Date post: | 13-Jun-2015 |
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Informática en Medicina y Informática en Medicina y Salud.Salud.
Lic. Edgardo Jaramillo Balladares
Informática Médica. Conocimiento MédicoVivimos en la era de la información
5 Revoluciones: Revolución del conocimiento Revolución de la medicina basada en evidencia
(pruebas) Revolución de la red (Internet) Revolución del acceso abierto Revolución de las bibliotecas
Revolución del conocimiento¿En qué se basa el estudio y desarrollo de
una ciencia médica?Cuerpo de conocimientos existentes:
Libros de texto, revistas médicas, clases docentes, sesiones clínicas y práctica diaria
Actualización de la información y de su uso basado en problemas particulares que se han de resolver mediante la búsqueda e integración de la mejor evidencia posible
Revolución del conocimiento.ProblemaAnte el alud de información (infoxicación),
generar las respuestas pertinentes ante los problemas médicos diarios que nos enfrentamos, que faciliten la toma de decisiones adecuadas.
Trasladar el conocimiento científico de la investigación a nuestra práctica clínica diaria
Revolución del conocimiento.ProblemaSe producen al año mas de dos millones de
artículos médicos.Hay más de 20,000 revistas biomédicas y de
ciencias de la saludLas investigaciones a veces son
redundantes, contrapuestas, de calidad desigual.
El acceso a las revistas es de dificultad variable (a veces inaccesible)
El idioma es principalmente INGLES
Revolución del conocimiento.HechosEn 2 de cada 3 pacientes en promedio el
clínico tiene necesidad de consultar información
Aproximadamente el clínico tiene necesidad de consultar información médica relacionada con sus pacientes 8 veces en un día
Revolución del conocimiento.HechosSe calcula que para mantenerse al día un
internista debe leer 19 artículos relevantes, para lo cual, debe consultar aproximadamente 200 revistas al año y 5000 artículos al año.
Los métodos tradicionales de formación médica continua tienen escaso impacto en la calidad de la atención médica y en la actualización del médico.
Revolución del conocimientoPapel de las revistas y la información existenteLas revistas están dejando de ser la unidad
de información/publicaciónMás bien actualmente es de mayor
importancia el producto de resumir, sintetizar varios artículos, transformarlos en herramientas de uso clínico (resúmenes amplios, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica), etc…
La investigación por otro lado debe pasar de ser dirigida a orientada a satisfacer las necesidades de conocimiento de la sociedad de su entorno (en sentido regional, o mas amplio global)
Revolución del conocimientoPapel de las revistas y la información existente. SOLUCION
Medicina Basada en EvidenciasConocimiento Medico---Tecnologías de la
información.Guías de práctica clínica (GPC)Sistemas de ayuda para la toma de decisiones
(SATD)
Revolución del conocimientoPapel de las revistas y la información existente. SOLUCION
Mejorar la difusión de la informaciónAumentar el uso de esta informaciónEvaluar si:
la literatura del país cumple con las necesidades del médico práctico
El acceso a la literatura es fácil, adecuadoLas editoriales médicas están preparadas para
utilizar otras metodologías de difusión de la información
Revolución del conocimiento
El verdadero reto del siglo XXI es poder:UTILIZAR HERRAMIENTAS DE GESTION DE LA
INFORMACION MEDICA UTILES PARA LA PRACTICA CLINICA
INTEGRADAS EN UN ENTORNO INFORMATIZADOCAPACES DE APORTAR SOLUCIONES PARA LA TOMA
DE DECISIONES Y QUEEL CLINICO LAS ENCUENTRE COMODAS A LA HORA
DE TRABJARSE DEBE ELIMINAR EL AISLAMIENTO ENTRE
INVESTIGADORES Y FAVORECER LA COOPERACION ENTRE GRUPOS CIENTÍFICOS DE DIFERENTES AMBITOS PARA EL ESTUDIO DE AREAS DE INTERES ESTRATEGICO (HIPERTENSION, DIABETES MELLITUS, CANCER, BIOINGENIERIA, NANOMEDICINA, EPIDEMIOLOGIA, SALUD PUBLICA ETC..)
