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Date post: | 07-Aug-2015 |
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Health & Medicine |
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MIOMATOSIS UTERINA
Geovany Castillo R.
DEFINICION
La palabra mioma deriva de: mío (músculo) y oma (tumor). La miomatosis uterina es la presencia
de uno o varios tumores benignos formados por crecimiento anormal monoclonal de células de
las fibras musculares de la pared uterina, con una mayor cantidad de proteínas de la matriz
extracelular.
La mayor incidencia ocurre entre los 35 y los 49 años, se ha publicado que la prevalencia de
tumores identificados por ultrasonido es de 4 % en mujeres entre 20 y 30 años; de 11 a 18% en
mujeres de entre 30 y 40 años y 33% en mujeres de entre 40 a 60 años de edad.
ETIOPATOGENIA
Los factores implicados en el crecimiento de los miomas son múltiples.
CLASIFICACION.
Los miomas uterinos son clasificados de acuerdo a su localización.
A) Mioma corporal: 95% de miomas uterinos son hormono-dependientes.
1. Intramurales (intersticiales o intraparietales), 60 a 70% de los miomas corporales,
se localizan en el miometrio, por lo que tienen consistencia variable, se encuentran
frecuentemente en la cara posterior.
2. Subserosos (subperitoneales), 10% de los miomas corporales, pueden originarse
en la capa serosa del útero o pueden ser originalmente intramurales. Los que se
originan en capas mas externas del miometrio crecen excéntricamente, desplazan,
comprimen y después adelgazan las fibras musculares (seudo cápsulas), formando
así el mioma intraligamentario. Estos pueden comprometer el uréter y/o el aporte
sanguíneo. En ciertas circunstancias el pedículo se secciona formando así el
llamado mioma parasitario.
3. Submucosos , 15 a 25% de los miomas corporales, se localizan por debajo del
endometrio, tienden a comprimir el útero conforme crecen hacia su luz, ocasionan
sangrado uterino irregular. Pueden también desarrollar pedículos y protruir
completamente en la cavidad uterina, pasar a través del canal cervical mientras
siguen unidos con el cuerpo por el mismo, cuando esto ocurre son susceptibles de
torsión o infección.
Los miomas subserosos y submucosos pueden presentarse como estructuras
polipoides móviles denominados miomas pediculados. Algunas veces se pueden unir a
estructuras serosas vecinas, como epiplón y desarrollar neovascularización preferencial
sobre estas estructuras. También pueden raramente, separarse del miometrio por si
solos.
B) Miomas cervicales: 5% de miomas uterinos. Por lo general son únicos.
1. Intramurales. Se localizan en labio superior
2. Subserosos. Comprimen aparato urinario y recto.
3. Submucosos. Son mucho más raros, pequeños.
CUADRO CLÍNICO
Aunque más del 50 % son asintomáticos, los síntomas dependen de la localización, el tamaño,
los cambios que se produzcan en su interior y si la paciente está o no embarazada.
SINTOMAS.
Sangrado uterino anormal- Es el síntoma más común, ocurre en el 30% de las mujeres
sintomáticas. Se presenta mas frecuentemente como menorragia (sangrado excesivo
durante la menstruación, conservando su ciclicidad).
Dolor- Generalmente no producen dolor, excepto en casos de necrosis tumoral. Cuando
aparece es de tipo cólico, en el caso de los submucosos lo causan por que actúan como
cuerpo extraño en cavidad endometrial e inducen contractilidad miometrial. Puede haber
dispareunia moderada a severa.
Presión- Esta se da conforme los miomas van creciendo, se puede sentir pesantez
pélvica o producir síntomas de compresión de las estructuras vecinas, como poliquiuria,
retención urinaria, obstrucción ureteral unilateral, estreñimiento y dificultad para la
defecación o compresión de la vasculatura pélvica (varices o edema de extremidades
inferiores).
