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Introducción

El feocromocitoma es un tumor poco frecuente deri-vado de las células cromafines de la porción medular dela glándula suprarrenal, habitualmente benigno y quepuede sintetizar, almacenar y liberar gran cantidad decatecolaminas, con una incidencia extremadamente bajaen la edad infantil, ya que la mayor parte de los mismosse diagnostican en la 4ª y 5ª décadas de la vida.

El esmolol es un betabloqueante de acción corta,usado en perfusión continua tanto para el tratamientode las taquicardias supraventriculares como para elcontrol de la taquicardia y de la hipertensión arterialen el periodo perioperatorio.

En la bibliografía se refleja su uso para el controlhemodinámico en la cirugía de extirpación del feocro-mocitoma, obteniendo buenos resultados en adultos,pero la experiencia en pediatría es limitada.

El uso de betabloqueantes de acción corta respectoa fármacos de mayor duración permite un mejor con-trol hemodinámico y evita la hipotensión arterial pro-longada producida por fármacos de eliminación máslenta.

Presentamos un caso de tratamiento intraoperato-rio con esmolol en una paciente de 10 años progra-mada para la extirpación de un feocromocitoma bila-teral.

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 454-457) CASO CLÍNICO

Manejo hemodinámico intraoperatorio con esmolol durantela extirpación de un feocromocitoma bilateral en una pacientede 10 años

O. Rodríguez González1, I. Amador García1, A. Martín Iglesias2, I. Rodríguez Germa2, J. C. Besada Estévez3

Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

Resumen

Los feocromocitomas son tumores derivados de lascélulas cromafines, que pueden secretar grandes canti-dades de catecolaminas. Su incidencia es baja, 2-8 casospor millón de habitantes, solamente un 10% de éstos sedan en edad infantil. Para el tratamiento perioperato-rio correcto se requiere un conocimiento profundo desu fisiopatología, y de la farmacología implicada. Haygran cantidad de información publicada sobre fárma-cos que pueden utilizarse pero no tan extensa en niños.En los últimos años se han ido desarrollando nuevosfármacos entre los que se encuentran el esmolol, unbeta bloqueante de acción corta. Presentamos un casode tratamiento intraoperatorio con esmolol en unapaciente de 10 años programada para la extirpación deun feocromocitoma bilateral.

Palabras clave:Feocromocitoma. Niños. Anestesia pediátrica. Esmolol.Laparoscopia.

Esmolol to control hemodynamic responseduring removal of a bilateralpheochromocytoma from a 10-year-old girl

Summary

Pheochromocytomas, which derive from chromaffincells, can secrete catecholamines in large amounts. Theincidence of these tumors is low at 2 to 8 cases permillion population and only 10% of cases occur inchildren. A thorough understanding of thepathophysiology of these tumors and the consequenteffect of drugs will be necessary for treating thesepatients during the perioperative period. A great dealhas been published on drugs that can be used in thissetting, but only a small portion of the information isrelevant to children. Esmolol, a short-action β-blocker,figures among the drugs that have been developed inrecent years. We report a case in which esmolol was usedduring surgery in a 10-year-old girl undergoingscheduled removal of a bilateral pheochromocytoma.

Key words:Pheochromocytoma. Children. Pediatric anesthesia. Esmolol.Laparoscopy.

1Médico Interno Residente. 2Facultativo Especialista de Área. 3Jefe deServicio.

Correspondencia:Dr. O. Rodríguez GonzálezC/ El Carmen, 4Tegueste (Santa Cruz de Tenerife)E-mail: ostegues@hotmail.com

Aceptado para su publicación en mayo de 2010.

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O. RODRIGUEZ GONZÁLEZ ET AL– Manejo hemodinámico intraoperatorio con esmolol durante la extirpación deun feocromocitoma bilateral en una paciente de 10 años

Caso clínico

Paciente niña de 10 años y 35 kg de peso que había sidodiagnosticada de feocromocitoma suprarrenal bilateral, yhabía sido programada para la extirpación quirúrgica de lostumores por vía laparoscópica.

