de la relación AV, arteriolas en hilo de cobre y cruces ateriovenosos
Labs: K 3.8 mEq Cr 1.2; EGO sin microalbuminuria Ecocardiograma: FEVI 50% PSAP 25 HCVI Disfunción diastólica
Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92
Caso viñeta
Fondo de ojo ¿Cuál sería su siguiente paso en el tratamiento de ésta paciente?
Revisión
Introducción Erase una vez…
“El tratamiento de la hipertensión en si misma constituye una tarea difícil e incluso imposible con nuestro conocimiento presente y de hecho, hasta donde sabemos, la hipertensión podría constituir un mecanismo compensatorio con el que no deberíamos intervenir aunque fuesemos capaces de ello”
Paul Dudley White
Introducción
La encuesta…
45,294 adultos mayores de 20 años, la mayoría menores de 69 años
Para considerar a un paciente hipertenso el criterio fue TAS ≥140 mmHg y TAD ≥90 mmHg Por lo menos dos tomas consecutivas en
diferente día con una cifra similar entre las 9 y las 11 AM
Encuesta Nacional de Salud México 2000
Los resultados…
Prevalencia general sin distinción de género del 30.05% A partir de los 50 años, la prevalencia predomina en sexo femenino 61% no se conocían hipertensos, predominantemente en el grupo
entre 20 y 30 años 53.5% de los pacientes ya diagnosticados no se encontraban bajo
tratamiento médico 14.6% se encontraban bajo control (TA <140/90 mmHg
Sólo 23% de los pacientes con terapia médica estaban controlados Los estados del norte presentan la mayor prevalencia a nivel nacional En el sur, salvo Yucatán y Tabasco, la prevalencia es <30%
IntroducciónEncuesta Nacional de Salud México 2000
Introducción
Comorbilidad
42.6% de la población con DM2 padece también HAS Población no diabética 28.1% con HAS
11.9% de los hipertensos presentaron proteinuria La obesidad fue un factor demográfico asociado al
abandono del tratamiento 71.6% de los pacientes obesos abandonaron el manejo
Rosas Peralta, M La hipertensión arterial en México y su relación con otros factores de riesgo Arch Card Mex Vol. 73 Supl. 1/Abril-Junio
2003:S137-S140
Introducción
La carga económica
$17,953,908,480 pesos mexicanos 13.95% del presupuesto actual asignado a
salud 0.71% del PIB SÓLO INCLUYE ATENCIÓN, NO
MEDICAMENTOS
Villarreal et al Costo de la atención de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto destinado a salud en México Salud
pública Méx v.44 n.1 ene./feb. 2002
Consideraciones generales
Elevación de la TA observada en adultos y jóvenes
Base genética Modificada por diversos
agentes ambientales Tiende a ser progresiva, pero
puede ser controlada Refleja un aumento en el GC
y vasoconstricción reversible
Elevación de la TA sistólica observada propia de ancianos
No tiene fundamento genético Se correlaciona menos con los
factores ambientales Es menos progresiva y
responde menos al tratamiento
Refleja un endurecimiento de los grandes vasos
Hipertensión sistólica y diastólica primaria
Hipertensión sistólica aislada
Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006
Factores de riesgo Hereditarios Tabaquismo Ingesta excesiva de sal Exceso en la ingesta de alcohol Obesidad Dislipidemia Personalidad tipo A
Impaciencia, irritabilidad Dominante, autoritario Competitivos, tendencia a la hostilidad Pocos intereses y relaciones fuera del trabajo Consideran el ocio y descanso pérdida de tiempo
Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate
Genética
Asociación familiar reportada en un 20 a 40%
Correlación entre gemelos idénticos de 61%
Enfermedad de transmisión no mendeleiana Farmacogenética
Predicción de respuesta al Tx
Receptores B2 adrenérgicosRecepto de angiotensina tipo 1AngiotensinógenoCodificador del BNP y su receptorRecepto de la bradicinina tipo 2Receptor D1 de la dopaminaSintasa del óxido nítrico endotelialCodificador de las endotelinas 1 y 2Canal epitelial de sodioFactor de crecimiento similar a insulina tipo 1Endopeptidasa NeuralSintasa de prostaciclinaReceptor de la prostaglandina EP2 Codificador de la renina Canal de sodio sensible a amiloridaCotransportador de Na-Cl sensible a tiazidasCotransportador Na-K-Cl Intercambiador de protones-Na tipo 3Factor transformador de crecimiento tipo B1
Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006
Limitaciones
Se subestima la compleja interrelación genotipo/fenotipo
GenéticaKaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006
PatogeniaKaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006
DefiniciónJNC 7 2003
Definición
Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología
Óptima TAS <120 TAD<80 mmHg Normal TAS 120-129 TAD 80-84 mmHg Normal elevada TAS 130-139 TAD 85-89 mmHg Hipertensión
Grado 1 TAS 140-159 TAD 90-99 mmHg Grado 2 TAS 160-179 TAD 100-109 mmHg Grado 3 TAS ≥180 TAD ≥ 110 mmHg
Mancia, G et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007; 25:1105
Tamizaje
Recomendaciones
Realizar mediciones de la TA a partir de los 18 años en todos los individuos con y sin síntomas
Frecuencia Cada dos años con TAS <120 y TAD <80 mmHg Anualmente con TAS 120-30 y TAD 80-89
mmHg
Screening for high blood pressure Ann Intern Med. 2007 Dec 4;147(11):783-6
Medición de la TA
NEJM
Medición de la TA Otras consideraciones
Sin evidencia de daño a órgano blanco Mediciones consistentes en 3 a 6 visitas
Existen variaciones en la TAS reportadas en 15 mmHg Hipertensión de bata blanca
Mediciones ambulatorias que no correlacionan con las de consultorio
Hasta el 20-25% de los pacientes con TAD 90-95 mmHg Más frecuente en pacientes ancianos Menos del 5% de los pacientes con TAD ≥105 mmHg
Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate
Monitoreo ambulatorio
Indicaciones
Sospecha de hipertensión episódica Feocromocitoma
Hipertensión resistente al manejo Síntomas de hipotensión durante con el
tratamiento Disfunción autonómica Hipertensión de bata blanca
Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate
Evaluación inicial
Objetivos Determinar daño a órgano blanco Evaluar el estado cardiovascular Descartar causas de hipertensión secundaria
ValoraciónDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults
Actualización de junio 2010, UptoDate
Historia clínica Curso Medicamentos y drogas ilegales
Estrógenos, corticoides, cocaína Historia familiar Dieta
Alta ingesta de sodio, alcohol, grasas Otras condiciones
Tabaquismo, obesidad, diabetes, sedentarismo Síntomas de daño a órgano blanco
Cefalea Lipotimias Debilidad transitoria Dolor torácico Disnea Claudicación
ValoraciónKaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult
Actualización de mayo 2010, UptoDate
Laboratorio QS, ácido úrico, ES, TFG Perfil de lípidos EGO Electrocardiograma Otros
Ecocardiograma Monitoreo ambulatorio
ValoraciónKaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult
Actualización de mayo 2010, UptoDate
Beneficios
Reducción del 20 a 25% en la incidencia de EVC IAM Insuficiencia cardiaca
TratamientoDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults
Actualización de junio 2010, UptoDate
Tratamiento
A quién iniciar medicamentos…
TA elevada a pesar de las medidas no farmacológicas
Iniciar terapia combinada con TA ≥160/100 mmHg
En pacientes con valores normales de TA en casa, realizar monitoreo ambulatorio antes de iniciar meds
Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate
No farmacológico
Reducción de peso 0.5 – 2 mmHg por cada kg perdido
Disminuir la ingesta de bebidas alcohólicas 1 a 2 bebidas al día disminuyen el riesgo CV
Realizar ejercicio aeróbico constantemente
TratamientoDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults
Actualización de junio 2010, UptoDate
Tratamiento DASH
