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INFECCIONES PROFUNDAS INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLODE CUELLO
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Fascia Cervical
• Capa Superficial• Capa profunda
– Superficial– Media
• Fascia visceral • Fascia pretiroidea• Fascia Pretraqueal
– Profunda
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Capa Superficial
• Inserción superior – proceso cigomático
• Inserción Inferior– tórax, axila.
• Similar a tejido SC• Envuelve al platisma y a los
músculos de la cara.
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Capa superficial de la fascia cervical profunda
• Envuelve completamente al cuello
• Borde Superior– línea nucal, base craneal y mandíbula.
• Borde Inferior – tórax y axila• Se desdobla en la mandíbula y
cubre al masetero lateralmente y la superficie medial del pterigoideo interno.
• Envuelve a – ECM– Trapecio– G. Submandibular– G. Parótida
• Forma el piso de espacio submandibular.
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Capa Superficial de la Fascia Cervical profunda.
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Capa media de la Fascia Cervical Profunda
• División Muscular – B. Superior – hioides y cartilago
tiroides– B. Inferior– esternón, clavícula y
escápula. – Envuelve a los músculos
infrahioideos.
• División Visceral – Borde Superior
• Anterior – hioides y cartílago tiroides. • Posterior – Base de cráneo.
– Borde Inferior– se continúa con el pericardio fibroso y el mediastino alto.
– Fascia Bucofaríngea• Nombrada por la porción que
cubre al constrictor faríngeo y el buccinador.
Envuelve• Tiroides• Tráquea• Esófago• Faringe• Laringe
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Capa Media de la Fascia Cervical Profunda
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Capa profunda de la Fascia Cervical Profunda
• Nace del proceso espinoso y del ligamento nucal. • Se desdobla en 2 capas en la apófisis transversa:
– Capa alar• B. Superior– base de cráneo• B. Inferior– mediastino alto a nivel de T1-T2
– Capa Prevertebral• B. Superior– base de cráneo• B. Inferior– Cóccix• Cubre cuerpos vertebrales y músculos profundos del cuello. • Se extiende lateralmente como la vaina axilar.
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Capa profunda de la Fascia Cervical Profunda
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Vaina Carotídea
• Se forma por las 3 capas de la fascia cervical profunda• Anatómicamente separada de todas las capas.• Contiene la arteria carótida, VYI y X pc • “Highway de Lincoln”• Pasa a través del espacio parafaríngeo.• Va de la base de cráneo al tórax.
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Espacios profundos de cuelloDescritos en relación al hioides
– Longitud completa del cuello• E. Superficial• Retrofaríngeo• Peligro• Prevertebral• Visceral vascular
– Suprahioideos• Submandibular• Parafaríngeo• Parotídeo• Periamigdalino• Temporal• Masticatorio
– Infrahioideos• Visceral anterior
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Espacio Superficial
• Incluye todo el cuello• Rodea al platisma• Contiene tejido areolar, ganglios,
nervios y vasos. • Colgajos subplatismales• Se presenta como celulitis y
abscesos superficiales. • Se TX con incisión siguiendo líneas
de Langer, drenaje y antibióticos.
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Espacio Retrofaríngeo
• Incluye todo el cuello• Borde anterior – fascia bucofaríngea. • Borde posterior – capa alar de la
fascia profunda. • Borde superior – Base craneal. • Borde inferior – mediastino superior
– Combinándose con fascia BF a nivel de T1-T2
• Rafé de la línea media conecta al constrictor superior a la capa profunda de la fascia cervical profunda.
• Contiene ganglios retrofaríngeos
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Espacio Peligro• Incluye todo el cuello• Borde anterior – capa alar
de la fascia profunda• Borde posterior – capa
prevertebral• Se extiende desde el
cráneo al diafragma • Contiene tejido areolar
laxo.
