Date post: | 19-Oct-2015 |
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Osteosntesis en Tercio medio Facial
Conceptos Bsicos:
1. Fijacin interna rgida:1 es cualquier tipo de fijacin que aplicada
directamente sobre el hueso es lo suficientemente fuerte para no permitir
movimientos de los fragmentos durante su uso activo en el periodo de
neo formacin sea.
2. Sistema de Osteosntesis: se denomina Sistema de Osteosntesis el
conjunto de placas y tornillos con su respectivo instrumental organizado
por sus atributos y perfiles, presentados por una casa comercial.
3. Perfil: se refiere al espesor o relieve que presenta una placa desde su
base hasta su porcin ms superficial.
4. Fijacin intermaxilar:2 procedimiento mediante el cual se logra la unin e
inmovilizacin del maxilar con la mandbula, a travs de la oclusin
dentaria o del uso de frulas, utilizado alambres, arcos, tornillos IMF, etc.
Historia:3
No se sabe con certeza quin fue el primer cirujano en utilizar placas y
tornillos para realizar una fijacin interna rgida (FIR), en 1945 Christiansen
utilizo placas de tantalio para fijar fracturas mandibulares, en ese mismo ao
Winters y cols, realizaron fijaciones con placas de Vitallium una aleacin cromo
cobalto para estabilizar segmentos seos despus de retirar lesiones tumorales
extensas.
Luego de la segunda guerra mundial Freeman, Thomas, Rank et al,
reportaron espordicamente fijaciones de fracturas mandibulares con placas y
tornillos usados por ortopedistas en otras reas del cuerpo. Se observaron
muchos fracasos debido al probable desconocimiento de la biomecnica de
estos aditamentos.
Se combinaba la fijacin intermaxilar (FIM) con la fijacin interna rgida,
ya que la estabilidad de la FIR se desconoca y para no comprometer el xito
del tratamiento. En 1964 Roberts afirmo que no era necesaria la FIM para
garantizar el xito de la FIR.
La FIR antes de 1960 puede verse como un periodo experimental ya que
no existan buenos conocimientos de la biomecnica de los aditamentos y los
efectos de esta sobre los tejidos, Luhr y Spiessl en 1968 desarrollaron una
1 Fonseca R. et al, Oral Trauma and Maxillofacial Trauma, Third edition, Vol 1, Pg: 350.
2 Moore U.J. Principles of oral and Maxillofacial Surgery, Fifth edition, Blackwell Publishing, england,
2001. Pg: 209. 3 Fonseca R. et al, Oral Trauma and Maxillofacial Trauma, Third edition, Vol 1, Pg: 350-363.
placa para FIR mandibular que sera el Gold Standard por muchos aos para
trauma mandibular.
Michelet et al, fueron los primeros en reportar el uso de mini placas o
placas pequeas, contorneables, con tornillos pequeos mono corticales para
realizar FIR, con abordajes transorales.
En el tercio medio de la cara se utilizaban placas para la FIR de huesos
de la mano eran placas pequeas con perfiles que se ajustaban mejor a esta
complicada regin de la cara, en 1967 Snell y Dott fueron algunos de los que
reportaron el uso de placas para metacarpo en el tercio medio facial.
Posteriormente Michelet, Souyris, Caravel, Harle, Durke, Champy, Luhr,
Horster y Schilli, se unieron a esta tendencia y efectuaron varias publicaciones.
En 1973 Roland Schmoker (Cx Mx Suizo) y el Dr. Robert Mathys un
fabricante de instrumental empezaron a desarrollar placas 3D contorneables
con y sin prtesis condileas. Esto fue el inicio de la Asociacin para el estudio
de la fijacin interna (AO/ASIF).
En 1980 Manson demostr una vez ms que no se obtena una
estabilidad 3D con fijacin con alambres y posteriormente Schilli agrego que el
uso de placas en los pilares principales del tercio medio de la cara brindaban
estabilidad y disminuan la recidiva o migracin de los fragmentos fijados.
A mediados de 1980 Gruss, Mackinnon et al, fundamentaron el uso de
placas en el tercio medio para fracturas pan-faciales, para luego hacer FIM y
poder fijar de forma ms sencilla las fracturas mandibulares.
Para concluir uno de los estudios ms determinantes donde se concluyo
y se aprecio la efectividad del uso de la FIR con placas en el tercio medio
facial, fue en 1987 realizado por Klotch y Gilliland donde presentaron un
estudio con 43 pacientes con trauma complejo de tercio medio facial, de esos
43, 22 fueron tratados con FIR y el resto con fijacin con alambres y FIM,
concluyeron que los pacientes tratados con FIR tuvieron una mejor
rehabilitacin y mejor mantenimiento de la higiene oral por la ausencia de FIM,
a su vez se presentaron menos complicaciones post-quirrgicas de
desplazamientos y migraciones indeseadas.
Anatoma: 4
El tercio medio de la cara comprende una regin con limites algo
controversiales, muchos dicen que se extiende desde las suturas fronto-
cigomticas y sutura fronto-nasal, incluyendo arcos cigomticos, hasta los
maxilares aproximadamente a la altura de la espina nasal anterior, sin embargo
4 Latarjet M, Ruiz L. Anatoma Humana, 4ta edicin, editorial Panamericana, 2004, Buenos Aires,
Argentina, Tomo 1. Pag. 84-91.
muchos autores incluye los dientes superiores y el plano oclusal como lmite
inferior. Vista de perfil parece simbolizar un cono con vrtice posterior por
delante del meato auditivo externo, y base anterior.