Revolución del conocimientoGuías de práctica clínicaLa variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica
Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en situaciones clínicas concretas y que contribuyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
Son elaborados por organismos sanitarios e instituciones oficiales
Se basan en revisiones amplias y valoraciones críticas de la literatura médica en un problema concreto
Son de beneficio para: médicos, pacientes, gestores, políticos
Contribuyen a disminuir la yatrogenia, mejorar la eficacia y estimular la actuación médica basada en la racionalidad científica.
Sirven también como apoyo legal y a la facilitación de la toma de decisiones
Revolución del conocimiento: SOLUCIONGuías de práctica clínicaLa variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica
Son marcos de referencia prácticos, sustentados en las mejores evidencias clínicas y experimentales acumuladas
Jerarquizadas y sintéticasPermiten el manejo eficiente de la mayoría de los casos en la mayoría de las ocasiones
Es un modelo de mesura
Revolución del conocimientoGuías de práctica clínicaLa variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica
Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica
Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica
Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica
Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica
Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica.Pacientes
Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica.Pacientes
Intento de solución utilizando:Investigación---experiencia clínica
Buscar evidencia lo suficientemente admisible que nos conduzca a una solución.
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
Ejemplo: paciente 43 años con crisis convulsiva de primera vez, no antecedente de trauma, alcoholismo ocasional, sin niveles de alcohol al momento de ingreso, TAC normal, EEG no concluyente. Se inicia manejo anticonvulsivo oral.
Problema: el paciente quiere saber cual es la probabilidad de que tenga una nueva convulsión
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
Enfoque anterior: basados en la experiencia del residente y de su medico que lo atiende se considera que el riesgo de otra crisis convulsiva (recurrencia) es alto, pero no puede darse un valora exacto…..ansiedad p/paciente
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
Enfoque basado en la evidencia: el residente no lo sabe, por lo que acude a su computadora con Internet (biblioteca) y utilizando un sistema de búsqueda adecuado pregunta los siguientes términos: epilepsy, prognosis, recurrence: encuentra aproximadamente 25 artículos relevantes, selecciona el más adecuado.
Después de su búsqueda encuentra que el riesgo del paciente de sufrir una recaída en el primer año es del 43-51% y a tres años entre el 51-60% y que después de un periodo sin recaídas de 18 meses su riesgo es menor del 20%.
Indica este pronóstico al paciente y le enfatiza que debe tomar su medicación, debido a que esto disminuirá la probabilidad de nuevas crisis convulsivas.
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
¿Que diferencias existen entre uno y otro método?
Evidentemente el segundo método tiene más fundamento.Utiliza la literatura médica de manera más efectiva
La investigación apoya como guía médica
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
El problemas es:Qué literatura
analizarSaber los tipos de
estudio que se realizan y su valor para la práctica médica
Como acceder, evaluar e interpretar la literatura médica
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
Considera que es valiosa la experiencia clínica y el buen entrenamiento y conocimiento de la fisiopatología de los padecimientos
Sobre todo cuando no hay suficientes estudios que apoyen una decisión.
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
Además se deben conocer ciertas reglas de la evidencia necesarias para interpretar correctamente la literatura sobre las causas de una enfermedad, el pronóstico, pruebas diagnósticas y estrategias de tratamiento.
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
La MBE no cree tanto en la autoridad: lo dijo el jefe de servicio debe ser verdad
En lugar de esto le da ciertas habilidades para que cada médico sea capaz de evaluar la credibilidad de lo que se le dice y hace, de lo que le ofrecen los “expertos”.
Esto no significa que no tenga valor la experiencia clínica de nuestros compañeros, sino que toda la información que recibimos debe ser tomada con criterio crítico.
Los médicos que practican la MBE la practican basándose en la compresión de la evidencia subyacente, con el fin de dar mejores cuidados a sus pacientes.
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
Las habilidades necesarias para hacer MBE requiere habilidades que normalmente no se adquieren en la escuela de medicina:Definir en forma precisa el problema del pacienteQue información se requiere para resolver el problemaRealizar una búsqueda eficiente de la literaturaSeleccionar los estudios más relevantes y aplicar las
reglas de evidencia para determinar su validezSe capaz de analizar y resumir esta evidencia para
presentarlas a sus colegas o pacientes Integrar este nuevo conocimiento al conocimiento previo
sobre fisiopatologíaSer capaz de aplicarlo al problema específico que inicio el
proceso
EJERICICIO DE APRECIASIÓN CLINICA DENTRO DE UN MODELO HUMANISTICO
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia
Evaluando artículos médicosEvaluando artículos médicos
Medicina basada en evidencia o el uso de una metodología para la
investigación documentalRevisiones sistemáticas vs. no
sistemáticas
Medicina Basada en Evidencias
Uso juicioso, explícito y consecuente de las mejores evidencias médicas disponibles para el manejo de los pacientes en forma individual.
Integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica (revisión crítica y exhaustiva)
CONJUNTAR
Experiencia clínicaExperiencia clínica: juicio clínico que se
adquiere con la práctica. Se manifiesta como una capacidad para hacer el diagnóstico más válido y eficiente así como la capacidad de identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes
MBEProblema clínico----Pregunta clínica
científica-----CONSTRUIR EVIDENCIA
Construcción Evidencia = Búsqueda y obtención de la mejor información:
•Publicaciones Primarias o secundarias
•Bases de Datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE
MBEEvidencia----Análisis:Evaluación de validez, utilidad y
aplicabilidad de los hallazgos.Síntesis estadística de los resultados:
MetaanálisisEstablecer recomendaciones
jerarquizadas para su utilización con :pacientes individualizadosDesarrollo de protocolosGuías de práctica clínica
Evaluación de la validez de la información recopilada
(calidad de la información) (NIH)
Evaluando la validez de un artículo de revisión (JAMA)¿Son los resultados del estudio válidos?
Guías primariasGuías primarias ¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta?¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta? ¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar ¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar
los artículos a incluir en la revisión?los artículos a incluir en la revisión?
– Guías secundariasGuías secundarias• ¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?
• ¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?
• ¿Fueron las evaluaciones reproducibles?¿Fueron las evaluaciones reproducibles?
• ¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?
• ¿Cuáles son los resultados?• ¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?
• ¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?
• ¿Son los resultados útiles para ayudarme a entender a mis pacientes?• ¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?
• ¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?
• ¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la ¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la intervención?intervención?
Integrando la evidencia: revisiones sistemáticas vs. no sistemáticasDebido a la avalancha de información médica además
del tiempo y recursos limitados para revisarla, las revisiones sistemáticas y el metaanálisis están sustituyendo a la revisión tradicional
Revisión tradicional (defectos)
•Dependencia de la subjetividad del revisor
•Métodos de búsqueda no siempre explícitos
•Fuentes de información variadas y no siempre la mejor
•Falta de ponderación de la evidencia
•Inexistencia de un estándar para comprobar la calidad de la revisión
Ensayo clínico aleatorioProporciona el grado máximo de evidencia
para confirmar una relación de causa efecto entre la exposición y el evento en estudio.
Se tiene control sobre la exposición, la cual se lleva a cabo aleatoriamente
Es un estudio longitudinal y prospectivo.
Ensayo clínico aleatorio...Diseño
ECA..Ventajas y desventajas
PIRAMIDE DEL CONOCIMIENTO
Entre más alto se esta en la pirámide mas facilidad para encontrar respuestas a una pregunta específica (mayor análisis de la información)
Los SATD: sistemas integrados, enlazan la mejor evidencia con datos clínicos de pacientes de registros médicos informatizados
Sistemas de información clínica1. Integrar y resumir toda la evidencia científica
relevante sobre un problema clínico concreto2. Enlazarla automáticamente a través de un
registro médico informatizado con las circunstancias específicas de cada paciente
3. Actualización de la información automática a medida que se generan nuevos estudios
4. Probablemente requieran de “Inteligencia Artificial” y sean parte de sistemas expertos
5. Al momento actual no existen con todas estas características
Revisiones sistemáticas: Colaboración Cochrane1. Síntesis basadas en rigurosas búsquedas
es estudios sobre los efectos de una intervención sanitaria
2. A diferencia de una revisión tradicional sigue una metodología estructurada, explícita y sistemática
3. Define un problema, localiza los estudios relacionados, evalúa su calidad y extrae resultados válidos, los presenta, sintetiza
4. Finalmente los analiza e interpreta la información obtenida.
Cochrane en México
http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp
ProblemaGran cantidad de informaciónQue es bueno-maloQuien lo evalúa
Una solución: instituciones El caso UK
Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia