MR3 OSCAR ALEX VALLEJOS VILCA

MEDICINA INTERNA

21 MARZO 2014

INTRODUCCIÓN

• Guía ha sido desarrollada de acuerdo con los procesos descritos en los manuales de procesos de desarrollo de directrices de la AAN (2004, 2011).

• El panel realizo la búsqueda en MEDLINE, EMBASE, Cochrane, y la Web de la ciencia utilizando los términos de búsqueda adecuados para localizar artículos relevante publicados entre 1998 y marzo de 2013.

• El panel sintetizó la evidencia y desarrollado conclusiones utilizando una forma modificada de la clasificación de recomendaciones de Evaluación, Desarrollo y proceso de evaluación.

CHADS2- CHA2DS2VASC

HASBLEED

FIBRILACIÓN AURICULAR

• La proporción de pacientes identificados con FANV varió de 0% a 23%.

• La tasa de detección promedio de todos los estudios fue de 10,7% intervalo de confianza 95%[IC] del 7,9% - 14,3%).

• La tasa de detección está probablemente relacionado con la duración de la monitorización.

FIBRILACION AURICULAR

• En los pacientes con FANV, la anticoagulación que da lugar a un INR de 2,0 - 3,0 reduce el LA frecuencia y gravedad del accidente cerebrovascular isquémico en comparación con anticoagulación en niveles de INR inferiores (Clase II).

ANTITROMBOTICOS COMPARADOS CON WARFARINA

• 6 ESTUDIOS RANDOMIZADOS.

• Los regímenes estudiados fueron dabigatran, rivaroxaban, apixaban, fluindione más aspirina, clopidogrel más aspirina, triflusal más acenocoumarol.

• El triflusal es un fármaco antiplaquetarioestructuralmente relacionados a la aspirina que se utiliza en Europa, América Latina y Sudeste de Asia.

• Acenocumarol, derivado de la cumarina, se utiliza sobre todo en Europa.

• Fluindiona es un antagonista de la vitamina K se utiliza en Francia.

DABIGATRÁN

En los pacientes con FANV, dabigatran es probablemente más eficaz para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica [RR] (0,66), comparado con la administración de warfarina.

El riesgo de hemorragia fue similar entre dabigatrán 150 mg administración dos veces al día y la administración de warfarina (INR 2,0 - 3,0), pero la hemorragia intracraneal fue menos frecuente con la administración de dabigatrán 150 mg dos veces al día (dabigatrán vs warfarina, RR 0,40 [IC del 95%: 0,27% - 0.60%]) (estudio 1 Clase I ).

Dabigatrán 150 mg bid se asoció con una mayor tasa de hemorragia digestiva (1,51% vs 1,02% ).

RIVAROXABAN

• En los pacientes con FANV de alto riesgo de ACV o embolia sistémica, rivaroxaban es probablemente tan eficaz como la warfarina para la prevención de ACV y embolia sistémica, sin diferencia en los riesgos de episodios de sangrado mayor en general, excepto hemorragia GI.

• Rivaroxaban se asocia con una frecuencia menor de hemorragia intracraneal y hemorragia mortal en comparación con warfarina (RRR 22% [IC 95% 5,5% -35,3%]) (1 estudio Clase I ).

APIXABAN

Apixaban 5 mg dos veces al día es probablemente más eficaz que la warfarina en pacientes con FANV en riesgo moderado de embolia (RRR del 20,3% [IC 95%: 4,8% -33,3%]).

La superioridad del apixaban se relaciona con un menor riesgo de hemorragia (incluyendo hemorragia intracraneal) y reducción de la mortalidad (1 Clase I), mientras que su efecto sobre la reducción de riesgo de la embolia cerebral y sistémica no es superior a la de la warfarina.

En los pacientes con FANV y con riesgo de accidente cerebrovascular, el tratamiento anticoagulante oral es probablemente más efectiva que clopidogrel más aspirina para prevención de accidente cerebrovascular (accidente cerebrovascular RR: 1,72).

La hemorragia intracraneal es más común con la terapia anticoagulante oral que con clopidogrel más aspirina (clase I).

• En los pacientes con FANV, la combinación de bajas dosis de aspirina y terapia con antagonistas de la vitamina K en dosis ajustadas probablemente aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas (1 Clase II)

• Hay evidencia insuficiente para determinar si la combinación de la aspirina y la terapia con antagonistas de la vitamina K disminuyan el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o otros eventos tromboembólicos.

ANTITROMBOTICOS COMPARADO CON ASPIRINA

• Basado en un estudio CLASE I, apixaban 5mg 2 veces al día es más efectivo que aspirina para disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FANV que tienen un riesgo moderado de embolia y no son candidatos a tratamiento con warfarina (RRR 55.1 % [95% IC 37,8% -67,6%]).

• El riesgo de sangrado es similar a ambas formas de tratamiento.

ANTITROMBOTICOS COMPARADO CON ASPIRINA

• En los pacientes con FANV para quien los antagonistas de la vitamina K están contraindicados, la combinación de clopidogrel y aspirina (en comparación con la aspirina solo) reduce el riesgo de eventos vasculares, ACV especialmente (RR 0.72 ), pero aumenta el riesgo de hemorragia grave (RR 1,57 relativa a la aspirina) incluyendo sangrado, intracraneal (RR 1,87 [IC del 95%: 1,19 - 2,94]) (CLASE I).

POBLACIÓN GERIATRICA

Para los pacientes con estadio 3 de ERC, apixaban en comparación con la aspirina redujo significativamente los accidentes cerebrovasculares y las tasas de eventos de embolia sistémica (HR 0,32 [IC del 95% 0,18 -0,55], p, 0,001) sin un aumento en el sangrado (apixaban 2,5% vs aspirina 2,2%) ( Clase I ).

Conclusión: Beneficio de la anticoagulación en pacientes adultos mayores y pacientes con ERC 2. El riesgo de sangrado aumenta en todos los pacientes con ERC que tomen warfarina.

TRATAMIENTO

Warfarina, meta INR 2.0-3.0 .

Dabigatran 150 mg dos veces al día (si la creatinina aclaramiento [CrCl] > 0,30 ml / min) .

Rivaroxaban 15 mg / d (si ClCr 30-49 ml / min) o 20 mg / d.

Apixaban 5 mg dos veces al día (si la creatinina sérica <1,5 mg / dl) o 2,5 mg dos veces al día (si el suero creatinina >1.5 y < 2,5 mg / dl])

Triflusal 600 mg más acenocumarol, objetivo INR (1,25-2,0 pacientes con riesgo moderado, la mayoría en países en desarrollo)

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Los médicos deben administrar dabigatrán, rivaroxaban, o apixaban para los pacientes que tienen NVAF Y requiere medicación anticoagulante y se encuentran en mayor riesgo de hemorragia intracraneal (Nivel B).

HEMORRAGIA GI

• Los médicos pueden ofrecer APIXABAN a los pacientes con FANV que requieran anticoagulación y tengan alto riesgo de hemorragia gastrointestinal (Nivel C).

RECOMENDACIONES

Los Médicos podrian ofrecer apixaban a pacientes no aptos para ser tratados con warfarina (Nivel B).

Dónde apixaban no está disponible, los médicos podrían ofrecer dabigatrán o rivaroxaban (Nivel C).

Dónde los anticoagulantes orales no están disponibles, los médicos podría ofrecer una combinación de aspirina y clopidogrel (Nivel C)

CONCLUSIONES

En pacientes con stroke criptogencio el monitoreo del ritmo cardiaco probablemente detecta FANV ocultas.

Dabigatran, rivaroxaban, apixaban es más efectivo en prevenir stroke y menor riesgo de hemorragia intracerebral.

Clopidrogel más aspirina es probablemente menos efectivo que warfarina en prevenir stroke y tiene mayor riesgo de sangrado intracerebral.

Clopidrogel más aspirina comparado con solo aspirina probablemente reduce el riesgo de stroke ; pero aumenta el riesgo de sangrado intracerebral.

Apixaban es más efectivo que aspirina para reducir el riesgo de stroke; pero igual riesgo de sangrado que aspirina.