Entre los huesos que se involucran en esta rea tenemos: cigomtico,
maxilar, huesos propios de la nariz, el unguis, la lamina perpendicular del
etmoides y porcin anterior del vmer. No podemos olvidar los dientes, los
cornetes nasales, los senos maxilares y etmoidales, todos los msculos que se
insertan y se originan de estos huesos, los cartlagos nasales del septum y
alares mayores y menores.
Por ltimo debemos recordar que las alteraciones en estas estructuras
se vern reflejadas en la piel labios, parpados, cejas, nariz, mejillas, ojos y
apariencia del paciente.
Las reas mas fuertes de esta regin anatmica son los pilares
horizontales (frontal, cigomtico, maxilar, palatinos transversos5 y mandibular) y
verticales (fronto-nasal, Pterigo-maxilar, y fronto-malar, tabique nasal). Y las
reas ms dbiles son la cavidad nasal, los senos paranasales, y las suturas
seas.
Trauma en Tercio Medio:
Con respecto al trauma en el tercio medio de la cara, Manson6 de una
extensa serie de casos, afirma que de 1160 traumatismos faciales 716 fueron
del tercio medio y de estas 72 fueron NOE, ms frecuentes en huesos nasales
y pared anterior del seno maxilar.
Estas caben generalmente en 6 categoras: Alveolares, Le Fort I, II, III,
NOE y cigomtico-malar7, tambin son muy comunes sus presentaciones
acompaadas de otras fracturas como mandibulares, condilares y por su
puesto en las pan-faciales.
Las placas utilizadas en el tercio medio facial van a variar de perfil y de
caractersticas segn la casa fabricante, sin embargo los perfiles varan desde
1.0 hasta 2.0, dependiendo del tipo de fractura y de cuantas placas se planeen
colocar.
En el cuadro siguiente se encuentran los tipos de fractura y los tipos y
perfiles de placas ms utilizados para la osteosntesis en el tercio medio facial:
5 Coiffman F. Ciruga plstica reconstructiva y esttica, tercera edicin, editorial Amolca, 2007 Tomo 3,
Pg: 2442. 6 Navarro Vila C. Ciruga Oral y Maxilofacial, ediciones Aran, 2004 Espaa, Tomo I, Pg: 403.
7 Moore U.J. Principles of oral and Maxillofacial Surgery, Fifth edition, Blackwell Publishing, England,
2001. Pg: 197-198.
TIPO DE FRACTURA SISTEMA DE FIJACION
LE FORT I PLACAS EN FORMA DE L O
EN FORMA DE Y O LINEALES
DEL SISTEMA 1.5 O 2.0
CONMINUTAS: INJERTO OSEO
Y SISTEMA 2.4 LINEAL
LE FORT II Y III FIJACION DE PILARES
SISTEMA 2.0
FRACTURAS PILAR
FRONTOZIGOMATICO
SISTEMA 2.0 PLACA LINEAL
PUENTE NASAL UNA SOLA PLACA DEL
SISTEMA 2.0 O 2 PLACAS DEL
SISTEMA 1.3
ARCO ZIGOMATICO SISTEMA 2.0
AREA ALREDEDOR DE LA
ORBITA
SISTEMA 1.3
NOE SISTEMA 2.0 EN PILARES, Y
SISTEMA 1.3 ALREDEDOR DE
LA ORBITA
PILAR ZIGOMATICO MAXILAR PLACA EN FORMA DE L DEL
SISTEMA 1.3 O EN FORMA DE
Y PARA EVITAR ALGUNA RAIZ
DENTAL, ALREDEDOR
FRACTURAS DE ORBITA INJERTOS ON LAY FIJADOS
CON PLACAS DEL SISTEMA 1.3
PARA RECONSTRUCCION DE
PISO O TECHO ORBITARIO, Y
LAMINAS DEL SISTEMA 1.0
Instrumental Bsico:
El instrumental bsico en la osteosntesis se comprende de:
Caja o set: las cajas donde se transporta el instrumental son
configurables, esterilizables y diseadas para colocar el instrumental,
las placas con sus tornillos y aditamentos, estas pueden variar
dependiendo de las casas comerciales y sistemas.
Pinzas: hay pinzas dobladoras rectas y de 3 picos para adaptar las
placas a la anatoma y poder doblarlas acorde con la reduccin
efectuada. Tambin hay pinzas para sostener y tomar las placas.
Pinzas cortadoras: para seccionar las placar, tambin hay tijeras para
recortar las mallas para reconstruccin del piso de orbitas.
Motor: para poder hacer las perforaciones de los tornillos (dependiendo
del sistema de tornillo que se use).
Brocas: para realizar las perforaciones donde se colocaran los tornillos.
Destornilladores: para colocar los tornillos, pueden ser con o sin manga
o camisa. Tambin los hay magnticos.
Tipos de Placas:
Las placas van a variar de forma y de perfil dependiendo del sistema que
se use, las formas ms tradicionales son de letras como por ejemplo: placas T,
H, X, Y, tambin existen placas rectas, cuadradas, mallas, etc.
Biomecnica: 8
Restablecer la estabilidad: Principios de Splinting y Compression.
Objetivos: fortalecer pilares para absorber la carga (compartido hueso-Placa), inmovilizar y acercar fragmentos para favorecer formacin del callo seo.
Distribucin de fuerzas y cargas sin deformarse (funcin de Pilar).
Evitar desplazamientos de los fragmentos involucrados. (la accin muscular en 1/3 medio no es tan significativa)
Sistemas de Osteosntesis:
8 Assael L, Klotch D, Manson P, Prein J, Rahn B, Schilli W. Manual of internal Fixation in the cranio-facial
Skeleton. Editorial Springer, Pg: 7-28.
PolyMax: