aniculitis pancreática como forma de presentación iniciale adenocarcinoma gástrico con metástasis hepáticas
duardo Aznar-Orovala,∗, Carmen Illueca-Ballesterb, Onofre Sanmartín-Jiménezc,armen Martínez-Lapiedrad y Jesús Santos-Corése
Servicio de Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, EspanaServicio de Anatomía Patológica, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, EspanaServicio de Dermatología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, EspanaServicio de Digestivo, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, EspanaServicio de Radiodiagnóstico, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, Espana
ecibido el 4 de julio de 2011; aceptado el 14 de noviembre de 2011isponible en Internet el 4 de enero de 2012
Gastric adenocarcinoma with hepatic metastases presenting as pancreaticpanniculitis
Abstract A patient presenting with a ten month history of progressive lower limb panniculitiswas found to have more than 7,000 lipase U/L. Pancreatic panniculitis and gastric adenocar-cinoma with liver metastases was diagnosed, despite no clinical or radiological findings of
e adenocarcinoma gástrico con metástasis hepáticas 41
Figura 2 Biopsia de piel. Necrosis del tejido celular subcutá-n(
pAg6hfas
Paniculitis pancreática como forma de presentación inicial d
Introducción
La paniculitis pancreática o necrosis grasa pancreática esuna complicación poco común de ciertas enfermedades pan-creáticas. Su origen está determinado por la liberaciónmasiva de enzimas pancreáticas al torrente circulatorio, queoriginan una inflamación del tejido celular subcutáneo1.
Se caracteriza por la aparición de nódulos eritematososdolorosos. Clínicamente es indistinguible de otras paniculi-tis como el eritema nudoso y paniculitis infecciosas2, perolos hallazgos histopatológicos son característicos y consti-tuyen la base del diagnóstico, con presencia de necrosis ylicuefacción del tejido celular subcutáneo.
La gran importancia de esta entidad radica en que laslesiones cutáneas preceden a las manifestaciones digesti-vas de la afectación pancreática, que puede permanecerasintomática o manifestarse tardíamente3,4.
La rareza del caso que aportamos radica en que se tratade una paniculitis pancreática asociada a un adenocarci-noma gástrico, con metástasis hepática, en la que no se pudodemostrar afectación pancreática por técnicas de imagen,ni en la evolución clínica que presentó la paciente en eltranscurso de su enfermedad.
Caso clínico
Mujer de 75 anos remitida en octubre de 2007 al Servi-cio de Dermatología de nuestro hospital por un cuadro de
paniculitis en extremidades inferiores (fig. 1), de 10 mesesde evolución, sin respuesta a tratamiento con AINE. Aste-nia de un mes de evolución. Ausencia de fiebre y de
Figura 1 Paniculitis en las extremidades inferiores.
Ct
esl
udd
cy
Fl
eo por acción de la lipasa, con reacción histiocitaria alrededorHE, ×100).
érdida de peso. Radiografía de tórax y Mantoux normales.ntecedente de un nódulo de tiroides benigno. Hallaz-os analíticos: leucocitos, 7,8 × 109 l; Hb, 76,8 g/l; VCM,5 FL; plaquetas, 450 × 109 l; hemostasia sin alteraciones;ierro, 8 mg/dl; índice de saturación de transferrina, 1,6%;erritina, 12 ng/ml; LDH, 330 UI/l (valor normal, 90-225);milasa, 49 U/l; lipasa, 7.400 U/l (valor normal, <60); trip-ina, >250 ng/ml (valor normal, 10-60); CEA, 4,7 ng/ml;A-19.9, 3.400 U/ml (valor normal, <25); alfa-1 fetopro-eína, 3,5 ng/ml; Ca-50, 123 U/l (valor normal, <20).
La biopsia de piel presentaba un aspecto anaranjadosteatonecrótico y multinodular a nivel del tejido celularubcutáneo, y el diagnóstico histopatológico fue de panicu-itis pancreática (figs. 2 y 3).
En la gastroscopia se observó un pólipo de 4 cm en lanión de cuerpo y antro de aspecto irregular (fig. 4), coniagnóstico histopatológico de adenocarcinoma pobrementeiferenciado (fig. 5).
TAC toraco-abdómino-pélvico con páncreas normal, dis-retamente atrófico en la cabeza y la cola, suprarrenales
bazo de aspecto normal, defecto de repleción en la
igura 3 Detalle a gran aumento en el que pueden apreciarseas células fantasma (HE, x200).
42 E. Aznar-Oroval et al
crtm
snnCmlh
lnd
r
Fcc
Figura 6 TAC abdominal. Páncreas discretamente atrófico enel que no se evidencian lesiones nodulares.
