ASIGNATURA: REALIZAR BIOMETRIA HEMATICA PROFESORA: Q.F.B. ISABEL RAMOS DOMINGUEZ INTEGRANTES:AGUILAR ZUIGA DIANA CAROLINA No.3 CORDERO GONZLEZ MARIA ARGELIA No.7 DAZVELAZQUEZ JAVIER ALEJANDRO No. 11 ESPINOSA VILLATORO ERICK LEONEL No. 13 GUTIERREZ ZEPEDA MARIA XOCHITL No. 21 HERNANDEZ GONZLEZ CARLOS EDUARDO No. 23 NAVA GONZLEZ MARIANA JAQUELINE No. 35 ZAPATA ROBLES BLANCA PAOLA No. 46 EQUIPO: 5 4 G SAN CRISTOBAL DE LA CASAS, CHIAPAS; 07 DE JUNIO DEL 2010 3 COMPONENTES DE LA SANGRE ------------------------------------------------------- RECOGIDA Y MANIPULACIN DE MUESTRAS ----------------------------------- HEMATOPOYESIS -------------------------------------------------------------------------- ESTUDIO MORFOLGICO Y FUNCIONAL DE LAS CLULAS SANGUNEAS--- ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA -------------------------------------------------- TCNICAS HEMATOLGICAS BSICAS --------------------------------------------- 4 5 La sangre es un lquido viscoso que circula por todo el cuerpo humano a travs de vasos cerrados y contiene como pigmento respiratorio la hemoglobina.PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SANGRE CIRCULACION DE LA SANGRE Elaparatocirculatorioestconstituidoporunabomba,el coraznyunsistemadetuberacerradapordondesalela sangredesdeelcorazn(arterias)yregresahaciaelmismo (venas), que estn unidos por los vasos capilares. Elcoraznesunrganomuscularhueco,situadoenel interiordeltraxentreambospulmones;estdivididoporun tabiqueendospartestotalmenteindependientes,izquierdayderecha.Ambas partespresentandoscavidadessuperioresllamadasaurculasyotrasdos inferiores, los ventrculos. Lacirculacinquepartedelladoderechodelcoraznaseguralaoxigenacin de la sangre en los pulmones; se llama Circulacin Pulmonar o Circulacin Menor. La sangre desoxigenada que ha llegado de todo el cuerpo a la aurcula derecha, pasa a su respectivo ventrculo y sale del mismo por la arteria pulmonar y luego de repartirsehaciaambospulmones,enramascadavezmspequeasdedicha arteria,llegaaloscapilarespulmonares,encontactodirectoconlosalvolos, donde se intercambian los gases.Una vez oxigenada la sangre, regresa al corazn hacia la aurcula izquierda, de donde pasa al ventrculo izquierdo, de donde es bombeada, a travs de la Aorta, a Respiratoria Produceelintercambioentreoxigenoyanhdrido carbnico EnergticaLleva las sustancias nutritivas a todas las clulas Depurativa Recogetodoslosdesechosylosconducealos rganos destinados a destruirlos. TermorreguladoraDistribuye el calor Reguladoradel equilibrio hdrico Por intermedio del plasma DefensivaTransporta los glbulos blancos y los anticuerpos Coagulante Graciasalaaccindelasplaquetasylosfactores plasmticos de la coagulacin. 6 todo el cuerpo por sus ramas, hasta llegar a los vasos capilares, en cada uno de losdiferentesrganosytejidos,pararegresardesoxigenadanuevamenteal corazn a travs de las venas; esta es la llamada Circulacin Mayor. Para bombear la sangre, es preciso que el corazn tenga unos movimientos o latidos, estos son: Distole: Lasangredesoxigenada,provenientedetodoel cuerpoentraalaaurculaderechaylasangre oxigenada,quevienedelospulmones,llegaala aurculaizquierda.Acontinuacin,lasangrepasaasu ventrculo correspondiente. Al final de esta fase, los ventrculos estn llenos hasta un 80% de su capacidad. Sstole auricular: Ambasaurculassecontraenybombeanla sangrequelesquedaparaquepasealos ventrculos. 7 Sstole ventricular: Losventrculossecontraenysecierranlasvlvulas aurcula-ventricularesparaevitarquelasangrese devuelvayseabrenlassituadasenlassalidasdelos mismos,conloquefluyelasangrehacialaarteria pulmonary la aorta.Al terminar estafase,sereiniciael ciclo. Trabajaindefinidamente,conunnmerodelatidosnormal,entre60a100por minuto, en el adulto y un poco ms rpido en los bebs (100 a 150).Lafrecuenciacardacapuedeverseafectadaporcausastansimplescomoel realizarunaactividadfsica,elembarazo,emociones,estrsoporcausasms graves como un dolor, hemorragia, entre lasms comunes, con lo queaumenta. Dichoritmorpidosedenominataquicardia (>100);unritmolentopordebajode 60 ppm, se denomina bradicardia. Si el ritmo es irregular se denomina arritmia. La expulsin de sangre desde el ventrculo hacia la aorta, produce una onda de presinyexpansinquesetrasmiteporlasparedesdelasarterias,pordonde viajaentodosurecorrido,siemprequetenganunadecuadoflujodesangre dentro,quepuedeservistaenalgunasdeellasypalpadafcilmenteenarterias cercanas a la superficie de la piel, llamada pulso arterial. 8 ELEMENTOS CELULARESGlbulos rojos Losglbulos rojossonconocidostambincomoeritrocitosohemates.Sonel componentemsabundantedelasangre,yactantransportandoeloxgeno. Comosunombreloindica,sonclulasdecolorrojoporsucontenidode hemoglobina ello se debe a que en el interior de cada uno de ellos existen de 200 a300millonesdemolculasdehemoglobina,mediantelascualesrealizansu funcin, que es el transporte de oxgeno por la sangre. Se fabrican en la mdula roja de algunos huesos largos, y la disminucin en el nmero normal de glbulos rojos produce anemia. Su principal caracterstica morfolgica es que no poseen un ncleo organizado, quealpasaralasangreyahadesaparecido.Tienenformadediscobicncavo engrosado por el borde, su dimetro es de unas siete milsimas de milmetro, y en cadamilmetrocbicodesangreexistende4,5a5,5millonesdeellos,que constituyen el 45% del volumen sanguneo, subsisten durante cuatro meses antes deserdestruidosporelsistemamononuclearfagocitico, poseenmsmembrana delaestrictamentenecesariaparacontenersumaterialintracelular.En consecuenciasonflexiblesypuedendeformasefcilmentealsercomprimidosa travs de de los pequeos capilares de la microcirculacin. Elnumerodehematesproducidosyliberadosporlamedulaseaest controladopornumerososfactoresentreelloslapresinparcialdeoxigeno,una hormona llamada eritropoyetina y hormonas sexuales masculinas. La eritropoyesis eselprocesoquesecorrespondealageneracindeloseritrocitos(glbulos rojos). Un mm cbico de sangre contiene un nmero de glbulos rojos que va de 4.2 a 6 millones. ERITROCITO7 - 8 uVCM 85+- 8 fl NUMERO 5,5 X 1012/L 4,8 X 1012/L VIDA MEDIA: 120 das 9 LEUCOCITOS Glbulos blancos Glbulosblancosoleucocitos,sonclulasquenotienencolor,tienenun tamaomayorquelosglbulosrojos.Cumplenlafuncindedefenderalcuerpo delosmicroorganismosinfecciososyaquetienenciertascaractersticasque hacenposibleestaaccin.Losvaloresnormalesvande5.000a10.000pormm cbico de sangre. Losglbulosblancosposeenlacapacidadderesponderfrentealosrganos daados; cuando captan la fuente infecciosa, pueden atravesar las paredes de los vasos sanguneos y dirigirse al sitio de la infeccin. Esto lo hacen deformando su "cuerpo" y desplazndose, y al llegar a la infeccin envuelven al agente patgeno (o lo comen) y de esta manera lo destruyen. Se fabrican en la mdula sea.Los glbulos blancos de la sangre son de dos tipos principales: los granulosos, con ncleo multilobulado, y los no granulosos, que tienen un ncleo redondeado.Losleucocitosgranulososogranulocitossonlasclulasconncleoms abundantesenlasangre.Estasclulasfagocitan(ingieren)losantgenosque penetranenelcuerpo,sobretodosiestosantgenoshansidorecubiertosenla sangreporinmunoglobulinasoporprotenasdelsistemadelcomplementodel Sistema inmunolgico. Una vez ingeridos, los antgenos suelen ser destruidos por las potentes enzimas de los granulocitos. Los granulocitos incluyen:Neutrfilos,quefagocitanydestruyen bacterias. Eosinfilos,queaumentansunmeroyse activanenpresencia deciertas infecciones y alergias. Basfilos, que segregan sustancias como la heparina,depropiedadesanticoagulantes, y la histamina que estimula el proceso de la inflamacin. GRANULOSITOS12 - 14 u NUMERO: 2,0 7,5 X 109/ L TOTAL DE GB: 40-75 % 10 Losleucocitosnogranulososestnformadosporlinfocitosyunnmeroms reducido de monocitos, asociados con el sistema inmunolgico.Loslinfocitosdesempeanunpapelimportanteenlaproduccinde anticuerpos y en la inmunidad celular. En algunos aspectos, los linfocitos sonlasclulasmsimportantesdelsistemainmunolgico.Existendos tipos principales de linfocitos: Los linfocitos B Los linfocitos T Los primeros son responsables de la inmunidad humoral o serolgica; es decir, loslinfocitosBysusdescendientesdirectos,querecibenelnombredeclulas plasmticas, son las clulas responsables de la produccin de unos componentes del suero de la sangre, denominados inmunoglobulinas. LoslinfocitosTsonresponsablesdelainmunidadcelular;esdecir,atacany destruyen directamente a los antgenos. Losmonocitos constituyen un pequeo porcentaje de la totalidad de las clulassanguneas;cuandoseencuentranlocalizadosenlostejidos, fueradelacirculacinsangunea,experimentancambiosfsicosy morfolgicos, y reciben el nombre de macrfagos. Aligualquelosgranulocitos,losmonocitostambiningierensustancias extraas,interaccionanconlasinmunoglobulinasyconlasprotenasdel complemento,ycontienenenzimaspotentesdentrodesucitoplasma.Sin embargo, los monocitos alteran adems los antgenos, haciendo que la respuesta inmune de los linfocitos, sea ms fcil y ms eficaz. LINFOCITO 6 - 9 u NUMERO: 1,5 - 4,0 X 10 9/L TOTAL EN GB: 20 45 % MONOCITO 16 - 20 U NUMERO: 0,2 0,8 X 109/L TOTAL DE GB: 2-10 % 11 PLAQUETAS Las plaquetas o trombositos son otro componente importante de tu sangre son clulasdiminutasdeformaovaladaquesefabricanenlamdul asea. Contribuyen al proceso de coagulacin. Cuando se rompe un vaso sanguneo, las plaquetasseconcentranenlazonaafectadayayudanasellarlaroturapara frenar la hemorragia o sangrado. Las plaquetas solamente sobreviven unos 9 das eneltorrentesanguneoysonsustituidasconstantementepornuevasclulas. Tienenunavidamuycorta,de3a5dasysufuncinesimportanteenla coagulacin de la sangre. Las plaquetas son pequeos trozos pegajosos de material celular que ayudan a evitar las hemorragias y forman un cogulo de sangre cuando se produce un corte o ruptura de un vaso sanguneo.Paraproducirplaquetas,laclulamadresetransformaenunafbricade clulasllamadamegacariocito.staesunaenormeclulaconmuchosncleos, quenuncasaledelamdulasea,peroproducemuchosfragmentos pequesimos.Esosfragmentossonlasplaquetas,pequeostrozosde citoplasma, o material celular.Lasplaquetassalendelamdulaseapara circularlibrementeeneltorrentesanguneo. Normalmente tienen un aspecto redondeado y liso, pero cuando se activan para conectarse unas con otrasproducenunassalientespuntiagudasysus bordessehacenrugosos.Cuando,debidoauna herida,seproduceunarupturaen lapared deun vasosanguneo,lasplaquetasreaccionan adhirindosealcortey,encuestindeminutos, producenuntapnprovisorioquedetienela prdida de sangre. 