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LA HIPERTENSIÓN es un problema de salud cardiovascular importante que afecta a un gran número de población. En el conjunto de los pacientes con hipertensión, más del 20% desconoce que padece esta enfermedad y más del 50% sufre una hipertensión que no está bajo control1. La hipertensión no controlada incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio y nefropatía2. (Véase el cuadro anexo Grupos de población en riesgo.) Afortunadamente, la hipertensión es una enfermedad susceptible de tratamiento y que, además, puede prevenirse.

En su lucha contra los elevados costes económicos del tratamiento de la hipertensión y de las complicaciones asociadas a esta enfermedad, los profesionales de la salud deben iniciar programas de control de la hipertensión a aplicar por parte de los pacientes, con insistencia en la educación sanitaria de los propios pacientes y en la necesidad de que lleven a cabo un estilo de vida y unos comportamientos sanos. El Department of Health and Human Services estadounidense recomienda para este objetivo la aplicación de una estrategia en equipo, con participación de profesionales dietistas, farmacólogos y trabajo social, todos ellos con implicación en el proceso de toma de decisiones3. En este artículo vamos a ver cuál debe ser la función de los profesionales de enfermería respecto a la educación sanitaria de los pacientes con hipertensión, con el objetivo de mejorar su salud presente y futura.

Control de la presión arterialPara empezar, tenemos que estar familiarizados con las directrices recogidas en el protocolo “The Seventh Report of the Joint National Committee

on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure” (JNC 7) y de las que recoge el JNC 82. En el JNC 7 se considera que un paciente presenta hipertensión si su presión arterial (PA) sistólica es de 140 mmHg o superior, o bien si su PA diastólica es de 90 mmHg o superior. Los pacientes con una PA sistólica de 120 a 139 mmHg, o bien con una PA diastólica de 80 a 89 mmHg, son clasificados como prehipertensos. La PA sistólica normal es inferior a 120 mmHg y la PA diastólica normal es inferior a 80 mmHg2. El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) del paciente se multiplica con cada incremento de 20/10 mmHg por encima de una cifra de 115/75 mmHg2.

El tratamiento recomendado en los pacientes con prehipertensión o con hipertensión consiste en la introducción de modificaciones en el estilo de vida que permitan incrementar el nivel de salud y prevenir la ECV2. Entre estas medidas están el control del peso corporal, la nutrición adecuada y la realización regular de ejercicio físico aerobio. Otras modificaciones del estilo de vida son la interrupción del consumo de cigarrillos y la reducción del consumo de alcohol. Algunos pacientes necesitan medicamentos cuando estas medidas no permiten conseguir un control adecuado de la PA.

Modificaciones del estilo de vidaControl del peso corporal. El sobrepeso incrementa la PA y representa un factor de riesgo para la aparición de diabetes, coronariopatía y dislipidemia. Según las recomendaciones recogidas en el informe JNC 7, la reducción de 10 kg de peso corporal disminuye la PA sistólica en aproximadamente 5 a 20 mmHg2.

Usted debe indicar a su paciente qué medidas tiene que adoptar para conseguir una disminución del peso corporal. Le debe aconsejar que establezca objetivos y que pierda peso lentamente, dado que la disminución rápida del peso corporal mediante dietas poco fundamentadas es a menudo causa de un incremento de rebote en el peso corporal. Una estrategia mejor es el consumo de menos calorías de las necesarias y el control del tamaño de las raciones que constituyen las comidas. La cantidad de comida que ingiere una persona y la frecuencia con la que lo hace tienen a menudo tanta importancia como el tipo de alimento consumido. Usted debe educar a su paciente respecto al control del tamaño de las raciones de las comidas, a la necesidad de que coma a intervalos regulares para evitar el consumo excesivo de comida, y a la importancia de que coma lentamente para que el cerebro pueda reconocer el momento en el que el estómago ya está lleno4.

El mantenimiento de un índice de masa corporal (IMC) normal y de un consumo total de grasas no superior al 25-35% del consumo calórico diario total son medidas que también pueden reducir el riesgo de aparición de hipertensión2,5,6. El IMC indica el peso corporal en relación con la estatura y constituye una aproximación al contenido corporal de tejido adiposo; se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la estatura en centímetros cuadrados, y multiplicando el resultado por un factor de 7037. Se considera normal el IMC que está entre 18,5 y 24,9. El IMC entre 25 y 29,9 se considera una situación de sobrepeso y el IMC superior a 30 indica obesidad8.

El control del tejido adiposo corporal también es un elemento clave para

Podemos ayudar al paciente a controlar

la hipertensiónShelly Baldwin, MSN, RN, CWOCN

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mantener un peso corporal adecuado. El tejido adiposo tiene utilidad para regular la temperatura corporal, proteger los distintos órganos del cuerpo y almacenar energía. Sin embargo, el exceso de grasa corporal –especialmente en lo que se refiere al tejido adiposo abdominal– está relacionado con la aparición de riesgos significativos como la diabetes, la hipertensión y el accidente cerebrovascular. El porcentaje de tejido adiposo corporal debe ser del 25% o inferior en los hombres y del 30% o inferior en las mujeres7. Se considera que un hombre muestra obesidad central o abdominal si el perímetro de su cintura es superior a 101,6 cm; en el caso de las mujeres, el perímetro de la cintura indicativo de obesidad es el superior a 88,9 cm8.