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Espacio prevertebral
• Incluye todo el cuello
• B. Anterior - fascia prevertebral• B. Posterior – cuerpos vertebrales
y músculos profundos del cuello. • B. Lateral– apófisis transversas.• Se extiende a lo largo de de toda
la columna vertebral.
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Espacio vascular visceral
– Incluye todo el cuello– Vaina carotídea– “Highway de Lincoln”– Vasos linfáticos
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Espacio Submandibular• Es suprahioideo• Superior – mucosa oral• Inferior – capa superficial de la
fascia profunda• Borde Anterior y lateral–
mandíbula• Posterior – hioides y base de la
musculatura lingual
• 2 compartimentos– E. Sublingual
• Tej Areolar• Nervio lingual y XII• Glánd. sublingual• C. Wharton
– E. Submaxilar• Vientre ant del digástrico
– Compartimento sumentoniano– Compartimento submaxilar. – G. Submaxilar.
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Espacio Submandibular
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Espacio Parafaríngeo
• Superior— base craneal• Inferior—hioides• Anterior— rafé pterigomandibular• Posterior—
fascia prevertebral
• Medial—fascia bucofaríngea• Lateral— capa superficial de la fascia
superficial.
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Espacio Parafaríngeo• Preestiloideo
– Compartimento Muscular– Fosa amigdalina - medial– Lateral – pterigoideo interno– Contiene grasa, tej conectivo y ganglios
• Postestiloideo – Vaina carotídea – PC IX, X, XI, XII– Cadena simpática
• Apon. Estilofaríngea Zuckerkandel y Testut– Previene infección de adelante a atrás. – posterior.
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Espacio Parafaríngeo
• Se comunica con varios espacios.– Parotídeo– Masticatorio– Periamigdalino– Submandibular– Retrofaríngeo
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Espacio Periamigdalino
• Es suprahioideo
• B. Medial— cápsula de la amígdala palatina
• B. Lateral—constrictor faríngeo superior
• B. Superior— pilar anterior• B. Inferior— pilar posterior
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Espacios Masticatorio y Temporal• Son suprahioideos• Formado por la capa superficial de la
fascia cervical profunda. • Espacio masticatorio
– Espacio anterior y lateral al parafaríngeo.
– Contiene• Masetero• Pterigoideos • Cuerpo y rama de la mandíbula• Vasos y nervios alveolares inf.• Tendón del temporal
• Temporal– Se continúa con el masticatorio. – B. Lateral–fascia temporal– B. Medial– periostio del hueso temporal
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Espacio Parotídeo
• Es Suprahioideo• Capa superficial de la fascia
profunda • Tabique denso de la cápsula hacia
dentro de la glándula – Comunicación directa al
parafaríngeo. Contiene– Arteria carótida externa– Vena Facial Posterior – VII pc– Ganglios linfáticos.
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SMAS
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Espacio Visceral Anterior• Es infrahioideo • Espacio pretraqueal• Limitado por la división visceral de la
capa media de la fascia cervical profunda
• Contiene la glándula tiroides• Rodea a la tráquea
• B. Superior – cartílago tiroideo• B. Inferior – Mediastino antero
superior por abajo del arco aórtico. • B. Posterior– pared anterior
esofágica• Se comunica con el retrofaríngeo por
debajo de la glándula tiroides.
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PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICOS
OSTEO-CARTILAGINOSOS• CRICOIDES• HIOIDES• APOFISIS ESTILOIDES
MUSCULARES• BORDE ANTERIOR DEL
ECM• VIENTRE POSTERIOR DEL
DIGASTRICO
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TRATAMIENTO QX
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TRATAMIENTO QX
• ABORDAJE EXTERNO– ANTERIOR– POSTERIOR
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ABSCESO PARAFARINGEO
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ABSCESO PERIAMIGDALINO
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ANGINA DE LUDWIG
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ABSCESO DEL ESPACIO CAROTIDEO
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ABSCESO RETROFARINGEO
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ABSCESO SUBMANDIBULAR
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ABSCESO PRETRAQUEAL
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Epidemiología• Todos los pacientes
– Edad promedio b/n 40-50.– Predomina en >50años.
• Edad pediátrica– Infantes a adolescentes.– Predilección por hombres.– Más común: 3-5 años.
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Etiología
• Odontogénico• Amigdalitis• Drogas IV• Trauma• Cuerpos extraños • Sialoadenitis • Parotiditis• Osteomielitis• Epiglotitis• Iatrogénica• Anomalías congénitas• Idiopáticas
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Infección odontogénica• Provienen de la pulpa y tejido
periodontal del diente involucrado. • Cuando provienen de la pulpa son
más agresivos, a través del foramen apical de la raíz dental, hacia el hueso alveolar
• El desarrollo de la infección puede ser <1 día o tan prolongado como de 1 a 3 semanas.
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Etiología
• Las infecciones bacterianas de tejidos blandos, pueden ser clasificadas en:– Celulitis anaeróbica clostrídica – Celulitis anaeróbica NO clostrídica – Fascitis necrotizante – Celulitis necrotizante sinergística
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Etiología
En las celulitis anaeróbica clostrídica y NO clostrídica:
– Hay necrosis superficial y formación de gas, secundario a organismos anaeróbicos formadores y no formadores de esporas.
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EtiologíaEn la fascitis necrotizante hay:
Gangrena severa de la piel y fascias superficial y profunda, ocasionalmente con producción de gas, por:
• Staphylococcus• Streptococcus hemolítico• Bacilos Gram -
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Etiología
En la celulitis necrotizante sinergista hay:• Mionecrosis• Se da por la interacción de bacterias
anaeróbicas (Cocos Gram +) y bacilos Gram -.
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Microbiología
Entre los anaerobios aislados están:
• Bacteroides, • Fusobacterium, • Propionibacterium, • Peptostreptococcus, • Eubacterium..
Entre los Gram – más comunes están los bacilos coliformes :
• Proteus, • Klebsiella, • Enterobacter, y• Pseudomonas
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Presentación clínica• Síntomas más comunes:
– Dolor de garganta (72%)– Odinofagia (63%)
• Síntomas más comunes (excluyendo el periamigdalino)– Edema cervical (70%)– Dolor cervical (63%)
• En niños:– Fiebre– Disminución de tolerancia oral– Odinofagia– Malestar general– Tortícolis– Dolor cervical– Otalgia– Trismus– Edema del cuello– Cambios en la calidad de voz– Empeoramiento del ronquido o apnea del sueño
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Imágenes
• RX lateral de cuello– Sin beneficio en pacientes con
IPC con una fuerte sospecha clínica.
– Normal:• 7mm en C-2• 14mm en C-6 en niños• 22mm en C-6 en adultos
– Sensibilidad 83%, comparada con TAC 100%
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Imágenes• TC con contraste
– Pros• Ampliamente disponible• Rápida (5-15 min)• Absceso vs celulitis• Menor costo
– Contras• El contraste• La radiación• Uniplanar• Artefactos dentales
• IRM– Pros
• La IRM es superior a TC en la evaluación inicial.
• Mayor precisión en la identificación del espacio involucrado. (multiplanar)
• Mejor detección de lesión subyacente
• < artefactos dentales• Mejor para piso de boca• No hay radiación• No hay contraste con yodo
– Contras• Costo y cooperación• Lenta (19 a 35 min)
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Imágenes• Una cavidad regular con
reforzamiento en anillo – Sensibilidad - 89%– Especificidad - 0%
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Terapia antibiótica• Terapia inicial
– Que cubra Gram + y anaerobios– Si el pacientes es DM, se debe considerar cubrir a
los Gram –– Clindamcina y Cefalosporinas de 3ra Generación.– Gentamicina y metronidazol en países en vías de
desarrollo.
