Date post: | 07-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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Nuevos anticoagulantes y
prevencion de enfermedad
tromboembolicaDr. David Torres
conflicto de interés
covidien: tromboprofilaxis mecánica en pabellón
Resumen
impacto ETE
nuevos AC
evidencia
sesgos
0
1500000
3000000
THA TKA2000 2004 2015 2030 2000 2004 2015 2030
5200000
12000001400000
600000432,000
225,900 282,000165,000
PROYECCION CX ORTOPEDICA
sin ETE ETE
Sin profilaxis
THA TKA
41-85%
42-57%
sin ETE ETE
Enoxaparina
11-20%
TKATHA
25-40%
0 30153 4 9.7 21.5
tiempo (días)
Alta TKA
Alta THA ETE THA
ETE TKA
Limitaciones tromboprofilaxis tradicional
Limitaciones tromboprofilaxis tradicional
WARFARINA
ínicio/término acción
índice terapeutico estrecho
variabilidad PK/PD
interacciones
reduce sintesis vit K dependientes
baja adherencia
Limitaciones tromboprofilaxis tradicional
WARFARINA
ínicio/término acción
índice terapeutico estrecho
variabilidad PK/PD
interacciones
reduce sintesis vit K dependientes
baja adherencia
HBPM
admin. parenteral
IRC
trombocitopenia inducida por heparina
SEGURIDAD
=NO
SANGRE
FACILIDAD DE USO
=
VIA ORAL
!
NO
MONITORIZACION
rápido inicio de acción
administración oral
actuan específicamente sobre una enzima
excreción renal:apixaban 25%
rivaroxaban 66%dabigatran 80%
interacción con drogas y alimentos
NAC x 10-35d
Enoxaparina 30-40mg x 10-35d
VenografíaTHA TKA
Outcome 1ario (TVP + TEP +
muerte) !
Hemorragia
paciente intervención/ control outcome
Diseño
doble ciego, multicéntrico, aleatorizado
hipótesis: no inferioridad
análisis por protocolo
20-30% no evaluables x venografia
Apixaban (2.5 mg x 2v. 1ª dosis 12-24 postop)
TKA THA
ADVANCE 1 ADVANCE 2 ADVANCE 3
dosis enoxaparina 30 mg x2 40 mg/d 40 mg/d
primera dosis 12-24 h postop 12 h preop 12 h preop
duración (d) 10-14 10-14 35
aleat/evaluable 3195/67.8% 3057/59.8% 5407/68%
Apixaban
tan efectivo como LMWH para la prevención de ETE en pacientes de THA o TKA
riesgo similar de hemorragia.
Rivaroxaban (10mg/día, 1ª dosis: 6-8h postop)
TKA THA
RECORD4 RECORD3 RECORD1 RECORD2
dosis enoxaparina 30 mg x2 40 mg/d 40 mg/d 40 mg/d
primera dosis 12-24 h postop 12 h preop 12h preop 12h preop
duración (d) 10-14 10-14 31-39 enox: 10-14
riva: 31-39
aleat/evaluable 3148/55.3% 2531/64.4% 4541/66.7% 2509/64.4%
Rivaroxaban
mayor eficacia que enoxaparina en profilaxis ETE
riesgo similar de hemorragia
Dabigatran (150-220 mg/d; 1ª dosis: 75-110 mg 6-8h postop)
TKA THA
RE-MOBILIZE RE-MODEL RE-NOVATE RE-NOVATE II
dosis enoxaparina 30 mg x2 40 mg/d 40 mg/d 40 mg/d
primera dosis 12-24 h postop 12 h preop 12h preop 12h preop
duración (d) 12-15 6-10 28-35 28-35
aleat/evaluable 2615/72.5% 2101/73.3% 3494/75.9% 2055/76.7%
Dabigatran
eficacia similar a enoxaparina 40 mg/d
riesgo similar de hemorragia
0%
10%
20%
30%
40%
ADV3 REC1 REC2 RENOV RENOV2
0.0880.067
0.093
0.0370.039
0.0770.06
0.020.0110.014
ADV-1 ADV-2 REC3 REC4 REMOB REMOD
0.377
0.253
0.181
0.101
0.244
0.088
0.364
0.311
0.0980.069
0.151
0.09
NA ENOXAPARINA
THA TKA
Independencia
todos los articulos publicados son financiados y ANALIZADOS por los fabricantes
Metodología
eventos compuestos
no inferioridad
análisis por protocolo
resultados
Eventos compuestos
TVP distal + TVP proximal + TEP + Muerte
No inferioridad• Objetivo: demostrar que un tratamiento experimental “no es
peor” que un control activo
2 principios
• No se le puede negar a un paciente un tratamiento reconocidamente efectivo
• el grado de rigor científico es suficiente para evitar tratamientos inefectivos o inferiores
> probabilidad de sesgo selección inapropiada de pacientes
pobre adherencia al tratamiento
mediciones de resultados no discriminatorias
inconsistencia entre observadores
seguimiento muy corto
gran cantidad de datos no recolectados
Análisis ITT vs. por protocolo
• Ambos con gran probabilidad de sesgo
• ITT: Favorece probabilidad de error tipo I
• PP: Excluye datos de pacientes que violan protocolo
• Deben realizarse los 2 análisis y se considera positivo si ambas estrategias apoyan la no inferioridad
Incidencia outcome compuesto con enoxaparina
Incidencia outcome compuesto con enoxaparina
0%
10%
20%
30%
40%
REC1 ADV3 RENOV RENOV2 REC2 ADV1 REC3 REC4 ADV2 REMOB REMOD
0.0930.0880.067
0.0390.037
THA