Control nutricional. Usted debe recomendar la aplicación de un plan de consumo de comida sana con cantidades bajas de grasas saturadas, grasas totales y colesterol, y con cantidades abundantes de frutas, verduras y productos lácteos desnatados. El National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) recomienda el plan nutricional denominado Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)2,5. A pesar de que el DASH no es un plan para disminuir el peso corporal, el consumo de alimentos con contenido calórico bajo y la limitación del tamaño de las raciones correspondientes a las comidas pueden dar lugar a una disminución del peso corporal. Por otra parte, el NHLBI ha señalado que la adopción de la dieta DASH puede reducir la PA sistólica en aproximadamente 8 a 14 mmHg2.

Disminución del consumo de sodio. Las directrices recomiendan un consumo diario de sodio no superior

a 2.300 mg2,5,7. La American Heart Association recomienda que los adultos de edades intermedia y avanzada, todas las personas de raza negra y cualquier paciente con hipertensión (incluyendo los que tienen diabetes) consuman menos de 1.500 mg al día de sodio5.

Aconseje a sus pacientes que utilicen productos de herbolario, especias y condimentos sin sal para sazonar la comida, además de que –aparte de consumir alimentos precocinados y enlatados con contenido bajo en sodio– también deben tomar alimentos frescos o congelados. El seguimiento de estas recomendaciones relativas a la disminución del consumo de sodio puede reducir la PA aproximadamente en 2 a 8 mmHg2.

Ejercicio físico. El ejercicio no solamente es útil para prevenir o controlar la hipertensión sino que reduce además el riesgo de ECV. En un estudio efectuado por Moser y Franklin se demostró que el 25% de los pacientes considera que no es necesario hacer ejercicio físico de manera regular si está tomando medicamentos antihipertensivos9. La educación sanitaria del paciente mediante recomendaciones relativas al ejercicio físico como parte de las modificaciones saludables en el estilo de vida tiene utilidad para controlar la PA elevada.

El objetivo respecto a la actividad física se puede conseguir mediante la realización de ejercicio aerobio con un nivel moderado de intensidad en sesiones diarias de al menos 30 min durante la mayor parte de los días de la semana, bien de una sola vez o bien dividido en períodos más cortos. Usted tiene que ayudar a su paciente a que establezca objetivos de carácter realista y a que

desarrolle planes de acción debido a que el ejercicio físico puede reducir la PA sistólica en aproximadamente 4 a 9 mmHg2. La actividad física se puede efectuar a través de las tareas domésticas habituales como la jardinería, la limpieza del hogar, los paseos con el perro o empujar el cochecito de un niño. Tal como ocurre con las demás recomendaciones, usted puede ayudar a sus pacientes a que realicen ejercicio físico manteniendo una actitud abierta respecto a sus necesidades e intereses.

Interrupción del consumo de cigarrillos. El uso del tabaco es un factor de riesgo importante para la coronariopatía, y el tabaco es también un vasoconstrictor potente que potencia la hipertensión10. Debe tener en cuenta que algunos pacientes experimentan un aumento del peso corporal cuando dejan de fumar y que dicho aumento también puede incrementar la PA. Tiene que comprobar que la educación sanitaria correspondiente a la interrupción del tabaquismo incluye también las medidas correspondientes al control del peso corporal y a la realización regular de ejercicio físico aerobio.

Limitación del consumo de alcohol. El consumo excesivo de alcohol puede llevar a un aumento del peso corporal. En las personas de raza negra el consumo excesivo de alcohol puede dar lugar a resistencia frente a los medicamentos antihipertensivos y también puede incrementar el riesgo de accidente cerebrovascular11. A menudo, el abuso del alcohol causa hepatopatía y nefropatía crónica (NC). La NC es un potente factor predictivo de la resistencia al tratamiento, lo que complica el problema de la hipertensión no controlada y de la mortalidad por accidente cerebrovascular en las personas de raza negra. (Véase el cuadro anexo Grupos de población en riesgo.) Usted debe desaconsejar a los pacientes con insuficiencia cardíaca que consuman alcohol debido a que esta sustancia induce una reducción de la contractilidad miocárdica12. La mayor parte de las mujeres debería limitar su consumo de alcohol a una sola bebida al día y la mayor parte de los hombres lo debería limitar a dos bebidas diarias. Una bebida representa 340 g de cerveza, 227 g de licor de malta, 142 g de vino o 42 g de alcohol destilado de 80° o de licores como la ginebra, el ron, el vodka o el whisky13.