• Antibióticos sólos ¿cuándo usarlos?– Depende de la estabilidad del paciente y la
naturaleza de la lesión. – Solo celulitis en la TC– Si no hay mejoría en 24-48hr se debe proceder a
intervención quirúrgica.
Bailey CD-ROM, 3rd edition
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Manejo antibiótico empíricoPacientes sin enfermedades
comórbidas:– Ampicilina-sulbactam 1.5-3g iv
c/6hr o – Clindamicina 600 a 900 mg iv
c/8hr o – Cefoxitina 1 a 2g iv c/6hr o– Ceftriaxona 1 a 2g iv c/12hr
Pacientes comprometidos o sospecha de P. aeruginosa:
Ticarcilina/clavulanato 3 a 1g iv c/4 a 6hr o
Piperacilina/tazobactam 3g/ 0.375g iv c/4-6hr o
Imipenem/cilastatina 250 a 500mg iv c/6hr, todas ya sea solas o con un aminoglucósido ó
Clindamicina 600-900mg iv c/8hr + ciprofloxacino 400mg iv c/12hr ó + ceftazidima 1 a 2g iv c/8hr.
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Manejo antibiótico empíricoEn sospecha de
Staphylococcus aereus:Añada vancomicina 1g IV
c/12hr.
En fascitis cervical necrotizante:
Ceftriaxona 2gr iv c/8hr + Clindamicina 900mg iv c/8hr ó Metronidazol 500mg iv c/6hr.
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Complicaciones• Obstrucción de la VA
– Angina de Ludwig- 75%• Mediastinitis – 2.7%• STDA• Sepsis• Neumonía• SX Lemierre• Defectos de piel• Parálisis de CV• Derrames pleurales• Hemorragia
– 20 - 80% mortalidad• Involucramiento de múltiples
espacios
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¿Quiénes se complican?• Ancianos• Enfermedades comórbidas
– Inmunocomprometidos• HIV• Mielodisplasia
– Cirrosis– Diabetes Mellitus
• K. Pneumoniae (56%) • 33% con complicaciones• Mayor índice de mortalidad• EIH prolongada
– 20 vs. 10 días
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Mediastinitis Descendente Necrotizante
• Es una infección mediastinal por extensión, donde la patología se origina en los espacios profundos de cabeza y cuello – E. Retrofaríngeo y Peligro – 71%– E. Vascular visceral – 20%– Visceral anterior – 7-8%
• Criterios diagnósticos1. Datos clínicos de infección severa.2. Características imagenológicas de mediastinitis 3. Hallazgos quirúrgicos de infección necrotizante mediastinal
• Indice de mortalidad-14-40%
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Presentación clínica
• Síntomas– Dificultad respiratoria– Taquicardia– Eritema/edema– Necrosis dérmica
– Crepitación– Dolor torácico– Dolor de espalda– Choque séptico
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Imagenología
• RX convencional– Ensanchamiento de mediastino
(superior)– Enfisema mediastinal– Derrames pleurales– Los cambios se observan en forma
tardía.
• TC de tórax– Engrosamiento esofágico– Tejidos grasos obliterados– Niveles hidro-aéreos– Derrames pleurales– Establece el diagnóstico y el abordaje
quirúrgico.
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Tratamiento
– Antibióticos IV– Drenaje cervical
• Absceso profundo de cuello• Mediastinitis superior por arriba
de T4 (bifurcación traqueal)
– Drenaje transtorácico• Por debajo de T4
– Abordaje subxifoideo• Drenaje anterior mediastinal
– Toracostomías
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Bibliografía
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Vaughan, B. Descending Cervical Mediastinitis. Ann Thorac Surg 1998; 65:1483-8.
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Gutiérrez-Pérez JL, Perea-Pérez EJ, Romero-Ruiz MMª, Girón-González JA. Infecciones orofaciales de origen odontogénico. Med Oral 2004;9:280-7.