Incidencia outcome compuesto con enoxaparina
0%
10%
20%
30%
40%
REC1 ADV3 RENOV RENOV2 REC2 ADV1 REC3 REC4 ADV2 REMOB REMOD
0.0930.0880.067
0.0390.037
2.5x
THA
Incidencia outcome compuesto con enoxaparina
0%
10%
20%
30%
40%
REC1 ADV3 RENOV RENOV2 REC2 ADV1 REC3 REC4 ADV2 REMOB REMOD
0.377
0.2530.244
0.181
0.1010.0880.0930.0880.067
0.0390.037
2.5x
THA TKA
Incidencia outcome compuesto con enoxaparina
0%
10%
20%
30%
40%
REC1 ADV3 RENOV RENOV2 REC2 ADV1 REC3 REC4 ADV2 REMOB REMOD
0.377
0.2530.244
0.181
0.1010.0880.0930.0880.067
0.0390.037
4.3x
2.5x
THA TKA
Progresión efectividad en el tiempo
outcome compuesto: TVP + tep+muerte
Progresión efectividad en el tiempo
outcome compuesto: TVP + tep+muerte
Outcome: TVP proximal
Outcome: TVP proximal
Outcome: hemorragia
Outcome: hemorragia
1015
2792
5945
7647
9380
10627
12914
14838
16811
20677
22254 0.709 (0.645, 0.780)
prótesis cadera
prótesis rodilla
prótesis cadera
prótesis rodilla
fx cadera
artroscopia bilateral rodilla
artroscopia rodilla pac riesgo
politraumatizado
fx pierna
fx tobillo
esguince tobillo con yeso
espera de cirugía
Resumen
Impacto ETE
Nuevos AC
Evidencia
Sesgos
1. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl):381S-453S.
2. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl): e278S–e325S
3. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, doubleblind, non-inferiority trial. Lancet. 2007; 370(9591):949-956.
4. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008; 358(26):2765-2775.
5. Extended duration rivaroxaban versus short term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008; 372(9632):31-39.
6. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med. 2010; 363(26):2487-2498.
7. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*). A randomised, double-blind, non-inferiority trial. Thromb Haemost. 2011; 105(4):721-729.
8. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost. 2007; 5(11):2178-2185.
9. Oral thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs North American enoxaparin regimen for prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery. J Arthroplasty. 2009; 24(1):1-9.
10.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008; 358(26):2776-2786.
11.Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement. N Engl J Med. 2009; 361(6):594-604.
12.Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet. 2010; 375(9717):807-815.
13.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet. 2009; 373(9676):1673-1680.
14.Dabigatran, Rivaroxaban and Apixaban versus Enoxaparin for thomboprophylaxis after total knee or hip arthroplasty: Pool-analysis of phase III randomized clinical trials.Thrombosis Research 130; (2012):183–191
15.The new oral anticoagulants. Blood. 2010; 115(1):15-20.
16.The pharmacokinetics, pharmacodynamics and tolerability of dabigatran etexilate, a new oral direct thrombin inhibitor, in healthy male subjects. Br J Clin Pharmacol. 2007; 64(3):292-303.
17.Comparative pharmacodynamics and pharmacokinetics of oral direct thrombin and factor Xa inhibitors in development. Clin Pharmacokinet. 2009; 48(1):1-22.
18. Effects of renal impairment on the pharmacokinetics, pharmacodynamics and safety of rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor. Br J Clin Pharmacol. 2010; 70(5):703-712.
19.Enoxaparin versus dabigatran or rivaroxaban for thromboprophylaxis after hip or knee arthroplasty: results of separate pooled analyses of phase III multicenter randomized trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3(6):652-660.
20.Assessing the Safety Profiles of New Anticoagulants for Major Orthopedic Surgery Thromboprophylaxis. Clin Appl Thromb Hemost 2009; 15: 377-388
21.Validity of composite end points in clinical trials. BMJ 2005;330:594
22.Problems with use of composite end points in cardiovascular trials: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2007;334:786
23.Noninferiority trials. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2000; 1(1): 19–21.
24.Per protocol analysis. BMJ 2010;340:c1825 25.MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Endoprótesis
Total de Cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de Cadera con Limitación Funcional Severa. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
26.New anticoagulants.Circulation. 2010;121:1523-1532