Date post: | 14-Apr-2017 |
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INTOXICACIÓN POR PARAQUAT
HOSPITAL GENERAL MACAS Servicio de Medicina interna
IRM: Deysi Narváez IRM: Juan Oyervide IRM: Hugo Ortega
DATOS DE FILIACIÓN Nombre: NNEdad: 21 Sexo: Masculino Ocupación: Albañil Estado civil: Soltero Etnia: Mestizo Residencia: Barrio el Paraíso Procedencia: Chiviaza Instrucción: Secundaria Completa Discapacidad: Ninguna Fecha de ingreso: 11/10/2015Antecedentes: no refiere
MOTIVO DE CONSULTA
Ingesta de toxico
ENFERMEDAD ACTUAL
Familiares refieren que paciente ingiere paraquat en cantidades aproximadas de 30 cc, con objetivo suicida aduciendo razones personales, posterior a lo cual presenta vómitos en varias ocasiones, alteración del estado de conciencia razón por lo que llaman al ecu 911 y es traído a esta casa de salud por servicio de emergencia donde presento vomito incoercible.
EXAMEN FISICO
Signos Vitales al ingreso • TA: 100/60mmhg• FC: 73 latidos por minuto• FR: 20 • SAT O2: 96 %
• Piel: Palidez generalizada • Cabeza: pupilas isocòricas hiporreactivas a la luz y
acomodación, conjuntivas pálidas • Ojos: Movimientos oculares conservados.• Boca: Mucosas orales secas, orofaringe eritematosa
congestiva.• Tórax: elasticidad y expansibilidad conservados
murmullo vesicular conservados, no ruidos sobreañadidos, campos pulmonares ventilados.
• Cardiaco: ruidos cardiacos R1 y R2 sincrónicos con el pulso.
• Abdomen: blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio, ruidos hidroaèreos aumentados
• Región inguinogenital: presencia de sonda vesical, con estigmas de sangrado
• Extremidades: simétricas, sin edema • Examen neurológico, orientado en
tiempo espacio y persona • Sin signos meníngeos
PROCEDIMENTOS EMERGENCIA
• Paciente presenta prueba de paraquat en orina positiva (coloracion violeta)
• Se realiza lavado gastico con carbon activado• Colocación de sonda vesical.• Se decide su ingreso para observación del
grado de intoxicación y tratamiento oportuno.
EXÁMENES DE LABORATORIO Biometría hemática
11/10/2015Ingreso
Glóbulos Rojos 48.8
Hb 15.7
Hto 48.8
VCM 84.2 fL
HCM 27 PG
PLAQUETAS 253.000
Leucocitos 14000
Neutrofilos 70.3 %
Linfocitos 25%
Monocitos 4.7 %
Perfil renal 11/10/2015Ingreso
Acido úrico 4.7
Creatinina 1.07
Urea 23
Glucosa 176
Perfil Hepático
BD 0.24
BI 0.37
TGO 31
TGP 14
FOSFATASA ALCALINA
280
DHL 356
RX TORAX INGRESO
INTOXICACION POR PARAQUAT
TOXICOLOGIA CELULARIngestión del
paraquat
Somete a ciclos redox
Radical superóxido: oxígeno altamente reactivo
Consume NADPH:defensas antioxidantes clave de la célula
Estrés oxidativo resultante provoca daño celular directamente
Durante un período de horas a días. Estos procesos conducen a fallo multiorgánico.
Órganos más afectados son aquellos con alto flujo de sangre, la tensión de oxígeno, y requisitos de energía.
CINÉTICA
• Sustancia altamente polar y corrosiva
• Absorbe en cantidades significativas a través de la piel intacta o cuando se inhala en forma de gotitas.
No es completamente absorbido en el intestino después de la ingestión.