La paciente refería un cuadro de 6 meses de evolucióncon cefaleas de predominio frontal, que eran cada vez másfrecuentes e intensas, en ocasiones la despertaban por lanoche y cedían con analgésicos habituales (ibuprofeno,paracetamol). A este cuadro se unió un deterioro rápido yprogresivo de la agudeza visual, acompañado además dediaforesis importante, palpitaciones e intolerancia relativa alejercicio. En la evaluación inicial realizada por parte delservicio de pediatría, destacaba una presión arterial (PA) de216/147 mmHg en miembro superior derecho y PA de225/150 mmHg en miembro superior izquierdo, con unafrecuencia cardiaca (FC) de 88-94 lat/min. Se realizó tomo-grafía computarizada (TC) abdominal apreciándose unamasa suprarrenal derecha de 4,9x4,2 cm sólida, ovalada,bien delimitada, muy heterogénea, con realce generalizadode predominio periférico, altamente sugestiva de procesoneoformativo a dicho nivel, además de un nódulo suprarre-nal izquierdo de 2,2x1,5 cm polar inferior de similarescaracterísticas y menor tamaño que el anterior. Con la gam-magrafía renal con I 131- MIBG se descartó la posibilidadde otros acúmulos que sugirieran lesiones a distancia. Laanalítica mostró renina en plasma > 320 pg dl-1, ácido vanil-mandélico en orina de 24 horas 26,29 mg/24 horas, cateco-laminas libres en orina de 24 horas elevadas (noradrenalina:3.595 mg/24 h, adrenalina < 2 mg/24 h y dopamina: 311mg/24 h), así como metanefrinas en orina elevadas (meta-nefrina: 274 mg/24 h y normetanefrina: 12.146 mg/24 h).

Tras toda esta batería de pruebas complementarias másla clínica, se llegó al diagnóstico de un feocromocitomasuprarrenal bilateral, hipertensión arterial secundaria y reti-nopatía hipertensiva.

Una vez confirmada la sospecha diagnóstica, se suspen-dió el tratamiento antihipertensivo previo con enalapril ehidralazina y se programó para tratamiento quirúrgico. Seinició el bloqueo alfa-adrenérgico con fenoxibenzamina unmes antes de la intervención, a dosis de 0,25 mg kg-1, conaumento progresivo a 1 mg kg-1 hasta el día previo a la mis-ma, lográndose un buen control hemodinámico. No fue pre-ciso el uso de betabloqueantes preoperatorios al no apre-ciarse taquicardia ni arritmias.

En el quirófano, tras ser premedicada con midazolamoral 11 mg y monitorizada (electrocardiograma, PA no inva-siva, índice biespectral y pulsioximetría), con los siguientessignos basales: 140 lat/min, PA de 111/64 mmHg, 21 respi-raciones por minuto, afebril, BIS de 85 y saturación de oxí-geno de 99% respirando aire ambiente, se procedió a unainducción inhalatoria con FiO2 de 1 y sevoflurano a incre-mentos graduales. Se canalizó un acceso venoso en miem-bro superior izquierdo con cánula 22G, administrándoselidocaína 1 mg kg-1, fentanilo 3 μg kg-1 y cisatracurio 0,2 mgkg-1. Se realizó laringoscopia con pala Macintosh (grado deCormack-Lehanne I), intubándose sin incidencias.Se conectó a ventilación mecánica, con una FiO2 inicial de

1, que se redujo posteriormente al 0,4 (O2/aire). No se pro-dujo ninguna alteración hemodinámica. Se canalizó la arte-ria radial izquierda, la vena yugular interna derecha, seinsertó un catéter venoso periférico 18G y un catéter epidu-ral a nivel T10 para analgesia postoperatoria. El manteni-miento anestésico se realizó con perfusión de remifentaniloa 0,1-0,2 μg Kg-1 min-1, sevoflurano al 2% y bolos de cisa-tracurio.