12 Las plaquetas tambin atraen una protena presente en la sangre, la fibrina, y la usanparaformarunadensaredenlaqueatrapanglbulosrojosyrpidamente forma un cogulo. Del lado exterior de un corte slo se ve una costra dura que se forma sobre la herida. Mientras quede parte de la herida sin sanar en la pared del vaso,elcoguloconstantementeseformar,sedisolverysevolveraformar connuevasplaquetas,paraevitar laprdidadesangre.Cuandocrezcannuevas clulassobrelaheridaystafinalmentesaneporcompleto,elcogulose eliminar y la sangre fluir otra vez normalmente por el vaso. COMPONENTES DEL PLASMA Elplasmaeslapartelquidadelasangre.Compuestofundamentalmentede aguayprotenas,intervieneenmltiplesprocesosmetablicosbsicosparael organismocomolacoagulacindelasangre,lainmunidadyeltransportede varias sustancias y medicamentos. Entrelassustanciasmsimportantesquetransportaelplasmaseencuentran las siguientes: SANGRE CON ANTICOAGULANTE PLASMAN:55% 65% CELULAS: 45% 35% 13 La Albmina Esunaprotena queayudaamantener elaguadelplasmaenunaproporcin equilibrada. Las Globulinas Sonlosanticuerposencargadosdeladefensadenuestroorganismofrentea las infecciones. Su disminucin acarrear una bajada de defensas. Factores de Coagulacin Son imprescindibles para evitar las hemorragias. La ausencia de algn factor de coagulacinpuedeocasionartrastornoshemorrgicosyaquesedificultala formacin del cogulo. Otrasprotenastransportansustanciasnecesariasparaelnormal funcionamiento de las clulas (grasas, azcares, minerales, etc). Elplasmaseutilizaparaelaborarconcentradosespecficosdeprotenas,que constituyeneltratamientodevariasenfermedadescomolahemofiliayotros defectosdelacoagulacin,inmunodeficienciasconriesgodepadecermltiples infecciones graves, la trombosis y otras. 14 15 Normas generales para tratamiento de muestras biolgicas INTRODUCCIN La calidad de los resultados de los anlisis clnicos de muestras biolgicas de pacientesenunidaddecuidadosintensivospeditricosyneonatalescomienza conlasolicituddelfacultativoyunacorrectaobtencindelamuestra.Igualde importante es su manipulacin, conservacin, transporte y procesado. Una buena metodologadetrabajoporpartedelpersonalyelrestodelequipoaseguranla fiabilidaddelosdatosobtenidosreduciendoalmnimoerroresqueconllevanel rechazo de las muestras, repeticin de los anlisis y un perjuicio para el paciente disminuyendo la calidad del servicio. Unavezobtenidalamuestra,normasparalacorrectamanipulacin, conservacin y transporte para un correcto procesamiento en laboratorio. Hematologa La Hematologaes laespecialidad mdica que se dedica al tratamiento de los pacientesconenfermedadeshematolgicas,paraelloseencargadelestudioe investigacin de la sangre y los rganos hematopoyticos (mdula sea, ganglios linfticos, bazo, etc.) tanto sanos como enfermos. La hematologa es la rama de la ciencia mdica que se encarga del estudio de los elementos formes de la sangre y sus precursores, as como de los trastornos estructuralesybioqumicosdeestoselementos,quepuedanconducirauna enfermedad. Lahematologaesunacienciaquecomprendeelestudiodelaetiologa, diagnstico,tratamiento,pronsticoyprevencindelasenfermedadesdela sangreyrganoshemolinfoproductores.Losespecialistasenestedominioson llamados hematlogos. Lasenfermedadeshematolgicasafectanlaproduccindesangreysus componentes,comolosglbulosrojos,glbulosblancos,lahemoglobina,las protenas plasmticas, el mecanismo de coagulacin (hemostasia), etc. Lahematologacomprendeelestudiodelpaquetecelular,elperfil oelestado sanguneo, los cuales son: Recuento de eritrocitos (y valor hematocrito)Recuento de leucocitosDeterminacin de hemoglobinaVelocidad de sedimentacin globular (VSG)Frmula leucocitaria (recuento diferencial de leucocitos). 16 CLULAS SANGUNEAS O PARTE SOLIDA LA SANGRE Lasangre(humorcirculatorio)esuntejidofluidoquecirculaporcapilares, venas y arterias de todos los vertebrados. Su color rojo caracterstico es debido a la presencia del pigmento hemoglobnico contenido en los eritrocitos. Esuntipo detejidoconjuntivoespecializado,conunamatrizcoloidal lquiday una constitucin compleja. Tiene una fase slida (elementos formes, que incluye a los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas). Su funcin principal es la logsticadedistribucineintegracinsistmica,cuyacontencinenlosvasos sanguneos (espacio vascular) admite su distribucin (circulacin sangunea) hacia casi todo el cuerpo. COMPOSICIN DE LA SANGRE Loselementosformesconstituyenalrededordel45%delasangre.Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre dehematocrito (fraccin "celular"), adscribible casi en totalidad a la masa eritrocitaria. Comotodotejido,lasangresecomponedeclulasycomponentes extracelulares(sumatrizextracelular).Estasdosfraccionestisularesvienen representadas por: Loselementosformestambinllamadoselementosfigurados:son elementossemislidos(esdecir,mitadlquidosymitadslidos)y particulados(corpsculos)representadosporclulasycomponentes derivados de clulas. Las clulas sanguneas, que son los glbulos blancos o leucocitos, clulas que "estn de paso" por la sangre para cumplir su funcin en otros tejidos;Los derivados celulares, que no son clulas estrictamente sino fragmentos celulares;estnrepresentadosporloseritrocitosylasplaquetas;sonlos nicos componentes sanguneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular. PLASMA O PARTE LQUIDA Una fase lquida, representada por el plasma sanguneo. Elplasmasanguneo:un fluidotraslcidoyamarillento que representa lamatriz extracelularlquidaenlaqueestnsuspendidosloselementosformes. Elotro55%estrepresentadoporelplasmasanguneo(fraccinacelular).Est formado fundamentalmente por agua (85%) y por mltiples sustancias, tales como protenas,enzimas,electrolitos,productosdelcatabolismo,factoresde coagulacin, antgenos, anticuerpos, etc. 17 Elplasmaseobtieneporcentrifugacindesangremezcladacon anticoagulante,variandoaspectomacroscpicodelmismosegn lascondiciones ypatologadelindividuo,siendoelcolorencondicionesnormales,amarillo, adoptando otras tonalidades en casos patolgicos, como amarillo intenso en caso deaumentodebilirrubina(ictericia),quilosooblanquecinoyfundamentalmente rojizo en caso de hemlisis de la muestra por mala manipulacin de la extraccin sanguneaodelprocesodeseparacindelamuestrasanguneadurantela centrifugacin de la mismas. Elsuerosepuededefinircomoelmismoplasma,peroquecarecede fibringenoyalgunosotrosfactoresdelacoagulacin,ascomodeplaquetas, leucocitos y hemates, siendo su aspecto de color amarillento transparente. NORMASPARALACORRECTAESTRACCINDEMUESTRASDE SANGRE La obtencion de muestras para si estudio en un laboratorio de hematologa ha deserlomscuidadosoposibleparapoderobtenmerresultadosprecisosy fiables.Generalmenteseusasangrevenosa,aunqueendeterminadas circunstancias se usa sangre capilar. Una cez extraida la muestra de sangre total, sta puede ser fraccionada en sus componentes: clulas, plasma o suero. CARACTERITICAS DE LA PUNCIN VENOSA Lapuncinvenosaeselprocedimientoinvasivomsfrecuenteenlos hospitales,puesofreceunmediodirectodeaccesoalsistemavascularpara mltiples procesos diagnsticos y teraputicos. Uno de los objetivos ms comunes es la recoleccin de muestras. Estalabordebepracticarsedemaneraeficienteysegura,yaquelos especmenesrecogidosenformaincorrecta,nosolopuedenaportarinformes confusosquellevenaundiagnsticoytratamientoerrneos;sinoqueadems puedenconstituirseenelmedioatravsdelcualelpacienteadquierauna infeccin severa. Ellugardevenopuncinparalaobtencindesangrevenosa,es preferiblemente en la regin ante cubital (vena cubital interna y la ceflica), ya que setratadeunareginanatmicadefcilaccesoparatratarsehabitualmentede venassuperficialesydeungrosoradecuadoparalapuncin.Endeterminadas circunstanciassepuederealizarlapuncinvenosaenotraslocalizaciones,tales comolavenayugular,femoral,enneonatosyenniosdecortaedadpor presentar venas pequeas y poco visibles en la zonas antecubital, as como en las venassuperficialesdeldorsodelamanoydelpieenelcasodeancianoso individuos obesos. 18 La puncin ha de ser lo ms limpia posible, evitando explorar con la aguja, ya que ello se traduce en la liberacin de la tromboplastina tisular del endotelio de la vena y en el desencadenamiento del mecanismo de la coagulacin. Lapuncinhadeserobligatoriamentelimpiaycuidadosamenteconposterior presin durante un tiempo prudencial, aproximadamente 10 minutos, de la zona de venopuncin. Lapuncinvenosaseverfacilitadaporlassiguientesmedidas:mantenerel brazo caliente y aplicar en el antebrazo una cinta elstica (ligadura), a una presin cercanaaladiastlica;cerrarelpuodelpacienteparafacilitarlavisindelas venasyseleccionarelsitiodelapuncinqueparezcaelmasadecuado;limpiar conunatorunda(algodnconalcohol),ellugarseleccionadoparalapuncin; sujetar el brazo del paciente y realizar la puncin limpiamente, liberando la presin delcompresorparaevitarlahemoconcentracindelamuestra,abrirelpunodel pacienteyextraersuavementelaaguja,realizandoposteriormentepresinenla zona puncionada con un algodn estril empapado en alcohol. Actualmenteelsistemadeextraccincontubosestrilesalvaco,elms utilizado, permitiendo la recogida de la muestra de sangre total directamente en el tubo. CARACTERISTICAS DE LA PUNCIN CAPILAR Se puede recurrir a la puncin capilar en caso de que la muestra sangunea a utilizarseamuypequea(micrometodos),ohayadificultadesparapracticaruna puncin venosa. El sito mas utilizado en el pulpejo del dedo, lbulo de la oreja o taln del pie en el neonato, para ello se utiliza lancetas estriles. Tcnicaresumida:realizarunapresinlongitudinalounmasajesuaveenla zonaparafavorecerlavasodilatacin,puncionarconlalanceta,desechandolas primeras dos gotas por contener lquido tisular, llenando el capilar, pipeta, con las siguientes,siempreteniendolaprecaucindequelasangredebefluir espontneamentey que no se introduzca burbujas en el capilar. Sepuederealizarconestatcnicadepuncincapilarextensionesdesangre perifrica,teniendoencuentaquealrealizarladirectamenteensangretotalsin anticoagulante se pueden producir agregados plaquetarios (coagulacin). ANTICOAGULANTES UTILIZADOS EN HEMATOLOGIA Es importante conocer si el bote debe llevar anticoagulante en polvo o lquido y seleccionar el apropiado para el estudio que se quiere realizar. 19 Los ms utilizados son: EDTA (ETILENDIAMINO TETRACETATO) Anticoagulantelquidoutilizadoprincipalmenteenelestudioderecuentode clulas.CITRATO DE SODIO Anticoagulante lquido, generalmente se utiliza en estudios de coagulacin.HEPARINA Su presentacin puede incluir concentraciones de sodio y litio. Normalmente la heparinaconlitioesutilizadaparaestudiosbioqumicosylasdicaenrecuento celular.OXALATO Anticoagulante en polvo utilizado sobre todo en determinacin de alcoholemia, estudios del metabolismo de la glucosa. Existen cdigos de colores estandarizados para las diferentes presentaciones comerciales de los tubos. TAPN ROJO CAPACIDAD 9 cc Tubo seco sin anticoagulante, se obtiene suero tras retraccin del cogulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en banco de sangre. TAPNROJO,MARRN,AMARILLO,CAPACIDAD3,5cc,5cc.TAPN AMARILLO MICROMETODO CAPACACIDAD 500 microlambdas. Tubocongelosa,secentrifugayseseparaelsuerodelasclulas.Seutiliza para anlisis bioqumico de la sangre. TAPNVIOLETA:CAPACIDAD2cc,2,5cc,3cc.TAPNVIOLETA MICROMTODO CAPACIDAD 250, 500 microlambdas. 20 Con anticoagulante EDTA. Se utiliza para hemograma. TAPN VERDE O BLANCO Capacidadhasta4ccconanticoagulanteheparinasdica.Seutilizapara cariotipo. TAPN NEGRO Capacidad1+/-0,2mlconanticoagulantecitrato,tubodedoselementos utilizado para VSG. Noconfundirconelmodelodetapnnegroparapruebasdealcoholemia, capacidad 4 ml y con anticoagulante oxalato potsico y fluoruro sdico. 21 TAPN AZULCapacidad1.8cc,2.5cc,4ccconanticoagulantecitratodesodio3.8%se utiliza para estudio de coagulacin. Normas generales La no consecucin de estas normas conlleva el rechazo de la muestra o la no realizacin de una o varias determinaciones. La muestra debe ir debidamente identificada con una etiqueta o escrita a mano y acompaada de una peticin escrita por el facultativo. Se rechaza si carece de identificacinoestaeserrnea,tambinsinoesremitidaollegasinvolanteal laboratorio.Eltubodebeestarntegro,sinfracturasogrietas,sindefectos,convaco, dentro del periodo que indica la fecha de caducidad, con la cantidad adecuada de aditivo o anticoagulante.Eltubodebeserelindicadoparaeltipodeanlisisconeladitivoo anticoagulante adecuado. Por ejemplo un hemograma no se puede solicitar en un tubo con gelosa, no tiene anticoagulante.Volumenadecuadodesangreeneltubo.Elvolumentotalextradodebeser suficientepararealizarelanlisisensutotalidad.Paradeterminarunmayor nmerodeparmetrosbioqumicosserequieremscantidaddesangre.En extraccionespeditricasseutilizanmicrotubosylosanalizadorespermiten realizarmltiplesdeterminacionesconvolmenespequeosdesangre.La muestrainsuficientedebeserrechazada,perotambinsiseintroducems 22 cantidadde laadecuada,comoocurreenlostubosdeestudiodecoagulacino hemograma si no se respeta la proporcin sangre anticoagulanteLasangredebemezclarse inmediatamenteconelanticoagulante unavez que ha entrado en el tubo. Invertir suavemente varias veces o colocarlo en rotores para obtener muestras homogneas, nunca agitar enrgicamente.Cumplirlascondicionesdepreparacindelpacienteyaquelaingestade alimentosalteranumerososparmetroscomolaconcentracindeglucosa, colesterol o cido rico. Hay estudios que requieren guardar ayuno. En el caso de losnioseltiempodeayunoserelacionaconelpesoylatallaynodebe prolongarsedemasiado.Aveceslamuestradeserobtenidaenunintervalode tiempoprecisodebidoaqueelpacientetomaalgunamedicacinquealterael anlisis o hay alguna variacin biolgica que queremos evitar. Evitar la contaminacin de las muestras.Lasmuestrascontaminadasestnhemodiluidasopresentansubstanciasque pueden alterar los valores del anlisis. Esto puede ocurrir en diversas situaciones:Pacientessometidosaprocedimientosteraputicosodiagnsticosantesde realizar la extraccin. P. Ej. Contrastes, quimioterapia, istopos radiactivos. PacientesportadoresdecatteresperifricosyquerecibenunasolucinIVy enlosqueseharealizadounaextraccinenelmismobrazoporencimadel cattersininterrumpirlaadministracinysinesperaralmenosdosminutos.O cuandoseextraedelmismocattersindesecharsangresuficienteparalavarla va. Tambin ocurre con las vas centrales y en reservorios heparinizados. Por ello losestudiosdecoagulacinnodebenextraersedelcatter,porqueincluso cantidadesmnimasdeheparinapuedenalterarresultados.Loidealesquese extraigan individualmentemejorquecomounaparte de laextraccinparavarias muestras. Engeneralysobretodoconlasmuestrasobtenidasporpuncincapilartener encuentasisehautilizadopovidonayodada,porquesilasangreest contaminadapuedenencontrarsenivelesfalsoselevadosdepotasio,fsforoy cido rico. Puedeexistirunacontaminacinprogresivadelamuestradeuntuboaotro cuando no se respeta el orden de llenado:Tubosoenvasesestrilesparaestudiobacteriolgico (Hemocultivos) si los hubiere.Tubos sin aditivos para anlisis del suero.Tubos con citrato para pruebas de coagulacin.Tubos con citrato para VSG.Tubos con EDTA.Resto de los tubosTransporte adecuado de la muestra. 23 Eltiempoexcesivoolatemperaturainadecuadadelamuestrahacenquese deteriore y sea rechazada o aporte datos errneos. Hay determinaciones que han de enviarse de forma inmediata para su anlisis o conservacin en el laboratorio hasta que este se realice, por ejemplo el amonio o las catecolaminas. Otrasnecesitanrefrigerarseinmediatamentedespusdelaextraccin,por ejemplo la gastrina o actividad de renina. A veces es necesaria la congelacin de la muestra como en la determinacin de ACTH (hormona adenocorticotropa). Hayanlisiscomolosdelascrioglobulinasoeldecidolcticodondel a muestra necesita una temperatura de 37 y un transporte rpido al laboratorio. Conlacorrectaconservacinyrpidotransportedelamuestraseevita formacin de amoniaco, gliclisis, degradacin de las protenas, alteracin de las substancias por la luz y otros procesos que alteran los resultados. Hayotrosfactoresrelacionadosconelrechazodelamuestraqueaunsiendo evitables dependen mas de la tcnica del profesional y de la propiamuestra que de los protocolos. Muestra hemolizada. Lahemlisiseslarupturadeloshematesqueliberahemoglobinayotras substancias en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto afecta a variasdeterminacionesporelaumentoenelsuerodelasustanciaamedirpor ejemplosodioopotasiootambinporinterferenciapticaoqumicadurantela fase analtica. Hay varias causas: Relacionadas con la extraccin sangunea:Agujademasiadofina,hayqueelegircalibre22G,20G.Seaspira demasiadofuertedurantelaextraccin.Desplazarelembolo suavemente.Sefuerzaelpasodelasangrealtuboatravsdelaaguja.Esmejor quitar el tapn y dejar resbalar la sangre por las paredes del tubo.Evitarvenasmuypinchadasparanoextraersangredeunhematoma. Relacionadas con la manipulacin en el laboratorio. Lamuestradebecentrifugarseantesdequeestecompletamente coaguladasielbotenocontieneanticoagulante,comoeltubocon gelosa. Hay que centrifugar las muestras a las revoluciones adecuadas y en aparatos bien calibrados.Relacionados con el paciente: Reaccinantgenoanticuerpo,reaccinpostransfusional,anemia hemoltica, enfermedades hepticas. 24 Muestra coagulada. Debidoaunaextraccindifcil de larga duracin, pornomezclar lasangre en los tubos adecuadamente o por las caractersticas del paciente. Muestra con ictericia. La presencia de bilirrubina en la sangre puede alterar algunas determinaciones peronoseconsideraerrordadoquenoestarelacionadoconlaextraccinoel tratamiento de la muestra. Muestra lipemica. Sonlasquetienenaltocontenidoengrasayaspectolechosoysepueden presentarenpacientesquenohanguardadoelayunorecomendadoyconuna ingestacopiosadealimentos.Tambinenmuestrascontaminadasdepacientes sometidos a nutricin parenteral. REALIZACIN DE EXTENCIONES DE SANGRE Realizacin de las extensiones de sangre perifrica Laextensinsanguneaesdegranimportanciaenalgunasenfermedades hematolgicas,yaquesudiagnsticopuederealizarseosospecharseslocon observar la morfologa de las clulas de la sangre. Las extensiones de sangre se pueden realizar en: Sangre capilar mediante puncin en dedo, taln con microlanceta estril desechable, recordando que se deben desechar las primeras gotas y que adems deben fluir espontneamente, teniendo en cuenta que al utilizar sangre sin anticoagulante se pueden producir agregados plaquetarios Muestraanticoaguladaaprovechandolasmuestrasdetubosde hemograma,siendoconvenientequeelanticoagulanteutilizadosea EDTA,alserelquemenosalteralamorfologadelasclulas sanguneas. Se deben realizar estas extensiones preferentemente antes de que pasen 2 horas de la extraccin, ya que pasadas stas se produce modificaciones,fundamentalesdelamorfologaleucocitaria,con aumento del nmero de cayados o bandas. MATERIAL NECESARIO Material necesarioUna lanceta de aplicacin manual o automticaAlgodn.Un capilar no heparinizado, si la muestra es sangre venosa anticoagulada, o heparinizado, si la muestra es sangre capilar. 25 2 portaobjetoslimpios y libres de grasa. Uno de ellos puede ser normal y el otro ha de ser, preferentemente.Esmerilado y biselado (el porta extensor). Paramantenerlimpioslosportas,sedebenseguirlassiguientes indicaciones:Lavar los portaobjetoscon agua y jabn lquido. Aclararlos con abundante agua caliente.Sumergirlosportaobjetos,duranteunahoraenunasolucindeetanol- teretlicoo,simplementeetanol.Volveraaclararlosportasydejarsecar.Por ltimorecordarquesiempredebemostocarlosportaobjetosporlosbordes,de esta forma evitamos manchar las superficies de los mismos con suciedad o grasa procedente de los dedos.TECNICA A UTILIZAR Uno de los mtodos ms empleados para la realizacin del frotis sanguneo es elmtododelosdosportaobjetos.Consisteenlaextensindeunagotade sangresobreunportaobjetosmedianteotroportaobjetos.Latcnicaesla siguiente: Con los dedos ndice y pulgar de una mano, sujetar un extremo del porta normal (porta soporte), a nivel de sus bordes, y situarlo sobre una mesa. Tambinpuedeapoyarse,simplemente,elportasoportesobreel extremodeldedocorazndelamanoquelosujeta.Deestaforma,el porta soporte forma un ngulo con la mesa.Conuncapilarcargadomediantecapilaridaddesangreproblema, depositarunapequeagotadesta(deunos5microlitros)enlacara superior de ese porta, a no menos de 2 cmdel extremo opuesto al que agarra la mano.Colocarunextremodelportaesmerilado(portadifusoroextensor)un poco por delante de la gota de sangre y formando un ngulo de 45con elportasoporte.Esconvenienteutilizarsiempreelmismoportaobjeto extensor, para adaptarlo a esta funcin.Desplazarsuavementehacia atrselportaextensor,hastaquealcance la gota de sangre.Dejar que la gota se extienda, por capilaridad, a lo largo del extremo del porta extensor que toca el porta soporte.Antesdequelasangrealcancelosbordesdeeseextremo,deslizarel portaextensorhaciadelante,conunmovimientofirmeyuniforme,ya unavelocidadmedia.Estedeslizamientodebeacabar, aproximadamente,a1cmdelextremofinaldelportasoporte,conun movimiento de ascensin del porta extensor.Secar rpidamente la extensin, agitndola al aire, para que sus clulas no se distorsionen.Escribir el nombre del enfermo, en el porta que soporta la extensin. 26 . 27 CABEZA.Es la zona inicial de la extensin.Es la regin ms gruesa.En ella se encuentra una mayor proporcin de linfocitos, y los hemates forman aglomerados (pilas de monedas). CUERPO. Es la zona media del frotis.Su espesor es el apropiado.Enellaexisteunaadecuadaproporcinentrelosdistintostiposde leucocitos.Contienela"zonaideal"deobservacin,quecorrespondealaporcin que limita con la cola.COLA. Es la zona final de la extensin.Suele tener un aspecto redondeado.Es la regin ms fina.Enellaseencuentraunamayorproporcindeleucocitosgrandes (granulocitos y monocitos), y adems. los hemates estn deformados y presentan una tonalidad uniforme.En su porcin terminal suelen ser ms abundantes las plaquetas, sobre todo si son grandes.DEFECTOS DE UNA EXTENSIN. Excesivalongitudyescasogrosoroescasalongitudyexcesivo grosor. Esto se debe a un inadecuado tamao de la gota de sangre o/y a un error en la velocidad o/y a un fallo en el ngulo de extensin de la misma. Presenciadeescaloneso estras.Esto estocasionadopor unafalta de uniformidad en el deslizamiento de la gota. 28 Existenciadeabundanteszonasredondeadasquecarecende sangre.Estoseproduceporlapresenciaderestosdegrasaode suciedad en el porta. Extremo final excesivamente dentado. Tincin de las extensiones de sangre perifrica: Elfrotis,unavezseco,sefijaysetiemediantecolorantesadecuados. Generalmente, en los laboratorios hematolgicos se emplean colorantes basados enlatincindeRomanowsky,basadoenunacombinacindeeosinayazulde metileno.Conlatincindeloselementosformesdelasangresepuedendi stinguirlos siguientes aspectos morfolgicos de las clulas: 1.Laforma,dimensinycontornodeloshemates(decolorrosaplido), leucocitos (clulas nucleadas) y plaquetas (pequeos corpsculos). 2.El ncleo: de color prpura. 3.El citoplasma: de color azulado o gris en los linfocitos y monocitos. 29 4.Granulaciones:mezcladecolorespardos(neutrfilos),anaranjadas (eosinfilos) y azul oscuro (basfilos). Aunquecadalaboratorioempleasureceta,loscolorantesylosmtodosde tincin ms empleados son la tincin de Giemsa, de May-Grnwald-Giemsa, y de Wright. MUESTRAS PARA EL LABORATORIO DE HEMATIMETRIA QU SE EST ESTUDIANDO? En un estudio rutinario de hematimetra se van a cuantificar y evaluar diferentes gruposcelulares, los glbulosrojos(hemates),losglbulos blancos(leucocitos), las plaquetas, el contenido de hemoglobina, y otros parmetros relacionados con su cantidad, forma y contenido. VALORES QUE SE ESTUDIAN ParmetroValores Normales Nmero de hemates4 - 5,5 millones/ml Hemoglobina12 - 16 g/dl Hematocrito37-52 % VCM80 - 99 fl HCM27-32 pg CMHC32-36 g/dl Plaquetas135-450 miles/ml VPM9,6 fl Nmero de Leucocitos4,5-11 miles/ml Neutrfilos42 -75 % Linfocitos20.5- 51.1 % Monocitos1.7 - 9.3 % Eosinfilos0-1 % Basfilos0-0.2 % PARA QU SE REALIZA? 1.La cantidad de hemates puede ofrecer datos de salud o de la presencia de unaanemia,enfermedadesgenerales,odiferentestiposdecncer.Comolos 30 hemates son los encargados de transportar la hemoglobina (protena que portael oxgeno a los tejidos), su disminucin produce cansancio y sensacin de fatiga.2.Laconcentracindehemoglobinanosofrecerdatoscomplementarios sobre la posible alteracin del nmero de hemates.3.Elhematcrito,eselporcentajedelamasadeleritrocitoconrelacinal volumensanguneo.Conesosdatossoncalculadoslosndiceshematimtricos (VCM,HCM,VMHC).Laalteracin deestosparmetrosnosayudarnaorientar diferentesenfermedadesquecausanalteracionesenestosndices(Ejemplo: diferentes tipos de anemias)4.Los glbulos blancos (leucocitos) son los encargados de las defensas de la persona,porelloencuadrosdeinfeccinestnaumentados,oenciertas enfermedadesestndisminuidos.Tambinesimportantesabercualessonlas poblacionesdecadatipodeleucocitos,porelloenlosresultadosaparecenlos neutrfilos,monocitos,linfocitos,basfilosyeosinfilos.Segnlosresultadosde cada una de estas poblaciones se puede orientar hacia una u otra enfermedad.5.Lasplaquetassonlasclulasencargadasdepartedelacoagulacinpor ellosisunmerodisminuyepuedenaparecercuadrosdehemorragias (sangrados)quepuededeberseadiferentesproblemasyenfermedades,ysu nmero aumenta en diferentes enfermedades reumticas o autoinmunes. Cadaunodeestosvalorespuedeofrecermayorinformacin;porello recogeremos cada uno de ellos por separado. PROCEDIMIENTO DE OBTENCIN 1.Para realizar este anlisis no se precisa estar en ayunas.2.Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clnica, hospital) pero en ocasiones se realiza en el propio domicilio del paciente.3.Pararealizarlatomaseprecisadelocalizarunavenaapropiadayen generalseutilizanlasvenassituadasenlaflexuradelcodo.Lapersona encargadadetomarlamuestrautilizarguantessanitarios,unaaguja(conuna jeringa o tubo de extraccin).4.Lepondruntortor(cintadegoma-ltex)enelbrazoparaquelasvenas retengan ms sangre y aparezcan ms visibles y accesibles.5.Limpiar la zona del pinchazo con un antisptico y mediante una palpacin localizar la vena apropiada y acceder a ella con la aguja. Le soltarn el tortor.6.Cuandolasangrefluyaporlaagujaelsanitariorealizarunaaspiracin (mediante la jeringa o mediante la aplicacin de un tubo con vaco).7.Siserequierevariasmuestrasparadiferentestiposdeanlisissele extraer ms o menos sangre o se aplicarn diferentes tubos de vaco.8.Alterminarlatoma,seextraelaagujaysepresionalazonaconuna torundadealgodnosimilarparafavorecerlacoagulacinyseleindicarque flexione el brazo y mantenga la zona presionada con un esparadrapo durante unas horas. 31 32 HEMATOPOYESIS Lahematopoyesisohemopoyesiseselprocesodeformacin,desarrolloy maduracindeloselementosformesdelasangre(eritrocitos,leucocitosy plaquetas) a partir de un precursor celular comn e indiferenciado conocido como clula madre hematopoytica pluripotencial o stem cell. Las clulas madre que en el adulto se encuentran en la mdula sea son las responsables de formar todas las clulas y derivados celulares que circulan por la sangre. Durante las primeras semanas embrionarias se encuentran clulas madres enelsacovitelino,lascualesvandiferencindoseenclulaselitroides, provistas de hemoglobina embrionaria.Desdeeltercermeshastaelsptimodeembarazo,lasclulasmadre migran,primeroalhgadofetal,ydespusalbazofetal,dondesiguela hematopoyesis.Desdeelsptimomes,vadisminuyendolahematopoyesisenelhgadoy bazo, hasta que desaparece para la poca del nacimiento, y va adquiriendo preeminencia el papel de la mdula sea. Lahematopoyesiseslaformacindelasclulassanguneas.Encondiciones normalesexisteunacoordinacinentresuformacinysudestruccin.Los hematesvivenunamediade120das,losgranulocitos6a8horas,ylas plaquetas7a10das,mientrasqueloslinfocitospuedentenerunavidamuy prolongada,algunossobrevivenaos.Paramantenerunascifrasnormalesde clulassanguneasesnecesarioqueseestnproduciendoconstantemente clulas nuevas. Enlafaseembrionarialasclulashematopoyticasderivandelmesnquima primitivo (saco vitelino) y de la regin aorta-gonadal-mesonefros (AGM) (fig. 1). A partir de la sexta semanade vida intrauterina, la hematopoyesis tiene lugar en el hgado, bazo y timo, persistiendo hasta el dcimo mes, aunque a lo largo de toda lavidaexisteunapequeacapacidadhematopoytica,queencircunstancias patolgicasescapazdeexpresarse,comoenlametaplasiamieloide hepatoesplnica. 33 TEJIDO HEMATOPOYETICO: TEJIDO HEMATOPOYETICO El sistema hematopoytico engloba a los tejidos y rganos que intervienen en la produccin, maduracin y destruccin de las clulas sanguneas. Este sistema comprende: Sistema mononuclear fagocitico. Bazo Hgado Timo Medula sea Ganglios linfticos SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO (SMF) Elsistemamononuclearfagoctico(SMF),antesllamadosistemaretculo-endotelial(SRE),[1]incluyetodaslasclulasderivadasdelosprecursores monocticosdelamdulasea(monoblastoypromonocito),losmonocitosdela sangreperifricaylosmacrfagosohistiocitosdelosdistintosrganosy tejidos.[2] Entre estos ltimos cabe considerar: los histiocitos del tejido conjuntivo, lasclulasdeKupfferdelhgado, lasclulasdeLangerhansde la epidermis, los 34 osteoclastosdeltejido seo, lamicrogladelSNC,losmacrfagosalveolares del pulmn y los restantes macrfagos distribuidos por la mdula sea, el bazo o las serosas pleural y peritoneal. Desde el punto de vista funcional existen dos grandes gruposdeclulashistiocticas:elmacrfago,entrecuyasfuncionesestel procesamientodelosantgenosylafagocitosis,ylacluladendrtica,cuya funcin es la presentacin de antgenos. Se ha comprobado hace varios aos que las clulas reticulares y endoteliales no tienenrelacinconlaactividaddeestesistema,nisiquieraconlosmacrfagos, principales componentes del SFM. Es por eso que actualmente se considera ms adecuado el nombre de SFM, ante el de sistema retculoendotelial.{demostrar}}sin embargoestecambiosehallevadopocoapocoprogresivamente,escomunque entre la comunidad medica aunse utilize el termino: sistema reticuloendotelial BAZO El bazo es un rgano de tipo parenquimatoso, aplanado y oblongo, situado en la zona superior izquierda de la cavidad abdominal, en contacto con elpncreas, el diafragma y el rin izquierdo. Aunque su tamao vara de unas personas a otras suele tener una longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm ascomounpesode200gaproximadamente.Sufuncinprincipalesla destruccindeclulassanguneasrojasviejas,produciralgunasnuevasy mantener una reserva de sangre. Forma parte delsistema linftico y es el centro de actividad del sistema inmune. Enelhumanoelbazoeselmayordelosrganos linfticos,esintraperitoneal, se sita habitualmente en el hipocondrio izquierdo de la cavidad abdominal, detrs del estmago y debajo deldiafragma, unido a l por ligamento frenoesplnico. El bazo est sujeto por bandas fibrosas unidas al peritoneo (la membrana que reviste la cavidad abdominal). Funciones hemticas Hematopoyesis: durante la gestacin, el bazo se caracteriza por ser un importanteproductordeglbulosrojosenelfeto.Sinembargo,enlos adultosestafuncindesaparecereactivndosenicamenteenlos trastornosmieloproliferativosquemermanlacapacidaddelamdula sea para producir una cantidad suficiente. 35 Maduracinydestruccindelosglbulosrojos:enelbazose produceelmoldeodelosreticulocitoshastaqueseformandiscos bicncavos,ascomoseproducelaeliminacindelosglbulosrojos viejos,anmalosoqueseencuentranenmalestado.Cuandopor diferentesmotivos,elbazotuvoqueserextirpado,loseritrocitos anormalesqueenpresenciadelrganohabransidodestruidos aparecenpresentesenlasangreperifrica;encontrndoseentreellos, dianocitosyotroselementosconinclusionesintracelulares.Apesarde quelafuncindelbazoenelserhumanonoconsisteenel almacenamientodeeritrocitos,esunlugarclaveparaeldepsitode hierro y contiene en su interior una parte considerable de las plaquetas y macrfagos disponibles para pasar al torrente sanguneo en el momento que sea necesario. HIGADO Elhgadoesunrganoovscerapresenteenlosvertebradosyenalgunos otros animales; y es, a la vez, la glndula ms voluminosa de la anatoma y una de lasmsimportantesencuantoalaactividadmetablicadelorganismo. Desempea funciones nicas y vitales como la sntesis deprotenas plasmticas, funcindesintoxicante,almacenavitaminas,glucgeno,entreotrosparaelbuen funcionamiento de las defensas, etctera. Adems, esel responsable de eliminar delasangrelassustanciasquepuedenresultarnocivasparaelorganismo, transformndolas en otras inocuas. Elhgadoselocalizaenlaregindelhipocondrioderechodelabdomen(no sobrepasaellmitedelrebordecostalsalvoencasodehepatomegalia),enel epigastrio y una porcin del hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cpula diafragmtica, donde puede alcanzar hasta la quintacostilla, y se relaciona con el coraznatravsdelcentrofrnico,alaizquierdadelacavainferior.Su consistenciaesblandaydepresible,yestrecubiertoporunacpsulafibrosa, sobre la cual se aplica el peritoneo, parte de la superficie del hgado (excepto en el rea desnuda del hgado, que corresponde a su superficie posterior-superior). 36 TIMO Eltimo,enanatoma,esunrganodelsistemalinftico,responsabledela maduracin de los linfocitos T, yendocrino, ya que secreta algunashormonas. El timotienesumximaactividaddurantelainfanciaylaadolescencia.Enlaedad adultaseatrofiaparcialmente,siendosustituidoportejidoadiposo;noobstante siempre conserva una actividad residual. Generalmenteconstadedoslbulosyselocalizaenelmediastino,detrsdel esternn.Unacapadetejidoconectivoenvuelveymantieneunidoslosdos lbulostmicos;mientrasqueunacpsuladetejidoconectivodelimitapor separadocadalbulo;deellatabiques(trabculos)haciaelinteriorylosdividen en lobulillos o pequeos lbulos. Cada uno consta de crtex (o corteza) superficial, crtexprofundoymdula,tindoseelcrtexsuperficialdecoloroscuro,yla mdula de color claro tras realizar una tincin. La corteza se compone de linfocitos estrechamenteapiados,clulasepitelialesdenominadasepitelialesreticulares querodeanagruposde linfocitos,ymacrfagos.Lamdulacontiene,ante todo, clulasepitelialesreticulares,ademsdelinfocitosmuydispersos.Enlamdula existenloscaractersticoscorpsculosdeltimo(odeHassall),quesoncapas concntricasdeclulasepitelialesreticularesaplanadasyllenasdegrnulosde queratohialina y queratina GANGLIOS LINFATICOS Losgangliosonodoslinfticossonunasestructurasnodularesqueforman parte del sistema linftico que forman agrupaciones en forma de racimos. Los ganglios linfticos se localizan en: axilas. ingle. cuello. mediastino. abdomen. 37 Componentes del sistema linftico -PlexoslinfticosSonredesdecapilareslinfticos,queseoriginanenel espacio extracelular de los tejidos. -Vasos linfticos Son conductos linfticos ubicados en casi todos los lugares delcuerpoquepresentanirrigacinsangunea,exceptuandodientes, Sistema Nervioso Central, Huesos y Mdula sea (es un tejido linftico). -NdulosganglioslinfticosSonmasasdetejidolinfticoquesirvende "filtro" de la linfa en su trayecto hacia el sistema venoso. -LinfocitosSonclulasinmunitariasquereaccionanfrenteamateriales extraos. -rganos linfoides Son partes del cuerpo que producen linfocitos. FUNCIONLosnodoslinfticosactancomofiltros,alposeerunaestructurainternade tejido conectivo fino, en forma de red, relleno de linfocitos que recogen y destruyen bacterias y virus, por lo que los nodos linfticos tambin forman parte delsistema inmunitario.Lalinfalellegaatravsdevasosaferentes,vacanlalinfa,sefiltra dentro del nodo y se forma la respuesta inmunitaria humoral o celular al entrar en contactocon loscomponentesactivos inmunitarios.Unavezfiltrada la linfa,sta saleporelvasolinfticoeferente,propagalarespuestainmunitariayllegaala sangre. MEDULA OSA Lamdulaseaesuntipodetejidoqueseencuentraenelinteriordelos huesos largos, vrtebras, costillas, esternn, huesos del crneo, cintura escapular y pelvis. Muchasvecesseconfundeconlamdulaespinal.Sinembargo,tienen funcionestotalmentedistintas.Lamdulaespinalseencuentraenlacolumnay transmite los impulsos nerviosos hacia todo el cuerpo. Son de 2 tipos: 38 La mdula sea roja, que ocupa eltejido esponjoso de los huesos planos, comoelesternn,lasvrtebras, lapelvisy lascostillas;es laquetiene la funcin hematopoytica. La mdula sea amarilla, que es tejido adiposo y se localiza en los canales medulares de los huesos largos. Lamdulaseaesellugardondeseproducelasangre(hematopoyesis), porquecontienelasclulasmadrequeoriginanlostrestiposdeclulas sanguneas que son los leucocitos, hemates y plaquetas. Lamdulaseapuedetrasplantarse,yaquepuedeextraersedeunhuesode donante vivo, generalmente del esternno de la cadera, mediante una puncin y aspiracinytransfundirsealsistemacirculatoriodelreceptorsiexiste compatibilidaddelsistemaHLA(compatibilidadderganosentredonantey receptor).Lasclulasmadretransfundidasanidarnenlamdulaseadelos huesos del receptor. Es lo que se llama trasplante de mdula sea. BIOLOGIA DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO El sistema linfohematopoytico est constituido por la sangre, la mdula sea, el bazo, el timo, los vasos y los ganglios linfticos. En conjunto, la sangre y la mdula sea forman el sistema hematopoytico. La mdulaseaesellugarenelqueseproducenlasclulasparareponer constantementeloselementoscelularesdelasangre(eritrocitos,neutrfilosy plaquetas).Estaproduccinestcontroladaestrechamenteporungrupode factores del crecimiento. Losneutrfilosylasplaquetasseconsumenamedidaquerealizansus funcionesfisiolgicas,mientrasqueloseritrocitosacabanporenvejecerytienen una supervivencia superior a su perodo de utilidad. Para cumplir adecuadamente susfunciones,loselementoscelularesdelasangredebencircularenlas cantidades apropiadas y mantener su integridad estructural y fisiolgica. 39 Loseritrocitoscontienenhemoglobina,quelespermitecaptaroxgenoy suministrarlo a los tejidos para mantener el metabolismo celular. Normalmente, los eritrocitos sobreviven en la circulacin unos 120 das cumpliendo estas funciones. Losneutrfilosaparecenenlasangrecuandosedirigenalostejidospara participarenlarespuestainflamatoriaalosmicrobiosyotrosagentes.Las plaquetas circulantes desempean un papel esencial en la hemostasia. Lamdulaseatieneunacapacidaddeproduccinasombrosa.Cadada,la mdulasustituye3.000millonesdeeritrocitosporcadakilogramodepeso corporal. Los neutrfilos tienen una vida media en la circulacin de slo 6 horas, y cada da deben producirse 1.600 millones de neutrfilos por kg de peso corporal. La poblacin plaquetaria debe renovarse completamente cada 9,9 das. Debido a esta necesidad de producir grandes cantidades de clulas funcionales, la mdula seaesmuysensibleacualquieragresininfecciosa,qumica,metablicao ambientalquealterelasntesisdelADNointerrumpalaformacindela maquinariasubcelularvitaldeloseritrocitos,losleucocitosolasplaquetas. Adems,comolasclulashemticasderivandelamdulasea,lasangre perifricaconstituyeunindicadorsensibleymuyexactodelaactividadmedular. Esmuyfcilobtenersangreparasu anlisismediantevenopuncin,yelestudio delasangrepuedeproporcionarindiciosprecocesdelaexistenciade enfermedades de etiologa ambiental. Puedeconsiderarsealsistemahematolgicocomounconductoparalas sustanciasquepenetranenelorganismoycomounsistemaenelquepuede influir negativamente la exposicin laboral a agentes potencialmente nocivos. Las muestrasdesangrepuedenservircomocontrolbiolgicodelaexposiciny ofrecerunmediodevalorar losefectosde laexposicinlaboralsobreelsistema linfohematopoytico y otros rganos del cuerpo. 40 CELULA MADRE (STEM CELL) Unaclulamadreesunaclulaquetienecapacidaddeautorrenovarse mediantedivisionesmitticaso biende continuar lavadediferenciacinpara la queestprogramaday,porlotanto,producirclulasdeunoomstejidos maduros,funcionalesyplenamentediferenciadosenfuncindesugradode multipotencialidad.Lamayoradetejidosdeunindividuoadultoposeenuna poblacinespecficapropiadeclulasmadrequepermitensurenovacin peridicaosuregeneracincuandoseproducealgndaotisular.Algunas clulasmadreadultassoncapacesdediferenciarseenmsdeuntipocelular comolasclulasmadremesenquimalesylasclulasmadrehematopoyticas, mientras que otras son precursoras directas de las clulas del tejido en el que se encuentran,comoporejemplolasclulasmadredelapielolasclulasmadre gonadales(clulasmadregerminales).Escomnqueendocumentos especializados se las denomine stem cells, en ingls, donde stem significa tronco, traducindolo lo ms a menudo como clulas troncales. Lasclulasmadreembrionariassonaquellasqueformanpartedelamasa celularinternadeunembrinde4-5dasdeedadyquetienenlacapacidadde formartodoslostiposcelularesdeunorganismoadulto.Unacaracterstica fundamental de las clulas madre embrionarias es que pueden mantenerse (en el embrin o en determinadas condiciones decultivo) de forma indefinida, formando 41 aldividirseunaclulaidnticaaellasmismas,ymanteniendounapoblacin establedeclulasmadre.Existentcnicasexperimentalesdondesepueden obtenerclulasmadreembrionariassinqueestoimpliqueladestruccindel embrin. ERITROPOYESIS En condiciones normales la serie eritroblstica importa entre un 30 y 35 % de los elementosnucleadosdelamdulasea.Lasecuenciamadurativadeestaserie se inicia con el proeritroblasto, el cual da origen al eritroblasto basfilo, ste al eritroblasto policromtico y al eritroblasto ortocromtico.Loscambiosmorfolgicosqueseexperimentandurantesumaduracinse caracterizan por una notable disminucin del tamao nuclear de los eritroblastos, concondensacinprogresivade lacromatinaydesaparicin de losnucleolos.El citoplasmaevolucionaperdiendolaintensabasofiliapropiadelosestadiosms jvenes,yadquierelaacidofiliatpicaqueleproporcionalahemoglobinaenlos estadios ms maduros.Unavezfinalizadalamaduracindeleritroblastoortocromtico,elnucleo, expulsado de la clula por un mecanismo no del todo conocido, es posteriormente fagocitado por las clulas del sistemamononuclear fagoctico de la mdula sea. Conlaprdidadelncleo,eleritroblastoortocromticosetransformaen reticulocito, elemento anucleado que todava posee cierta capacidad de sntesis deRNA,protenasyhemoglobina,graciasalapersistenciadealgunas mitocondrias,ribosomasyrestosdereticuloendoplasma.Amedidaqueel reticulocitomaduravaperdiendoretculogranulofilamentosohastatransformarse enunhemateoeritrocitomaduro,desprovistodel.Elreticulocitopermanece algunosdasenlamdulasea,pasandoluegoasangreperifrica,donde persistedurante24horasyfinalizasumaduracin.Eltiempoquetardaen madurar el proeritroblasto a reticulocito es de 3-4 das.Elhierro,imprescindibleparalasntesishemoglobnicaescaptadoporlos eritroblastos a travs de diversos mecanismos, entre los que destaca el fenmeno delarofeocitosis.Estemetalseacumulaenelinteriordeloseritroblastosen formadeinclusionesconstituidasporvariasmolculasdeferritinarodeadasde unamembrana,querecibenelnombredesiderosomas.Anivelpticoyconla tincin de Perls, los siderosomas aparecen como pequeos grnulos de tonalidad verde-azulada, localizadosen elcitoplasmadeloseritroblastos. Loseritroblastos que contienen molculas de ferritina se denominan sideroblastos. Opticamente los sideroblastoscorresponden,porreglageneral,aeritroblastosenestadios madurativosavanzados(eritroblastospolicromticosuortocromticos);sin embargo, a nivel estructural se ha comprobado que todos los eritroblastos, incluso loselementosmsjvenesdelaserie,puedencontenermolculas 42 citoplasmticasdeferritina,cuyademostracinultraestructuralesbsicaparala filiacin eritroide de una clula determinada.Elproeritroblastoeslaclulamsinmaduradelaserierojacapazdeser identificadapticamentecomotal.Sutamaoesgrandeconunncleoredondo central de gran talla que ocupa la mayor parte de la clula, por lo que la relacin nucleocitoplasmticaeselevada.Lacromatinamuestraunaestructurafinamente reticulada,yposeeunoodosnucleolosmallimitados.Elcitoplasmaes intensamentebasfilodebidoasugranriquezaenpolirribosomas,yqueda reducidoaunadelgadafranjaperinuclearenlaqueseapreciaunazonams clara,deformasemilunar,quecorrespondealcentrosomadelaclula.En ocasionespresentaunasprotusionescitoplasmticasamododecasquetes bastantecaractersticosdeesteestadiomadurativo.Eleritroblastobasfiloes una clula de menor tamao que posee un ncleo central con cromatina algo ms madura.Elcitoplasmatodavatieneuncolorbasfilointenso.Larelacin nucleocitoplasmticadisminuyeprogresivamentedebidoalrpidodescensodel tamaonuclear.Eleritroblastopolicromticotieneuntamaoinferioryun ncleoredondoycentral,cuyacromatinaestfuertementecondensada.La relacinnucleocitoplasmticaalcanzael25%.Elcitoplasma,enelqueseha iniciado poco apoco la sntesis hemoglobnica, va perdiendo basofilia y adquiere una tonalidad gris rosada, acidfila. Es la ltima clula eritroblstica con capacidad mittica.Eleritroblastoortocromticotieneuntamaopequeoconncleo intensamentpicnticoycromatinamuycondensadadeaspectohomogneo.El citoplasmamuyacidfilovaaumentandosucontenidohemoglobnicohasta adquirir la tonalidad propia del hemate maduro. Este eritroblasto puede sintetizar proteinasyhemoglobina.Elnceo,unavezfinalizadasumaduracin,es expulsadodelaclulaporunmecanismonodeltodoconocido,siendoste posteriormente fagocitado por las clulas del sistema mononuclear fagoctico de la mdula sea.Conlaprdidadelncleoeleritroblastoortocromticosetransformaen reticulocito, elemento anucleado que todava posee cierta capacidad de sntesis deRNA,protenasyhemoglobina,graciasalapersistenciadealgunas mitocondrias,ribosomasyrestosdereticuloendoplasma.Sutamaoesalgo superioraldelhematemaduro(8-9um),yconserva unciertogradode basofilia (policromatofilia).Traslatincinvitalconazuldemetilenooazuldetoluidinase objetiva en su interior una sustancia reticulada granulo-filamentosa, que no es ms quelaprecipitacindelcolorantesobrerestosderibosomas,RNAmensajeroy otrasorganelascelulares.Amedidaqueelreticulocitomadura,vaperdiendoel retculogranulofilamentosohastatransformarseenhematemaduro,desprovisto delmismo.Elreticulocitopermanecealgunosdasenlamdulasea,pasando luegoasangreperifrica,dondepersiste24horasyfinalizasumaduracin.El tiempoquetardaenmadurarelproeritorblastoareticulocitoesde3-4das.El recuento del nmero de reticulocitos en sangre perifrica es un dato muy til paraestablecerelndicedeefectividadglobalde laeritropoyesisydeterminarel origencentraloperifricodeunaanemia,ascomoparaenjuiciarelcarcter regenerativooarregenerativodelossndromesanmicos.Losvaloresnormales 43 delosreticulocitosensangreperifricaoscilanentre35y75x109/l.Valores inferioreindicanunaeritropoyesisinsuficiente.Elhemateoeritrocitoesel elemento msmaduro de la eritropoyesis. Su misin fundamental es la captacin de oxgeno y su transporte a los tejidos. Los eritrocitos son elementos anucleados, decolorrosadoydeformaredondeadauoval,conunadepresinozonams clara en el centro. GRANULOPOYESIS Lasecuenciacelulardeloselementosgranulocticosmorfolgicamente identificables se inicia con el mieloblasto, el cual da origen al promielocito; ste al mielocito, metamielocito, banda y finalmente segmentado. El mielocito es el ltimo elemento con capacidad mittica.Lasclulasdelagranulopoyesisconstituyenun60-65%deloscomponentes citolgicos medulares. Los cambios morfolgicos se resumen en la reduccin de la relacinnucleocitoplasmtica,desaparicindelosnucleolos,maduracindela cromatinanuclear,desaparicindelabasofiliacitoplasmtica,aparicindela granulacinprimariaoazurfilaapartirdelpromielocitoyaparicindela granulacinsecundariaoespecfica(neutrfila,eosinfila,basfila)apartirdel mielocito. Por ltimo tiene lugar la indentacin y segmentacin nuclear al llegar a los estadios de metamielocito y segmentado respectivamente.Lagranulacinprimariaoazurfilaescaractersticadeestaestirpecelular. Porsuelevadocontenidoenhidrolasascidaspuedeconsiderarseformadapor lisosomasprimarios.Estashidrolasassonsegregadasenelretculo endoplsmico,porloquesudemostracinanivelultraestructuralmarcarlos estadiosinicialesdeladiferenciacingranuloctica.Losgrnulosprimarios contienendiversasenzimas,segnsehapodidodemostrarportcnicas citoqumicas y bioqumicas. La mieloperoxidasa se localiza exclusivamente en la granulacinprimaria,yeselmejormarcadorenzimticodeestetipode granulacin. La lisozima, protena catinica rica en arginina cuya actividad en los 44 grnulosprimarioscorrespondeaunatercerapartedeltotaldedichaactividad enzimtica, se localiza tambin en los granulocitos neutrfilos. La fosfatasa cida selocalizaigualmenteenlagranulacinprimaria,perodependiendodelos sustratosempleadosparasudemostracinsepuedehallarenotrasestructuras. Enlagranulacinprimariapuedendemostrarseotrashidrolasascomolabeta-galactosidasa,beta-glucuronidasa,N-acetil-beta-glucosaminidasa,arilsulfatasa, esterasaynaftilamidasa.Losmucoplolisacridossulfatadoscontribuyenal carcterazurfilodelagranulacinprimariaydeterminanunafuerte metacromasia al ser teidos con azur A. La presencia de estos mucopolisacridos sulfatadoscontribuyealaPASpositividaddeestoselementos.Elcolorrojo prpuradelosgrnulosazurfilosmediantelastincionespanpticasdejade observarsedespusdelestadiomielocitario,yaqueconelprocesomadurativo dichosgrnulospierdensumetacromasia;sehaprecisadodeestudios ultraestructuralesparaconocerqueelgrnuloprimariopersistehastael polinuclear segmentado.En estadios evolutivos posteriores, apartir del mielocito, aparece lagranulacin secundaria o especfica. Son grnulos de menor tamao (0.3 um) y menos densos que los grnulos primarios. A partir del mielocito en la granulopoyesis neutroflica coexistenlosgrnulosprimariosysecundarios.Alsucederselasdivisiones celulares,lasclulashijasvanposeyendounnmeromenordegrnulos primarios,conloquelossecundariosadquierenunvalornumricosuperior, preponderante sobre los primarios. Los grnulos secundarios son mieloperoxidasa negativosycontienenlisozimaenproporcinsuperioralosprimarios.Elmejor marcadordelagranulacinsecundariadelosneutrfiloseslalactoferrina.La ubicacin de la fosfatasa alcalina en la granulacin especfica de los neutrfilos de los humanos no se acepta actualmente. Se cree que dicha enzima se localiza en algunafraccintubularsubmembranosa,peronoenlagranulacinsecundaria propiamentedicha.Talgranulacincontiene,asimismo,protenascaptadorasde vitamina B12. La granulacin primaria representa una tercera parte del total, y las dosterceraspartesrestantescorresponderanalagranulacinsecundariaenel polinuclearsegmentado.Haydatosquesugierenlaexistenciadegrnulos terciariosquecontienengelatinasaconrasgosmorfolgicossimilaresallos grnulos secundarios, pero algo menos densos. Se supone que se movilizan a la superficie celular en respuesta a pequeos estmulos.Elmieloblastoesunelementoconausenciadegranulacinalmicroscopio ptico.Setratadeunaclulade formaredondeadau ovalydecontorno liso.El ncleo,degrantamaoenrelacinconeldimetrocelular,esredondoyest provistodeunacromatinafinamentereticulada,conpresenciadedosotres nucleolosbienvisibles.Elcitoplasma,decolorbasfilo,esescasoyest desprovistopticamentedegranulacinyvacuolas.Elpromielocitotieneun tamaoligeramentesuperioraldesuprecursoryeslaclulamayordela granulopoyesisnormal.Suformaesredondeadauoval.Elncleo,tambinde aspecto redondeado, se sita en posicin algo excntrica. La cromatina, algo ms densa,presentatodavaalgnnucleolovisibleanivelptico.Elcitoplasmaes amplioybasfilo,ycontieneunnmerovariabledegrnulosprimarioso 45 zaurfilos,quesedisponenalrededordelncleodejandounazonamsclara, agranular, que corresponde a la zona centrosmica. La granulacin azurfila toma una coloracin rojo-violcea con las tinciones panpticas habituales. A medida que progresa lamaduracindelpromielocito,stesetransformaenmielocito,clula redondeada de tamao entre 12 y 18 um. El ncleo, tambin redondeado, posee unacromatinacondensadaencmulos,decolorvioletaoscuroysinnucleolo visible. El citoplasma que ha perdido toda su basofilia, conti ene un grn nmero de grnulos.Apartirdeesteestadiocomienzalaformacindelagranulacin secundariaespecfica(neutrfila,eosinfila,basfila),quejuntoalaprimaria persisteentodosloselementosdelaserie.Elmetamielocitotieneuntamao entre10y15um,yposee lasmismascaractersticasmorfolgicasdelmielocito, exceptuando la forma del ncleo, el cual adopta un aspecto reniforme al iniciar su indentacin,conlaparteconvexasituadaenlaperiferiacelular ylacncava dirigida hacia el centrosoma. El ncleo est dotado de una cromatina condensada en numerosos cmulos cromticos. Esta clula ha perdido la capacidad mittica y alprogresarensumaduracinestrechasuncleohastaquestesetransforma enunadelgadabanda, dandoorigenalaclula delmismonombre.Lasbandas tienenuntamaoalgoinferioraldelmetamielocito,consuscaractersticas morfolgicas idnticasa lasdesuprecursor.Lamayorpartede estasclulasse localizanenlamdulasea,dondeconstituyenelcompartimentodereserva granuloctica medular.Losgranulocitossegmentadosseoriginanapartirdelasbandaspor segmentacinnuclear,ysonloselementosmsmadurosdelagranulopoyesis. Circulanporlasangreperifricadondeejercensusfuncionesdefagocitosisy bacteriolisis. Segn el tipo de granulacin especfica se identifican los neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Los granulocitos segmentados neutrfilos son clulas redondeadasconunncleosegmentadoen 2a5 lbulos,unidospor unosfinos puentes cromatnicos. El citoplasma contiene numerosos grnulos neutrfilos que setiendecolormarrnconlascoloracionespanpticashabituales,ascomo ciertonmerodegrnulosprimariosoazurfilosdificilmentevisiblesalquedar enmascaradosporlosneutrfilos.Losgranulocitossegmentadoseosinfilos tienenuntamaosemejantealosneutrfilos,secaracterizanmorfolgicamente por contener en su citoplasma grnulos acidfilos. Tienen una forma redondeada, tamaoentre0.5y1.5um,ocupantodoel citoplasmadelaclulaysetiende colornaranjaomarrnanaranjadoconlascoloracionespanpticas.Adiferencia delosgrnulosbasfilosnuncasedisponenporencimadelncleo.Los granulocitossegmentadosbasfilossonclulasredondeadascuyotamao oscila entre 10 y 13 um. El ncleo, de cromatina densa, posee generalmente dos o treslbulosunidosporpuentescromatnicos,enocasionesdifcilesdevisualizar dadalapresenciadelasnumerosasgranulacionesbasfilaspropiasdeesta clula.Losgrnulosbasfilossedisponenencimadelncleo.lagranulacin basfila, adquiere una coloracin rojo-violcea oscura con las tinciones panpticas y tiene una forma poligonal.Elorigenclonalhemopoyticodelmastocitooclulacebadaqueda actualmentedemostrado,atravsdediversosestudios, queesapartirdeun 46 progenitorpluripotentemieloide.Losprecursorescomprometidosabandonanla mdulasea,determinandoelmicroambientedelostejidoseldesarrollode propiedades diferenciales entre las clulas cebadas y los basfilos. LINFOPOYESIS Linfopoyesis. Linfocitos B:Los linfocitos B derivan tambin de una clula germinal linfoide pluripotente y adquieren su competencia inmunolgica, en el hombre, en la mdula sea yotrosequivalentesdelabursadeFabriciodelasaves,comoelhgado fetal, y posiblemente, la placenta.Antesdellegaralestadiodeclulapre-B,losprecursoresmsinmaduros declulaB,denominadoslinfocitospre-pre-B,puedenseridentificadas fenotpicamentemedianteanticuerposmonoclonales.Estasclulas expresan antgeno HLA-DR y son positivas a los antgenos CD 19, CD 24, CD10,ascomoalaenzimaTdT.NoposeenIg,perosreordenamiento gentico respecto del patrn de la lnea germinal. El linfocito pre-B presenta todava TdT y el antgeno Cd 10. Adems expresa los antgenos HLA-DR, CD 19, CD 24 y aparecen los CD20 y CD 22. En cuanto a la expresin de lasInmunoglobulinas,esteestadioeselprimeroenelquesepueden identificar cadenas pesadas m en el interior del citoplasma en ausencia de cadenasligerasydeIgdemembrana.Amedidaquelamaduracin progresa,sepierdeelCD10,sereordenanlosgenesdelascadenas ligeras que se transcriben y se sintetiza y ensamblan con las m . La clula pasaaexpresarIgMdesuperficie,denominndoselinfocitoBinmaduro. Poco despus, pasa a linfocito B maduro que sintetiza tambin Ig D y sigue expresandolosantgenosdemembranaCD19yCD24.Tambinson positivos para el CD 20, CD 22 y CD 21. El CD 21 reconoce un epitopo del receptor del complemento CR 2, que a su vez constituye el receptor para el virus de Epstein-Barr. 47 LaexploracinfuncionaldeloslinfocitosBserealizainvivomediantela administracin de vacunas y dosificacin de los anticuerpos generadas por lasmismas.Mediantedeterminadastcnicasesposible,asmismo, dosificarinvitroelnmeroexactodelinfocitoscapacesdeformar anticuerpos.Los linfocitos maduros pasan de la mdula sea a la sangre perifrica y se dirigenalosrganoslinfticosperifricosparaubicarseenlosfolculos linfoides. Aqu bajo un estmulo antignico adecuado, se activan y proliferan formando el centro germinal en el interior del folculo linfoide.Los linfocitos B constituyenlaminoradelpoollinfocitariocirculante(10%-20%), afincndoseenlosrganoslinfticosperifricosenlaszonasB-dependientes.Ellinfocitosinmemoriainmunolgicadelasangreperifricaprocede directamentedelastem-cell,yquebajounestmuloantignicoadecuado podratransformarseenlasclulascentrofoliculares,hacindose,hoyen da, sinnimo para muchos autores el trmino de centroblasto pequeo y el delinfoblasto.Mscomprometidaresultalaubicacindelprolinfocito.El prolinfocitoposeeunfenotipodemembranadiferenteallinfocitodela leucemialinfticacrnicaB.Lainmunoglobulinadesuperficiesehallaen alta concentracin, lo que origina una intensa fluorescencia. Igualmente con relativa frecuencia se detecta en su interior inmunoglobulina citoplasmtica, careciendoprcticamentedecapacidadparaformarrosetasM.Todoello sugiere que el prolinfocito representa un estadio madurativo ms avanzado queellinfocitoB,aunqueeltrminodeprolinfocitohicierapensarquese tratadeunaclulaprecursora.Contodo,lamayoradeautoresloubican fueradelfolculolinfoide,muyprximoensuevolucinontognicaal tricoleucocito.Laparticipacindelprolinfocitoendiversasentidadesque partendezonasexternasalfolculolinfoidecomolaleucemialinftica crnicaylatricoleucemia(tricoleucemiavariante),parecenfavorecertal hiptesis.EllinfocitoBactivadoincrementalaexpresindelas inmunoglobulinasde superficie y de algunos antogenos de membrana, como el HLA-DR, CD 19 y CD 20, mientras que ptros disminuyen o desaparecen como el CD 24, CD 22 y CD 21. En este momento de activacin y proliferacin, aparecen en la membrananuevasmolculasquenosedetectanenelestadodereposo, comosonelCD23,elreceptorparalatransferrinayelreceptorparala interleucina 2 o CD 25, y en ocasiones el CD 10. En este estadio el linfocito BpierdelaIgD,disminuyelaintensidaddelaexpresindelaIgMy adems, puede expresar Ig G o Ig A.Linfopoyesis. Linfocitos T:Los linfocitos T proceden de la clula primitiva linfoide, progenitor comn a todos ellos, ubicada en la mdula sea.ElestadioincialenlaformacindellinfocitoTsehadenominado protimocito.Estepresentaactividadparalatransferasaterminal desoxinucleotidasa(TdT).PoseelosantgenosHLA-DR,CD7,CD2y expresa CD 3 citoplasmtico. El protimocito, al ponerse en contacto con el 48 epiteliotmicoybajolainfluenciadehormonas(timosinaytimpoyetina) evoluciona hacia los diferentes estadios de diferenciacin.El timo es un rgano de pequeo tamao, que se localiza en la parte alta y anterior deltrax.Esactivoduranteelperiodofetalyprimerosaosde la vidaparainvolucionareneladulto.Estformadoporunasreasdensas, constituidaspor linfocitos,quese hallanseparadas entresportrabculas del tejido conectivo. En el seno del timo los linfocitos T (timocitos) maduran yadquierenplenacompetencia inmunolgica.Enlazonamsperifricao corteza,queconstituyeun80%delaglndulatmica,selocalizanlos timocitosmsinmaduros,quetrasunprocesodemaduracinpasana la zonamedularconstituidaporel15%restantedeltimoyformadapor linfocitosTqueposeencaracteresdemadurezfenotpicayfuncional.En esteestadioevolutivoellinfocitotadquierelosreceptoresquefijanlos eritrocitos de carnero con la formacin in vitro de las rosetas espontaneas o E rosetas, cuya demostracin constituye la prueba definitiva para identificar a los linfocitos T entre una poblacin mononuclear heteromorfa.Hoy en da se conoce que en la mdula del timo, especialmente alrededor deloscuerposdeHassal,sesitanlinfocitosBqueseencuentranen estadodeactivacinconmuchasmitosis.EstoslinfocitosBdeltimo presentanelantgenoKi67ycarecendeCD21.Dichasclulasparecen tenerunpapelfuncional,actuandocomopresentadoresdeantgenos somticos a las clulas del timo. Por tanto no se puede seguir considerando al timo como un rgano T exclusivo.Se reconocen tres poblaciones de timocitos:Lostimocitos inmaduros o iniciales, localizados en la parte subcapsular de la corteza tmica y que expresan CD 7 y CD 2, asimismo OKT 9 y CD 38 y el enzima TdT. Esta poblacin representa el 10% de todos los timocitos.Los timocitos de la parte ms profunda de la corteza otimocitos corticales tardos, representan cerca del 80% de los timocitos, presentan el CD 7, CD 2yCD38yadquierenelCD1,CD5,CD4,CD8yantienenactividad TdT.Lostimocitosmedularesconstituyenel10% restante;yanoposeenCD1, CD 38, ni son TdT (+). En este estadio adquiern un nuevo antgeno, el CD 3.Partedeestostimocitos,unamnimaproporcin,coexpresanlos antgenos CD 4 y CD 8, mientras que la mayora expresan o uno o el otro igual que lo que ocurre con los linfocitos de sangre perifrica. Loslinfocitos T de la sangre perifrica constituyen entre un 65% y 75% de loslinfocitoscirculantes.Enlasangreperifricasedistinguencuatrotipos de linfocitos T:Los linfocitos supresores.Los linfocitos colaboradores.Estos dos tipos son identificables por poseer un receptor para el fragmento Fcdeunadeterminadainmunoglobulinayporreaccionarconlos anticuerpos CD 4 y CD 8. 49 Los linfocitos T citotxicos. Los linfocitos T de la hipersensibilidad retardada. LoslinfocitosTlleganconlasangrealosrganoslinfoidesperifricos, asentandoenlocalizacionesprecisas:zonacorticalprofundayrea interfoliculardelosgnglioslinfticos,mantoperiarteriolardelapulpadel bazo, y reas interfoliculares de las placas de Peyer intestinales y rganos linfoides bucofarngeos. Tras una estancia en dichos rganos regresan a la circulacin general, prolongndose este circuito durante meses o aos. Los linfocitos T, bajo la influencia de un primer estmulo antignico, sufren una etapadetransformacinblstica,dandolugaralT-inmunoblasto,con produccindeunasglicoprotenasdebajopesomolecular,denominadas linfocinas(sustanciasmediadorasde lahipersensibilidadretardada).Estas clulasblsticasdanorigenposteriormentealoslinfocitosTdotadosde memoria inmunolgica, lo que significa que al enfrentarse con un segundo estmuloantignicorespondeninmediatamenteconlaproduccinde linfocinas,siendopuesresponsablesdelosfenmenosdeinmunidad celular. TROMBOPOYESIS La serie megacarioctica-plaquetar est formada por un conjunto de clulas, que originadas en la mdula sea a partir de una clula progenitora comn con el resto delasclulasmieloides(CFU-GEMM),daorigenalasplaquetasdesangre perifriferica.Sedistinguencuatroestadiosevolutivos:megacarioblasto,elementoms inmaduro,promegacariocito,megacariocitogranularyelmsmaduroel megacariocito liberador de plaquetas. El megacariocito, al desprender parcelas citoplasmticasdelimitadasporlasmembranasdedemarcacin,comoseha demostrado a nivel estructural, origina las plaquetas de la sangre perifrica. En la seriemegacarioctica,adiferenciadeloqueocurreenelrestodelasclulas hematopoyticas,lasdivisionesnuclearesnovanseguidasdelas correspondientesdivisionescitoplasmticas,loquedeterminalaformacinde clulaspoliploidesdegrantamaoconnumerososncleos.Enelestadiode megacarioblastosesucedenennmerovariablelasmitosisnucleares, apareciendolassucesivasploidasnucleares.Elloseacompaa,graciasauna elevada sntesis de DNA, de un aumento de la talla nuclear. Finalizada esta etapa desntesisdeDNAyduplicacinnuclear,seiniciaenelcitoplasmala granulognesis que dar origen a las futuras plaquetas sanguneas.Elpromegacarioblastonotieneidentificacinmorfolgica.Esunelemento mononucleadodeaspectoavecespseudolinfoidequeprecisaparasufiliacin demostrar la presencia de peroxidasa plaquetar a nivel estructural o del empleo de anticuerpos monoclonales especficos de esta lnea (CD 41). Elmegacarioblasto 50 eselelementodemenortamaodeestaserieconunncleoesnico,grande, ovalado o bilobulado, con cromatina laxa y numerosos nucleolos. El citoplasma es intensamentebasfilo,agranularypuedepresentaralgunasprolongacionesa mododepseudpodos.Elpromegacariocitoiniciayalagranulognesisen distintas reas de su citoplasma. Es una clula fcilmente identificable por su gran tamaoyporelaspectocaractersticodesucitoplasma,queposeebordesmal limitadosyemitenumerosasprolongaciones.Elncleoesmultilobulado,con cromatina densa y sin nucleolos. En el citoplasma persiste una tonalidad basfila, cubiertazonalmentepornumerosasgranulacionesazurfilas.Elmegacariocito posee como caractersticas ms destacables su gran tamao (80 o ms um) y su elevadaploida.Sedistinguendostiposdemegacariocitos:elmegacariocito granular y el maduro. El granular tiene un ncleo multilobulado, de citoplasma de tonalidadrosadayesdegrantamao.Losmaduros,liberadoresdeplaquetas, poseenunextensocitoplasmaquehaperdidotodorestodebasofiliayest cubiertototalmenteporgranulacinazurfila.Elncleo,tambinmultilobuladoo segmentado,poseeunacromatinacondensadasinnucleolos.Losgrnulos azurfilossedisponenespecialmenteenlaperiferiaencmulosqueirn delimitandolasfuturasplaquetas.Lasplaquetaspasanalasangreperifrica donde ejercen sus funciones en los mecanismos de coagulacin. Los trombocitos sonelementosformesdelasangredemenortamao(de2a3um)yestn desprovistosdencleo,porloquenosetratadeverdaderasclulas,sinode fragmentoscelulares.Suformafisiolgicaesdiscoide,aspectoquesemodifica confacilidadporlasmaniobrasdeextensinocentrifugacin,adquiriendoun aspectoredondeadoyemitiendofinasprolongaciones.Laidentifiacindeloselementosmegacariocticosmadurososemimaduroses muysencillaporsimplescriteriosmorfolgicos;sinembargo;losprecursores megacariocticos(promegacarioblastos)precisandelareaccindelaperoxidasa plaquetaranivelultraestructuralyde ladeteccindeglicoproteinasdesuperficie mediantelosanticuerposmonoclonalesCD 41,CD42odeanticuerposdirigidos contra el factor VIII o plaquetar 4. En la mayora de los casos el primermarcador queapareceeslaperoxidasaplaquetarqueseanticipaa lapresentacinde las membranasdedemarcacinolosgrnulosenojodebuey,orgnulosslo detectables a nivel ultraestructural. A sta, le sigue la glicoproteina IIIa (CD 61), la IIb/IIIa (CD 41) y la Ib (CD 42 ). Todos estosmarcadores persisten a lo largo del eje madurativo megacarioctico. 51 52 SANGRE Lasangre(humorcirculatorio)esuntejidofluidoquecirculaporcapilares, venas y arterias de todos los vertebrados. Su color rojo caracterstico es debido a la presencia del pigmento hemoglobnico contenido en los eritrocitos. Tiene un pH de 7.4, esto quiere decir que es alcalino. Esuntipo detejidoconjuntivoespecializado,conunamatrizcoloidal lquiday una constitucin compleja. Tiene una fase slida (elementos formes, que incluye a losglbulosblancos,losglbulosrojosylasplaquetas)yunafaselquida, representada por el plasma sanguneo. Su funcin principal es la logstica de distribucin e integracin sistmica, cuya contencinenlosvasossanguneos(espaciovascular)admitesudistribucin (circulacin sangunea) hacia casi todo el cuerpo. Composicin de la sangre Comotodotejido,lasangresecomponedeclulasycomponentes extracelulares(sumatrizextracelular).Estasdosfraccionestisularesvienen representadas por: Loselementosformestambinllamadoselementosfigurados:son elementossemislidos(esdecir,mitadlquidosymitadslidos)yparticulados (corpsculos) representados por clulas y componentes derivados de clulas. Elplasmasanguneo:unfluidotraslcidoyamarillentoquerepresentala matriz extracelular lquida en la que estn suspendidos los elementos formes.

53 Loselementosformesconstituyenalrededordel45%delasangre.Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre dehematocrito (fraccin"celular"), adscribidle casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55% est representado por el plasma sanguneo (fraccin celular). Loselementosformesdelasangresonvariadosentamao,estructuray funcin, y se agrupan en: Lasclulas sanguneas, que son losglbulos blancos o leucocitos, clulas que "estn de paso" por la sangre para cumplir su funcin en otros tejidos; Losderivados celulares, que no son clulas estrictamente sino fragmentos celulares;estnrepresentadosporloseritrocitosylasplaquetas;sonlosnicos componentessanguneosquecumplensusfuncionesestrictamentedentrodel espacio vascular.

54 GLBULOS ROJOSO HEMATES Losglbulosrojos(eritrocitos)estnpresentesenlasangreytransportanel oxgeno hacia el resto de las clulas del cuerpo. Los glbulos rojos, hemates o eritrocitos constituyen aproximadamente el 96% de los elementos figurados. Su valor normal (conteo) en la mujer promedio es de alrededor de 4.800.000, y en el varn, de aproximadamente 5.400.000 hemates por cm (o mililitro). Estoscorpsculoscarecendencleoyorgnulos(soloenmamferos),porlo cualnopuedenserconsideradosestrictamenteclulas.Contienenalgunasvas enzimticas y su citoplasma est ocupado casi en su totalidad por la hemoglobina, una protena encargada de transportar oxgeno. El dixido de carbono, contrario a lo que piensa la mayora de la gente, es transportado en la sangre (libre disuelto 8%,comocompuestoscarbodinmicos27%,ycomobicarbonato,esteltimo regula el pH en la sangre). En la membrana plasmtica de los eritrocitos estn las glucoprotenas(CDs)quedefinenalosdistintosgrupossanguneosyotros identificadores celulares. Los eritrocitos tienen forma de disco, bicncavo, deprimido en el centro, con un dimetroaproximadode7micrasyunespesorde2a3micras,estaforma aumentalasuperficieefectivadelamembrana.Losglbulosrojosmaduros carecen de ncleo y desprovisto tambin de mitocondrias y ribosomas, porque lo expulsanenlamdulaseaantesdeentrareneltorrentesanguneo(estono ocurre en aves, anfibios y ciertos animales). Los eritrocitos en humanos adultos se formanen lamdulasea.Poseeunamembranacitoplasmticayuncitoplasma celular. Despus de su coloracin con las tcnicas de rutina, aparece al microscopiode color anaranjado (cidofilo) por su alto contenido de hemoglobina. 55 Membrana citoplasmtica

Lamembranaplasmticaestconstituidaporunadoblecapadelpidosque tieneasociadasprotenas.Aestemodelodemembranaselehadenominado mosaico fluido y fue propuesto por Singer y Nicholson en 1972. Segnestemodelo,labicapadelpidosestcompuestaprincipalmentepor fosfolpidos(fosfatidilcolina,fosfatidiletanolamina,esfingomielinayfosfatidil serina),queotorganfluidezalamembrana.Elcarcteranfipticodelos fosfolpidosgenera,comoconsecuencia,queelcentrodelabicapasea completamente hidrfobo, mientras que las superficies son hidrfilas. Otrolpidoconstituyentedelamembranaplasmticaeselcolesterol,quese fijaalosfosfolpidos inmovilizndolos, loquedisminuyesufluidezypermiteala membrana ser ms estable. Lasprotenasqueformanlamembrana,segnsudisposicinenella,pueden clasificarse en dos tipos. Protenas Integrales: Estn en total oparcialmente embebidas en la bicapa lipdica. Si la atraviesan completamente, presentando regiones expuestas hacia el medio intra y extracelular, se denominan protenas transmembrana. Protenas Perifricas: Pueden ser unidas tanto a la superficie citoplasmtica como a la extracelular de la bicapa lipdica. Laprotenaestructuralpredominanteeslaespectrinaqueseencuentra confinada en una zona estrecha bajo el lado citoplasmtico de las cadenas polares lipdicasseunedeformaindirectaalamembranapormediodeotraprotena esqueltica,quees laanquirinaosindena,estaseuneasuvezotraprotena, queeslasglucoforinabanda3.Alasprotenassedebe,porejemplo;lacarga negativa exterior del eritrocito, por lo que tiende a separarse unos de otros y a no formarpilasniagrupamientos;almantenimientodelaformabicncava,la elasticidady capacidad de deformacin del eritrocito. La membrana celular es permeable al agua, cloruros y bicarbonato. 56 Funciones de la membrana plasmtica Lamembranaplasmticaactacomounabarrerasemipermeablequepermite el paso selectivo de molculas, tanto hacia el interior como hacia el exterior de la clula, manteniendo el medio intracelular estable y diferenciado de su entorno. Granpartedelafuncionalidaddelamembranaplasmticasedebealas protenasquelaconforman.Algunasactancomoreceptoresdeseales extracelularesyotrascomotransportadoresatravsdelamembrana.Tambin existen protenas de unin, que sirven como puntos de fusin entre dos clulas o entre el citoesqueleto y la matriz extracelular. Adems,lamembranaparticipaenprocesosdereconocimientocelulary permite la interaccin entre la clula y sus vecinas. Citoplasma Contieneagua,iones(potasioprincipalmente),enzimas,glucosayla hemoglobinacomocomponentefundamentalymayoritario,yaquepresenta aproximadamente 1/3 del peso del hemate. Metabolismo del eritrocitoElmetabolismodeloseritrocitoseslimitado,debidoalaausenciadencleo, mitocondriayotrosorgnulossubcelulares.Aunquelaunin,eltransporteyla liberacin de oxgeno y dixido de carbono es un proceso pasivo que no requiere energa,existeunavariedaddeprocesosmetablicosdependientesdeenerga que son esenciales para la viabilidad de la clula. Lasvasmetablicasmsimportantesparaeleritrocitomaduronecesitan glucosa como sustrato. Estas vas se refieren a: -la va EmbdenMeyerhof, mejor conocida como gluclisis; -el ciclo de la hexosa-monofosfato -va de la hemoglobina reductasa -ciclo de RapoportLuebering Estas vas contribuyen con energa, al mantener: El potasio intracelular alto, elsodio intracelular bajo y uncalcio intracelular muy bajo (bomba de cationes); Hemoglobina en forma oxidada; Elevados niveles de glutation reducido; Integridad y deformabilidad de la membrana. 57 Via EmbdenMeyerhof o gluclisisProporciona ATP para la regulacin de la concentracin intracelular de cationes (Na, K, Ca, Mg) a travs de bombas de cationes. El eritrocito obtiene energa en formadeATPdeldesdoblamientodelaglucosaporestava.Aproximadamente 90 a 95 por ciento del consumo celular de oxgeno utiliza esta va. Los eritrocitos normales no tienen depsitos de glucgeno. Dependen por completo de la glucosa ambientalparalagluclisis.Laglucosapenetraalaclulamediantedifusin facilitada, un proceso que no consume energa. Es metabolizada a lactato, donde produce una ganancia neta de dos moles de ATP por un mol de glucosa. Ciclo de las pentosasProporciona nicotinamida-adenina dinucletido fosfato y glutatin reducido para reducir oxidantes celulares. Aproximadamente el 5 por ciento de la glucosa celular ingresaalavaoxidativadelaspentosas,unsistemaauxiliarparaproducir coenzimasreducidas.Elglutatinreducidoprotegealaclulacontramuchas lesiones producidas por agentes oxidantes permanentes. Los oxidantes dentro de laclulaoxidanlosgrupossulfhidrilo(SH)delahemoglobina,amenosquelos oxidantes sean reducidos por el glutatin reducido. Es por esto que es crucial en el eritrocito la funcin de esta va. Va de la hemoglobina reductasaProtegealahemoglobinadelaoxidacinvalaNADHymetahemoglobina reductasa.SetratadeunavaalternaalavaEmbdenMeyerhof,esencialpara mantener al hierro hem en el estado reducido Fe++. La hemoglobina con el hierro enestadofrrico,Fe+++,esconocidacomometahemoglobina.Estaformade hemoglobina no logra combinarse con el oxgeno. La metahemoglobina reductasa, enuninconelNADHproducidopor lava EmbdenMeyerhof,protegealhierro hemdelaoxidacin.Sinestesistema,el2porcientodelametahemoglobina formadatodoslosdasseelevara,coneltiempo,aun20-40porciento,conlo que se limitara gravemente la capacidad transportadora de oxgeno en la sangre. Los medicamentos oxidantes pueden interferir con la metahemoglobina reductasa y producir valores an ms elevados de metahemoglobina. Esto provoca cianosis. Ciclo de RapoportLueberingEstecicloespartedelavaEmbdenMeyerhof,ytieneporfinalidadevitarla formacin de 3fosfoglicerato y ATP. El DPG est presente en el eritrocito en una concentracindeunmolBPG/moldehemoglobina,yseuneconfuerzaala desoxihemoglobina,conloquelahemoglobinasemantieneenestado desoxigenadoysefacilitalaliberacindeoxgeno.Elincrementoenla concentracindedifosfogliceratofacilitalaliberacindeoxgenoalostejidos mediante la disminucin en la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. De esta manera,eleritrocitocuentaconunmecanismointernoparalaregulacindel aporte de oxgeno a los tejidos. 58 Catabolismo del eritrocito Lavidamediadelhemateensangreperifricaesunos120das.El envejecimientodelhematesecaracterizaprincipalmenteporladisminuciny destruccin de sus componentes de la membranay por la reduccin de su ritmo metablico.Laproporcindehematesquemuerendiariamenteesdel1%dela masa globular total, que se remueva cada 3 o 4 meses. Eleritrocitoviejosefragmentayesfagocitadoporlasclulasdelretculo endotelialdelbazoehgadoprincipalmenteylahemoglobinaliberadaes degradada en sus componentes; es extravascular. Funciones de los eritrocitos La funcin principal del eritrocito maduro es el transporte de oxigeno por medio de su contenido en hemoglobina, actuando tambin en eltransporte de dixido de carbono de los tejidos a los pulmones para su eliminacin. Alteraciones morfolgicas de los hemates Engeneralpodemosdecirque,encondicionesnormales,todoslosglbulos tienen el mismo tamao y forma. Vistosdeperfilpresentanunaimagenbicncavaydefrentedeunaforma redondeada,peroenalgunasocasionespatolgicaspodemosencontrar alteraciones morfolgicas. Parainterpretarlasalteracionesmorfolgicaseritrocitarias,estaspueden clasificarse en cuatro grupos. Alteraciones del tamao Alteraciones de la forma Alteraciones del colorPresencia de inclusiones Lostrastornosqueafectanaloseritrocitospuedendividirseendostipos principales: la eritrocitosis o aumento cuantitativode los eritrocitos circulantes y la anemia o defecto cuantitativo de los eritrocitos o cualitativo. Alteraciones del tamao Actualmentelasalteracionesdeltamaoeritrocitariosebasanenlosdatos cuantitativos aportados por el VCM. Anisocitosis:alteracindeltamao.Dondepodemosencontrartanto microcitos como macrocitos. 59 Aparecenclsicamenteenlaanemiamegaloblasticadebidaaunadeficiencia de vitamina B12 o cido flico, en algunas ocasiones pueden observarse en otras en otras formas de anemia con eritropoyesis ineficaz (congnitas o adquiridas.

Esquistocitosis: hemates pequeos y fragmentados. Megalocitos:sonovalados,degrantamaoe hipercromos. Microesferocitos:pequeos,muyredondos,sinhaloclarocentrale hipercromaticos. Alteraciones de la forma La alteracin de la forma eritrocitaria puede obedecer a las siguientes causas: a)Defectos hereditarios o adquiridos de la eritropoyesis. b)Defectos hereditarios o adquiridos del eritrocito. Poiquilocitos: eritrocitos con diversas formas.Esferocitos:eritrocitosenformaesfrica,dimetroinferioralnormal. (Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard). Codocitos o dianocitos: eritrocitos que poseen un exceso desuperficie, por loqueensuregincentralapareceunreaconmayor contenido hemoglobnico. (Hemoglobinopatas, talasemias, anemias ferropenicas). Drepanocitos o eritrocitos falciformes: debido a un proceso de polimeracin hemoglobnica;loseritrocitossealarganyadquierenformadehozodemedia luna. (Hemoglobinopata S). Eliptocitosuovalocitos:sonalargadosuovalesypresentanun dimetro longitudinal superior al transversal, por lo que adquieren la forma de puro. Equinocitos:soneritrocitoscuyasuperficiesehallarepletade prominenciascortas,debasedeimplantacionesanchasydistribuidas regularmente (espiculados o craneados).(Insuficienciarenal,enzimopatasdelaglucolisis,sangre conservada). Acantocitos:sonesferoidalesquepresentanprominenciassuperficiales alargadasyquecasisiempreestndistribuidosde manera irregular. (Enfermedad congnita-acantositosis-). Dacriocitos:tienelaformadelgrimaode 60 raqueta.(Trastornos de la eritropoyesis, fibrosis medular). Esquizocitosoesquistocitos:eritrocitosrotosofragmentados. Predominan triangulares o un aspecto de casco de guerrero. (Anemia hemoltica de origen mecnica). Estomatocitos:ensuregincentralclaraposeenuna hendidura en forma de boca. (Estomatocitosis congnita, alcoholismo). Exentrocitos:distribucinirregulardelahemoglobina. Contornos parcialmente arrugados, tamao inferior al normal. (Anemias hemolticas). Leptocitos:clulasbarquilloocigarro.Sonmuydelgadasyplanascon hemoglobina concentrada en ambos extremos con dimetro normal o mayor. (Anemiashipocromasgravestalasemias-,pordeficienciadehierro, hemoglobinopatas y enfermedades del hgado). Alteraciones del color Suaparicinreflejaalteracionesenelcontenido hemoglobnico. Hipocroma: eritro