Tratamiento medicamentosoEn el caso de muchos pacientes con hipertensión, las modificaciones introducidas en el estilo de vida no son suficientes para reducir la PA. Según las recomendaciones recogidas en el informe

Grupos de población en riesgo

Las personas hipertensas y pertenecientes a ciertos grupos de población muestran un incremento importante en los riesgos. Por ejemplo, las personas de raza negra experimentan un aumento en la prevalencia de la hipertensión con tasas mayores de morbilidad y mortalidad, además de que, por razones desconocidas, no responden a ciertos antihipertensivos de la misma forma que lo hacen las personas de raza blanca2. Según Reusser y McCarron, la mortalidad por accidente cerebrovascular en los norteamericanos de raza negra es un 80% superior a la de la población general17. Por otra parte, el riesgo de fallecimiento por nefropatía terminal asociada a hipertensión en los estadounidenses de raza negra es un 320% superior al de la población general17. El tratamiento medicamentoso de combinación con bloqueadores beta, inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de la angiotensina, además de un diurético, puede mejorar significativamente el control de la PA en los estadounidenses de raza negra2.

Los grupos de población constituidos por los norteamericanos de origen mexicano y los norteamericanos nativos también muestran más problemas para el control de la PA en función de las directrices existentes, lo que indica que son necesarios estudios de investigación adicionales referidos específicamente a estos grupos de población minoritarios2.

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JNC 7, la mayor parte de los pacientes va a necesitar dos o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar la PA objetivo. El NHLBI considera que los diuréticos del tipo de las tiazidas (tal como la clorotiazida, la hidroclorotiazida o la metolazona) representan el mejor tratamiento inicial2. Si con el tratamiento inicial no se alcanzan los objetivos relativos a la PA, el médico puede añadir un segundo medicamento de una clase distinta. Entre los posibles medicamentos secundarios están los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) (tal como el benazepril y el lisinopril), los bloqueadores del receptor de la angiotensina (como el losartán y el valsartán), los bloqueadores beta (como el atenolol y el metoprolol) y los antagonistas del calcio (como el amlodipino y el felodipino)2. En un estudio reciente, el ensayo clínico Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), se demostró que el tratamiento de combinación con benazepril y amlodipino permite conseguir un control excelente de la PA al tiempo que reduce las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad por causas cardiovasculares en los pacientes hipertensos con riesgo elevado14.

En un estudio efectuado por la American Heart Association se demostró que el 50-60% de los pacientes interrumpe el tratamiento antihipertensivo a los 6-12 meses de iniciarlo15. Los pacientes pueden dejar de tomar los medicamentos prescritos debido a varias razones, tal como los efectos adversos causados por los medicamentos, la complejidad de algunos regímenes de tratamiento farmacológico, la falta de conocimiento respecto al tratamiento de la hipertensión y la naturaleza asintomática de la hipertensión. Moser y Franklin observaron que una de las razones principales para la falta de cumplimiento del tratamiento era el hecho de que los pacientes olvidaban tomar los medicamentos9. En un estudio se proporcionaron medicamentos preempaquetados y se ofreció a los participantes un programa formativo para incrementar su grado de cumplimiento del tratamiento. Los pacientes tomaron el 96% de los medicamentos y su PA se redujo a lo largo de un año16.

A través de la educación sanitaria del paciente, usted puede desempeñar una función importante en el incremento del grado de cumplimiento del tratamiento medicamentoso. Un paciente informado que comprende los riesgos y los efectos beneficiosos tiene más posibilidades

de seguir el plan terapéutico prescrito. Según las directrices del Health and Human Services, es importante que el paciente conozca los nombres de los medicamentos que toma, las dosis, la frecuencia de administración y los efectos adversos más importantes3.

Usted debe recomendar a sus pacientes que utilicen cajas de separación de comprimidos para su administración diaria, semanal o mensual, que planifiquen el consumo de los medicamentos como parte de sus actividades diarias normales de manera que puedan recordarlo, y que marquen en el calendario la fecha de la siguiente renovación de la receta del medicamento. En algunas farmacias se ofrecen servicios de notificación automática de recuerdo cuando es necesario renovar una receta y tenemos que animar a los pacientes a utilizar las ventajas de este tipo de servicio, siempre que esté disponible.

Es importante educar a los pacientes respecto al uso de los medicamentos que no requieren receta, de los productos de herbolario y de los suplementos. Algunos de estos productos, tal como los antiinflamatorios no esteroideos y los suplementos nutricionales (tal como efedra, también denominada ma-huang y naranja amarga), pueden incrementar la PA2.

Autonomía para nuestros pacientesEl objetivo de la educación sanitaria es que el paciente adquiera el grado suficiente de autonomía como para participar en su propio tratamiento y para que acepte la responsabilidad de las modificaciones necesarias en el estilo

de vida. La enseñanza de los métodos de autocontrol de la hipertensión puede ayudar a los pacientes a adoptar a largo plazo comportamientos que potencian la salud, a mejorar su nivel de salud y a mantener su calidad de vida. N

BIBLIOGRAFÍA

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Shelly Baldwin es educadora de enfermería en el Richland Community College, en Decatur (Illinois).

La educación del paciente para que realice de manera regular ejercicio físico como parte de un estilo de vida saludable es útil para el control de la PA.