Al terminar la inducción anestésica y tras colocación dela paciente en decúbito lateral izquierdo, se inició la inter-vención quirúrgica, insertando varios trócares en abdomen,comenzando la insuflación de CO2 en la cavidad abdominal,a un flujo de 1 l/min-1 y a una presión de entre 8-9 mmHgaproximadamente, parámetros que no variaron durante todoel acto operatorio. Antes de iniciar el insuflado del neumo-peritoneo y debido a que el mismo podía provocar altera-ciones hemodinámicas similares a la manipulación deltumor, se decidió iniciar una perfusión de esmolol a 25 μgkg-1 min-1. Las cifras de FC, PA y SatO2 oscilaron en valoresnormales (la evolución hemodinámica intraoperatoria, asícomo la dosificación de esmolol se resumen en las Figuras1 y 2). Coincidiendo con la manipulación de la glándulasuprarrenal derecha, se produjo un aumento tanto de la PAcomo de la FC, que se logró controlar aumentando la perfu-sión de esmolol a 50 μg Kg-1 min-1. Durante la exéresis de laglándula suprarrenal derecha y hasta la ligadura de la venasuprarrenal derecha hubo que aumentar la perfusión deesmolol hasta 150 μg Kg-1 min-1, para mantener la hemodi-námica en rangos normales. Coincidiendo con la ligadura dela vena suprarrenal se produjo una hemorragia importante,por lo que fue necesario disminuir el ritmo de perfusión deesmolol.

No se pudo controlar quirúrgicamente el sangrado y sellevó a cabo una laparotomía subcostal.

Tras la extirpación en lado derecho, se inició laparotomíasubcostal izquierda para la extirpación de lado contralateral.Se continuó control hemodinámico con perfusión de esmo-lol, con mayor estabilidad hemodinámica, requiriéndosemenor dosis, incluso tras el camplaje de lado izquierdo sesuspendió la perfusión.

Precisó transfusión de 1 concentrado de hematíes por san-

Fig. 1. Cambios de los parámetros hemodinámicos en los diferentes tiem-pos anestésicos. Presión arterial sistólica y diastólica (mmHg) y frecuen-cia cardiaca (lat/min). Tiempos anestésicos: 1 basal, 2 antes de intubación,3 después de intubación, 4 neumoperitoneo, 5 y 6 manipulación suprarre-nal derecha, 7 ligadura vena suprarrenal derecha, 8 hemorragia, 9 liga-dura vena suprarrenal izquierda y 10 después de extubación.

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grado intraoperatorio. Para control de dolor postoperatorio seadministró perfusión de anestésicos locales por catéter epi-dural. Al término de la intervención se extubó en quirófanosin incidencias, siendo trasladada a UVI pediátrica, dondefue dada de alta en los días posteriores sin complicaciones.

Discusión

El feocromocitoma es un tumor poco frecuente deri-vado de las células cromafines de la porción medularde la glándula suprarrenal, habitualmente benigno yque puede sintetizar, almacenar y liberar gran cantidadde catecolaminas (noradrenalina y/o adrenalina, y másraramente dopamina), así como gran variedad de pép-tidos. La mayor parte aparecen en la 4ª y 5ª décadas dela vida, con una incidencia de 2-8 casos por millón dehabitantes1, por lo tanto, hemos de considerar que lapresencia de un feocromocitoma bilateral en la edadpediátrica es infrecuente2,3. Se considera que los feo-cromocitomas en niños son de manera más habitualfamiliares, benignos, extraadrenales, bilaterales y mul-tifocales3.