Dietary approaches to stop hypertension Hiposódica
Dieta mediterranea Control por parte de nutriología Reducción de la ingesta calórica Se recomiendan hasta 6 meses de manejo
dietético antes de iniciar medicamentos
Sacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12
TratamientoSacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12
TratamientoSacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12
TratamientoJNC 7 2003
Estudio PREMIER
Objetivo: Determinar el efecto de la modificación en el estilo de vida sobre la TA Diseño: Aleatorio, observacional, prospectivo (Enero 2000 a junio 2001),
multicéntrico Participantes: 810 adultos con diagnóstico de hipertensión sin manejo
farmacológico (62% mujeres) Intervención: 3 grupos
Modificaciones en estilo de vida Modificaciones en estilo de vida + dieta DASH Sólo recomendaciones
Medición principal: Niveles de TA a los 6 meses Resultados
Grupo 1 reducción en la prevalencia de hipertensión en 26% Grupo 2 reducción en la prevalencia de hipertensión en 21% Grupo 3 reducción en la prevalencia de hipertensión en 12%
TratamientoAppel et al Effects of comprehensive lifestyle modification on
blood pressure control JAMA 2003 Apr 23-30;289(16):2083-93
TratamientoJNC 7 2003
Farmacológico
Existe consenso en cuanto a que es la cantidad cantidad de reducción en la TA lo que disminuye el riesgo cardiovascular
Algunos pacientes tienen indicaciones específicas
TratamientoDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults
Actualización de junio 2010, UptoDate
TratamientoJNC 7 2003
Monoterapia inicial
Sin indicación específica Tiazidas Calcio antagonistas dihidropiridínicos IECAs o ARAII
Logran el control en aproximadamente 30 – 50% de los pacientes
TratamientoDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults
Actualización de junio 2010, UptoDate
Monoterapia secuencial
Considerar cambio de monoterapia cuando Se realiza 1 ajuste de la dosis sin lograr el efecto
esperado Pacientes sin modificaciones en la TA con el manejo
inicial tienen un 50% de posibilidades de responder a un cambio de fármaco
Cambiar a un tercer medicamento como monoterapia lleva al control hasta en el 80% de los pacientes
TratamientoKaplan Choice of therapy in essential hypertension:
Recommendations Actualización de mayo 2010, UptoDate
Terapia combinada
Indicada como primera línea en TA ≥160/100 mmHg
40% de los pacientes a 5 años del Dx requieren asociaciones de medicamentos
30% de los pacientes a 1 año del Dx La elección del fármaco depende del tratamiento
inicial Verificar siempre adherencia al tratamiento
TratamientoKaplan Choice of therapy in essential hypertension:
Recommendations Actualización de mayo 2010, UptoDate
Metas
Población general <140/90 mmHg Diabetes e IRC <130/80 mmHg
TratamientoKaplan What is goal blood pressure in the treatment of
hypertension? Actualización de junio 2010, UptoDate
Definición TAD 95-100 mmHg con tres antihipertensivos
Identificar siempre Adherencia al tratamiento Consumo concomitante de otros medicamentos Evaluación o reevaluación de causas secundarias Optimizar dosis
HAS resistenteMoser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92
HAS resistenteMoser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92
Caso viñeta
Verificar adherencia al tratamiento Preguntar por efectos secundarios y costos Reprogramar visitas más próximas, contacto telefónico
Reemplazar al ibuprofeno con paracetamol Pérdida de peso Restricción en el consumo de sodio Incrementar la dosis de diurético
Reposición de potasio Revalorar causas de hipertensión secundaria Cambiar el régimen de medicamentos Continuar seguimiento estrecho hasta llegar a metas
Caso viñetaMoser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92
Gracias por su atención
Centro Histórico
Ciudad de México
Septiembre de 2009