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Mujer, 22 años, epigastralgia, ictericia y
prurito
Maribel Plaza TenorioResidente Medicina InternaUniversidad de Antioquia
Ingreso: 20-07-2013
IDENTIFICACIÓN:
Mujer de 22 añosNatural de Vegachí Residente en Santa Fe AntioquiaSecundaria incompletaUnión libre, 1 hijoAma de casa
ANTECEDENTES
Patológicos: NiegaFarmacológicos: NegativosAlérgicos: NingunoQuirúrgicos: NingunoTóxicos: No fumaGinecológico: G1, ciclos 30/4, FUM( No información en la HC)Planificación: AOC
Ingreso: 20-07-2013
Motivo de consulta: “ Estoy Amarilla”
Enfermedad actual:
Paciente que refiere clínica de un mes de evolución consistente en dolor en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho tipo cólico, se exacerbaba con la ingesta de comidas. Hace 1 semana desarrolló ictericia de inicio en escleras y luego se generalizo. Asociado a esto presenta acolia, coluria y prurito intenso que la obligan a consultar.
Ingreso: 20-07-2013
REVISIÒN POR SISTEMAS:
Generales: Niega fiebre o perdida de peso
Pulmonar: Niega síntomas respiratorios Urinario: Orina coluria SNC: Niega cefalea
Ingreso: 20-07-2013
EXAMEN FÌSICO:
Aceptable condición generalSignos vitales:TA 110/70 mmHg FC 80 lpm FR 20 rpm SatO2 97% FiO2 0,21 T:37 C
Cabeza: Mucosas con Ictericia importante mucocutanea, hidratada.Cuello: Sin IY bocio GI. No se palpan adenopatías.Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.Pulmonar: Murmullo vesicular conservado sin agregados.Abdomen: Blando, depresible sin dolor. No hepatoesplenomegalia. Murphy negativo.
Ingreso: 20-07-2013
Enfoque:
Bilirrubinas 1 Hemograma 2 Ecografia 3 PCR 4 Función renal 5 Amilasa 6 Uroanálisis 7 Marcador Tum
oral 8 VIH 9 ColangioRM 10
Biopsia 11 AMAS 12 ANAS 13 Hepatotropos 14 Leptospira 15 PCR 16 Inmunoglobulina
17 TSH T4L 18 PIE 19 LDH 20 Reticulocitos 21 Gamagrafia 22
Ingreso: 20-07-2013
PRUEBA RESULTADO
AST 20
ALT 42
BT 30,15
BD 22.58
FA 275
GGT 1 8 Rango (8-78)
PRUEBA RESULTADO
Albúmina 3.6
TP Y TTP No prolongados
Leucos 6300
Neutrófilos 65%
Linfocitos 30%
Monocitos 5%
Eosinófilos 1.1%
Hemoglobina 13,2
Hematocrito 36,1
VCM 79,8 L
HCM 29,1
CHCM 36
Ecografía de Hígado y vía biliar
Higado de tamaño, contornos, posición y ecogenicidad preservadas sin evidencia de lesiones focales sòlidas o quisticas por el presente método. No se observa dilatación de la via biliar intra como extrahepática. Venas suprahepáticas permeables.
Vesicula Distendida de paredes delgadas sin presedencia de liquido perivesicular. Con múltiples lesiones ecogénicas en relación con cálculos. Murphy ecográfico negativo.
Ingreso: 20-07-2013
Na 141 Cl 107 Mg 2,1 Ca 9,4 K 3,9 Glucosa 74
Ingreso: 20-07-2013
Cr 0,8 BUN 7
Amilasa 38
Ingreso: 20-07-2013
Color Amarillo oscuro
Aspecto Ligeramente turbio
Glucosa Negativo
Proteinas 25 mg/dl
Bilirrubina 6.0 mg/dl
Urobilinógeno 8 mg/dl
PH 6,5
Densidad 1020
Sangre 10 erit/uL
Cuerpos Cetónicos 5 mg/dl
Nitritos Positivo
Leucocitos 100 leu/ul
Células epiteliales 12-15 xc
Leucocitos 35 xc
Bacterias Cantidad escasa
Moco Cantidad escasa
25-07-2013
PRUEBA RESULTADO
CA-19,9 < 20 Rango 0-37
AFP 4,76 Rango 0-15
VIH No Reactivo.
Colangioresonancia Colelitiasis sin signos de colecistitis
aguda o crónica. No se observa patología obstructiva, dilatación de la via biliar o colangitis. No hay signos de coledocolitiasis.
Imagen menor de 5 mm con comportamiento graso en segmento VIII del hígado, probablemente por pequeño lipoma adyacente a la cápsula.
Biopsia Hepática
Colestasis canalicular, intracitoplasmática
Células de Kupffer e infiltrado mononuclear en zonas 2 y 3.
Cambios reactivos portales No hay malignidad.
AMAS negativos
ANAS Negativos
Hepatotropos…
Ac VHC NEGATIVO Anti HBS NEGATIVOS Ag S VHB NEGATIVO
IgM Leptospira NEGATIVO
PCR 0,2
Inmunológico
IgA 97 (70-400) IgM 80 (60-230) IgG 959 (700-1600) IgE 36 (0-36)
Hormonales
TSH 0.03 (0.35-4.94) T4 Libre 1,71 (0.7-1,48) T3 Libre 1 (0,58-1,59) Ac Antimicrosomales 0.3 (0-5,61) Ac tiroglobulínicos 1,2 (0-4,11)
PIE Negativa
LDH 297
Reticulocitos 2%
Gammagrafia de Tiroides
Bocio Simple Hipocaptante
Un examen fue obtenido…
¿Cuál exploración adicional solicitaría y cuál diagnóstico esperaría encontrar?