El cuadro clínico viene definido por una tríada clá-sica consistente en cefalea, sudoración y palpitacionesasociada a hipertensión arterial, que suele ser sosteni-da en los niños2,3 y paroxística en adultos, aunque tam-bién se han descrito casos en los que aparecía comohipotensión arterial paradójica4. Los síntomas puedenaparecer de forma espontánea o ser precipitados por laactividad física, cirugía, anestesia y algunos fármacos.

El diagnóstico de certeza del feocromocitomarequiere una confirmación bioquímica en la que sedemuestre evidencias de sobreproducción de catecola-minas y sus metabolitos (metanefrinas en orina de 24horas y/o metanefrinas en plasma y catecolaminas enorina de 24 horas1,2,4).

Para el diagnóstico de localización se emplean téc-nicas de imagen como la TC y la resonancia magnéti-ca nuclear, así como I-MIGB cuando fallan las ante-riores. También deben de realizarse estudios genéticosdebido a la importante asociación a enfermedadeshereditarias1,3,4.

Desde el punto de vista preoperatorio es fundamen-tal una preparación adecuada y eficaz, así como unestudio preanestésico completo que incluya valoraciónde la función cardiaca. Para el control preoperatorio dela PA tradicionalmente se realizaba un bloqueo alfa-adrenérgico y posteriormente un bloqueo betaadrenér-gico, y, aunque para el bloqueo alfa se han utilizadogran cantidad de fármacos como antagonistas de losreceptores alfa-adrenérgicos (fenoxibenzamina, prazo-sin, etc.), antagonistas de los receptores beta-adrenér-gicos (atenolol, bisoprolol, etc.), bloqueantes de cana-les de calcio (nifedipino), IECAs (ramipril), ARA II(losartan, irbesartan) y alfametil- p-tirosina, el fárma-co más comúnmente usado de entre todos ellos ha sidola fenoxibenzamina2. Nuestra paciente recibió trata-miento preoperatorio durante 30 días con fenoxibenza-mina a dosis crecientes consiguiéndose un adecuadocontrol de la PA preoperatoria.

Es recomendable prescribir en el preoperatorioalgún tipo de sedante como una benzodiacepina 60 a90 minutos previos a la cirugía2,5.

Para el manejo anestésico de nuestra paciente nosdecantamos por una técnica anestésica balanceada. Nousamos atropina por el riesgo de taquicardia.

Aunque muchos autores han usado anestesia totalintravenosa (TIVA) para el manejo anestésico del feo-cromocitoma, preferimos una técnica balanceada conremifentanilo y sevoflurano, tanto por la estabilidadhemodinámica que proporcionan, así como por laexperiencia que poseemos con estos fármacos. Tantosevoflurano, isoflurano e incluso el desflurano hansido empleados con seguridad para este tipo de inter-venciones6. El halotano por su tendencia a aumentar lasensibilidad del miocardio a la adrenalina ha sidomenos frecuentemente usado2.

Aunque el bloqueo epidural simpático no protege dela liberación de catecolaminas, se recomienda la inser-ción de un catéter epidural torácico para proporcionaranalgesia intra y postoperatoria6,7. En nuestro caso elcatéter epidural torácico lo reservamos para el controlde dolor postoperatorio. Basamos la analgesia intrao-peratoria en el uso de remifentanilo, aprovechandotambién sus propiedades para el control de la hemodi-námica junto con el esmolol.

El empleo de remifentanilo intraoperatorio estádocumentado y está recomendado para disminuir larespuesta hipertensiva ante el estímulo quirúrgico. Sibien en algunos casos hay registrada la aparición de

Fig. 2. Variación de dosis en perfusión continua de esmolol en los dife-rentes tiempos anestésicos. Tiempos anestésicos: 1 basal, 2 antes de intu-bación, 3 después de intubación, 4 neumoperitoneo, 5 y 6 manipulaciónsuprarrenal derecha, 7 ligadura vena suprarrenal derecha, 8 hemorragia,9 ligadura vena suprarrenal izquierda y 10 después de extubación.

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bradicardia e hipotensión significativa6,8,9, en nuestrapaciente no se apreciaron ninguno de estos efectosadversos por uso de este fármaco.

Para el control de la hemodinámica intraoperatoriase han usado diversos fármacos. Aunque en la mayo-ría de casos y series publicados el fármaco de elec-ción es el nitroprusiato, posiblemente por la ampliaexperiencia que se tiene con él y su corta duración deacción2, en los últimos años se ha empezado a utilizarfármacos de acción ultracorta que permiten un mane-jo más preciso debido a su rapidez de acción y de eli-minación. Entre ellos está el esmolol, que es un blo-queante beta 1 cardioselectivo.

Aunque en España su uso en ficha técnica está con-traindicado en niños menores de 12 años10, sí es posibleadministrarlo como uso compasivo, como en este caso.Esmolol se ha empleado en la población pediátrica nosólo en pacientes con feocromocitoma6,11,12, sino tambiénpara el tratamiento agudo de arritmias y/o hipertensiónarterial. Ya existían estudios en los que se había com-probado que la farmacocinética y eficacia del esmololpara el control de taquicardias supraventriculares enniños es similar a la de los adultos12. Esto se corroboróen el primer estudio randomizado, multicéntrico y dobleciego en el que se empleó el esmolol como agenteantihipertensivo en niños menores de 6 años con un ran-go de dosis de 125 -500 μg kg-1 min-1 para el control dela PA sistólica con seguridad y eficacia en pacientessometidos a cirugía de reparación de coartación aórtica14.En nuestra paciente el rango de dosis de esmolol utiliza-do durante la intervención fue de 25-150 μg kg-1 min-1

con el cual conseguimos un adecuado control hemodiná-mico sin registrarse ningún evento adverso. Si bien, enel citado estudio fue necesario emplear un fármacoadyuvante para el control de la PA sistólica en hasta un61% de los pacientes y dos o mas fármacos adyuvantesen hasta un 41%, probablemente debido a las caracterís-ticas clínicas de los pacientes con coartación de aorta; ennuestro caso no fue necesario aumentar ni las dosis deremifentanilo ni sevofluorano para dicho control, ni aña-dir otros fármacos antihipertensivos.

Optamos por este fármaco, como primera elección yaque en el estudio previo la paciente no presentaba car-diopatía, y además de la PA podríamos controlar la FCelevada que presentaba, así como la posible aparición dearritmias supraventriculares y/o ventriculares2,6. Nuestrapaciente iba a ser intervenida mediante técnica laparos-cópica, y se ha visto que durante este procedimientopueden ocurrir varias arritmias, desde la disociaciónauriculoventricular, a la asistolia (atribuidas a la estimu-lación vagal causada por la inserción de los trócares oagujas de Veress, estiramiento peritoneal, estimulacióntubárica o embolización de CO2), así como taquiarrit-mias (desde la taquicardia sinusal a la fibrilación ventri-

cular) relacionadas con el aumento de las concentracio-nes de CO2 y la secreción de catecolaminas13.

La vida media ultracorta del esmolol, así como unaadecuada reposición de volumen nos permitió minimi-zar la hipotensión tras el aislamiento del tumor y elclampaje de la vena suprarrenal, no siendo necesario eluso de aminas vasoactivas.

En nuestra paciente observamos que el esmolol,como monoterapia antihipertensiva, a dosis que se handemostrado seguras en niños, nos permitió el controlhemodinámico intraoperatorio sin necesitar de otrosfármacos antihipertensivos de rescate.

Concluimos que el uso de una técnica anestésicabalanceada con sevoflurano y remifentanilo, así comoel uso de catéter epidural torácico y el empleo de beta-bloqueantes de acción ultracorta como el esmolol,parece una forma adecuada y segura para el control delas variables hemodinámicas en el intraoperatorio de lacirugía laparoscópica del feocromocitoma en niños.

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