Trastornos de la reproducción- La infertilidad secundaria a miomatosis es poco
frecuente, se da cuando los miomas interfieren con el transporte normal de las trompas
de Falopio o con la implantación de un óvulo fertilizado. Los miomas intramurales
grandes ubicados en las regiones de los cuernos pueden obstruir la porción intersticial
de la trompa. Los miomas submucosos inducen hemorragias continuas que interfieren
con la implantación.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se basa principalmente en la sintomatología y en los signos encontrados al
examen
EXPLORACION FISICA
La mayoría de los miomas son descubiertos por medio del examen bimanual del útero, en casos
de tumores grandes son descubiertos por palpación de la parte inferior del abdomen. Cuando el
cuello uterino se desplaza hasta detrás de la sínfisis del pubis, los miomas implicados suelen ser
grandes.
DATOS DE LABORATORIO.
Anemia debida a un excesivo sangrado uterino. El hematocrito regresa a los niveles normales
después de la extracción del útero.
En casos de necrosis tumoral puede haber leucocitosis y una elevacion de la velocidad de
sedimentación globular.
IMAGEN
La ecografía pélvica ayuda a establecer el diagnóstico, particularmente en la mujer
obesa. Es útil también para descartar el embarazo como causa de crecimiento uterino.
El aumento en la ecogenicidad indica degeneración quística, y cuando se calcifica
presenta además sombra acústica posterior. La vía transvaginal es la mejor prueba, en
base a su carácter no invasivo y costo-beneficio, es la modalidad más utilizada. Tiene
una alta sensibilidad (95-100%).
La resonancia magnética Mediante ella se detectaron lesiones tan pequeñas como de
0.3 cm de diámetro. Permite calcular fácilmente el volumen uterino y el de cada uno de
los miomas; localiza con precisión los miomas teniendo como referencia el endometrio.
Permite hacer diagnóstico diferencial con otras estructuras pélvicas como los ovarios o
con la adenomiosis. Detecta aumento de vascularidad dentro y alrededor de los miomas
La Histerosalpingografía es una buena técnica para definir el contorno de la cavidad
uterina. Útil en miomas intrauterinos y en la paciente infértil, ya que ofrece información
de la permeabilidad tubaria, siendo este el principal fin con el que se usa.
TRATAMIENTO.
El alivio de los síntomas es el fin principal del manejo de la paciente con miomas. El tipo y
tiempo de intervención debe ser individualizado basado en el tamaño y localización de los
miomas, severidad de los síntomas, planes de reproducción y antecedentes obstétricos.
Las pacientes asintomáticas o con síntomas leves se mantienen en observación, ya que los
miomas no causan disminución de calidad de vida de la paciente y le permiten evitarla
intervención quirúrgica. La terapia profiláctica no se recomienda, excepto la miomectomÍa
que puede estar indicada en pacientes con miomas submucosos que desean futuro
embarazo.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos - naproxeno, ibuprofeno; pueden controlar la
menorragia por inhibición de la síntesis de prostaglandinas; se inicia su empleo uno o dos días
antes de empezar la menstruación, y produce alivio de síntomas como dismenorrea, dolor
pélvico y menorragia. Los anticonceptivos orales a base de estrógeno-progestágeno en dosis
bajas también son eficaces para controlar la menorragia.
La utilización de los andrógenos, como la testosterona a dosis de 25 mg IM tres veces a la
semana durante 3-4 meses tiene un efecto similar a los progestágenos. La gestrinona produce
una reducción en el tamaño de los miomas que persiste hasta un año después de suspendido el
tratamiento. Los efectos secundarios como acné, hirsutismo, seborrea y aumento de peso,
desaparecen al suspender el tratamiento.
Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. Muestra reducción en el tamaño uterino y el
sangrado uterino severo. Una contraindicación para su uso es la presencia de miomas
intracavitarios susceptibles de resección histeroscópica.
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH-a). Son la terapia médica más
efectiva para miomatosis uterina. Inicialmente incrementan la liberación de gonadotrofinas,
seguido de una desensibilización a las mismas, causando un hipogonadismo hipogonadotrópico
por contrarregulación.
La resorción ósea que lleve a osteoporosis en tratamientos largos, mayores a 1 año, es la
complicación más severa, por lo que limita esta terapia.
TERAPIA QUIRURGICA
Miomectomía
Es una alternativa en mujeres que desean tener más hijos o conservar el útero por alguna otra
razón.
La laparotomía es de elección cuando existen múltiples miomas, el útero es muy grande o los
miomas son profundos o intramurales, el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea y la estancia
hospitalaria es similar a las pacientes con histerectomía, el riesgo de que se tenga q recurrir a
una histerectomía no planeada durante este procedimiento es de 1%.
La laparoscopía es una opción cuando el útero es menor a uno de 17 semanas de gestación o
con un pequeño número de miomas subserosos o intramurales.
La miomectomía histeroscópica es el procedimiento de elección en miomas submucosos.
Histerectomía
La cirugía es el tratamiento de elección para miomas, estos son la indicación más común para
histerectomía (30%), siendo esta el procedimiento definitivo, las indicaciones son: mujeres con
hemorragia aguda que no responden a otro tratamiento, paridad satisfecha y que tienen un
mayor riesgo de otras enfermedades (displasia cervical, endometriosis, adenomiosis, hiperplasia
endometrial, o cáncer de ovario) que pueden ser reducidos o eliminados por la histerectomía,
mujeres en las que ha fallado la terapia no invasiva, o en casos en que los síntomas sean muy
graves, tenga múltiples miomas y el deseo de terminar definitivamente con los síntomas.
La embolización bilateral de las arterias uterinas con partículas de alcohol polivinílico. Se usa
para tratamiento de menorragia y de dolor causado por el mioma. Debe primero asegurarse que
no hay un embarazo y, en casos de crecimiento rápido del mioma, un sarcoma. Aunque este
procedimiento tiene éxito en un número elevado de casos, causa dolor postoperatorio y se han
informado muertes por sepsis y embolismo pulmonar.
ADENOMIOSIS
La adenomiosis se define como la presencia de estroma y glándulas endometriales dentro del
miometrio, se caracteriza por hipertrofia uterina por la presencia de restos ectópicos de
endometrio en la parte profunda del miometrio. Estos restos se encuentran diseminados en el
miometrio (adenomiosis difusa) o bien forman acumulaciones focales nodulares y circunscritas
con una pseudocapsula (adenomiosis focal). Con frecuencia coexisten adenomiosis,
endometriosis y miomas uterinos. La media de edad de las mujeres sintomáticas normalmente
supera los 40 años, aunque en ocasiones aparece en los primeros años reproductivos.
FISIOPATOLOGÍA
Anatomía.
En el examen macroscópico se observa crecimiento generalizado del útero que rara vez excede
al un embarazo de 12 semanas. Su contorno es uniforme y regular, y se encuentra reblandecido
con una coloración miometrial rojiza. La superficie uterina macroscópica es esponjosa con áreas
focales de hemorragia. Los focos ectópicos de glándulas y estroma situados en el miometrio con
adenomiosis se origina a nivel de la capa basal.
Patogenia.
La teoría más popular consiste es la invaginación en sentido inferior de la capa basal endometrial
dentro del miometrio. La interfaz entre endometrio y miometrio es única en la mayor parte de las
interfaces entre mucosa y muscular en el sentido que carece de una submucosa intermedia. Por
lo tanto, incluso en el útero sano, el endometrio suele invadir al miometrio en su posición
superficial. Los mecanismos que favorecen a la invasión miometrial profunda son la debilidad
endometrial por un embarazo o intervención quirúrgica previos o por una menor actividad
inmunitaria a la interfaz endometrio-miometrio probablemente los estrógenos y la progesterona
participan en su formación y conservación.
FACTORES DE RIESGO
Se debe tomar en cuenta que es una enfermedad estrógeno dependiente. Dos factores de riesgo
importantes son la paridad, y la edad. Los anticonceptivos orales no causan adenomiosis, pero
esta enfermedad es más común en las mujeres que reciben tamoxifeno, un modulador selectivo
de los receptores estrogénicos. La menarquía temprana y los ciclos menstruales más breves
pueden ser factores de riesgo.