Es rápidamente captado de forma activa
Espermidina / putrescina y otros transportadores de membrana celular,
concentraciones relativamente altas en
que resulta en
CLINICA
CONSIDERACIONESDETERMINAR CANTIDAD INGERIDA
Comorbilidades - edad
Tiempo transcurrido desde ingesta
Síntomas comunes: disfagia, odinofagia, nausea, vomito, dolor abdominal
30 ml (20-24%) LETAL
10 ml (afeccion sistemica importante)
CONSIDERACIONES
Sensación ardor de piel• >50% - asocia gravedad mayor
Molestias respiratorias• Envenenamiento sistémico, fatal
EXPLORACIÓN FÍSICA
• BOCA Y FARINGE
– Inflamación – Ulceración– Necrosis– (12 horas en aparecer)
PRUEBAS GENERALES
Pruebas laboratorio, prevención
Pruebas de sangre cada 6-12 horas en las 48 horas
Podrían ayudar al pronostico.
Alteración electrolítica
Función renal (resuelve en semanas)Función hepatica.
Gases arteriales: acidosis - alcalemia
Acidosis láctica• Lactato: >4,4mg/dl
desenlace fatal
Pruebas especificasParaquat en orina:
– Confirmación cualitativa de paraquat en la orina
– Bajo costo
– Cambio de color
– Positiva un plazo de seis horas de la ingestión hasta días después.
Paraquat en suero.Paraquat en suero.
• Concentración de paraquat de suero predice la probabilidad de muerte después de la intoxicación aguda
Cualitativa en suero
• Usa solución ditolitio
• Se agrega 2 ml de suero en lugar de orina.
• Resultados obtenidos se asocia alto índice de mortalidad.
DIAGNÓSTICO• Historia
• Sintomatología característica
– Lesiones orofaringeas– Signos de intoxicación sistémica
• Lesión renal aguda• Acidosis• SDRA
• Confirma con prueba de ditionito, indica toxico presente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• No hay otros plaguicidas que provoquen tales quemaduras graves de la mucosa.
• El síndrome típico asociado con intoxicación aguda por paraquat se ha confundido inicialmente con infecciones relacionadas con el VIH:
• Candidiasis oral
Observar piel y ojos• Lesiones tópicas, ulceras corneales
Vigilar FR y saturación• Evitar O2 a menos que sea necesario
Vigilar FC y TA• Muerte secundaria a hipotensión
Tórax• Disnea, taquipnea, afección pulmonar es fatal
Abdomen • Sensibilidad dolorosa difusa
EVOLUCIONES CLINICAS DEL PACIENTE12/10/2015
Perfil renal 12/10/2015
Acido úrico 6.15
Creatinina 1.3
Urea 30
Glucosa 219
Perfil Hepático
BD 1.09
BI 0.78
TGO 47
TGP 21
FOSFATASA ALCALINA
228
DHL 356
12/10/2015
Glóbulos Rojos 5.480.000
Hb 15.5
Hto 45.7
VCM
HCM
PLAQUETAS
Leucocitos 22.800
Neutrofilos 94.0
Linfocitos 3.7
Monocitos 2.3
12/10/2015
Por la cantidad letal ingerida del toxico se solicita transferencia a hospital de tercer nivel.
Pronóstico malo, riesgo de complicaciones y muerte a corto plazo, alto.
Biometría hemática
13/10/15
Glóbulos Rojos 4.88.000
Hb 13.6
Hto 39.8
VCM 81.9
HCM 27.9
PLAQUETAS 198.000
Leucocitos 26.800
Neutrofilos 91.5
Linfocitos 5.1
Monocitos 3.1
Perfil renal 13/10/2015
Acido úrico 6.79
Creatinina 0.85
Urea 65
Glucosa 149
Perfil Hepático
BD 0.4
BI 0.20
TGO 111
TGP 41
FOSFATASA ALCALINA 127
DHL
13/10/2015
13/10/2015
13/10/2015
Presencia de leucocitosis, neutrofilia.
Sin alteración renal. (Plan terapéutico hidrico).
Rx de tórax aumento de la trama broncovascular compatible con una progresion del proceso inflamatorio pulmonar.
Durante la noche presenta dificultad respiratoria (77rpm).
Se decide intubación bajo sedoanalgesia.