Figura 4 Imagen por gastroscopia del pólipo gástrico.
urvatura mayor del estómago. Ausencia de adenopatíasetroperitoneales (fig. 6) y masa de 11 cm en el lóbulo hepá-ico derecho (fig. 7). El diagnóstico histopatológico fue deetástasis por adenocarcinoma (fig. 8).El estudio inmunohistoquímico realizado sobre las biop-
ias gástrica y hepática dio como resultado marcadoreseuroendocrinos (NSE y cromogranina A) negativos, CA125egativo, positividad focal para CA-19.9, CK7 positivo yK20 negativo. También se realizó estudio inmunohistoquí-ico para alfa-fetoproteína y no se detectó positividad en
a muestra, por lo que no se consideró el diagnóstico deepatocarcinoma.
PET con captación en lóbulo hepático y discretas acumu-aciones en los miembros inferiores. El comité tumoral de
uestro hospital diagnosticó adenocarcinoma gástrico esta-io IV, desestimando el tratamiento quirúrgico.
Inició tratamiento con el siguiente esquema de quimiote-apia: 5-fluorouracilo, leucovorin e irinotecan. La paciente
igura 5 Biopsia del pólipo gástrico. Las células neoplásicasonforman pequenas luces glandulares revestidas por célulasúbicas (×100).
Figura 7 TAC abdominal, ventana hepática. Lesión hepáticaheterogénea de 11 cm, con necrosis central en el segmento VII,compatible con metástasis.
Paniculitis pancreática como forma de presentación inicial de ad
«cfimmlslr
shtcnalycat
sepenls
cdntmts2
etpcmfgicldcccu
cdt
Figura 8 Biopsia de la metástasis hepática (HE, ×100).
continuó recibiendo tratamiento activo y de soporte de suenfermedad tumoral, con elevaciones mantenidas durantela evolución de su enfermedad de lipasa y del marcadortumoral CA-19.9, y con reactivaciones del cuadro de panicu-litis en los miembros inferiores, que precisaron tratamientocon corticoides y antibióticos, sin aparecer síntomas clínicosni radiológicos de afectación pancreática. Durante la evolu-ción de la enfermedad se encontró una leve dilatación delconducto de Wirsung y un aumento del tamano de las metás-tasis hepáticas, en un TAC abdominopélvico de control.
En agosto del 2009 hay un deterioro de su estado gene-ral, con algias generalizadas en los miembros inferiores,desorientación temporoespacial, fiebre y deshidratación;se suspendió la quimioterapia y falleció a finales deagosto del 2009, sin que se le practicara la autopsiaclínica.
Discusión
La paniculitis pancreática ocurre en el 2-3% de las enfer-medades pancreáticas. Se ha descrito en el transcurso de lapancreatitis aguda y crónica y en el carcinoma pancreáticode tipo acinar5---7. Asimismo y de forma menos frecuente,también se ha descrito en el seudoquiste pancreático, enlas fístulas vasculopancreáticas y en el páncreas divisumy tras la ingesta de fármacos: corticoides, anticoncepti-vos orales, tiazidas, sulindaco, azatioprima, furosemida,ciclosporina.
Las enzimas pancreáticas liberadas desde el páncreasinflamado a la sangre son las responsables de la necro-sis del tejido celular subcutáneo. Además, la demostraciónde su presencia en los adipocitos necróticos mediante eluso de técnicas de inmunohistoquímica con anticuerposmonoclonales anti-lipasa confirma el papel que esta enzimadesempena en la etiopatogenia de la enfermedad8. Otrosfactores etiológicos han sido implicados, como la lesión pre-via de las paredes de los vasos sanguíneos producida por una
infección o mediada por inmunocomplejos.
El estudio histopatológico revela hallazgos patognomóni-cos. Se observa una paniculitis preferentemente lobulillar,sin vasculitis asociada a la presencia de las características
mdro
enocarcinoma gástrico con metástasis hepáticas 43
células fantasma», que pueden presentar microcalcifi-aciones que aparecen como un material basofílico ynamente granular. Las «células fantasma» corresponden aembranas celulares residuales de los adipocitos parcial-ente digeridos por las enzimas pancreáticas, mientras que
as calcificaciones distróficas, presentes en sus citoplasmas,e han relacionado con la saponificación de ácidos grasosibres liberados tras la hidrólisis enzimática de los triglicé-idos presentes en el tejido adiposo.
Clínicamente, las lesiones de paniculitis pancreáticaon inespecíficas y pueden imitar a las vasculitis poripersensibilidad, a la panarteritis nudosa cutánea, a unaromboflebitis superficial y a diversas formas de pani-ulitis (paniculitis infecciosa, vasculitis nodular, eritemaudoso. . .). Sin embargo, la tendencia de los nódulos
la ulceración y a la descarga de un material oleoso, junto aa presencia de síntomas sistémicos como fiebre, poliartritis
dolor abdominal, deben orientarnos al diagnóstico de pani-ulitis pancreática. Las lesiones cutáneas pueden precederl diagnóstico de enfermedad pancreática o ser la manifes-ación de un adenocarcinoma de origen desconocido.
Existen pocos casos en la literatura médica en los que noe ha podido demostrar enfermedad pancreática. Corazzat al.9 publicaron un caso de paniculitis pancreática comorimer signo de carcinoma hepático, y Freieich-Astmant al.10 otro caso como primera manifestación de un ade-ocarcinoma de origen desconocido. En este primer estudioa supervivencia fue de 4 meses, y de 6 semanas en elegundo.
Recientemente, Beyazıt et al.11 han publicado el primeraso de paniculitis pancreática como primera presentacióne un adenocarcinoma gástrico. El caso es muy similar aluestro, con la diferencia de que en una laparotomía encon-raron el bazo y el páncreas aumentados de tamano, conúltiples adenopatías metastásicas peritoneales, hallazgos
odos muy sugestivos de metástasis pancreática. Además, laupervivencia en este caso fue de 6 semanas, frente a los2 meses del nuestro.
En nuestra paciente, durante el curso evolutivo no sencontraron signos clínicos ni radiológicos claros de afec-ación pancreática. Una hipótesis que puede explicar laresentación de la paniculitis pancreática, el adenocar-inoma gástrico y metástasis hepáticas, con enzimas yarcadores tumorales pancreáticos elevados y con una mor-
ología atrófica pancreática en el TAC, es que el tumorástrico, o las metástasis hepáticas, podrían causar unanflamación reactiva del páncreas que provocase una libera-ión masiva de enzimas pancreáticas. Otra posibilidad seríaa existencia de enfermedad pancreática metastásica noetectada mediante pruebas de imagen, pero con una evolu-ión clínica atípica en un cáncer de páncreas, tanto primarioomo secundario, como reflejan los 22 meses de superviven-ia, la ausencia de ictericia y de dolor abdominal, así comona pérdida importante de peso.
Para concluir, la confirmación diagnóstica de la pani-ulitis pancreática en la biopsia de piel debe ir seguidae un estudio exhaustivo, incluso en pacientes asintomá-icos, mediante la determinación de niveles enzimáticos yarcadores tumorales, junto con pruebas de imagen, paraescartar una enfermedad pancreática de origen no tumo-
al, o una neoplasia originada en el páncreas o en cualquiertra localización de tracto digestivo.
4
C
L
B
1
4
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
2. Requena L, Sánchez E. Panniculitis. Part II. Mostly lobular pan-niculitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45:325---61.
3. Dahl PR, Su WP, Cullimore KC, Dicken CH. Pancreatic panniculi-tis. J Am Acad Dermatol. 1995;33:413---7.
4. Segurado Rodríguez A, Guerra Tapia A, Jaén Olasolo P,Cuevas Santos J. Paniculitis pancreática: estudio de 12 casosy valoración comparativa de sus caracteres epidemiológicos,
clínicos, histopatológicos y terapéuticos. Actas Dermosifiliogr.1999;90:227---34.
6. Heykarts B, Anseeuw M, Degreef H. Panniculitis causedby acinous pancreatic carcinoma. Dermatology. 1999;198:182---3.
7. Zheng ZJ, Gong J, Xiang GM, Mai G, Liu XB. Pancreatic panni-culitis associated with acinar cell carcinoma of the pancreas: Acase report. Ann Dermatol. 2011;23:225---8.
8. Dhawan SS, Jiménez-Acosta F, Poppiti Jr RJ, Barkin JS. Subcuta-neous fat necrosis associated with pancreatitis: Histochemicaland electron microscopic findings. Am J Gastroenterol.1990;85:1025---8.
9. Corazza M, Salmi R, Strumia R. Pancreatic panniculitis as afirst sign of liver carcinoma. Acta Derm Venereol. 2003;83:230---1.
0. Freieich-Astman M, Segal R, Feinmesser M, David M. Pancreaticpanniculitis as a sign of adenocarcinoma of unknown origin. IsrMed Assocc J. 2005;7:474---5.
1. Beyazıt H, Aydin O, Demirkesen C, Derin D, Süt P, Emre A, et al.Pancreatic panniculitis as the first manifestation of the pancrea-tic involvement during the course of a gastric adenocarcinoma.Med Oncol. 2011;28:137---9.