Edad y paridad. El riesgo de adenomiosis incrementa con la menarca temprana. En las
mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. En las primíparas el riesgo
disminuye hasta 20 a 50%, y entre más hijos hayan tenido es mucho menor.
Uso de anticonceptivos orales: Parecen no tener una relación definitiva, pero en algunos
estudios hay una relación inversa entre los anticonceptivos orales y el riesgo de
desarrollar adenomiosis. Terapia de reemplazo hormonal. Para la mayoría de las
mujeres con adenomiosis, la terapia hormonal no estimula el crecimiento uterino. Si el
útero crece, se relaciona más bien con la dosis de progesterona. Las mujeres con
adenomiosis no presentan regresión en la menopausia.
SINTOMAS
Alrededor del 33% de las mujeres con adenomiosis padecen de síntomas. Su gravedad es
directamente proporcional al número de focos ectópicos y a la extensión de la invasión. Los
síntomas característicos son el sangrado menstrual abundante o prolongado, la dispareunia, y
la dismenorrea. La menorragia es el resultado de la mayor vascularización anormal del
revestimiento endometrial, la dismenorrea es causada por la mayor producción de
prostaglandinas en el tejido adenomiótico, comparado con el miometrio normal. Los síntomas
frecuentemente empiezan 2 semanas antes del inicio de la menstruación y puede que no
desaparezcan hasta que ésta se va.
SIGNOS
El útero está aumentado de tamaño de forma difusa, aunque normalmente menos de 14 cm, y
con frecuencia es blando e hipersensible, sobre todo en el momento de la menstruación. La
movilidad del útero no está disminuida y no hay patología anexial asociada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los síntomas simulan en ocasiones los de los leiomiomas, cáncer endometrial, endometriosis y
enfermedad pélvica inflamatoria crónica. En la ecografía, el cáncer endometrial, la hipertrofia
miometrial o las contracciones uterinas son similares a la adenomiosis difusa. La adenomiosis
circunscrita también comparte las características ecográficas de los leiomiomas.
DIAGNÓSTICO
La adenomiosis es un diagnóstico clínico. Las pruebas de imagen como la ecografía pélvica o la
RM aunque son útiles, no son concluyentes. Estos estudios no se recomiendan habitualmente
por su alto coste y por la insignificante mejoría en la precisión diagnóstica. Se puede atribuir la
dismenorrea secundaria a la adenomiosis en mujeres con útero aumentado de tamaño de forma
difusa y test de embarazo negativo, pero la confirmación anatomopatológica sólo puede hacerse
en el momento de la histerectomía.
Las características ecográficas de la adenomiosis son: 1) pared miometrial anterior o posterior
más gruesa que su contraparte, 2) heterogenicidad miometrial, 3) quistes hipoecoicos
miometriales pequeños, que representan glándulas quísticas dentro de los focos endometriales
ectópicos y 4) proyecciones lineales estriadas que se extienden desde el endometrio hasta el
miometrio.
TRATAMIENTO depende de la edad de la paciente y del deseo de fertilidad futura.
Tratamiento médico. El alivio de la dismenorrea secundaria provocada por la adenomiosis se
asegurará después de la histerectomía, pero pueden intentarse abordajes menos invasivos.
Son útiles los antiinflamatorios no esteroideos, los anticonceptivos orales combinados y la
supresión menstrual con progestágenos orales para inducir la atrofia endometrial y reducir la
producción endometrial de prostaglandinas para mejorar la dismenorrea y la menorragia. Así
mismo se ha demostrado que el dispositivo intrauterino con levonorgestrel es eficaz en el
tratamiento. Los agonistas de la gonadoliberina o danazol también son utilizados.
Tratamiento Intervencionista. La histerectomía es el tratamiento definitivo. La ablación
endometrial o la resección por vía histeroscópica se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la
dismenorrea y la menorragia por adenomiosis. La embolización de la arteria uterina puede ser
efectiva.