14/10/2015Biometría hemática 14/10/2015
Ingreso
Glóbulos Rojos 5.710.000
Hb 15.5
Hto 46.7
VCM 81.9 fL
HCM 27.4 PG
PLAQUETAS 255.000
Leucocitos 21000
Neutrofilos 80.3 %
Linfocitos 8.3%
Monocitos 10.9 %
Perfil renal 14/10/2015
Acido úrico 5.4
Creatinina 6.1
Urea 109
Glucosa 150
Perfil Hepático
BD 5.4
BI 1.3
TGO 277
TGP 262
FOSFATASA ALCALINA 180
DHL _
EVOLUCION
- Evoluciona desfavorable con alteración hemodinamica por falla multiorgánico - Distres respiratorio debido a neumonitis química (paciente bajo ventilación mecánica)- Presenta falla hepática - Falla renal no reactiva a resucitación hídrica con un filtrado glomerular de 12 (estadio V)
14-10-2010
EVOLUCION
-Progreso del distres respiratorio -Fallo multiorganico irreversible-8:30 am muerte del paciente
15-10-2010
Tratamiento en intoxicación por
paraquat
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Evitar la absorción del tóxico.• Facilitar su extracción del plasma y su
eliminación por la orina.• Neutralizar sus efectos a nivel de órganos
diana.
• Los pacientes deben ser controlados durante al menos 6 a 12 horas
• Una prueba de ditionito urinaria negativa por más de seis horas sugiere que la exposición es mínima.
REANIMACIÓN INICIAL
• Las pérdidas de líquido por lo general se trata con 2 o 3 litros de cristaloides isotónicos.
• Se requiere la oximetría de pulso continua para monitorear el deterioro del intercambio de gases.
• Los signos de una enfermedad grave sistémica indican un mal pronóstico.
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
El carbón activado debe administrarse lo antes posible en pacientes que se presentan dentro de aproximadamente dos horas de la ingestión.
El lavado gástrico y la emesis forzada están contraindicados debido a la lesión cáustica inducida.
EXPOSICIÓN TÓPICA E INHALACIÓN
La piel expuesta debe lavarse bien con agua y jabón tan pronto como sea posible hasta un máximo de 15 minutos.
TERAPIA ANTI-INFLAMATORIA Y INMUNOSUPRESORA
• Combinación de ciclofosfamida y glucocorticoides, no han sido validados por estudios rigurosos y no se recomienda dicho tratamiento.
TERAPIA ANTI-OXIDANTE
Varios antioxidantes han sido estudiados para el tratamiento de la
intoxicación aguda por paraquat, pero no hay datos suficientes para apoyar
su uso rutinario.
Antioxidantes ineficaces incluyen acetilcisteína, salicilato de sodio,
deferoxamina, la vitamina C (ácido ascórbico) y vitamina E (alfa-
tocoferol).
Manejo pentavalente
1. Acetilcisteina 300 mg cada 6 horas IV2. Furosemida 5 mg IV cada día3. Colchicina 0,5 mg cada 8 horas VO4. Propanolol 80 mg VO cada 12 horas5. Vitamina A 2000 UI cada día VO6. Vitamina C 1 g cada día IV7. Vitamina E 800 mg cada 8 horas VO
Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas IV
MANEJO TERAPÉUTICO
--------
• NADA POR VIA ORAL • MONITORIZACION CONTINUA
• CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 2 HORA • CONTROL DE INGESTA , ELIMINACION, DIURESIS HORARIA
•SEMISENTADO•NO ADMINISTRAR OXIGENO SI SATURACION BAJA
• SOLUCION SALINA 09% 1000 MILILITROS + 1 AMPOLLA DE POTASIO PASAR A 120 MILILITROS/HORA
•N ACETILCISTEINA 9000 MILIGRAMOS DILUIDOS EN 200 DE DEXTROSA AL 5% PASAR EN 15 MIN
MANEJO TERAPÉUTICO •N ACETILCISTEINA 6000 MILIGRAMOS DILUIDOS EN 500 DE DEXTROSA AL 5% PASAR EN 4 HORAS
•N ACETILCISTEINA 9000 MILIGRAMOS DILUIDOS EN 1000 DE DEXTROSA AL 5% PASAR EN 24 HORAS
• COLCHICINA 0,5 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS
• DEXAMETASONA 4 MILIGRAMOS INTRAVRAVENOSO CADA 8 HORAS
• OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
•CARBON ACTIVADO 60 GRAMOS DILUIDOS EN 240 ML DE SOLUCION SALINA CADA 6 HORAS
GRACIAS